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Beim Arbeiten mit zytotoxischen Medikamenten ist die Einhaltung von Schutzmaßnahmen unbedingt erforderlich. In internationalen Studien sind diesbezügliche Defizite erkennbar; in Deutschland gibt es speziell für Behandlungen von Tieren mit Zytostatika kaum Erkenntnisse hinsichtlich der Umsetzung von Schutzmaßnahmen, weshalb wir im Jahr 2024 umfangreiche standardisierte Befragungen von Tierärzten (TÄ) und tiermedizinischen Fachangestellten (TFÄ) initiierten, die die Situation in ihrer Einrichtung beurteilen sollten.
Methoden
Im März 2024 wurden rund 1100 Fragebögen an Tierärzte (TÄ) versendet. Im Fokus stand a) die Exposition gegenüber Zytostatika in deutschen tierärztlichen Praxen sowie Kliniken und b) die Umsetzung organisatorischer und persönlicher Schutzmaßnahmen bei allen Tätigkeiten mit diesen Substanzen. Ergänzend wurden tiermedizinische Fachangestellte (TFA) durch ihren Berufsverband zu einer Onlinebefragung gleichen Inhalts eingeladen. Mittels bivariater Analyseverfahren auf Einzelitemebene und multivariater Verfahren für zwei gewichtete Summenindices der Items zur Arbeitsschutzqualität (Index 1 ohne und Index 2 inklusive Zubereiten von Zytostatikabestandteilen; 0 bis 1 = schlechteste bis beste Qualität) wurden die Aussagen beider Berufsgruppen sowie die aus Praxen und Tierkliniken verglichen.
Ergebnisse
Der Antwortrücklauf der Tierärzte betrug 49 % (n = 531). 91 % aller antwortenden TÄ verneinten eine Durchführung von Chemotherapien. Für 29 Praxen und 18 Kliniken liegen Antworten zum Arbeitsschutz beim Umgang mit Zytostatika vor. Das Gleiche gilt für 37 in entsprechende Tätigkeiten involvierte TFA. Der Indexmittelwert war bei TÄ (0,84) signifikant höher als bei TFA (0,61) und in Kliniken höher als in Praxen (0,88 vs. 0,76). Der Mittelwert für den erweiterten Index 2 für auch zubereitende TÄ war mit 0,76 ähnlich.
Diskussion
Der Arbeitsschutz bei der Zubereitung und Applikation von Chemotherapien am Arbeitsplatz der Tierärzte in unserer Stichprobe scheint recht hoch zu sein. Die positiveren Antworten im Vergleich zu denen von TFA, die auch internationalen Studien entsprechen, könnten auf einen Selektionsbias im TÄ-Kollektiv zurückzuführen sein.
Zur besseren Lesbarkeit verwenden wir das generische Maskulinum, wohl wissend, dass die meisten Angehörigen der beiden von uns untersuchten Berufsgruppen weiblich sind. Die hier verwendeten Bezeichnungen beziehen sich selbstverständlich auf alle Geschlechter.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einleitung
Chemotherapien in der Veterinärmedizin sind heute Standard [1], insbesondere in darauf spezialisierten Tierkliniken. Angesichts des wachsenden Bewusstseins der Tierhalter in Hinblick auf Tumorerkrankungen sowie der bedeutsamen Fortschritte in Diagnostik und Therapie in der Kleintieronkologie werden sie zunehmend auch in spezialisierten Kleintierpraxen durchgeführt [2‐6].
Zytostatika wie Doxorubicin oder Vincristin sind potenziell kanzerogen und mutagen; mögliche Folgen für Tierärztinnen können die reproduktive Gesundheit, Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Spontanaborte (doppeltes Risiko), Fehlbildungen, Totgeburten und Unfruchtbarkeit, betreffen [4, 7, 8]. Auch Tierärzte sollten sich wegen der Gonadentoxizität von Zytostatika hinsichtlich ihrer Fortpflanzungsfähigkeit bewusst sein, auch wenn nach dem Stand einer Metanalyse noch Forschungsbedarf für weitere empirische Nachweise besteht [9].
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Für mit Zytostatika umgehendes tiermedizinisches Personal stellen die Substanzen somit ein Gesundheitsrisiko dar, wenn es zur dermalen oder inhalativen Aufnahme in den Körper kommt. Studien zeigen zudem, dass Kontaminationen auf häufig genutzten Arbeitsflächen möglich sind, selbst wenn die empfohlenen Schutzmaßnahmen getroffen werden [2, 10‐14]. Selbst in Bereichen, in denen nicht mit Zytostatika gearbeitet wurde, konnten verschleppte Substanzen in andere Funktionsbereiche nachgewiesen werden [15]. Zum Kontakt mit Zytostatika kann es kommen bei:
der Vorbereitung (z. B. Entnehmen von Vials oder Fertigspritzen aus der Transportverpackung),
der Zubereitung (z. B. Anmischen der Infusionslösung, Aufziehen auf eine Spritze),
der Verabreichung (z. B. Anlegen und Entfernen von Infusionen, Injizieren von Spritzeninhalten, Zureichen von Tabletten oder Kapseln) und
der Entsorgung gebrauchter Arbeitsmittel wie Spritzen oder Kanülen.
Die Zubereitung von patientenindividuellen Applikationen findet in Apotheken, Tierkliniken oder in der tierärztlichen Hausapotheke statt. Hierbei, aber auch bei der Durchführung von Infusionen und Injektionen, der Gabe von Tabletten oder der Beseitigung tierischer Exkremente, kann es zur ungewollten Aufnahme von Zytostatika über die Haut, die Schleimhäute oder die Atemwege kommen. Dies wird häufiger aus Praxen als aus Kliniken berichtet [4, 7, 16, 17]. Dies ist plausibel, da das Personal in Kliniken z. B. durch regelmäßige Unterweisungen und den Einsatz sicherer Systeme hinsichtlich der Schutzmaßnahmen besser instruiert ist [13]. Insgesamt gehört die Veterinärmedizin aus der Sicht von Meijster et al. [11] zu den Bereichen mit der höchsten möglichen Exposition gegenüber antineoplastischen Medikamenten.
Die Schutzmaßnahmen zur Vermeidung eines Zytostatikakontakts betreffen in der Veterinär- und in der Humanmedizin gleichermaßen alle Handlungen im Rahmen einer Chemotherapie, also das Auspacken, Lagern, Zubereiten, Transportieren, Verabreichen und Beseitigen von zytostatikahaltigen Abfällen. Präventionsstandards für das Arbeiten mit Zytostatika hat das European College of Veterinary Internal Medicine of Companion Animals formuliert [18], ins Deutsche übertragen von der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesellschaft (DGK-DVG) [19]. Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung und der deutsche Gesetzgeber haben darüber hinaus Standards (Technische Regeln für Gefahrstoffe), insbesondere die TRGS 525 [20], und Empfehlungen für die sichere Handhabung von Zytostatika veröffentlicht [21, 22]. Übersichten über weitere – internationale – Leitlinien finden sich bei Smith et al. [1] oder bei der Europäischen Kommission, Health and Safety at Work [23].
Zum persönlichen Schutzstandard gehören ein Schutzkittel und Schutzhandschuhe bei allen Tätigkeiten. Bei der Zubereitung von Infusionen oder Injektionen ist zusätzlich das Arbeiten in einer Zytostatika-Sicherheitswerkbank oder einem Isolator für Zytostatika obligatorisch. Hierbei haben sich Überleitsysteme bewährt, die mittels eines Druckausgleichs- bzw. Druckentlastungsverfahrens (z. B. High-Efficiency-Particulate-Air[HEPA]-Filter) der Gefahr einer relevanten Freisetzung von Zytostatika vorbeugen sollen. Das Tragen persönlicher Schutzausrüstung gilt auch bei der Verwendung solcher geschlossener Überleitsysteme.
