Neue ESC/EACTS-Leitlinie: TAVI ab einem Alter von 75 Jahren empfohlen

Zunehmend mehr Patient*innen mit schwerer Aortenklappenstenose wird eine Bioprothese per Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) eingesetzt. Der minimalinvasive Eingriff ermöglicht einen verkürzten Klinikaufenthalt im Vergleich zum offen chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE) und ist laut Studiendaten bei Endpunkten wie Schlaganfall und Mortalität tendenziell überlegen. Im Herz-Team muss individuell über das Verfahren entschieden werden. Eine große Rolle spielen dabei Alter und Lebenserwartung der Patient*innen: In der neuen Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) zum Management von Herzklappenerkrankungen (VHD) ist entsprechend das Alter anstelle des Operationsrisikos zum entscheidenden Faktor bei der Wahl des Verfahrens geworden. Als Grenzwert wird nun ein Alter von 75 Jahren definiert. Die Prävalenz von VHD steigt ab einem Alter von 65 Jahren deutlich an. Bei Personen ab dem 75. Lebensjahr sind laut Schätzung der ESC in Industrienationen etwa 13 % betroffen. Am häufigsten sind Aortenklappenstenosen. Da viele VHD lange Zeit unerkannt bleiben, wird in der neuen ESC/EACTS-Leitlinie eine frühzeitige Echokardiografie empfohlen, gefolgt von weiteren bildgebenden Techniken bei Bedarf [1]. Nur bei unklaren Ergebnissen der Bildgebung sei eine Katheteruntersuchung notwendig. Außer nach Alter und Lebenserwartung sollte ein Herz-Team in spezialisierten Zentren anhand von klinischen und anatomischen Kriterien sowie in Absprache mit den Patient*innen über die zu bevorzugende Art der Intervention entscheiden. Studien zeigen Vorteil der TAVI auch bei niedrigem Risiko Seit der ersten erfolgreichen kathetergestützten Implantation einer Aortenklappe im Jahr 2002 hat die TAVI die Behandlung der schweren symptomatischen Aortenklappenstenose revolutioniert. Anfangs war der Kathetereingriff nur eine Alternative für Patient*innen mit hohem Operationsrisiko, dann etablierte sich die TAVI auch bei Patient*innen mit intermediärem Operationsrisiko. Inzwischen kommt das minimalinvasive Verfahren in vielen Herzzentren auch bei Patient*innen mit niedrigem Operationsrisiko zum Einsatz [2]. In Studien konnte auch in diesem Patientenklientel die Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit der TAVI bezüglich Mortalität, Schlaganfall- oder Rehospitalisierungsrate im Vergleich zur offenen Chirurgie belegt werden [3, 4]. Aus randomisierten kontrollierten Studien lägen inzwischen 5-Jahres-Daten vor, die zeigten, dass eine TAVI auch längerfristig zu ebenso guten Ergebnissen führe wie ein chirurgischer Eingriff, berichtete Dr. Thomas Schmitz, Chefarzt der Klinik für Kardiologie und Angiologie am Elisabeth-Krankenhaus, Essen. Zu beachten sei allerdings: Die TAVI-Eingriffe in Studien erfolgten stets über den günstigeren transfemoralen Zugang und die Patient*innen waren selektioniert. Alter der Patient*innen: wichtigstes Kriterium Die neue ESC/EACTS-Leitlinie rückt als wichtigstes Kriterium für die Wahl der Behandlungsmethode das Lebensalter in den Fokus. Bei Patient*innen ≥75 Jahre mit schwerer Aortenklappenstenose oder mit hohem Operationsrisiko (STS-PROM [Society of Thoracic Surgeons – Predicted Risk of Mortality]/EuroSCORE [European System for Cardiac Operative Risk Evaluation] II >8 %), die für eine transfemorale (TF) TAVI geeignet sind, wird der Kathetereingriff empfohlen. Patient*innen <75 Jahre mit