Antipsychotika: Was bringt ein Cytochrom-Screening zur Therapiesteuerung?

Wenn Schizophreniekranke ihre Arzneien nicht gut vertragen oder darauf nicht gut ansprechen, kann das an bestimmten Cytochrom-P450-Varianten liegen. Danach brauchen Ärzte aber nicht routinemäßig zu screenen, eine gründliche klinische Beobachtung reicht aus. Hinweis: Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Ein Großteil der Antipsychotika wird über Cytochrom-P450-Enzyme verstoffwechselt, vor allem über die Typen CYP2D6 und CYP2C19. Bekanntlich gibt es von diesen durch genetische Polymorphismen unterschiedlich effektive Varianten, die dazu führen, dass manche Menschen die Medikamente besonders schnell abbauen, andere besonders langsam, was sich in einem Fall über eine mangelnde Wirksamkeit, im anderen über eine schlechte Verträglichkeit bemerkbar machen kann. Lohnt es sich also, vor Beginn einer Therapie auf solche Varianten zu testen, oder reicht es, die Patienten genau zu beobachten und dann entsprechende Anpassungen vorzunehmen? Ein Team um Dr. Gesche Jürgens von der Uniklinik in Roskilde kommt anhand einer kontrollierten Studie zu dem Schluss, dass ein strukturiertes klinisches Management (SKM) ähnlich gute Erfolge liefert wie eine Therapiesteuerung über Gentests. Wirksamkeit und Nebenwirkungen systematisch beobachtet Die Pharmakologen konnten für ihre Studie 528 Patienten mit einer Erkrankung aus dem Schizophreniespektrum gewinnen, die in zwölf dänischen Kliniken mit Antipsychotika behandelt wurden. Bei allen bestimmten die Ärzte die 2D6- sowie 2C19-Varianten. 61 zeigten einen extremen Metabolismus, sie wurden zusammen mit 270 Normal-Metabolisierern auf drei Gruppen verteilt. Insgesamt nahmen also 311 Patienten teil, der Anteil der Extrem-Metabolisierer wurde durch die Vorauswahl auf rund 20% in jeder Gruppe angereichert, dabei achteten die Ärzte auf eine ähnliche Verteilung von Patienten mit sehr schnellem und sehr langsamem Metabolismus. In der einen Gruppe konnten sich die Ärzte bei der Therapie an den Gentests orientieren und die Medikamente sowie deren Dosis danach ausrichten. In der Gruppe mit SKM stellten die Ärzte anhand klinischer Evaluationen die Medikamente ein. Anschließend sollten primäre Kontaktpersonen – etwa Klinikpersonal, Therapeuten oder Sozialarbeiter – systematisch Wirksamkeit und Nebenwirkungen beobachten. Mindestens einmal im Quartal wurde in der SKM-Gruppe die Wirksamkeit und Verträglichkeit über validierte Fragebögen erfasst. Dagegen gab es in der Kontrollgruppe nur die übliche Therapie ohne besonderes Monitoring. In der Gruppe mit SKM und der Kontrollgruppe kannten die Ärzte das Ergebnis der Genotypisierung nicht. Empfehlung der Redaktion Psychopharmakotherapie – Themenseite Welche Psychopharmaka sind für welche Erkrankung besonders geeignet und auf was ist zu achten? Auf der Themenseite finden Sie vielfältige Informationen zur Psychopharmakotherapie – Übersichtsarbeiten, Leitlinien, Nachrichten und Kasuistiken. Als primären Endpunkt wählten die Pharmakologen die Persistenz der initialen Behandlung. Sie schauten also, wie lange es dauerte, bis ein Wechsel oder eine Dosisanpassung nötig wurde. Die Persistenz schließt Anpassungen sowohl aufgrund mangelnder Wirksamkeit als auch von Nebenwirkungen ein. Weniger Halluzinationen und Wahnvorstellungen Wie sich zeigte, ergaben sich bei der Persistenz über alle Patienten gemittelt kaum Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Numerisch hatte die SKM-Gruppe die Nase vorne, hier hielt die initiale Therapie bei 60% der Patienten mindesten 160 Tage, in den beiden anderen Gruppen nur rund 100 Tage. Nach einem Jahr war in jeder der drei Gruppen noch etwa ein Drittel der Patienten auf die initiale Behandlung eingestellt. Insgesamt konnten die Forscher keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen erkennen, auch dann nicht, wenn sie nur die Extrem-Metabolisierer anschauten: Hier waren tendenziell ebenfalls die Patienten mit SKM im Vorteil. Allerdings kam es bei diesen Patienten in beiden Interventionsgruppen seltener zu Therapieanpassungen als in der Kontrollgruppe – ein Hinweis auf einen Vorteil. Halluzinationen und Wahnvorstellungen gingen am häufigsten unter der Gentest-basierten Therapie zurück: Hier verbesserten sich doppelt so viele Patienten wie in der Kontrollgruppe, gleichzeitig traten ernste Nebenwirkungen zu rund 70% seltener auf. Aufgrund der breiten Konfidenzintervalle waren die Resultate statistisch aber nicht signifikant. Patienten mit SKM lagen dazwischen, auch hier reichte es nicht für eine Signifikanz. Was lässt sich nun aus den Daten folgern? Die Pharmakologen um Jürgens sehen keine Notwendigkeit, routinemäßig vor einer Therapie Cytochrom zu genotypisieren. Zum einen seien solche Cytochrom-Polymorphismen nicht die einzigen Faktoren, die den Metabolismus beeinflussen, zum anderen determiniere der Metabolismus nicht allein Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Nur danach die Therapie auszurichten, könne sogar riskant sein. Die Genotypisierung sei immer dann hilfreich, wenn es einen begründeten Verdacht gebe, dass Therapieprobleme auf einem extremen Metabolismus beruhen. Das SKM sei da ganzheitlicher, es erfasse auch Therapieprobleme unabhängig vom Metabolismus. Das Wichtigste in Kürze Frage: Was bringt eine routinemäßige Cytochrom-Genotypisierung vor einer Antipsychotikatherapie? Antwort: In einer kontrollierten klinischen Studie ergaben sich für die Therapiepersistenz keine Vorteile gegenüber einem strukturierten klinischen Management, es deuteten sich aber eine bessere Symptomkontrolle und weniger ernste Nebenwirkungen an, verglichen mit einer Kontrollgruppe. Bedeutung: Das strukturierte klinische Management verfolgt einen ganzheitlichen Ansatz und scheint besser geeignet zu sein, um Therapieprobleme aufzuspüren. Einschränkung: Große Konfidenzintervalle.

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Antipsychotika: Was bringt ein Cytochrom-Screening zur Therapiesteuerung?

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