Perioperative Ängste und die Angst vor dem Tod

Gemäß dem Statistischen Bundesamt (Nr. 437, 4/11/2020) wurden im Jahr 2019 mehr als 7 Mio. der über 18. Mio. stationär behandelten Patienten in Deutschland operiert. Es wird angenommen, dass zwischen 40 und 80 % der zu operierenden Patienten Ängste im Zusammenhang mit einer Operation entwickeln [12]. Dabei scheint es keine Rolle zu spielen, ob der operative Eingriff als Notfall oder als Elektiveingriff erfolgt. Vielmehr begründen sich diese im Kontext mit einer Operation stehenden Ängste aus einer Fülle von verschiedenen Faktoren. Ein höherer psychosozialer Stress bis hin zu einer Depression gilt u. a. als prädisponierender Faktor für die Entwicklung einer erhöhten Angst im Rahmen einer Anästhesie und vor einem operativen Eingriff. Daher wird diese Angst auch als präoperative Angst, im Englischen als „preoperative anxiety“, bezeichnet [11]. Die Fülle der Veröffentlichungen zur präoperativen Angst und zu den verschiedenen Interventionsmöglichkeiten unterstreicht die Bedeutung dieser Thematik, v. a. für die Bereiche der Anästhesie und Chirurgie. Aber auch in der alltäglichen Tätigkeit eines Psychiaters und Psychotherapeuten spielt Angst als Symptom und als ein psychopathologisches Merkmal verschiedener psychiatrischer Störungen eine besondere Rolle. Die sich daraus ableitenden, fachübergreifenden Überschneidungen zeigen sich nicht zuletzt in den etablierten psychotherapeutischen Interventionen (z. B. [54]).

Die Situation, sich einer Operation zu unterziehen, wird von vielen Menschen als eine existenzielle Grenzerfahrung betrachtet und erlebt, da sie uns an die „Grenzen unseres Seins“ stößt und unsere „Zerbrechlichkeit des Seins“ (nach dem Philosophen Karl Jaspers) aufzeigt. Es ist daher nicht verwunderlich, dass existenzielle Ängste v. a. in Form einer Angst vor dem Tod bei einer solchen Grenzerfahrung auftreten [25]. Die Ängste beziehen sich darauf, die Kontrolle über die eigene Existenz, den eigenen Körper, das eigene „Ich“ im Rahmen einer Allgemeinanästhesie zu verlieren und anderen ausgeliefert zu sein [42]. Welche Bedeutung konkret dabei die Angst vor dem Tod im Kontext perioperativer Ängste spielt, ist paradoxerweise nicht geklärt. Diese wird nicht explizit erfragt und bis dato nicht differenziert untersucht. Es finden sich in den vielfältigen Studien zu perioperativen Ängsten lediglich indirekte Hinweise, dass präoperative Patienten häufig eine Angst vor dem Tod, v. a. aber eine Angst vor dem Sterben empfinden.

Angst ist zunächst eine grundlegende, ubiquitäre Basisemotion und eine biologisch determinierte physiologische Reaktion des Organismus auf bedrohliche und unkontrollierbare Gefahrensituationen (gemäß S3-Leitlinien Angststörungen). Als angemessene Angst übt sie eine Alarmfunktion bei bestehenden Gefahren für den Organismus aus und trägt damit zu seinem Schutz und Erhalt bei. Eine übermäßig gesteigerte unrealistische, inadäquate Angst geht hingegen als pathologische Angst mit deutlichen psychischen und körperlichen Funktionseinschränkungen einher. Der Übergang von einer zunächst physiologischen zu einer pathologischen Angst ist fließend. Hierbei ist auch noch nicht geklärt, warum es nur bei einem Teil der Menschen überhaupt dazu kommt.