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Tabletten und Kapseln für orale Gaben sollten möglichst nicht verändert werden; im Bedarfsfall muss das Teilen bzw. Mörsern ebenfalls in der Sicherheitswerkbank, in einem Isolator oder in einem geschlossenen Beutel („glove bag“) durchgeführt werden.
Falls es bei der Vorbereitung, Zubereitung oder Verabreichung von Zytostatika zur unbeabsichtigten Freisetzung kommt, muss auf ein Notfall- und Reinigungsset („spill kit“) mit allen benötigten Materialien zurückgegriffen werden können. Schriftliche Betriebsanweisungen und regelmäßige Unterweisungen von Beschäftigten zu Gesundheitsgefahren und sicherem Arbeiten sind obligatorisch. Tab. 1 gibt einen Überblick über wichtige Schutzmaßnahmen beim Umgang mit Zytostatika in der Tiermedizin.
Tab. 1
Wichtige Schutzmaßnahmen beim Arbeiten mit Zytostatika
Tätigkeit
Maßnahme
Alle Tätigkeiten
Verwendung einer flüssigkeitsundurchlässigen, saugfähigen und rutschfesten Arbeitsunterlage, Arbeitsplatz leicht abwischbar
Tragen eines Schutzkittels
Tragen von Chemikalienschutzhandschuhen bei einem hohen Kontaminationsrisiko, z. B. bei der Zubereitung und Applikation von Infusionen am Tiera
Wareneingang (Auspacken und Lagern)
Trennung von anderen Arzneimitteln
Achten auf Kontaminationen, Aufbewahrung getrennt von anderen Arzneimitteln auf flüssigkeitsdichter Unterlage
Teilen oder Mörsern von Tabletten, Öffnen von Kapselinhalten zur oralen Verabreichung
Veränderungen an Tabletten oder Kapseln in einer Sicherheitswerkbank, in einem Isolator oder in einem geschlossenen Beutel („glove bag“)
Zubereitung von Infusionen und Injektionen
In einem Bereich mit Zugangsbeschränkung
In der Sicherheitswerkbank:
Auflösen/Aufnahme des Arzneimittels (Trockensubstanz, Flüssigkeit) in Trägerlösung
Aufziehen der fertigen Arzneimittellösung in eine Spritze
Fertigstellung einer Infusionslösung
Hierzu:
Verwendung sicherer Druckentlastungs- und Überleitsysteme (z. B. Entnahme-Spikes mit HEPA-Belüftungsfilter, CSTDb), auch zur Risikominimierung von Nadelstichverletzungen
Bevorzugung von Systemen mit Luer-Lock-Anschlüssen
Vorbefüllung des Infusionsbestecks möglichst mit wirkstofffreier Trägerlösung (z. B. NaCl 0,9 %)
Tragen von Schutzkittel oder -overall, zusätzlich in speziellen Gefährdungssituationen (z. B. unbeabsichtigte Freisetzung größerer Mengen): Atemschutz, Schutzbrille und Schutzüberschuhe
Entsorgung von Zytostatikaresten sowie mit Zytostatika verunreinigten Materialien in geschlossenem Abfallbehälter im Zubereitungsbereich
Transport der fertigen Zubereitung zum Tier
Verwendung verschließbarer, bruchsichererer und flüssigkeitsdichter Behältnisse, klar gekennzeichnet (in diesem Fall sind keine weiteren persönlichen Schutzmaßnahmen beim Transport der fertigen Zubereitungen erforderlich)
Entsorgung der Arbeitsmittel und Zytostatikareste
Entsorgung von Zytostatikaresten sowie mit Zytostatika verunreinigten Materialien (z. B. Tupfer) nach der Applikation möglichst im Behandlungsraum in geschlossenem Abfallbehälter
Vermeiden des Wiederaufsetzens der Schutzkappe auf die Nadel einer Spritze/Kanüle nach ihrem Gebrauch („recapping“)
Behandlung der Arbeitsmittel als Sonderabfall (Spezialbehälter)
Entsorgung der Arbeitsmittel in komplettem Zustand (keine Zerlegung von Spritzen/Kanülen)
Entsorgung der persönlichen Schutzausrüstung innerhalb des Arbeitsbereichs, zumindest im Fall selbst zubereiteter Zytostatika
a DIN EN ISO 374 und DIN EN 16523‑1 bzw. Kategorie III gemäß Verordnung (EU) 2016/425 – PSA-Verordnung
b CSTD – Closed System Transfer Device. Nach Definition des NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health, USA) sind das Überleitsysteme, die die Übertragung von Umweltkontaminanten in das System und das Entweichen von gefährlichen Medikamenten oder Dämpfen aus dem System mechanisch verhindern
Aus der Literatur ist ein unterschiedlicher Umgang mit empfohlenen Sicherheitsstandards bekannt. In der Studie von Edery [26] hielt nur einer von 51 englischen niedergelassenen Tierärzten alle Empfehlungen für die Verwendung einer persönlichen Schutzausrüstung ein. Auch in Kliniken ist dies nicht immer selbstverständlich, wie eine Untersuchung von Couch et al. [12] in einem US-amerikanischen Lehrkrankenhaus zeigte. In einer neueren kanadischen Übersichtsarbeit zu Umsetzungsbarrieren wurde lediglich eine geringe Compliance sowohl in der Human- als auch in der Tiermedizin gefunden, verursacht von u. a. einer geringen Sicherheitskultur, verbunden mit schlechten Schulungen, fehlender Unterstützung durch Vorgesetzte und fehlenden Verfahrensanweisungen für die sichere Handhabung [27]. Die Ergebnisse decken sich mit Befunden aus dem Bereich der Humanmedizin [28, 29].
Forschungsfragen
Unser Forschungsinteresse lag auf zwei Schwerpunkten:
1.
Ambulante Praxen: Kleinbetriebe haben häufig personell und finanziell weniger Ressourcen für den Arbeits- und Gesundheitsschutz von Beschäftigten als größere Betriebe. Es ist bekannt, dass die Erfüllung der Vorgaben aus dem Arbeitsschutz in Kleinbetrieben allgemein geringer ausfällt als in großen. In verschiedenen Studien wurde das für industrielle Betriebe aufgezeigt [30‐34]. Über die Arbeitsschutzqualität in deutschen veterinärmedizinischen Praxen ist allerdings bisher wenig bekannt; dies trifft im Übrigen auch auf humanmedizinische Praxen zu. Studien zu Letzteren weisen jedoch auf Defizite hin, z. B. hinsichtlich der betriebsärztlichen Betreuung von Beschäftigten oder der Durchführung von Gefährdungsbeurteilungen [35, 36]. Dies hat uns bewogen, insbesondere Kleintierpraxen in den Fokus zu nehmen. Zumindest vor rund 10 Jahren wurden nur selten in ambulanten Praxen Chemotherapien durchgeführt; dieses Angebot wurde mehrheitlich Kliniken überlassen [16].
2.
TÄ und TFA: Uns interessierte das Arbeitsschutzverhalten aus der Sicht beider Berufsgruppen, deshalb haben wir im Jahr 2024 schriftliche Befragungen durchgeführt.
Aus dem oben Ausgeführten resultieren unsere Forschungsfragen:
1.
Da in Deutschland für die rund 11.000 ambulanten Tierarztpraxen [37] keine Statistik zur möglichen Exposition gegenüber Chemotherapeutika existiert, stellt sich die Frage: In wie vielen deutschen Tierarztpraxen werden überhaupt Chemotherapien durchgeführt?
2.
Inwieweit erfolgen in tiermedizinischen Einrichtungen ein sachgemäßes Zubereiten und Applizieren von Zytostatika?
3.
Welche Unterschiede bestehen in den Antworten zwischen TÄ und TFA sowie explorativ zwischen ambulanten Praxen und Kliniken zum umgesetzten Arbeitsschutz?
