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15.10.2018 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Resistenzen gegen Antibiotika

Antibiotikaverordnungen zwischen Realität und Vision

Autor:
Dr. Silke Wedekind

Resistenzen gegen Antibiotika sind ein weltweit wachsendes Problem. Jedoch sehen insbesondere niedergelassene Ärzte zu wenig Zusammenhang zwischen den eigenen Antibiotikaverordnungen und der lokalen Resistenzsituation. Evidenzbasierte Phytotherapeutika, der Einsatz von Bedarfsrezepten und eine gute Diagnostik, z. B. mittels Schnelltests, können in der niedergelassenen Praxis gute Ansätze sein, um unnötige Antibiotikaverordnungen zu verhindern.

Antibiotika zählen zu den bedeutendsten Entwicklungen der Medizingeschichte: Dank ihrer Entdeckung hat sich die Lebenserwartung der Menschen um Jahrzehnte verlängert. Diese wichtigen kurativen Medikamente verlieren allerdings durch die Entwicklung multiresistenter Bakterienstämme nach und nach an Wirksamkeit. Lange war der grampositive multiresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Inbegriff für Antibiotikaresistenz. Für eine Gruppe gramnegativer Bakterien wurde jedoch inzwischen das Akronym ESCAPE geprägt. Und aktuell zur Verfügung stehende Antibiotika sind gegen manche Vertreter dieser ESCAPE-Bakterien kaum noch wirksam.

ESCAPE

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Carbapenemasebildner
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species

2050: Antibiotikaresistenzen laut WHO als voraussichtlich häufigste Todesursache

„Für das Jahr 2050 hat die Weltgesundheitsorganisation errechnet, dass bei gleichbleibender Resistenzentwicklung insgesamt 10 Millionen Menschen an nicht mehr therapierbaren, durch multiresistente Bakterien hervorgerufenen Infektionen sterben werden – das sind mehr als an Tumorerkrankungen und Verkehrsunfällen zusammen“, berichtete Prof. Dr. Dr. André Gessner, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Regensburg. Die Bundesregierung hatte sich deshalb bereits 2015 im One-Health-Ansatz der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie, DART 2020, für sektorübergreifende Maßnahmen ausgesprochen, die zur Reduzierung von Antibiotikaresistenzen erforderlich sind [1]. Und der Koalitionsvertrag 2018 bestätigt diesen Ansatz.

Laut Gessner tragen vor allem ambulante Antibiotikaverordnungen ohne strenge Indikationsstellung maßgeblich dazu bei, die kritische Resistenzlage weiter zu verschlechtern: „Allein in Deutschland dürfte die Gesamtmenge der im humanmedizinischen Bereich eingesetzten Antibiotika etwa 700–800 Tonnen pro Jahr betragen, das entspricht in etwa der Masse von fünf Blauwalen.“

„80–90% dieser Antibiotika werden dabei im ambulanten Bereich verschrieben, und zwar in erster Linie bei Infektionen der oberen und unteren Atemwege“, sagte Gessner. „Dabei wird in Kauf genommen, dass 90 % dieser Infektionen viral bedingt sind – und Antibiotika somit kontraindiziert.“

„Insgesamt sind mindestens 50% der Antibiotikaverordnungen entweder nicht indiziert oder hinsichtlich Dosierung oder Anwendungsdauer falsch durchgeführt“, kritisierte Gessner. Dies betreffe auch Kliniken: Ein neues Analyseverfahren, das sogenannte Therapeutische Drug Monitoring (TDM), belege, dass selbst bei Intensivpatienten 40 % der Antibiotika bzgl. Dosierung etc. nicht korrekt eingesetzt werden.