Ängste, die in Verbindung mit einer Operation und Narkose auftreten, sind seit Langem im Fokus der klinischen Praxis und der Forschung in der Anästhesiologie. So konnte gezeigt werden, dass sowohl das Ausmaß der Angst als auch die Angstinhalte sich in den verschiedenen perioperativen Phasen im Kontext einer Operation deutlich unterscheiden [9]. Aus der Literatur ergeben sich Hinweise, dass es bei Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen müssen, häufig zum Auftreten sowohl präoperativer als auch postoperativer Angst kommt. Dabei scheint die präoperative Angst ein sehr guter Prädiktor für das Auftreten und das Maß der postoperativen Angst zu sein [38]. Zudem wurde in zahlreichen Studien herausgefunden, dass eine erhöhte präoperative Angst den intra- und postoperativen Verlauf negativ beeinflusst [50]. Dies geht mit häufigerem Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen wie z. B. Aspiration, Übelkeit, Erbrechen [15] einher. Es konnte auch gezeigt werden, dass eine hohe präoperative Angst mit einem erhöhten und schwer zu beherrschenden postoperativen Schmerzerleben einhergeht [1]. Yang et al. konnten im Rahmen einer Metaanalyse von 33 Studien mit mehr als 53000 Patienten neben der präoperativen Angst weitere wichtige Prädiktoren herausarbeiten, die mit einem schlechteren postoperativen Schmerz-Coping einhergehen. So beeinflussen jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, Nikotinkonsum, präoperative depressive Symptome, Schlafstörungen, hoher BMI sowie präoperativ schon bestehende Schmerzen den postoperativen Verlauf der Schmerzsymptomatik nachteilig [58]. Interessanterweise spielen die Art der Operation und der hierfür zugrunde liegende Anlass weniger eine Rolle, wie Costelloe et al. [8] in ihrer Metaanalyse mit mehr als 20 Studien zu persistierenden postoperativen Schmerzen schlussfolgerten. Angst und Depression in der präoperativen Phase erwiesen sich auch hier als wesentliche Faktoren, die postoperativ zu länger andauernden Schmerzen beitragen. Allerdings scheinen für die Ausprägung präoperativer Ängste auch individuelle Faktoren wie Alter, Geschlecht und Bildungsgrad eine Rolle zu spielen [12]. Bei genauer Betrachtung der Studien, die sich mit perioperativen Ängsten und der Anästhesieform befassten, fällt auf, dass sowohl bei Vollnarkosen als auch bei Regionalanästhesien Ängste auftreten. Einerseits wird berichtet, dass v. a. Patienten mit höherer präoperativer Ängstlichkeit häufiger eine Allgemeinanästhesie für sich auswählen [43], andererseits zeigen Patienten, die sich für eine Regionalanästhesie entscheiden, höhere präoperative Cortisol- und Angstwerte als jene, die sich einer Allgemeinanästhesie unterziehen. Zudem finden sich auch Berichte, die keinen Unterschied und keine direkte Beziehung zwischen präoperativer Angst und Art der Narkose konstatieren [40]. Es lässt sich daher nur spekulieren, ob sehr ängstliche Patienten im Sinne psychischer Abwehr eher zu einer Allgemeinanästhesie neigen, während weniger ängstliche Menschen die Regionalanästhesie präferieren. Hier würde dann physiologisch eine Stress-Angst-Reaktion vor dem chirurgischen Angriff nachvollziehbar eintreten. Für fundierte Aussagen hierzu bedarf es weiterer interdisziplinärer Forschung, zumal das Untersuchungskollektiv je nach Grunderkrankung und Operation heterogen ausfällt [52].

Bezüglich einer inhaltlichen Unterscheidung der Ängste in Abhängigkeit von den verschiedenen perioperativen Phasen ist es nachvollziehbar, dass die präoperative Phase für die Mehrheit der Betroffenen, die vorher keine Erfahrungen mit chirurgischen Eingriffen hatten, mit mehr Ängsten vergesellschaftet ist als bei denjenigen Patienten mit Vorerfahrung [47]. Die Angst vor dem „Unbekannten“ nach einer überstandenen Operation ist deutlich geringer, und andere Sorgen prägen den postoperativen Verlauf. Es wäre dabei die These aufzustellen, dass die Angst in der präoperativen Phase eine mehr anästhesiebezogene ist als die Angst in der postoperativen Phase, welche eher durch chirurgische Aspekte z. B. der Wundheilung gekennzeichnet ist. Eine Differenzierung zwischen den Ängsten in Bezug auf die Anästhesie, getrennt von den allgemeinen Operationsängsten, wird oft kontrovers diskutiert [12].

