Erfolgreiches Krankheitsmanagement in der Schwangerschaft

Das hereditäre Angioödem (HAE) ist eine seltene Erkrankung, die mit rezidivierenden und potenziell lebensbedrohlichen Schwellungsattacken an Haut und Schleimhäuten einhergeht. Ursache ist ein Mangel an funktionsfähigem C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH). Eine Therapieoption bei HAE ist es, das fehlende C1-INH durch humanes C1-INH zu ersetzen. Auch während der Schwangerschaft ist die Gabe von C1-INH eine bewährte und von Leitlinien empfohlene Option für die On-Demand-Therapie akuter HAE-Attacken sowie für die Kurz- und Langzeitprophylaxe. Mit einer Prävalenz von 1:50.000 gehört das HAE zu den seltenen Erkrankungen [1]. Aufgrund eines zumeist autosomal dominant vererbten Gendefektes haben die Patienten einen Mangel an funktionsfähigem C1-INH, was zu rezidivierenden, nicht juckenden Haut- und Schleimhautschwellungen führen kann. Beim HAE Typ I besteht ein quantitativer, beim Typ II ein qualitativer C1-INH-Mangel. Die attackenartigen Schwellungen können den gesamten Körper betreffen, vorwiegend Gesicht und Extremitäten (Abb. 1). Sie treten völlig unvorhersehbar, bis zu zweimal pro Woche auf und halten unbehandelt drei bis fünf Tage an [2]. Selten, aber potenziell lebensbedrohlich sind Ödeme im Bereich der Zunge, des Kehlkopfs und der oberen Atemwege. Werden sie nicht rasch behandelt, besteht akute Erstickungsgefahr. Eine frühe Diagnose ist umso wichtiger, da ein HAE mit C1-INH-Mangel kausal behandelt werden kann. Sowohl für das HAE Typ I als auch für Typ II sind die C1-Aktivität und -Konzentration sowie die C4-Komplement-Spiegel im Plasma die entscheidenden diagnostischen Parameter [1]. Typischerweise manifestiert sich die Erkrankung bereits in den ersten beiden Lebensdekaden, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer [1]. Attackenfrequenz und -schwere variieren von Patient zu Patient und können sich im Laufe des Lebens ändern, z. B. durch hormonelle Einflüsse wie der Einnahme östrogenhaltiger oraler Kontrazeptiva oder während einer Schwangerschaft [3]. Abb. 1 Symptome und Merkmale des hereditären Angioödems CSL Behring × Besonderheiten des HAE in der Schwangerschaft In der Schwangerschaft kann das HAE-Management eine Herausforderung sein, wie der folgende Fall zeigt [4]: Eine 38-jährige Patientin hatte im Alter von 17 Jahren die Diagnose eines HAE Typ I erhalten. Mit Einnahme eines östrogenhaltigen Kontrazeptivums stieg die Attackenfrequenz an, sank aber nach Wechsel zu einer Progesteronpille auf höchstens zwei Episoden pro Jahr. Bei schweren Attacken erhielt sie eine On-Demand-Therapie mit C1-INH (500–1.000 IU i.v.) durch ihren Hausarzt. Während der Schwangerschaft kam es zu einer Zunahme auf bis zu drei Attacken pro Monat. Nachdem die Patientin wegen eines Kehlkopf-Ödems hospitalisiert werden musste, wurde sie im zweiten Trimester auf die Heimselbsttherapie mit C1-INH i.v. geschult. Wegen schlechter Venenverhältnisse wurde sie aber schon kurz darauf auf eine Prophylaxe mit 2 x wöchentlich subkutan (s.c.) appliziertem, aus menschlichem Plasma gewonnen C1-INH-Konzentrat (pdC1-INH) umgestellt. Bis zur Entbindung traten keine weiteren HAE-Attacken auf. Das Kind kam gesund zur Welt; die Prophylaxe wurde fortgesetzt. Etwa einen Monat postpartal nahm die Patientin wieder die Progesteronpille ein. In der Folgezeit wurde die Dosierung individuell dem Symptomverlauf der HAE-Patientin angepasst. Abschließend wurde die prophylaktische pdC1-INH-Dosis auf die empfohlene Dosis von 60 IU/kgKG 2 x wöchentlich festgesetzt. Darunter blieb die Patienten bis heute attacken-frei. Dieser Verlauf ist kein Einzelfall. Auch wenn die HAE-Attackenfrequenz in der Schwangerschaft höchst variabel ist und sich schwer vorhersagen lässt, kommt es häufig zu einer Zunahme der Episoden und des Schweregrads [3]. Zwar gibt es bisher kaum Daten aus kontrollierten Studien zum Einsatz von pdC1-INH in der Schwangerschaft, aber in drei Studien, die 344 Patienten beinhalteten, wurden Daten von 50 Schwangerschaften erfasst. Es wurden keine Nebenwirkungen mit der Behandlung von C1-INH vor, während oder nach der Schwangerschaft assoziiert und die Frauen haben gesunde Kinder geboren [5]. Das gilt gleichermaßen für die On-Demand-Therapie, die Langzeitprophylaxe und die Kurzeitprophylaxe im Rahmen chirurgischer oder zahnärztlicher Eingriffe während der Schwangerschaft sowie vor der Entbindung [3, 6]. Erfolgreiche HAE-Prophylaxe Im Rahmen einer Subgruppenanalyse der COMPACT-Studie und ihrer offenen Verlängerungsstudie COMPACT-OLE wurden die Wirksamkeit und Sicherheit des humanen C1-INH-Konzentrats s.c. (Berinert® 2000/3000 s.c.) bei HAE-Patientinnen aller Altersgruppen und Patientinnen im gebärfähigen Alter – einschließlich Schwangerer – evaluiert. Zu Baseline hatten sie ≥2 HAE-Attacken in 2 Monaten. Die Ergebnisse untermauern den klinischen Nutzen der Prophylaxe mit C1-INH (40 oder 60 IU/kg s.c., 2 x/Woche) über bis zu 140 Wochen [7]. Insgesamt wurden 91 % (69/76) aller Patientinnen als Responder (≥50 % Reduktion der HAE-Attacken vs. Baseline) klassifiziert; 82 % hatten weniger als eine Attacke pro Monat. Die Attackenfrequenz verringerte sich median um 96 % gegenüber Baseline. Frauen im gebärfähigen Alter profitierten ebenso von der 2 x wöchentlichen Gabe von C1-INH s.c. Vier Frauen, die während der Studie schwanger wurden und im ersten Trimester C1-INH s.c. erhielten, hatten komplikationslose Schwangerschaften und brachten gesunde Kinder zur Welt [7]. Ersetzen, was fehlt Anders als bei allergisch vermittelten Schwellungen sind Antihistaminika und Kortikosteroide beim HAE nicht wirksam. Leitlinien empfehlen, bei allen HAE-Attacken eine On-Demand-Therapie in Betracht zu ziehen [1, 8]. HAE-Attacken der oberen Atemwege sollen wegen des hohen Erstickungsrisikos immer behandelt werden [1, 8]. Zur On-Demand-Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit sollte C1-INH (z. B. Berinert® 500/1500 i.v.) bevorzugt eingesetzt werden [1, 8]. Nach dem Prinzip „Ersetzen, was fehlt“ handelt es sich um eine Therapie, die den physiologischen Verhältnissen gerecht wird. Für die Langzeitprophylaxe ist die Gabe von subkutan applizierbarem C1-INH ein Mittel der Wahl (z. B. Berinert® 2000/3000 s.c.) [1, 8]. In der COMPACT/COMPACT-OLE-Studie reduzierte sich bei HAE-Patienten mit 60IU/kg die Attackenrate auf eine Attacke pro Jahr im Median. [9]. Die gute Wirksamkeit war mit einer stetigen Abnahme von Notfallmedikamenten verbunden. In Woche 31–35 benötigte kein Patient der 60IU/kg-Gruppe eine Notfallmedikation [9]. Erfahrungen aus dem klinischen Alltag Interview mit Dr. Shimalee Andarawewa, Angioödem-Ambulanz und interdisziplinäres Kompetenzzentrum HAE, Frankfurt a.M. Dr. Andarawewa × Was ist besonders an einer Schwangerschaft bei HAE-Patientinnen? Andarawewa: Der Verlauf des hereditären Angioödems (HAE) in der Schwangerschaft lässt sich nicht vorhersagen. Die Symptome können sich verschlechtern, aber auch stabil bleiben oder sich verbessern. Deshalb empfehlen wir den Frauen, die selbstständige Injektion von humanem C1-INH zu erlernen, damit sie gegebenenfalls schnell reagieren können. Außerdem raten wir den Patientinnen während der Schwangerschaft regelmäßige Verlaufskontrollen vorzunehmen und wir legen dementsprechend einen Behandlungsplan für die Schwangerschaft und Entbindung fest. Mit Einsetzen der Wehen führen wir eine Prophylaxe mit humanem C1-INH-Konzentrat durch. Was muss bei der Aufklärung von Frauen mit Kinderwunsch bedacht werden? Andarawewa: Wichtig ist eine gute genetische Beratung. Das Risiko, dass die Kinder an HAE erkranken, liegt bei 50 %. Ein Kinderwunsch sollte nicht aus Bedenken vor der Vererbung des HAE aufgegeben werden. Denn das HAE ist heute gut behandelbar, sodass ein nahezu normales Leben möglich ist. Wie ist Ihre Erfahrung mit der HAE-Therapie von Schwangeren? Andarawewa: Mit C1-INH-Konzentrat können HAE-Episoden in der Schwangerschaft rasch unter Kontrolle gebracht werden. Das Erlernen der Selbstinjektionen bereitet den meisten Frauen keine Probleme. Auch wenn eine Kurzzeit- oder Langzeitprophylaxe erforderlich ist, stellt das C1-INH-Konzentrat eine zuverlässige und sichere Option zur Prävention von HAE-Attacken dar – sowohl bei i.v. als auch bei s.c. Gabe. Berinert® 2000/3000 ist die einzige subkutane Therapieoption, die auch für die HAE-Prophylaxe in der Schwangerschaft zugelassen ist. Literatur Maurer M et al., Allergy 2018, 73:1575–1596 Agostoni A et al., J Allergy Clin Immunol 2004, 114(3 Suppl):S51–131 Caballero T et al., Int J Women’s Health 2014, 6:839–848 Andarawewa S, Aygören-Pürsün E, Clin Case Rep 2021, 9:1273–1275 Fachinformation Berinert® 2.000/3.000 s.c., Stand: Oktober 2020 Brooks JP et al., J Allergy Clin Immunol Prac 2020, 8:1875–1880.e3 Levy DS et al., Allergy Asthma Clin Immunol 2020, 16:8 Bork K et al., Allergo J 2019, 28:16–29 Craig T et al., J Allergy Clin Immunol Pract 2019, 7:1793–1802.e2 Impressum „Hereditäres Angioödem, Erfolgreiches Krankheitsmanagement in der Schwangerschaft” (Literaturarbeit mit Interview) Bericht: Abdol A. Ameri, Weidenstetten Artikel gedruckt in: Allergo Journal Heft 5, 2021 v. 21.6.2021 Mit freundlicher Unterstützung der CSL Behring GmbH, Marburg Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Teresa Windelen Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature. Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Hereditäres Angioödem - Erfolgreiches Krankheitsmanagement in der Schwangerschaft

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