Methoden
Konzeption der Befragungsinstrumente
Das standardisierte Instrument für TÄ haben wir im Rahmen eines Methodenmixvorgehens auf Basis vorangegangener Telefoninterviews selbst entwickelt. Mittels halbstrukturiertem Interviewleitfaden wurden hierbei drei Aufsichtspersonen der BGW zu ihren betrieblichen Erfahrungen befragt und durch eine Befragung von drei TÄ und einer TFA ergänzt. Die schriftlichen Befragungen wurden auf der Basis dieser Vorarbeiten sowie der in Tab. 1 aufgeführten Empfehlungen einschließlich einrichtungs-, berufsbiografie- und soziodemografiebezogener Merkmale erfragt (siehe Tabelle Z1 im Online-Zusatzmaterial).
Ausgefüllte Papierfragebogen konnten von den TÄ in einem mitgesandten Freiumschlag zurückgesendet werden. Das Instrument bestand aus einem Kurzfragebogen zur Existenz eines Chemotherapieangebots in der Einrichtung, der auch im verneinenden Fall zurückgesendet werden sollte, einem Fragebogen im Fall eines Chemotherapieangebots mit 42 Hauptfragen sowie einem Zusatzfragebogen mit sieben Hauptfragen für TÄ, in deren Einrichtung Zytostatika auch zubereitet (gemischt) werden.
Die entsprechenden zytostatikabezogenen Fragen an TFA waren Teil einer multithematischen Online-Befragung (www.socisurvey.de), in der es auch um sicheres Arbeiten beim Röntgen von Kleintieren und die eigene Hautgesundheit ging.
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Beide Instrumente wurden mit mehreren Personen in einem Pretest erprobt.
Stichprobenzugänge
Kollektiv 1a.
Im April 2024 wurden rund 1000 (n = 981) von rund 10.000 zufällig ausgewählten Mitgliedsbetrieben der BGW angeschrieben. Ambulante Praxen konnten nur anhand des Namens, nicht aufgrund einer Kategorisierung von Kliniken unterschieden und ausgewählt werden, deshalb waren Antworten aus Kliniken nicht ausgeschlossen. Selbstständige oder geschäftsführende TÄ mit Arbeitsschutzverantwortung wurden gebeten, einen standardisierten Papierfragebogen zu beantworten. Ein schriftlicher Reminder folgte nach vier Wochen. Die Adressauswahl (möglichst nur ambulante Praxen) wurde nach Augenschein durchgeführt.
Kollektiv 1b.
Aus den Interviews mit Aufsichtspersonen schlossen wir, dass Chemotherapien von Tierarztpraxen in Deutschland auch heute noch vergleichsweise selten angeboten werden und somit keine ausreichende Datenmenge für die Frage des Umgangs von Tierärzten mit Zytostatika erreicht werden konnte. Deshalb wurden – unabhängig vom Einrichtungstyp, jedoch unter Ausschluss möglicher Adressdopplungen mit dem Kollektiv 1a – zusätzlich veterinärmedizinische Einrichtungen angeschrieben, die auf ihrer Internetseite ausdrücklich mit einem onkologischen Angebot warben (Ergebnis einer im Januar 2024 durchgeführten Internetrecherche; n = 117 unter Berücksichtigung von Adressdoppelungen).
Kollektiv 2.
Die Zielgruppe der TFA wurde im Oktober 2024 durch eine Einladung des Verbands Medizinischer Fachberufe e. V. (VMR; www.vmf-online.de) über soziale Medien (Instagram, TikTok, Facebook etc.) angesprochen. Über diese Kanäle werden auch Nichtmitglieder des Verbands erreicht, sodass bei dieser „offenen Stichprobe“ kein Antwortrücklauf ermittelt werden kann. Laut Information des VMR betrug die Anzahl sozialversicherungspflichtiger TFA im Juni 2023 insgesamt 22.793 Personen einschließlich rund 11.000 Auszubildender. Die Befragung erfolgte online mittels SoSci Survey (www.soscisurvey.de). Nach drei Wochen folgte ein Reminder des Verbands und nach vier Wochen eine Bitte um Teilnahme weiterer mit Chemotherapien befassten TFA.
Statistische Methoden
Die deskriptive Datenauswertung in IBM SPSS Statistics, Version 29, erfolgte zur besseren Beurteilung trotz Fallzahlen unter 100 mittels Prozentwerten und im Fall metrischer Daten anhand von Lage- und Streuungsmaßen (Mittelwert (MW), Standardabweichung (SD), Median und Spanne). Fehlende Werte haben wir von den Analysen ausgeschlossen. Es wurden alle Antworten aus Praxen, aber auch aus Kliniken zugelassen.
Zur Beurteilung der Arbeitsschutzqualität wurden a) die Einzelitemebene, b) ein Summenindex als Kennzahl und c) eine subjektive Gesamteinschätzung der Antwortenden zum Umgang mit Zytostatika in Form einer Schulnote bewertet.
a)
Arbeitsschutzqualität auf Einzelitemebene: Alle erfragten Aspekte wurden mittels einer selbst vorgenommenen Bewertung kategorisiert. Dabei wurde die Arbeitsschutzqualität als „sehr gering“ eingeschätzt, wenn weniger als 40 % eine als positiv zu wertende Antwort gaben, als „gering“ bei 40–59 %, als „akzeptabel“ bei 60–79 % und als „hoch“ bei mehr als 80 % Antworten. Berufsgruppenunterschiede werden bis zu einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,10 berichtet.
Bivariat-statistische Vergleiche erfolgten zwischen den TÄ- und TFA-Kollektiven. Als signifikanter Unterschied gilt p ≤ 0,05. Da p-Werte fallzahlabhängig sind und kleine Kollektive erwartet wurden, wurden – um auf Unterschiede in größeren Kollektiven rückschließen zu können – auch Ergebnisse mit einem Trend zur Signifikanz (p < 0,1) berücksichtigt. Zusätzlich wurde zur Bestimmung der Größe eines Unterschieds die testspezifische Effektstärke herangezogen:
nominale Daten: Korrelationskoeffizient φ (4-Felder-Tabelle) bzw. Kontingenzkoeffizient C (CC; > 4-Felder-Tabelle);
ordinale/metrische Daten: r (Mann-Whitney U‑Test), Formel: z/Wurzel (Fallzahl) [38].
Beide Effektstärken wurden in < 0,3, ≥ 0,3 bis < 0,5 sowie ≥ 0,5 für einen kleinen, moderaten bzw. großen Unterschied zwischen den Kollektiven kategorisiert [39, 40].
b)
Summenindex „Gesamte Arbeitsschutzqualität“ als Kennzahl beim Umgang mit Zytostatika: Es wurden zwei gewichtete standardisierte Summenindices für invasiv verabreichte Chemotherapien gebildet. Diese wurden anschließend detailliert betrachtet:
1.
Summenindex 1: alle Items vom Auspacken der Zytostatika bis zur Verabreichung, nachfolgende Entsorgung von Arbeitsmitteln und Reinigung von Flächen (Fragebogenhauptteil), jedoch ohne Zubereitung, und
2.
Summenindex 2: wie Summenindex 1, inklusive der Items aus dem Zusatzbogen „Zubereitung von Zytostatika“.
Der mögliche Wertebereich zwischen 0 und 1 entspricht der geringsten bis höchsten Arbeitsschutzqualität. Die Auswahl und vorbereitende Umcodierung der Variablen mit Codes zwischen 0 und 1 wird in den Tabellen Z2 und Z3 im Online-Zusatzmaterial dokumentiert.