niedrigem Operationsrisiko (STS-PROM/EuroSCORE II <4 %) sowie Patient*innen, die für eine TF TAVI nicht geeignet und gleichzeitig operabel sind, sollten bevorzugt offen chirurgisch versorgt werden (Abb. 1). Hintergrund der Altersgrenze sind nach wie vor bestehende Evidenzlücken bezüglich der langfristigen Haltbarkeit von TAVI-Klappen. Abb. 1: Neue ESC/EACTS-Leitlinie: Algorithmus zur Entscheidung zwischen offenem Aortenklappenersatz oder TAVI (modifiziert nach [1]) Springer Medizin Verlag GmbH × Die TAVI sei in der neuen europäischen Leitlinie aufgewertet worden und habe eine IA-Empfehlung für alle älteren Patient*innen (≥75 Jahre) erhalten, inklusive solche mit niedrigem Operationsrisiko, sagte Schmitz. Dies sei auf die guten Studienergebnisse auch bei Niedrigrisikopatient*innen zurückzuführen. Zudem kann die Klappe-in-Klappe-Implantation mittels TF TAVI jetzt als Therapieoption bei Patient*innen mit degenerierter Bioprothese betrachtet werden (IIb-B-Empfehlung). Der wesentliche Unterschied zwischen neuer europäischer Leitlinie und dem im Mai 2020 veröffentlichten Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) bezieht sich auf die Altersgrenze der Patient*innen. Im Konsensuspapier wird die TAVI bei Patient*innen >75 Jahre und einer für TAVI geeigneten Anatomie nach Entscheidung im Herz-Team empfohlen, ein chirurgischer AKE bei Niedrigrisikopatient*innen im Alter ≤70 Jahre. Bei 70- bis 75-jährigen Patient*innen sollte die Entscheidung über TAVI oder AKE im Herz-Team unter Bewertung der Lebenszeitperspektive der Patient*innen getroffen werden [5]. Die zentrale Rolle hat das Herz-Team In der Praxis sind diese Unterschiede aber eher von untergeordneter Bedeutung, da sowohl im deutschen Konsensuspapier als auch in der europäischen Leitlinie die zentrale Rolle des Herz-Teams betont wird. Beide Interventionen sollten nur in spezialisierten Herzzentren mit viel Erfahrung bei diesen Eingriffen vorgenommen werden. Bei allen Patient*innen sollte außer nach Alter und Lebenserwartung individuell nach klinischen, anatomischen und Eingriffs-bezogenen Faktoren über die am besten geeignete Behandlungsform entschieden werden. Ein wichtiges Kriterium ist auch, ob der Kathetereingriff über den günstigeren transfemoralen Zugang erfolgen kann. Eine Mehrgefäß-Koronarerkrankung, Multiklappenerkrankungen oder eine für TAVI ungünstige Klappenmorphologie wie bikuspide Klappen begünstigen den chirurgischen Eingriff. „Ist die Anatomie schlecht für die TAVI geeignet, sollten die Patient*innen chirurgisch versorgt werden“, sagte Prof. Dr. Sabine Bleiziffer, Leitende Oberärztin der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie am Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen. An das Lifetime-Management sollte gedacht werden Im Vergleich zu den bisherigen ESC/EACTS-Empfehlungen ist das Alter der Patient*innen als erstes Entscheidungskriterium bei der Wahl der Intervention noch wichtiger geworden als das Operationsrisiko. Vor allem bei jüngeren Patient*innen mit hoher Lebenserwartung sei das Lifetime-Management zu berücksichtigen, betonte Prof. Dr. Florian Leuschner, Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie am Universitätsklinikum Heidelberg. Zu den wichtigsten Fragen zählen nach seinen Angaben neben der anatomischen Eignung für eine TAVI und klappenspezifischen Aspekten (Hämodynamik, Leckagen, Schrittmacherpflichtigkeit, Antikoagulation) die Haltbarkeit der Klappenprothese, die Möglichkeit