Präoperative Angst wird v. a. durch das Gefühl, einer Situation hilflos ausgeliefert zu sein, im Sinne eines Verlustes der Kontrolle bzw. Kontrollierbarkeit der Krankenhaussituation verstärkt. Hinzu tritt ein Schamgefühl, sich und den eigenen Körper unkontrolliert anderen gegenüber bloßzustellen („nudeness“ [35]). Wesentlich ist auch eine Angst vor der Anästhesie im Zusammenhang mit Sorgen, während der Narkose zu ersticken, während des operativen Eingriffs das Bewusstsein zu erlangen („awareness“) oder nicht mehr aus der Narkose aufzuwachen [12]. Sorgen bereitet auch das postoperative Delir (POD), welches v. a. ältere Patienten betrifft. Dieses ist nicht nur mit teilweise schwerwiegenden postoperativen kognitiven Dysfunktionen und psychosozialen Einschränkungen bei bis zu 50 % der betroffenen Patienten, sondern mit einer zeitweise bis zu 20fach erhöhten Mortalität verbunden [52].

Allerdings spielen auch präoperativ Sorgen bezüglich der Operation wie z. B. das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs, die Ungewissheit über Operationsverlauf und Operationsergebnis, die Angst vor postoperativen Komplikationen und v. a. postoperativen Schmerzen für die betroffenen Patienten eine bedeutende Rolle [10].

Konkrete Angaben zu Häufigkeit und Intensität der „existenziellen Angst vor dem Tod“ in den perioperativen Phasen sind nur bedingt möglich, da nur wenige Studien dazu vorliegen.

Die Unterscheidung zwischen anästhesiologischer und chirurgischer Angst ist umstritten, da sie theoretischer Natur zu sein scheint, zumal aus der Sicht der Patienten Anästhesie und Operation häufig in denselben Zusammenhang gesetzt werden [23]. Dies könnte daher rühren, dass Patienten die Anästhesiologie nicht als eigenes medizinisches Fach wahrnehmen, obwohl nicht selten Ängste vor der Narkose klarer und häufiger formuliert werden als Sorgen und Angst vor der eigentlichen Operation [23]. Dies mutet irrational an, da man davon ausgehen könnte, dass z. B. eine kardiochirurgische Bypass-Operation, im Rahmen derer thorakotomiert, ein Herz-Kreislauf-Stillstand induziert wird und die Herz-Lungen-Maschine (HLM) die Arbeit von Lungen und Herz übernimmt, mehr Ängste bedingen müsste. Tatsächlich finden sich nur wenige Untersuchungen, bei denen die Operationsangst stärker als die anästhesiebezogene Angst ausfällt. Dies betrifft Operationen, die von den Patienten als schwere, teilweise den Körper verstümmelnde Eingriffe erlebt werden [22].

Ein wichtiger Aspekt scheint der Aufklärungs- und Informationszustand der Patienten zu sein [57]. Wiederholt konnte gezeigt werden, dass das Wissen um Zuständigkeiten und Kompetenzen des Anästhesisten häufig unzureichend ist [6]. Ein in der Literatur oft genannter Grund hierfür wird in den vielseitigen anästhesiologischen Aufgabenbereichen gesehen, denn Anästhesie bedeutet heutzutage Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie (AINS) [30]. Hinsichtlich der Rolle als „perioperativ Mediziner“ liegt der Fokus des Anästhesisten auf dem Prämedikationsgespräch. Einen hohen Stellenwert dabei hat das Bemühen, Ängste der Betroffenen zu reduzieren und Vertrauen zu schaffen [5]. Das dieser hohe Anspruch durch den ständigen Personalmangel und finanzielle Zwänge im Klinikalltag nicht immer zu realisieren ist, stellt nicht nur für die Anästhesiologie, sondern für die gesamte Medizin eine Herausforderung dar.