Die Gewichtung folgt der Relevanz der abgefragten Aspekte für den Arbeitsschutz; sie wurde auf der Basis der TRGS 525 „Gefahrstoffe in Einrichtungen der medizinischen Versorgung“, aber auch aufgrund eigener Einordnungen beurteilt und kann ein bis drei Pluszeichen betragen:
+ geringe Relevanz, aber aus Arbeitsschutzsicht zu begrüßen (z. B. Lagerung der Medikamente bis zur Verabreichung in einer Einschweißfolie o. Ä.),
++ mittlere Relevanz (z. B. Entsorgung gebrauchter Arbeitsmittel als Sonderabfall komplett mit Spritzen/Kanülen) und
+++ hohe Relevanz als grundlegende Voraussetzung für ein sicheres Arbeiten (z. B. Gefährdungsbeurteilung, Unterweisung).
Zum Ausgleich fehlender Werte haben wir die Items zuvor einer multiplen Datenimputation in SPSS mit fünf Iterationen unterzogen.
Ein möglicher Unterschied zwischen TÄ und TFA sowie zwischen Praxen und Kliniken wurde mittels multivariater linearer Regression ermittelt (Rückwärtselimination der Variablen aus dem Modell (p(in) = 0,05; p(out) = 0,10)). Als Effektstärke wird der standardisierte Steigungskoeffizient β (beta) angegeben, als Modellgüte R2 mit der Klassifikation ≥ 0,02 = gering, ≥ 0,15 = moderat und ≥ 0,35 = stark [41].
c)
Zum Vergleich der gesamten Arbeitsschutzqualität (Summenindex 1) mit der subjektiven Gesamteinschätzung beim Umgang mit Zytostatika (Schulnote) durch die Befragten wurde Spearmans Korrelationskoeffizient ρ (rho) mit der Klassifikation: ≥ 0,15 = gering, ≥ 0,25 = moderat und ≥ 0,35 = stark herangezogen [42].
Ergebnisse
Antwortrücklauf, Erfahrung mit Chemotherapien (Forschungsfrage 1) und Datenqualität
Nach Abzug stichprobenneutraler Ausfälle betrug der Antwortrücklauf 48,9 % (n = 531; 44,1 % in SP 1a und 44,8 % in SP 1b). 91,0 % aller antwortenden TÄ (n = 484) verneinten eine Durchführung von Chemotherapien. Von 47 TÄ arbeiteten 29 in Praxen und 18 in Kliniken, die trotz des unsystematischen Zugangs und des Hauptfokus auf Praxen ebenfalls ausgewertet wurden. Mehr Details sind Abb. 1 zu entnehmen.
Von 415 TFA, die den multithematischen Online-Fragebogen beantworteten, bejahten 46 (8,9 %) die Verabreichung von Chemotherapien in ihrer Einrichtung (ohne Abbildung). 37 TFA waren in die damit verbundenen Tätigkeiten selbst involviert und damit Zielgruppe für die Beantwortung unserer Fragen.
Die Datenqualität bei der Beantwortung des Papierfragebogens im TÄ-Kollektiv war mehrheitlich gut (unter 5 % fehlende Angaben); häufiger nicht beantwortet wurden einige Fragen zu individuellen Merkmalen: Erfahrung mit externer Arbeitsschutzunterstützung in der Einrichtung (17 %), Dauer am aktuellen Arbeitsplatz (25 %) und Umfang der Erfahrung mit oral bzw. invasiv verabreichten Chemotherapien (13 % bzw. 17 %), zudem die Frage nach dem Sicherheitsstandard bei der Zubereitung von Zytostatika (31 %) und die nach der besonderen Ausweisung von Arbeitsflächen (7 %). Eine gute Antwortqualität hatte auch die Online-Befragung der TFA, bis auf 11 % fehlender Angaben zu den Fragen verhaltensbezogener Schutzmaßnahmen.
Merkmale der Befragten und ihrer Einrichtungen
Einen Überblick über einrichtungsbezogene und persönliche Merkmale der 80 Befragten beider Kollektive gibt Tab. 2.
Tab. 2
Merkmale der Einrichtungen und Befragten
Aspekt (ngültig TÄ/TFA)
Ausprägung
Prozent bzw. MW [SD]
(nzutreffend)
TÄ
(n = 47)
TFA
(n = 37)
Merkmale der Einrichtungen
Einrichtungsart (n=47/37)
Praxis
61,7 (29)
73,0 (27)
Klinik
38,3 (18)
27,0 (10)
Praxisform (n = 29/27)
Einzelpraxis (vs. Gemeinschaftspraxis oder Teil eines Praxisverbunds)
24,1 (13)
66,7 (18)
Klinikform (n = 18/10)
Einzelklinik (vs. Teil eines Klinikverbunds)
50,0 (9)
70,0 (7)
Zugehörigkeit zu einer Betreiberkette in Investorenhand (n=47/37)
Ja
19,1 (9)
40,5 (15)
Einrichtungsgröße (Anzahl aller TÄ und TFA) (n=41/37)
Praxis (n = 26/27; MW [SD])
19,1 [17,4]
16,6 [10,9]
Klinik (n = 15/10; MW [SD])
32,6 [22,7]
95,5 [73,8]
Existenz eines Qualitätsmanagements, sofern >1 Person beschäftigt (n=45)
Ja
64,4 (29)
–
Erfahrung mit externer Arbeitsschutzunterstützung (n=39/–)
Besuch einer staatlichen Arbeitsschutzbehörde und/oder Unfallversicherung
48,8 (19)
–
Berufsbiografische/soziodemografische Merkmale der Befragten
Berufsdauer (n=46/37)
Jahre; MW [SD]
20,4 [8,9]
9,1 [7,5]
Position (n=46/–)
Selbstständig/geschäftsführend (vs. angestellt)
67,4 (31)
–
Dauer am aktuellen Arbeitsplatz (n=–/35)
Jahre; MW [SD]
–
5,6 [5,2]
Geschlecht (n=47/37)
Weiblich
55,3 (26)
100,0 [37]
Merkmale der Befragten im Hinblick auf die Erfahrung im Umgang mit Zytostatika
Zeitlicher Abstand zur letzten verabreichten Chemotherapie (n=47/37)
In den letzten 12 Monaten
97,9 (46)
88,9 (34)
Anzahl oral verabreichter Chemotherapien in den letzten 12 Monaten (n=41/20)
1
17,1 (7)
25,0 (5)
2–5
29,3 (12)
55,0 (11)
> 5
53,7 (22)
20,0 (4)
Anzahl invasiv verabreichter Chemotherapien in den letzten 12 Monaten (n=39/26)
1
5,1 (2)
23,1 (6)
2–5
12,8 (5)
42,3 (11)
> 5
82,1 (32)
34,6 (9)
Indikatoren für Arbeitsschutzkenntnisse im Umgang mit Zytostatika
Erfahrung mit onkologischer Fort- oder Weiterbildung (n=46/19)a
Ja
95,7 (44)
84,2 (16)
Wenn ja: zeitlicher Abstand zur letzten Fort- oder Weiterbildung (n = 44/16)
0–3 Jahre
79,5 (35)
100,0 (19)
4–19 Jahre
20,5 (9)
0,0 (0)
Wenn ja: Hinweis auf besondere Arbeitsschutzmaßnahmen beim Umgang mit Zytostatika bei der (letzten) Fort- oder Weiterbildung (n = 44/16)
Ja, vollständig
40,9 (18)
18,8 (3)
Ja, teilweise
43,3 (19)
25,0 (4)
Nein, gar nicht
15,9 (7)
56,3 (9)
Vertrautheit mit mindestens einer Informationsschrift der gesetzlichen Unfallversicherung zum sicheren Umgang mit Zytostatikab,c (n=46/–)
Schon gelesen
52,2 (24)
–
Bekannt, aber nicht selbst gelesen
34,8 (16)
Nicht bekannt
13,0 (6)
Vertrautheit mit TRGS 525 (n=46/–)d
Schon gelesen
37,0 (17)
–
Bekannt, aber nicht selbst gelesen
47,8 (22)
Nicht bekannt
15,2 (7)
MW Mittelwert, SD Standardabweichung, TÄ Tierärzte, TFA Tiermedizinische Fachangestellte
a TFA: nur für Maßnahmen bei invasiv verabreichten Chemotherapien abgefragt
b Zytostatika im Gesundheitsdienst [21], Zytostatika im Gesundheitsdienst [22]
c Kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Befragten aus Praxen und Kliniken (CC = 0,16; p = 0,544)
d Kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Befragten aus Praxen und Kliniken (CC = 0,09; p = 0,824)
Insgesamt 45 der 47 TÄ (95,7 %) hatten Erfahrung mit der oralen Verabreichung von Zytostatika und 42 mit dem Einsatz invasiv verabreichter Substanzen (Infusionen oder Injektionen 89,4 %). Bei allen – bis auf eine Person – fand die letzte Chemotherapie in den letzten 12 Monaten vor der Befragung statt. Darüber hinaus bereiteten 30 TÄ Infusionen auch selbst zu, von diesen füllten 29 Befragte den entsprechenden Zusatzfragebogen zum Arbeitsschutz aus.