künftiger Zweit- oder Dritteingriffe (Klappen-in-Klappen-Implantationen) sowie ein möglichst offener Koronarzugang im Falle weiterer notwendiger Eingriffe am Herzen, z. B. einer Koronarintervention. Bei chirurgischen AKE hätten in der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen mechanische Klappen klare Vorteile, so Leuschner. Dagegen bestünden bei 60- bis 69-Jährigen keine prognostischen Unterschiede mehr zwischen mechanischen Klappen und Bioprothesen. Bei TAVI-Klappen gebe es bisher Erfahrungswerte über einen Zeitraum von acht bis zehn Jahren. Auch der Patientenwunsch sollte im Zentrum stehen Aufgewertet wurden in der neuen ESC/EACTS-Leitlinie auch die Patientenpräferenzen. „Der Patientenwunsch nach guter Aufklärung sollte im Zentrum stehen“, so Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Ärztlicher Direktor des LANS Cardio, Hamburg. Nach seiner Einschätzung wird sich künftig der aktuelle Trend, die TAVI zunehmend jüngeren und Niedrigrisikopatient*innen vorzuschlagen, fortsetzen. Viele Probleme seien gelöst. Der Anteil femoraler Zugänge bei TAVI-Eingriffen sei stetig gestiegen – bis auf 95 % im Jahr 2019; die durchschnittliche Klinikverweildauer könne dank des minimalinvasiven Eingriffes ebenfalls deutlich reduziert werden. Als Limitierungen von TAVI nannte Kuck insbesondere Komplikationen wie eine Schrittmacher-Implantation oder das Risiko eines Linksschenkelblocks. Insgesamt gibt es in der neuen Leitlinie einen Trend zu frühzeitigeren Interventionen, auch bei weitgehender Symptomfreiheit. Bei asymptomatischen Patient*innen mit schwerer Aortenklappenstenose wird eine Intervention empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) 5 m/s), eine schwere Kalzifizierung oder deutlich erhöhte BNP (B-Typ Natriuretisches Peptid)-Werte. Bei allen symptomatischen Patient*innen, bei denen ein Nutzen des Eingriffs zu erwarten ist, sollte frühzeitig interveniert werden, sei es minimalinvasiv oder offen chirurgisch. Je frühzeitiger interveniert wird, desto besser sind die Ergebnisse. Interview Die Rolle des Herz-Teams ist gestärkt worden Prof. Dr. Helge Möllmann, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I, St.-Johannes-Hospital Dortmund St.-Johannes-Hospital Dortmund × Prof. Dr. Jörg Kempfert, Leitender Oberarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB) Külker/DHZB × Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Neuerungen der aktualisierten ESC/EACTS-Leitlinie in Bezug auf die Behandlung der Aortenklappenstenose? Kempfert: Es gibt jetzt einen klaren Algorithmus zur Entscheidung zwischen einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) und einem chirurgischen Klappenersatz, der das Lebensalter der Patient*innen als ein wichtiges Kriterium definiert. Das Lebensalter war bisher nicht so entscheidend, sondern nur ein Unterpunkt in der Leitlinie. Dieses Kriterium hat erheblichen Einfluss auf die Entscheidungsfindung im Herz-Team. Möllmann: Das ist tatsächlich so. Ergänzen möchte ich, dass die Behandlung von asymptomatischen Patient*innen mit Aortenklappenstenose in der Leitlinie an Bedeutung gewonnen hat. Bislang gab es hierzu keine klaren Empfehlungen, jetzt sind uns hilfreiche Kriterien für eine Behandlungsindikation an die Hand gegeben worden. Welche Entwicklungen waren entscheidend für die Aktualisierungen der Leitlinie und für die höhere Gewichtung des Lebensalters im Vergleich zum Operationsrisiko? War dies aufgrund der verfügbaren Daten