Entscheidung für TAVI hängt nicht nur von Hauptrisiken ab

Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation eignet sich auch für Patienten mit Aortenstenose, die ein geringes operatives Risiko aufweisen. Die Entscheidung will jedoch wohlbedacht sein und darf nicht nur die Hauptrisiken ins Kalkül ziehen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Ein kardiologisches Forschungsteam um Yousif Ahmad von der Yale School of Medicine wartet im European Heart Journal mit einer aktuellen Metaanalyse zum Vergleich der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) mit dem chirurgischen Klappenersatz auf. Auch neueste randomisierte klinische Studien (RCT) sind darin berücksichtigt, insgesamt wurden acht RCT mit 8698 Patienten ausgewertet. Das Augenmerk lag dabei auf zwei Gruppen von Patienten mit interventionsbedürftiger Aortenstenose: solchen, für die eine Operation ein geringeres, und solchen, für die eine offene Op. ein höheres Risiko darstellte. Als geringer waren Risiken definiert, die als niedrig oder niedrig bis intermediär, als höher solche Risiken, die als extrem, hoch oder intermediär bis hoch anzusehen waren. Die untersuchten Hauptendpunkte waren Tod, Schlaganfall und die Kombination aus Tod und Schlaganfall mit anschließender Behinderung – jeweils im Jahr eins nach dem Eingriff und später als ein Jahr danach. In diesen Hauptendpunkten zeigten sich für Hochrisikopatienten zu keiner Zeit Unterschiede zwischen TAVI und chirurgischem Aortenklappenersatz. Auf der Basis individueller Patientendaten war bei höherem Operationsrisiko zwar ein Überlebensvorteil nach TAVI im ersten Jahr feststellbar, gefolgt von einer erhöhten Sterblichkeit danach, bei insgesamt betrachtet nicht signifikanter Differenz. Allerdings handelte es sich nicht um echte, sondern um rekonstruierte Individualdaten. Anders sah die Sache bei Patienten mit niedrigem Risiko aus. Im ersten Jahr war ihr Sterberisiko nach TAVI um 33% geringer als nach dem operativen Ersatz. Das Risiko für den kombinierten Endpunkt sank um 32%. In puncto Schlaganfall waren keine Differenzen festzustellen. Nachdem ein Jahr nach dem Eingriff verstrichen war, verschwanden auch in dieser Gruppe sämtliche Unterschiede in den Hauptendpunkten. Die Bedeutung sekundärer Endpunkte wächst In dieser Situation gewannen die Resultate zu sekundären Endpunkten an Gewicht. So war für Patienten mit niedrigem operativem Risiko nach TAVI die Inzidenz von Vorhofflimmern niedriger (–85%), gleiches galt für Blutungen (–63%) und akutes Nierenversagen (–79%). Nach TAVI häufiger waren hingegen leichte bzw. moderate paravalvuläre Lecks (+560% bzw. +367%) und vaskuläre Komplikationen (+92%), außerdem musste den Patienten öfter ein Schrittmacher eingesetzt werden (+198%). Ähnliche Tendenzen, wenn auch meist geringer ausgeprägt, waren für Hochrisikopatienten zu erkennen. „Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen die Bedeutung sekundärer Endpunkte und auch des Zeitpunkts, an dem Komplikationen auftreten können, für eine informierte Therapieentscheidung, wenn es um Patienten mit geringerem operativem Risiko geht“, betonen Ahmad et al. in ihrem Fazit. Um die optimale Wahl der Therapie zu klären, seien längere Nachbeobachtungszeiträume nötig. In den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) wird die TAVI empfohlen für Patienten ab 75 Jahren, solche mit hohem Operationsrisiko und solche, die für eine Operation nicht geeignet sind. Operiert werden sollten hingegen alle jüngeren und diejenigen, die operabel und nicht für eine transfemorale TAVI geeignet sind. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie unterscheiden sich die Ergebnisse zum Aortenklappenersatz nach TAVI bzw. offener Op. abhängig vom Operationsrisiko der Patienten? Antwort: Für Patienten mit geringem Risiko hat die TAVI im ersten Jahr Vorteile gegenüber der Op. mit Blick auf die Mortalität und den kombinierten Endpunkt aus Tod und Schlaganfall mit nachfolgender Behinderung. Bedeutung: In die Entscheidung für und wider TAVI bzw. Op. müssen auch sekundäre Endpunkte einbezogen werden, wie etwa das Risiko für Vorhofflimmern und paravalvuläre Lecks. Einschränkung: Die metaanalysierten Studien unterscheiden sich in der Methode, mit der sie die Endpunkte erfassten, und auch im Follow-up.

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