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Von 37 TFA mit Erfahrung in der Applikation von Chemotherapeutika hatten 20 diese schon einmal oral und 26 schon einmal invasiv verabreicht (54,1 % bzw. 70,3 %); dies immer auch in den letzten 12 Monaten vor der Befragung.
Hinsichtlich der Vertrautheit mit den Informationsschriften der gesetzlichen Unfallversicherung bzw. der TRGS 525 hatte rund die Hälfte (47,8 %; n = 22 von 46) keine der beiden Quellen selbst gelesen. Ähnlich war die Verteilung, betrachtet man nur die selbstständigen bzw. geschäftsführenden TÄ: 51,6 % (16 von 31) kannten mindestens die Inhalte der TRGS 525 oder der Informationsschriften der gesetzlichen Unfallversicherung zum sicheren Umgang mit Zytostatika.
84,2 % der TÄ gaben alle oder einen Teil der vorgenannten Arbeitsschutzhinweise in onkologischen Fortbildungen an, jedoch nur sieben von 16 TFA (43,8 %).
Arbeitsschutz bei der Verabreichung oraler Chemotherapien
Über Tabletten, die vor der Verabreichung geteilt, oder über Kapseln, die geöffnet wurden, berichteten nur 4,4 % der TÄ (n = 2 von 45) und 15,0 % der TFA (n = 3 von 20), deshalb haben wir auf statistische Vergleiche der diesbezüglichen Arbeitsschutzfragen verzichtet. Schutzhandschuhe wurden bei der Verabreichung immer getragen.
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Arbeitsschutz bei invasiv verabreichten Chemotherapien
Ein Überblick zur Einhaltung verhaltensbezogener Schutzmaßnahmen bei fast allen Tätigkeiten im Umgang mit invasiv verabreichten Zytostatika findet sich in Abb. 2. Entsprechende Ergebnisse hinsichtlich des Zubereitens (Mischens) von Infusionen oder Injektionen zeigt Abb. 3.
Abb. 2
Arbeitsschutz bei invasiv verabreichten Chemotherapien
Unter Berücksichtigung der von uns festgelegten Bewertungskategorien zur Arbeitsschutzqualität auf Itemebene war die Arbeitsschutzqualität der in Abb. 2 aufgelisteten 17 Aspekte in der Gruppe der TÄ hoch, d. h. die Antwortrate zur besten Arbeitsschutzantwort betrug bei sieben Aspekten mindestens 80 %. Eine akzeptable Arbeitsschutzqualität mit Prävalenzraten zwischen 60 und 79 % zeigten acht Aspekte, wobei vier mit mindestens 75 % der Kategorie „hoch“ nahekamen. Nur für zwei Aspekte wurde eine (sehr) geringe Arbeitsschutzqualität gefunden (jeweils rund zwei Drittel verzichten auf die Verwendung applikationsfertiger Spritzen oder Infusionsbeutel und entsorgen gebrauchte Arbeitsmittel nicht in geschlossenen Systemen als Sondermüll).
In den Antworten der TFA lag nur bei vier von 17 Aspekten eine hohe, in weiteren vier eine akzeptable und in neun eine geringe bzw. sehr geringe Arbeitsschutzqualität vor.
Im statistischen Vergleich war die Arbeitsschutzqualität in den Antworten der TFA bei fünf der 17 Aspekte – mit geringer Effektstärke – signifikant geringer als bei den TÄ (p < 0,05). Dies galt für die seltener genannte Benutzung von flüssigkeitsundurchlässigen Unterlagen beim Auspacken und Lagern der Medikamente, von Chemikalienhandschuhen bei ihrer Verabreichung bzw. von Schutzhandschuhen bei Reinigungsarbeiten.
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Einen Trend zur Signifikanz wiesen zwei weitere Aspekte mit ebenfalls geringer Effektstärke auf (p < 0,10): TFA berichteten seltener von der Verwendung saugfähiger Materialien bei der Medikamentenverabreichung und ebenfalls seltener vom konsequenten Abwischen von Flächen und Instrumenten nach Beendigung der Arbeit mit Zytostatika.
Gefragt zu ihrem arbeitsschutzbezogenen subjektivem Sicherheitsempfinden bei der Verabreichung invasiver Chemotherapien, sagten 22 von 31 selbst verabreichenden TÄ, sie fühlten sich „sehr“ und weitere 9 „eher sicher“ (71,0 % bzw. 29,0 %; ohne Tabelle).
Arbeitsschutz bei der Zubereitung invasiv verabreichter Zytostatika (nur Tierärzte)
Zwei Drittel der antwortenden TÄ berichteten von Zubereitungen (63,8 %; n = 30 von 47), d. h. eine Trockensubstanz in Trägerflüssigkeit auflösen (40,0 %; n = 12 von 30), das Medikament mit einer Spritze aufziehen (83,3 %; n = 25 von 30) bzw. ein aufgelöstes Medikament für die Infusionslösung dosieren (70,0 %; n = 21 von 30).
Von den 30 TÄ, die angaben, Zytostatika auch zuzubereiten, füllten 29 auch den Zusatzbogen zum Arbeitsschutz bei Zubereitungen für Infusionen oder Injektionen aus. 83,3 % (n = 25) gaben an, dass Zubereitungen von ihnen selbst oder einem anderen TÄ und nicht vom Assistenzpersonal hergestellt würden.
Abb. 3 zeigt, dass diese Arbeiten nur bei maximal einem Drittel der Antwortenden in einer Sicherheitswerkbank oder einem anderen geschlossenen System stattfinden, ein Drittel aller Befragten äußerte sich hierzu gar nicht. Medikamente werden von einem Drittel nicht in einem geschlossenen Behälter zum Patienten transportiert, wenn sie in einem anderen als dem Behandlungsraum zubereitet wurden, und die Kennzeichnung des Zubereitungsraums mit Warnhinweisen erfolgt nur selten.
Weitere Defizite finden sich beim Tragen eines Schutzkittels, der bestenfalls sowohl mit Bündchen und Kragen ausgestattet ist; rund die Hälfte trägt gar keinen Kittel. Zwei Drittel tragen bei der Zubereitung Chemikalienschutzhandschuhe und ein Drittel entsorgt gebrauchte Arbeitsmittel zerlegt statt komplett mit Spritzen oder Kanülen.
Fast immer werden sichere Überleitsysteme für die Zubereitung verwendet. Drei Viertel entsorgen die Arbeitsmittel direkt am Arbeitsplatz und vermeiden außerdem ein „recapping“ nach dem Gebrauch von Nadeln oder Kanülen.
Nach unserem Bewertungssystem kann bei drei von 12 Aspekten von einer hohen, bei fünf von einer akzeptablen und bei weiteren vier von einer sehr geringen Arbeitsschutzqualität gesprochen werden.