so zu erwarten? Möllmann: Wir waren beide nicht an der Erstellung der neuen Leitlinie beteiligt, deshalb können wir nur mutmaßen. Aus Sicht des Kardiologen kann ich manches tatsächlich nicht nachvollziehen. Ich interpretiere die Leitlinie und die Altersgrenze von 75 Jahren als ein Verhandlungsprodukt verschiedener Interessengruppen. Es gibt keine Daten, die dies eindeutig unterstützen; es steckt viel Expertenmeinung dahinter. Im Vergleich dazu sind die Empfehlungen der US-amerikanischen Fachgesellschaften sehr forsch: Hier wird bei Patient*innen ab 65 Jahren die interventionelle Herangehensweise empfohlen. Ich hätte in der neuen europäischen Leitlinie eher eine Altersgrenze von 70 Jahren erwartet. Kempfert: Die Leitlinie wurde vor allem aufgrund der Ergebnisse von zwei prospektiven, randomisierten Studien zur TAVI geändert, deren Follow-up aktuell noch begrenzt ist. Wir können deshalb noch nicht mit Sicherheit sagen, wie lange die TAVI-Prothesen halten. Das wird als typisches Argument für die Altersgrenze von 75 Jahren genannt. Es gibt aber auch keine Hinweise dafür, dass die TAVI-Prothesen eine kürzere Haltbarkeit haben als chirurgische Klappen. Das würde eher für die TAVI auch bei jüngeren Patient*innen sprechen. Andererseits lässt sich aus den beiden Studien bei Patient*innen mit niedrigem Risiko, um die es sich häufig bei unter 75-jährigen Patient*innen handelt, auch keine Überlegenheit von TAVI-Eingriffen in Bezug auf die Schlaganfallrate und die Mortalität herleiten. Die Leitlinie stellt in meinen Augen einen vernünftigen Kompromiss dar, um den aktuellen Evidenzgrad abzubilden. Zu berücksichtigen sind auch Leckagen und Schrittmacherraten im weiteren Verlauf. Ist die Fokussierung auf das Alter der Patient*innen anstelle auf das Operationsrisiko vorteilhaft? Möllmann: Im Prinzip finde ich das sinnvoll. Denn die verschiedenen Risiko-Scores, die ja in der Regel aus chirurgischer Sicht entwickelt worden sind, haben mit der TAVI nur bedingt etwas zu tun. Warum nur Patient*innen mit einem erhöhten Risiko-Score eine TAVI bekommen sollten, erschließt sich mir nicht. Das Alter halte ich für die praktikablere Herangehensweise bei der Therapieentscheidung. Das Alter halte ich für die praktikablere Herangehensweise bei der Therapieentscheidung. Die Entscheidung für eine Intervention sollte immer vom Herz-Team getroffen werden. Ist dies trotz der empfohlenen Altersgrenze manchmal schwierig? Kempfert: Die Rolle des Herz-Teams ist in der Leitlinie gestärkt worden. Seine Aufgabe ist es, die Faktoren, die für oder gegen die eine oder andere Intervention sprechen, gemeinsam interdisziplinär zu diskutieren. Es kann sein, dass man auch bei unter 75-Jährigen in Absprache mit den Patient*innen zur Einschätzung kommt, einen TAVI-Eingriff vorzunehmen. Genauso kann bei 80-Jährigen aus bestimmten Gründen die chirurgische Intervention bevorzugt werden. Möllmann: In der Regel kann die Entscheidung rasch innerhalb von Minuten getroffen werden. Das Herz-Team kennt sich gut, und bei einer vertrauensvollen Zusammenarbeit ist meistens nicht viel Diskussion notwendig. Nur bei Patient*innen mit anatomischen Besonderheiten sollte man sich gemeinsam an einen Tisch setzen und die beste Vorgehensweise diskutieren. Berücksichtigt werden sollte auch der Patientenwunsch nach entsprechender Aufklärung. Die europäischen Empfehlungen weichen zum Teil vom deutschen Konsensuspapier der DGK und DGTHG aus dem Jahr 2020 ab. Was hat das