„Kein richtig oder falsch!“ Langzeitdaten zur unkomplizierten Appendizitis: OP oder Antibiotikum?

Die antibiotische Behandlung einer akuten unkomplizierten Appendizitis bei Erwachsenen ist offenbar auch langfristig eine sichere Option. Zu diesem Schluss kommt ein Team aus Finnland nach Auswertung von 10-Jahres-Daten der randomisierten kontrollierten APPAC-Studie. Bei einem Rezidivrisiko von 38% ist den Forschenden zufolge eine individuelle Beratung erforderlich. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. In der finnischen Appendicitis-Acuta(APPAC)-Studie wurden zwischen 2009 und 2012 insgesamt 530 Erwachsene mit akuter CT-bestätigter unkomplizierter Appendizitis in einem randomisierten Design einem von zwei Verfahren zugelost: der offenen Appendektomie (zu dieser Zeit die gängigste Methode) oder einer antibiotischen Therapie, bestehend aus Ertapenem i.v. über drei Tage, gefolgt von sieben Tagen oralem Levofloxacin plus Metronidazol. Von den antibiotisch Behandelten benötigten knapp 73% im ersten Jahr keine Appendektomie, die Erfolgsrate nach fünf Jahren lag bei 61% (die Ergebnisse wurden 2015 bzw. 2018 im Fachblatt JAMA publiziert [1, 2]). Das Forschungsteam von damals, eine Gruppe um Dr. Paulina Salminen von der Universität Turku, legt jetzt die Ergebnisse einer zehnjährigen Nachbeobachtung vor [3]. In die aktuelle Analyse flossen die Daten von 253 initial antibiotisch behandelten und von 219 initial appendektomierten Patientinnen und Patienten ein. Mehr als die Hälfte langfristig ohne Appendektomie Aus der Antibiotikagruppe (Durchschnittsalter 33 Jahre; 40,3% weiblich) wurden 44,3% im weiteren Verlauf doch noch appendektomiert. Die Rate echter Rezidive, d. h. Fälle mit histologisch bestätigter Appendizitis, betrug nach zehn Jahren 37,8%. Mit einer Komplikationsrate von insgesamt 8,5% gegenüber 27,4% hatte die initial antibiotisch behandelte Gruppe signifikant besser abgeschnitten als die unmittelbar Operierten (95%-KI 21,6%–33,3%; p < 0,001). Hinsichtlich Lebensqualität ergab sich kein nennenswerter Unterschied. Die Zufriedenheit in der erfolgreich antibiotisch behandelten Gruppe (ohne Appendektomie) lag bei 90,9%. Von denjenigen, die während der Nachbeobachtung doch noch operiert wurden, hätten sich dagegen nur 46,6% wieder für eine Antibiotikatherapie entschieden. Das Studienprotokoll hatte vorgesehen, beim klinischen Verdacht auf ein Rezidiv in jedem Fall eine laparoskopische Appendektomie vorzunehmen. Damit habe man allerdings mehr Wurmfortsätze entfernt, als es medizinisch notwendig gewesen wäre, so Salminen et al. Von den echten, also histologisch bestätigten Rezidiven seien die meisten (74,7%) innerhalb der ersten zwei Jahre nach antibiotischer Behandlung aufgetreten. Tumorprävalenz vergleichbar Nach zehn Jahren hatten aus der Antibiotikagruppe noch 143 Personen eine intakte Appendix. Bei 102 von ihnen wurde mittels MRT nach potenziellen Malignomen geschaut. Als verdächtig galten dabei ein Appendixdurchmesser > 15 mm sowie zystische Strukturen oder Umfangsveränderungen im Weichgewebe. Ein entsprechender Verdacht ergab sich bei zwei Personen, die daraufhin appendektomiert wurden. Die Histologie bestätigte in beiden Fällen eine niedriggradige muzinöse Neoplasie (LAMN). Keiner dieser beiden Tumoren sei in der initialen CT sichtbar gewesen, so Salminen und Mitforschende. In der Appendektomiegruppe hatte man insgesamt vier Tumoren entdeckt, drei neuroendokrine und ein Adenom mit niedriggradiger Dysplasie. Statistisch gesehen ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Tumorprävalenz zwischen den beiden Gruppen (OP-Gruppe: 1,5%; Antibiotikagruppe: 0,9%; p = 0,70). Insgesamt lag das 10-Jahres-Risiko für ein Malignom bei 1,2%. Bei denjenigen aus der Antibiotikagruppe, die wegen eines Rezidivverdachts appendektomiert wurden, fand sich in keinem Fall ein Tumor. „Gemeinsame Entscheidungsfindung“ Für die Studiengruppe steht im Vordergrund, „dass sich über die Hälfte der initial konservativ Behandelten letztlich die OP gespart haben“. Studienkommentator Anthony Charles, Chirurg an der University of Vermont und Mitherausgeber