Organisatorische Maßnahmen zur Vermeidung einer Verschleppung von Zytostatika in andere Funktionsbereiche und normativ begründete Arbeitsschutzmaßnahmen
Gefragt nach vier standardisiert vorgegebenen organisatorischen Maßnahmen in der Praxis oder Klinik, um ein Verschleppen von Zytostatika in andere Funktionsbereiche zu vermeiden, nannten alle TÄ die genaue Definition von Arbeitsprozessen bei Arbeiten mit den Gefahrstoffen (Abb. 4). Rund die Hälfte bis drei Viertel berichteten, dass für Zwischenfälle ein „spill kit“ bereitgestellt werde, Arbeitsflächen für Tätigkeiten mit Zytostatika besonders ausgewiesen würden und genau festgelegt sei, welche Gegenstände oder Flächen nur mit Handschuhen zu berühren seien.
Abb. 4
Organisatorische Maßnahmen zur Vermeidung einer Verschleppung von Zytostatika in andere Funktionsbereiche und normativ begründete Arbeitsschutzmaßnahmen
Von fünf normativ begründeten, also im Arbeitsschutzgesetz festgelegten Maßnahmen, berichteten in nur einem Aspekt fast alle TÄ über eine gute Arbeitsschutzqualität, nämlich dass ausschließlich geschultes Personal Umgang mit Zytostatika haben dürfe (Abb. 4). Rund drei Viertel nannten regelmäßig durchgeführte Gefährdungsbeurteilungen. Die Aufnahme von Zytostatika in ein Gefahrstoffverzeichnis und die Unterweisung von Beschäftigten zu Gesundheitsgefährdungen und Schutzmaßnahmen gaben rund zwei Drittel an. Das Schlusslicht bildet die Verfügbarkeit einer schriftlichen Betriebsanweisung mit 41,3 %.
Insgesamt war die Arbeitsschutzqualität bei zwei von neun Aspekten hoch, bei vier akzeptabel und bei drei gering.
Von den insgesamt sieben in Abb. 4 aufgeführten Arbeitsschutzmaßnahmen, bei denen TÄ und TFA verglichen werden können, schneiden sechs Aspekte in den Augen der TFA in ihrer Praxis signifikant schlechter ab als bei den TÄ. Lediglich die Antworten zur Frage, ob festgelegt werde, welche Gegenstände oder Flächen nur mit Handschuhen berührt werden dürften, sind vergleichbar.
Zusammenfassend kann man von Abb. 4 und Tab. 3 ableiten: Von 27 möglichen Schutzmaßnahmen (ohne Zubereitung) persönlicher, organisatorischer bzw. normativ begründeter Natur war die Umsetzungsqualität bei den TÄ bei nur fünf Maßnahmen (18,5 %) „gering“ oder „sehr gering“ (definiert als Anteil unter 60 %, die angaben, den entsprechenden Aspekt zu erfüllen). Bei den TFA galt dies hingegen für 12 von 24 abgefragten Schutzmaßnahmen (50,0 %).
Tab. 3
Arbeitsschutzqualität beim Umgang mit invasiv verabreichten Zytostatika (Summenindex)
Kollektiv
Einrichtungstyp
MW (SD)
Median
Spanne
Tierärzte (26 Items)
Praxis (n = 23)
0,81 (0,15)
0,80
0,38–1,00
Klinik (n = 18)
0,89 (0,09)
0,91
0,67–1,00
Total (n=41 von 42)
0,84 (0,14)
0,86
0,38–1,00
Tiermedizinische Fachangestellte (24 Items)
Praxis (n = 20)
0,57 (0,17)
0,58
0,29–0,90
Klinik (n = 6)
0,72 (0,11)
0,70
0,54–0,87
Total (n=26 von 26)
0,61 (0,17)
0,62
0,20–0,90
Hinweis: ohne Zubereitung; gewichtet; mögliche Werte 0 bis 1; 1 = perfekt; imputierte Daten; Summenindex 1
MW Mittelwert, SD Standardabweichung
Bei den Fragen zur Zubereitung (nur TÄ) war dies bei rund der Hälfte von 11 Schutzmaßnahmen der Fall (n = 5).
Arbeitsschutzqualitätsindex
Der gewichtete standardisierte Summenindex 1 „Arbeitsschutzqualität“ für die abgefragten Arbeitsschutzaspekte bei allen Tätigkeiten, bei denen mit Zytostatika für Infusionen oder Injektionen (außer der Zubereitung) umgegangen wird, beträgt für die TÄ im Mittel 0,80, bei einem möglichen Wertebereich von 0 bis 1 (maximale Arbeitsschutzqualität; SD = 0,15). Der entsprechende TFA-Wert liegt bei 0,61 (SD = 0,20). In beiden Kollektiven sind die Werte aller Antwortenden aus Kliniken moderat und signifikant höher (Mittelwert 0,88, SD 0,08) als in Praxen (0,76, SD 0,17) und unterscheiden sich insgesamt bei TÄ stark und signifikant von TFA (Tab. 3).
Der Mittelwert des gewichteten Summenindex 2 (29 TÄ mit allen Angaben zum Umgang mit Zytostatika einschließlich ihrer Zubereitung) ist mit 0,76 (SD = 0,14) nur etwas geringer als Summenindex 1 des Kollektivs und zwischen Praxen und Kliniken unterschiedslos (Median = 0,78, Spanne = 0,38–0,95; p(MW-U) = 0,110; r = 0,02; ohne Tabelle).
Nach den Ergebnissen einer multivariaten linearen Regressionsanalyse für Summenindex 1 (imputierte Daten, Gesamtkollektiv) bestehen signifikante Unterschiede sowohl zwischen den Kollektiven als auch den Einrichtungsarten: Die angegebene Arbeitsschutzqualität ist demnach in Kliniken und in Antworten von TÄ besser als in Praxen und in Antworten von TFA (Konstante = 0,90; β (Einrichtungstyp) = 0,28 (p = 0,000); β (Kollektiv) = 0,56 (p = 0,004); R2(Modell) = 0,46; n = 67).
Subjektive Gesamteinschätzung der Arbeitsschutzqualität beim Umgang mit invasiv verabreichten Zytostatika in der Einrichtung
Gefragt nach der Schulnote zwischen 1 und 6 („sehr gut“ bis „ungenügend“), die sie ihrer Einrichtung für Arbeitsschutzqualität beim Umgang mit Zytostatika für Infusionen oder Injektionen geben würden, entschieden sich 80,5 % der TÄ (n = 33 von 41) für die Noten 1 („sehr gut“) oder 2 („gut“). Im Kollektiv der TFA galt dies für nur 33,3 % (n = 11 von 21; weitere Details sind Tab. Z4 im Online-Zusatzmaterial zu entnehmen). Mit anderen Worten: Der Notenmittelwert lag bei TÄ bei 1,88 (SD = 0,93; Median: 2; Spanne: 1–5; n = 41) und bei den TFA bei 3,67 (SD: 1,43; Median: 4; Spanne: 1–6; n = 21).
Das Ergebnis der multivariaten linearen Regressionsanalyse zeigt keinen Unterschied zwischen Praxen und Kliniken, jedoch zwischen den beiden Kollektiven (Konstante (Schulnote) = 0,90; β (Kollektiv) = 0,65 [p = 0,000]; R2(Modell) = 0,42; n = 67).
Die Korrelation zwischen der subjektiven Schulnote und der gemessenen Arbeitsschutzqualität (Summenindex 1) ist bei TÄ mit ρ = −0,39 moderat und bei TFA mit ρ = −0,58 stark (p(Spearman) = 0,010 bzw. 0,000; imputierte Daten).