Niedergelassene Ärzte sehen sich nach wie vor zu wenig in der Verantwortung

Das Bewusstsein für Antibiotikaresistenzen sei bei den niedergelassenen Ärzten nach wie vor zu gering, fuhr Gessner fort: „Nur 36% der niedergelassenen Ärzte glauben, dass ihr Verordnungsverhalten Einfluss auf die Resistenzsituation in ihrer Region hat.“ Problematisch sei zudem, dass im ambulanten Bereich viel zu häufig Breitband- bzw. Reserveantibiotika zum Einsatz kommen. „Breitbandantibiotika sind jedoch nicht grundsätzlich effektiver als Standardantibiotika. Oft sind sie sogar deutlich weniger wirk­sam als Präparate mit einem engeren Wirkspektrum, oder sie rufen mehr Nebenwirkungen hervor“, erläuterte Gessner und verwies auf die jeweiligen Leitlinienempfehlungen, die es im Falle einer einzuleitenden Antibiose stets zu berücksichtigen gelte. Reserveantibiotika sollten selbstverständlich stets für lebensbedrohliche Situationen aufgespart werden.

Rationaler Antibiotikaeinsatz in der Praxis

Als Maßnahmen, die wesentlich zu einer rationalen Therapie von z. B. Infektionen der Atemwege und damit zur Verhinderung von Resistenzbildung beitragen können, nannte Gessner den Einsatz evidenzbasierter Phytotherapeutika und diagnostischer (Schnell-) Tests, z.B. zur Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) bzw. von Procalcitonin (PCT) zur Unterscheidung viraler und bakterieller Infektionen.

„In der niedergelassenen Praxis ist auch die verzögerte Antibiotikaverordnung mittels Bedarfsrezept eine gute Möglichkeit, um unnötige Antibiotikaverordnungen zu reduzieren“, ergänzte Dr. Michael Hubmann, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Zirndorf (Abb. 1). Studien belegen eine Reduktion von Antibiotikaverordnungen durch den Einsatz von Bedarfsrezepten, vor allem in Verbindung mit einer gelungenen Arzt-Patienten-Kommunikation [2]. Versteht der Patient die Hintergründe für die Therapieauswahl, so kann er die Entscheidung des Arztes z. B. für eine symptomorientierte Therapie und gegen ein Antibiotikum besser mittragen. „Natürlich leistet auch die Infektionsprävention zusätzlich einen wertvollen Beitrag zur Antibiotikareduktion“, betonte Gessner.

Virale oder bakterielle Genese?

Gessner wünscht sich eine frühzeitige und eindeutige Differenzierung von viralen und bakteriellen Infektionen, sowie die genaue Identifizierung der beteiligten bakteriellen Erreger. „Hier unterscheiden sich die zur Verfügung stehenden Diagnostik-Möglichkeiten einer niedergelassenen Praxis jedoch sehr stark von der Klinik.“ Zudem besteht laut Gessner bei Ärzten bzgl. der Anwendung von Diagnostik-Methoden oft erheblicher Fortbildungsbedarf. Das betrifft z. B. die Fragen, welcher Test zu welchem Zeitpunkt eingesetzt werden sollte, wie der Test richtig ausgeführt wird oder wie Abstriche und Sekretproben korrekt vorgenommen werden sollten, um im Labor gut analysierbar zu sein.

Arzt-Patienten-Kommunikation:
Gut informierte Patienten können die Entscheidung des Arztes für eine symptomorientierte Therapie und gegen ein Antibiotikum mittragen.

„Die Präanalytik ist definitiv ein unterschätztes Feld. Da beispielsweise Pneumokokken oder Haemophilus nur eine begrenzte Zeitspanne überleben, müssen z. B. Transportzeiten zum Labor optimiert werden. Mikrobiologische Fortbildungen sowie eine verbesserte Zusammenarbeit mit den Laboren wären hier dringend nötig“, regte Gessner an und empfahl, das international eingesetzte Klinikkonzept des Antibiotic Stewardship (ABS) zukünftig auch auf die niedergelassene Praxis zu übertragen. „ABS ist das programmatische, nachhaltige Bemühen um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antiinfektivaverordnungspraxis“, erläuterte Gessner. ABS bündelt Strategien und Maßnahmen bzgl. Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer von Antibiotika. Ziel ist, das beste Behandlungsergebnis bei minimaler Toxizität für den Patienten zu erreichen – und gleichzeitig die Resistenzsituation gegen Antibiotika günstig zu beeinflussen.

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