der Zeitschrift JAMA, sieht in der Antibiotikatherapie eine „sichere und praktikable Alternative zur Appendektomie“. Die Ergebnisse der Langzeitstudie unterstrichen jedoch auch die Bedeutung der „gemeinsamen Entscheidungsfindung“. Beim Management der akuten unkomplizierten Appendizitis gehe es „nicht mehr um die Wahl zwischen einem richtigen und einem falschen Behandlungspfad, sondern darum, sich zwischen einer medizinisch akzeptablen und einer definitiven chirurgischen Strategie zu entscheiden“, so Charles. Das Problem: Die beiden Varianten hätten ein sehr unterschiedliches Nutzen-Risiko-Profil und die Ergebnisse könne man nicht direkt vergleichen. Chirurginnen und Chirurgen seien möglicherweise geneigt, die Appendektomie zu favorisieren („Warum auf lange Sicht ein Rezidiv oder einen Durchbruch riskieren, wenn man die Sache gleich beheben kann?“). Dagegen würden internistisch Tätige vielleicht eher Antibiotika bevorzugen, „weil damit unnötige chirurgische Eingriffe verhindert werden“. Wichtig sei es, den Betroffenen die jeweiligen Vor- und Nachteile zu erklären. Dabei komme es sehr auf die Art der Kommunikation an: „Ob man von einem 38%igen Risiko für ein Misslingen oder von einer 62%igen Erfolgschance spricht, beeinflusst, wie sich der Patient entscheidet.“ Empfehlung der Redaktion Gastroenterologie – Unsere Themenseite Sie suchen geballtes Wissen aus dem Fachgebiet Gastroenterologie? Mit Updates zu Leitlinien, spannenden Kasuistiken, aktuellen Meldungen und mehr informiert diese Seite umfassend und strukturiert zum Thema. Auf dem Laufenden bleiben in Sachen CED, Pankreatitis, Reizdarm & Co! Aggressiver Tumor macht sich präoperativ bemerkbar Ein unwägbares Risiko bei konservativer Behandlung bleibt nach Charles das übersehene Malignom. Appendixkarzinome hätten in den USA in letzter Zeit deutlich zugenommen, insbesondere bei Personen über 50 Jahre. Ob jedoch ältere Menschen mit Appendizitis eher einer OP zugeführt werden sollten als jüngere, sei unklar. In einer kürzlich publizierten retrospektiven Studie aus Frankreich [4] wurde bei 2.293 Teilnehmenden mit Appendektomie (medianes Alter 32 Jahre, 44% Frauen) in insgesamt 37 Fällen entweder ein Karzinom oder eine prämaligne Läsion gefunden; dies entspricht einer Gesamtrate von 1,6%. In 22 dieser Fälle handelte es sich um einen wenig aggressiven neuroendokrinen Tumor (NET Grad 1 und < 2 cm), in fünf Fällen um ein LAMN und in drei Fällen um eine Metastase eines anderen Tumors (Mamma- oder Lungenkarzinom). Invasive Tumoren waren äußerst selten. Die Kriterien für ein nichtoperatives Vorgehen hätten 17 der NET erfüllt, so das Team um Maxine Germes von der Pariser Sorbonne. Alle aggressiven Tumoren – also alle Malignome außer G1-NET < 2 cm und niedriggradig dysplastische Polypen – seien präoperativ durch Risikomerkmale aufgefallen. Diese waren Alter über 60 Jahre, Symptomdauer ≥ 14 Tage, Appendixdurchmesser ≥ 15 mm in der Bildgebung und/oder metastasenartige Läsionen. Das Fazit von JAMA-Kommentator Charles: „Bei akuter unkomplizierter Appendizitis muss die Therapieentscheidung nuanciert und individuell getroffen werden.“ Dabei seien Wünsche und Vorstellungen der Betroffenen, deren Alter und Risikotoleranz zu berücksichtigen. Nicht zuletzt müsse man sich der Unsicherheit, die mit dem jeweiligen Vorgehen verbunden sei, bewusst sein. Das Wichtigste in Kürze Frage: Ist eine antibiotische Therapie bei Erwachsenen mit akuter unkomplizierter Appendizitis auf lange Sicht effektiv und sicher? Antwort: Nach zehn Jahren hatte sich mehr als die Hälfte der initial nicht operativ Behandelten die Appendektomie gespart. Die Rate echter (histologisch bestätigter) Rezidive betrug knapp 38%. Bedeutung: Die Therapieentscheidung sollte individuell unter Berücksichtigung von Patientenwunsch, Alter und Risikotoleranz getroffen werden. Einschränkung: Appendektomiegruppe mit offener Technik operiert; bei klinischem Rezidivverdacht wurde in jedem Fall appendektomiert. Von denjenigen mit intakter Appendix erhielten über 70% eine MRT zum Ausschluss von Tumoren.

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