Diskussion
Zur Häufigkeit des Chemotherapieangebots in Deutschland
Mit der vorliegenden Studie konnte neben der Frage zur Sicherheit beim Umgang mit Zytostatika in der Tiermedizin eine Informationslücke zum quantitativen Angebot von Chemotherapien für Kleintiere in den rund 10.000 BGW-versicherten ambulanten Tierarztpraxen geschlossen werden. Bei einem Antwortrücklauf von knapp 50 % verneinten fast alle Antwortenden den Umgang mit Zytostatika; für Einrichtungen, die auf ihrer Internetseite mit einem Chemotherapieangebot warben (Antwortrücklauf ebenfalls knapp 50 %), waren dies rund ein Viertel. Auch unter den über 400 befragten TFA gab es nur wenige mit einschlägiger Erfahrung – und dies, obwohl die Zahl der Haustiere in Deutschland seit Jahren kontinuierlich ansteigt [43].
Zwar werden Chemotherapien zunehmend nicht nur in Kliniken, sondern auch in spezialisierten Kleintierpraxen angeboten [3]. Trotz der in den vergangenen Jahren deutlich gestiegenen Haustierzahlen scheint das Angebot von Chemotherapien in Praxen jedoch hierzulande seltener zu sein als in anderen Ländern [2, 4‐6]. Der für Deutschland gewonnene Eindruck deckt sich mit den Erfahrungen der BGW-Aufsichtspersonen im Rahmen der Interviews, die vorbereitend zur Fragebogenentwicklung geführt wurden (siehe Kapitel „Methoden“).
Zur Umsetzung von Arbeitsschutzempfehlungen beim Umgang mit Zytostatika
Einen gesundheitsgefährdenden Umgang mit oral verabreichten Chemotherapeutika im nennenswerten Ausmaß (Teilen von Tabletten, Öffnen von Kapseln oder Nichttragen von Schutzhandschuhen) haben wir nicht gefunden.
Auch die Ergebnisse der beiden standardisierten Summenindices bei allen expositionsrelevanten Tätigkeiten im Zusammenhang mit invasiv verabreichten Medikamenten (mit und ohne Aspekte der Zubereitung jeweils im Mittel rund 0,8 von maximal 1,0 Punkten) bei den TÄ weisen auf eine recht hohe Arbeitsschutzqualität hin. Dazu passt, dass die TÄ die Arbeitsschutzqualität in ihrer Einrichtung auch mehrheitlich selbst positiv bewerteten. Das Studienergebnis steht im Kontrast zu den eingangs beschriebenen Defiziten bei der Umsetzung der entsprechenden Arbeitsschutzanforderungen, die auch in anderen Studien belegt wurden [12, 26, 27].
Die Antworten der von uns befragten TFA deuten auf eine deutlich niedrigere Arbeitsschutzqualität in ihren Einrichtungen sowohl in den detaillierten Abfragen als auch in der globalen Einschätzung hin. Dies bietet Raum für verschiedene Interpretationsmöglichkeiten:
1.
Die Ergebnisse der TFA spiegeln die Realität der auch in den meisten Studien gefundenen Arbeitsschutzdefizite wider. Bei den befragten TÄ könnte ein signifikanter Antwortbias im Sinne einer Überschätzung positiver Antworten vorliegen; mögliche Gründe dafür könnten sein:
a.
Tierärzte aus Einrichtungen mit schlechterer Arbeitsschutzqualität beteiligten sich eher nicht an der Befragung, worauf auch der geringe Anteil der Antwortenden aus Einzelpraxen hinweist (24,9 % statt 75,9 % in der Grundgesamtheit aller Praxen [37]). Angesichts der Tatsache, dass in der Branche eine hohe Arbeitsbelastung [44] vorherrscht, ist es leicht vorstellbar, dass bei Zeitstress Arbeitsschutzaspekte vernachlässigt werden und auch die Teilnahme an einer Befragungsstudie nicht infrage kommt.
b.
Antworten in Sinne einer sog. „sozialen Erwünschtheit“ [45] können nicht ausgeschlossen werden. Den TÄ war bekannt, dass die Studie mit Unterstützung der BGW – für die Einhaltung von Arbeitsschutzregeln zuständig – durchgeführt wurde, bei der die betreffende Einrichtung unfallversichert ist. So ist – wenn auch nur vereinzelt – die Befürchtung möglicher Sanktionen denkbar, obwohl die Befragung anonym war.
2.
Die Antworten der TÄ wurden dadurch positiv moduliert, dass ein Drittel in Kliniken beschäftigt war. Dort hat der Arbeitsschutz bekanntermaßen – und auch in unserer Studie bestätigt – einen höheren Stellenwert als in Praxen, wenn auch der Unterschied in unserer Studie nicht sehr groß ist.
3.
Tierärzte sind sich der Arbeitsschutzanforderungen bewusster als TFA und handeln sicherheitsbewusster – möglicherweise auf der Basis eigener Arbeitsschutzverantwortung (zwei Drittel unserer Befragten waren Inhaber oder Geschäftsführer der Einrichtung und hatten sich zumindest zum Teil auch tiefer mit der Materie beschäftigt [siehe Kenntnis einschlägiger Informationsschriften]). Auch gaben die meisten TÄ an, dass sie in onkologischen Fortbildungen zumindest teilweise auf besondere Arbeitsschutzmaßnahmen beim Umgang mit Zytostatika hingewiesen worden seien. TFA hingegen scheinen nicht nur in Fortbildungen deutlich seltener auf entsprechende Gesundheitsschutzmaßnahmen hingewiesen zu werden, nur ein Viertel der TFA gab an, vom Arbeitgeber regelmäßig unterwiesen zu werden. Dies steht im Kontrast zu anderen Studien in Kleinbetrieben aus anderen Branchen mit zum Teil deutlich höheren Raten [30, 46‐48].
Grundsätzlich gilt ein fehlendes Sicherheitstraining als größte Barriere für einen angemessenen Umgang mit Zytostatika [27]. Angesichts der Ergebnisse bei den TFA leiten wir die Empfehlung ab, dass zytostatikaspezifische Arbeitsschutzanforderungen stärker thematisiert werden müssen. Das gilt für betriebliche Unterweisungen, aber auch für onkologische Fortbildungen; in Letzteren werden Arbeitsschutzaspekte möglicherweise zu oberflächlich oder nicht dezidiert genug behandelt.
Zur Arbeitsschutzqualität insbesondere bei der Zubereitung von Zytostatikabestandteilen
Nahezu alle TÄ gaben die Verwendung sicherer Überleitsysteme an. Diese sind geeignet, die versehentliche Kontamination von Oberflächen signifikant zu verringern [49]. Auf der anderen Seite wurde sichtbar, dass …
Defizite beim Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung während und bei der Entsorgung nach der Zubereitung vorlagen,
sich die Hälfte der Befragten mit einem geringeren Sicherheitsstandard als dem in einer Sicherheitswerkbank zufriedengab und
nur ein Drittel einen Schutzkittel bzw. Chemikalienhandschuhe trug.
Möglicherweise führen geschlossene Überleitsysteme bei der Zubereitung dazu, auf eine persönliche Schutzausrüstung zu verzichten, wie auch Campbell et al. [29] in einer humanmedizinischen Studie annahmen. Aus Arbeitsschutzsicht wäre die zentrale Zubereitung in spezialisierten Apotheken ein geeigneter Weg, um eine unbeabsichtigte Freisetzung von Zytostatika in den Einrichtungen so gering wie möglich zu halten. Dieser Vorgehensweise stehen allerdings die einfachen Bestellmöglichkeiten im Internet sowie die hohen Kosten für die Zubereitung in spezialisierten Apotheken gegenüber.
Arbeitsschutz in ambulanten Praxen
Die Aufsichtspersonen im Interviewteil unserer Studie nahmen Arbeitsschutzstandards in den von ihnen besuchten Einrichtungen als sehr unterschiedlich und vor allem in kleinen Einzelpraxen vereinzelt als defizitär wahr, in Übereinstimmung mit der Mehrheit der internationalen zytostatikaspezifischen Literatur [12, 26, 27]. Auch in der vorliegenden Studie stellten wir eine höhere Arbeitsschutzqualität in Kliniken als in Praxen fest.