Die Forderung nach mehr Aufklärung und Information über die vielseitigen Aufgaben des Anästhesisten nicht nur im Rahmen eines operativen Eingriffs erscheint daher nachvollziehbar [30]. Sie setzt aber auch eine differenzierte Untersuchung der Angstinhalte in den verschiedenen Segmenten voraus [12]. Die Erforschung von spezifischen, auch individuell unterschiedlich geprägten perioperativen Ängsten ist von großer klinischer Bedeutung. Dadurch ließe sich z. B. bei den von starken präoperativen Ängsten betroffenen Patienten rechtzeitig ein differenzielles Behandlungsprozedere zur Verbesserung des postoperativen Outcome erarbeiten [45].

Welche Bedeutung die Angst vor dem Tod und die Einstellung zum Tod im Zusammenhang mit perioperativen Ängsten haben, ist paradoxerweise nicht geklärt, da diese auch nicht differenziert genug untersucht wurden. Es finden sich in den vielfältigen Studien, in denen präoperative Ängste allgemein meistens mittels der Visual Analogue Scale for Anxiety (VAS [26]), des „State and Trait Anxiety Inventory“ (STAI-I/II Inventar, [31]) und der „Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale“ (APAIS, [4]) erfasst wurden, lediglich indirekte Hinweise, dass präoperative Patienten häufig eine Angst vor dem Tod bzw. Sterben empfinden. Die Skala APAIS dürfte aufgrund seiner Kürze (< 5 min für 6 Fragen) und seiner Spezifität für präoperative Ängste für die Praxis am besten geeignet sein. Diese regelmäßig anzuwenden, zusammen mit den mittlerweile bereits im Studium gelernten Techniken der ärztlichen Gesprächsführung, wäre wünschenswert. Fitzgerald und Elder [13] fanden bei der Befragung von 387 zufällig rekrutierten Patienten im Rahmen ihres Anästhesieaufklärungstermins vor der geplanten Operation, dass bei der Hälfte (50,6 %) dieser die Angst vor dem Tod am häufigsten genannt wurde. Auch Nigussie et al. [41], die mittels STAI-I/II präoperative Ängste bei 239 chirurgischen Patienten untersuchten, berichten über das Bestehen einer Angst vor dem Tod bei über 38 %, gefolgt vom Vorhandensein einer diffusen und unspezifischen Angst bei immerhin 24,3 % der Patienten. Interessant bei dieser Untersuchung war auch der Befund, dass fast 80 % der befragten Patienten angaben, dass ihr religiöser Glaube und das Sprechen über die Ängste mit anderen Patienten für sie wichtige Bewältigungsstrategien zur Angstreduktion darstellten [41]. Eine aktuelle Untersuchung von 117 muslimischen Patienten vor einem plastisch-chirurgischen Eingriff konnte zeigen, dass diejenigen mit einer stärkeren Religiosität in Form der häufigeren Ausübung der religiösen Rituale deutlich weniger präoperative Angst aufwiesen als die weniger religiösen Patienten [39]. Dies kann als Hinweis gesehen werden, dass Religiosität zur Reduktion von präoperativen Ängsten beitragen kann.

Das Wissen um die Bedeutung und Auswirkungen der Angst vor dem Tod im Allgemeinen und speziell im Kontext eines anästhesiologisch-chirurgischen Eingriffs zu Behandlung und Heilung eines körperlichen Leidens kann jedoch eine Möglichkeit darstellen, Menschen in dieser Situation besser zu verstehen. Basierend darauf sollten differenzierte und individualisierte Hilfs- und Behandlungsangebote erarbeitet werden, welche als Angstpuffer dienen und somit konsekutiv negative postoperative Komplikationen wie z. B. postoperative Schmerzen, Delir oder Wundheilungsstörungen verhindern.