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30.09.2019 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Aktuelle Verschreibungspraxis

Antibiotikaresistenzen – quo vadis?

Bei den Antibiotikaverordnungen in der ambulanten Praxis besteht weiterhin großer Handlungsbedarf: Antibiotika werden noch zu häufig eingesetzt, und oft werden zu breit wirksame Präparate verordnet. Dies erhöht nicht nur die Resistenzproblematik, sondern schadet unter Umständen sogar den Patienten. Deshalb müssen auch im niedergelassenen Bereich Strategien für eine rationale Antibiotikatherapie nachhaltig verankert werden.

Über den Einsatz von Antibiotika wird nach wie vor diskutiert - zu Recht. Denn nicht indikationsgerecht verordnete Antibiotika verschärfen die Resistenzproblematik, betonte Prof. Dr. Dr. André Gessner vom Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum Regensburg. Hochrechnungen zufolge werden im Jahr 2050 bis zu zehn Millionen Todesfälle auf antimikrobielle Resistenzen zurückzuführen sein [1]. Damit wären antimikrobielle Resistenzen weltweit die häufigste Todesursache - noch vor Krebserkrankungen.

Negative Effekte von Antibiotika

Bedenklich sei der übermäßige Antibiotikaeinsatz in der Humanmedizin aber nicht nur aufgrund zunehmender Resistenzen, erläuterte Gessner und berichtete von zum Teil erheblichen negativen Antibiotikaeffekten. Als aktuelles Beispiel nannte er einen Anfang April 2019 versandten Rote-Hand-Brief mit dem Hinweis, dass Fluorchinolone oft starke Nebenwirkungen, wie z. B. Sehnen- und Gelenkschäden, sowie Neuropathien bis hin zu Grand-Mal-Anfällen verursachen können.

Daten der letzten Jahre zeigen, dass Antibiotika z. T. über Wochen und Monate anhaltende Dysbiosen auslösen und das Mikrobiom so beeinflussen können, dass z. B. gehäufte Infektionen oder die Entstehung autoimmuner bzw. metabolischer Erkrankungen sowie das Auftreten von Allergien begünstigt werden [2]. Zudem bestehe das Risiko einer Anreicherung von Resistenzgenen im menschlichen Mikrobiom, so Gessner.

Über 90 % der unkomplizierten Atemwegsinfektionen werden durch Viren verursacht. Gessner betonte, dass in diesen Fällen Antibiotika nicht nur nicht helfen, sondern sogar schaden können: So gehe aus tierexperimentellen Untersuchungen hervor, dass Antibiotika die T-Zell-Funktion hemmen [3], und damit jenen physiologischen Abwehrmechanismus beeinträchtigten, mit dem der Körper eine Virusinfektion in erster Linie bekämpfe, erläutert Gessner.

Zurückhaltung ist angezeigt

Bei der Verordnung von Antibiotika ist daher Zurückhaltung geboten. Dass dies jedoch noch nicht ausreichend umgesetzt wird, zeigt eine globale Analyse zum Antibiotikagebrauch, bei der die Veränderung der definierten Tagesdosen (DDD) zwischen 2000 und 2015 länderweise ausgewertet wurde [4] (Abb. 1). Insbesondere in vielen Schwellenländern lagen die Zuwachsraten bei bis zu 30 %. In den Industrienationen waren die Anstiege zwar geringer, doch wurden dort vermehrt Breitbandantibiotika verordnet mit entsprechend ungünstigen Selektionsfolgen.

Um die Situation zu verbessern, müsse zudem verstärkt in der ambulanten Praxis angesetzt werden, denn dort werden ca. 85 % der Antibiotika in Deutschland verordnet [5]. Aber nicht jedem Arzt ist die Bedeutung der eigenen Verschreibungspraxis bewusst. Nur 36 % der ambulant tätigen Ärzte glauben, dass ihr eigenes Verhalten für die Antibiotikaresistenzsituation in der jeweiligen Region relevant sei [5].

Ein Grund hierfür könnte sein, dass so genannte Antibiotic-Stewardship (ABS)-Programme, die den rationalen Einsatz von Antibiotika fördern, noch wenig im ambulanten Bereich bekannt sind. Dies ist nicht verwunderlich, denn ABS-Programme beschränken sich bisher vor allem auf den stationären Bereich. Hier gibt es z. B. eine unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie erstellte S3-Leitlinie [6].

Letztlich stellt sich sowohl in der Praxis, als auch in der Klinik die Frage: Wie lassen sich die „vier D“ der adäquaten Antibiotikatherapie bestmöglich umsetzen: also die richtige Substanz („Drug“) in der richtigen Dosierung über die richtige Dauer und unter Berücksichtigung einer möglichen Deeskalation?

Vorteile eines selektiven Antibiogramms

Welche Werkzeuge eine rationalere Antibiotikatherapie in der Praxis konkret unterstützen könnten, erläuterte Gessner am Beispiel des am Universitätsklinikum Regensburg bereits etablierten „selektiven Antibiogramms“. Beim normalen Antibiogramm wird undifferenziert nahezu jedes Antibiotikum gelistet und angegeben, unabhängig davon, ob der jeweilige Erreger darauf sensibel reagiert oder nicht. Das Regensburger selektive Antibiogramm trifft deswegen eine Vorauswahl, bei der z. B. Reserveantibiotika bzw. Antibiotika mit unnötig breitem Wirkspektrum herausgefiltert werden.

Es sei von großer Bedeutung, selektive Antibiogramme künftig auch im ambulanten Bereich zu etablieren, forderte Gessner, der im Raum Regensburg derzeit im Rahmen der European Society for Antibiotic Stewardship (ESABS) e. V. gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten an einem Fortbildungskonzept speziell für Arztpraxen arbeitet. Denn dauerhaften Erfolg werden Antibiotikavermeidungsstrategien Gessner zufolge nur haben, wenn es gelingt, verschiedene Aspekte eines rationaleren Umgangs mit Antibiotika und Infektionserkrankungen zu berücksichtigen.

„Antibiotika können auch schaden. Das zu kommunizieren, kann in einem Patientengespräch sehr hilfreich sein.“
Prof. Dr. Dr. André Gessner, Regensburg

Säulen für rationale Antibiotikatherapie

Dazu zählt der Mikrobiologe neben ABS-Maßnahmen im engeren Sinne auch infektionspräventive Maßnahmen, wie Hygiene, Impfungen und eine moderne Point-of-Care (POC)-Diagnostik, die es ermöglicht, den Behandlungsbedarf mit einem Antibiotikum besser abzuschätzen. Auch das Konzept der Bedarfsmedikation, sowie die Anwendung symptomorientierter Therapien, z. B. mit evidenzbasierten Phytopharmaka, können dazu beitragen unnötige Antibiotikaverordnungen zu reduzieren. Basis ist dabei stets eine gelungene Arzt-Patienten-Kommunikation, die den Patienten erreicht und ihn von der Sinnhaftigkeit Antibiotikasparender Therapiekonzepte überzeugt.

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