Ob kleinere Praxen tatsächlich die größeren Arbeitsschutzprobleme haben, wurde in vertiefenden Analysen überprüft; in den Daten der TFA haben wir passende geringfügige Zusammenhänge gefunden. Auf der anderen Seite werden – wie auch in der Humanmedizin – immer mehr inhabergeführte Einzelpraxen als Teil einer Betreiberkette geführt [50]. In diesen Ketten scheint der Arbeitsschutz auch nach Beobachtung der BGW-Aufsichtspersonen einen höheren Stellenwert zu haben als in Einzelpraxen. Dies zeigte sich auch in einer weiteren vertiefenden Analyse zum Einfluss der Zugehörigkeit zu einer Betreiberkette auf die Arbeitsschutzqualität in unseren TFA-Daten mit moderaten Effekten, aber wiederum aufgrund der geringen Fallzahl ohne Erreichen der Signifikanzschwelle.
Die zunehmende Bedeutung der Betreiberketten für Tierarztpraxen lässt erwarten, dass sich die Arbeitsschutzstandards in Zukunft auch in kleinen Praxen verbessern werden. Dazu kommt noch eine Innovation in der deutschen Fassung der Europäischen Qualitätsstandards Good veterinary practice [51]. Bislang enthielt die deutsche Fassung nicht die auf europäischer Ebene formulierten Arbeitsschutzstandards und konzentrierte sich ausschließlich auf Serviceleistungen für Patienten und ihre Besitzer. In einer 2024 aktualisierten Fassung wurden nun erstmalig wichtige Arbeitsschutzstandards integriert.
Stärken und Limitationen der Studie
Die vorliegende Studie liefert erstmals Erkenntnisse zur Arbeitsschutzqualität beim Umgang mit Zytostatika in veterinärmedizinischen Praxen. Die Rücklaufrate in der Befragung der Tierärzte von rund 50 % ist angesichts der erwähnten großen Belastung in der Tiermedizin gut und fällt höher als in anderen Studien im niedergelassenen tier-, aber auch humanmedizinischen Bereich aus [52‐54]. Auf der anderen Seite kann angesichts der unterschiedlichen Arbeitsschutzbewertungen am Arbeitsplatz von TÄ und TFA ein Selektionsbias bei Tierärzten nicht ausgeschlossen werden. Eine Verallgemeinerung unserer Ergebnisse ist nur eingeschränkt möglich.
Ausblick
In den vergangenen 25 Jahren hat sich das Risiko des Kontakts mit verschleppten Zytostatikabestandteilen bei der Zubereitung und Applikation durch die immer häufigere Verwendung sicherer Überleitsysteme deutlich verringert [55, 56].
Aus der Literatur zur Exposition der Beschäftigten gegenüber Zytostatika lässt sich eine entsprechende Risikoreduktion zwar nicht ableiten, da die Verwendung sicherer Systeme in den entsprechenden Studien nicht mitgeteilt wurde. Jedoch konnten die Autoren einer jüngeren Publikation im Rahmen einer Kohortenregisterstudie in nordischen Ländern zeigen, dass die Inzidenz mehrerer Krebsraten vor den 1990er-Jahren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zwar erhöht war, dies aktuell jedoch nicht mehr der Fall ist [57].
Nach dem gegenwärtig in der TRGS 525 festgehaltenen Stand der Technik ist z. B. die Nutzung einer Sicherheitswerkbank o. Ä. auch dann obligatorisch, wenn sichere Überleitsysteme eingesetzt werden. An diesen Stand der Technik müssen sich alle Zytostatika zubereitenden Einrichtungen halten, es sei denn, sie können nachvollziehbar darlegen, dass die von ihnen gewählte Alternative (z. B. Isolator, vollautomatisch geschlossenes System) eine gleichwertige Sicherheit für das Personal bietet.
Von der Zubereitung in einer Sicherheitswerkbank darf nur in Ausnahmesituationen abgewichen werden (unvorhersehbare zwingende Notwendigkeit der Zubereitung) oder bei Tätigkeiten, die nach aktuellem Stand der Technik nicht unter einer Sicherheitswerkbank durchgeführt werden können. In solchen Fällen muss ein System verwendet werden, das eine Kontamination der Umgebung und eine Exposition der Beschäftigten nach dem Stand der Technik verhindert (z. B. „glove bag“).
Angesichts einer möglichen Überschätzung positiver Ergebnisse zur Umsetzung von Arbeitsschutzmaßnahmen in unseren Daten könnte ein Umgebungs- oder Biomonitoring in einer weiterführenden Studie ergänzende Informationen liefern.
Fazit für die Praxis
Zur Minimierung gesundheitlicher Risiken muss der Kontakt zu Zytostatikabestandteilen vermieden werden.
Dazu gehört die Einhaltung aller empfohlenen Arbeitsschutzempfehlungen, insbesondere persönliche Schutzmaßnahmen und die Verwendung geschlossener Systeme bei der Applikation und der Zubereitung von invasiv verabreichten Chemotherapien.
Die sicherste Methode in der tiermedizinischen Einrichtung ist der Bezug ausschließlich gebrauchsfertiger Applikationen.
Grundlage für ein sicheres Arbeiten mit chemotherapeutischen Medikamenten ist die Unterweisung von Beschäftigten auf der Basis von Betriebsanweisungen. Hier müssen Defizite beseitigt werden.
Der Arbeitsschutz sollte in onkologischen Fortbildungen insbesondere für tiermedizinisches Assistenzpersonal deutlicher thematisiert werden.
Danksagung
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Forschungsförderung der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, für die sich das durchführende Institut FFAS herzlich bedankt. Wir danken neben allen Befragten auch unseren Interviewpartnern im vorbereitenden qualitativen Teil der Studie und Dr. Jarno Schmidt, Tierärzte IVC Evidensia GmbH Tierklinik Hofheim, für alle hilfreichen Informationen.
Förderung
Das Projekt wurde von der Forschungsabteilung der BGW finanziert und in Zusammenarbeit mit ihr durchgeführt. Die BGW ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die von ihrer Selbstverwaltung kontrolliert wird. Die Forschungstätigkeit der BGW folgt dem gesetzlichen Auftrag der Unfallversicherungsträger nach dem Sozialgesetzbuch VII. Die Förderer brachten fachliche Expertise in die Studie sowie in die Interpretation der Ergebnisse ein. Das Datenschutzkonzept wurde mit dem Datenschutzbeauftragen der BGW abgestimmt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Michaelis, A. Heinemann, J. Gerding und A. Nienhaus geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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Eine frühe Rhythmuskontrolle kann das Outcome bei Vorhofflimmern im Vergleich zur bloßen Frequenzkontrolle verbessern: Real-World-Daten zufolge ist das auch dann der Fall, wenn dazu Klasse-1C-Antiarrhythmika eingesetzt werden.
US-Ärztinnen und Ärzte berichten über einen Fall, in dem eine Procalcitonin(PCT)-Bestimmung zur Abklärung von hohem Fieber nach einer Impfung bei einem Nierenkranken auf die falsche Fährte gelockt hatte. Sie wollen damit für potenzielle Übertherapien sensibilisieren.
Von Cortison über Biologika zu CAR‑T‑Zellen: Was ändert sich aktuell in der Rheumatologie? Prof. Elisabeth Märker-Hermann wirft gemeinsam mit Moderator Prof. Markus M. Lerch einen Blick auf die Behandlung von Polymyalgia rheumatica, rheumatoider Arthritis oder Lupus erythematodes. Einige Paradigmenwechsel sind hier im Gange. Die Rheumatologin betont außerdem: Einfache Fragen und wenige Basisuntersuchungen geben erste wichtige diagnostische Hinweise.
Immer mehr Ärztinnen und Ärzte arbeiten angestellt in Praxen bzw. MVZ. Was im Arbeitsvertrag geklärt werden kann und sollte und wo Risiken liegen, erklärt Medizin- und Arbeitsrechtlerin Gabriele Leucht.
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