für Konsequenzen? Möllmann: Die europäischen Empfehlungen sind für ganz Europa entworfen und involvieren unterschiedliche Gesundheitssysteme. Vieles ist Verhandlungsmasse. Aus diesem Grund gibt es das deutsche Konsensuspapier mit einer etwas variableren Auslegung der Optionen bei 70- bis 75-Jährigen. Dieses Positionspapier beruht auf den gleichen Studien, berücksichtigt aber mehr die Situation und die Möglichkeiten in Deutschland. Ich gehe davon aus, dass dieses Positionspapier seine Bedeutung behält und kein Anpassungsbedarf besteht. Bei jüngeren Patient*innen mit einer längeren Lebenserwartung und Aortenklappenstenose wird auch vom Lifetime-Management ihrer Erkrankung gesprochen. Was bedeutet das? Kempfert: Das Lifetime-Management wurde bisher in meinen Augen zu wenig diskutiert. Die Implantation einer TAVI-Klappe z. B. bei einem 76-Jährigen ohne wesentliche Begleiterkrankungen wird mit großer Wahrscheinlichkeit irgendwann einen erneuten Eingriff an der Klappe oder den Koronarien notwendig machen. Das Konzept des Lifetime-Managements besagt, bei der Wahl des Ersteingriffes auch den Klappentyp und die zugrunde liegenden Begleiterkrankungen der Patient*innen zu berücksichtigen. Im Herz-Team sollte die beste Vorgehensweise auch unter dem Gesichtspunkt diskutiert werden, alle Optionen für Folgeeingriffe offen zu halten. Das Lifetime-Management wurde bisher in meinen Augen zu wenig diskutiert. Was wünschen Sie sich für die Zukunft der TAVI? Möllmann: Die Mehrzahl der TAVI-Prozeduren erfolgt in Deutschland bei Patient*innen mit niedrigem Risiko, die nicht selten auch jünger als 75 Jahre sind. Mein Wunsch wäre, dass dies durch die Leitlinien besser abgebildet würde. Natürlich muss in der Praxis auch ein Wildwuchs durch mehr Spielraum verhindert werden. Ich halte es deshalb für richtig, die Zahl der TAVI-Zentren nicht zu erhöhen, um deren hohe Qualität aufrecht zu erhalten. Kempfert: Ich wünsche mir, dass das Konzept der Herz-Teams, wie es in der Leitlinie verankert ist, noch weiter ausgebaut wird. Die Patient*innen sollten nicht nur gemeinsam von Fachärzt*innen aus der Kardiologie und Herzchirurgie besprochen, sondern auch gemeinsam behandelt werden – dies hätte auch Signalwirkung für die nächste Generation der Herzmediziner*innen. Ich habe ein „Disease Center“-Konzept vor Augen, ähnlich wie in der Tumormedizin. Hier ist es nicht ausschlaggebend, aus welcher Fachrichtung die Behandler kommen, sei es die Kardiologie oder die Herzchirurgie, sondern dass Spezialisten für Herzklappen zusammenarbeiten und gemeinsam verschiedene Aspekte in die Therapie einbringen können. Literatur Vahanian A et al., Eur Heart J 2021, 28:ehab395 Gaede l et al., Clin Res Cardiol 2021, 110:460–465 Mack MJ et al., N Engl J Med 2019, 380:1695–1705 Popma JJ et al., N Engl J Med 2019, 380:1706–1715 Kuck KH et al., Der Kardiologe 2020, 14:182–204 Impressum Symposium „Update TAVI 2021: Was empfehlen die neuen ESC/EACTS-Leitlinien?” anlässlich der DGK Herztage 2021, Bonn, 1. Oktober 2021 Bericht: Roland Fath, Hamburg Beilage in Cardio News, Band 24, Heft 10, Oktober 2021 Mit freundlicher Unterstützung der Edwards Lifesciences Services GmbH, Unterschleißheim Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Annette Schilling Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Schwere Aortenklappenstenose - Neue ESC/EACTS-Leitlinie: TAVI ab einem Alter von 75 Jahren empfohlen

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