Diagnostik > Untersuchung > Instabilität

Kai Fehske/Leonard Achenbach, Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Würzburg Ätiologie Sportverletzungen betreffen in bis zu einem Drittel das obere Sprunggelenk. Zumeist handelt es sich um weniger gravierende Verletzungen, die in 55% der Fälle zu einer Vorstellung beim Arzt führen (Attenborough). Die konservative Therapie ist in den weitaus meisten Fällen möglich und führt zu guten funktionellen Ergebnissen. In bis zu 38% der Fälle kann sich eine chronische Beschwerdesymptomatik entwickeln, die durch Belastungsschmerzen und Instabilität gekennzeichnet ist (Cloke). Anamnese Der Traumamechanismus lässt bereits einige Rückschlüsse auf mögliche Verletzungsfolgen zu, auch wenn die Angaben der Patienten nicht immer verlässlich sind. Im Profisportbereich sollte versucht werden, Videomaterial der Verletzung zu analysieren, welches in vielen Fällen verfügbar ist. Für die weiteren Therapiemaßnahmen sind u. a. subjektive Belastungsbeschwerden, Schmerzcharakteristik, subjektive Instabilität von Bedeutung. Auch sollte erfragt werden, welche Behandlungen in welcher Intensität bisher durchgeführt wurden (Physiotherapie, Injektionen, Schmerzmitteleinnahme, Voroperationen etc.). Die berufliche und sportliche Anamnese sollte erhoben werden. Untersuchungsgang Der Untersuchungsgang bei der akuten und der chronischen Instabilität ist vergleichbar. Der Unterschied ist, dass einige klinische Tests bei der akuten Verletzung gerade in den ersten 48 Stunden posttraumatisch schmerzbedingt, schwellungsbedingt und aufgrund eines Spasmus der Peronealmuskulatur nicht durchführbar sind (Van Dijk) Akute Instabilität Inspektion: Schwellung, Hämatom (Abb. 1) Bewegungsausmaß: Extension/Flexion, Pro-/Supination Abtasten typischer Schmerzpunkte (Fibulaspitze, Metatarsale-V-Basis, Innenknöchel; Abb. 2–5 Abb. 1 AGA Abb. 2 AGA Abb. 3 AGA Abb. 4 AGA Abb. 5 AGA Die Sensitivität, eine Läsion des LFTA zu detektieren, liegt bei 90%, in Kombination mit einer positiven vorderen Schublade sogar bei 96%, allerdings kann in bis zu 40% der Fälle ein Kapseleinriss und nicht eine Bandruptur die Schmerzen verursachen (Van Dijk). Bandapparat zumeist schmerzbedingt/schwellungsbedingt nicht suffizient überprüfbar (Gegenspannung). Syndesmose (Squeeze-Test): Zusammenschieben von Tibia und Fibula deutlich oberhalb der Syndesmose (ca. Übergang mittleres/distales Tibiadrittel). Ein Schmerz auf Höhe der Syndesmose deutet auf eine Verletzung derselben hin (Abb. 6). Syndesmose (Frick-Test): Fixierung der Tibia, Neutralstellung, Außenrotationsbewegung des Fußes. Dies führt zu einer Verwringung des Talus in der Malleolengabel, was wiederum zu Schmerzen im Bereich der Syndesmose zur Folge hat (Abb. 7). Abb. 6 AGA Abb. 7 AGA Chronische Instabilität Inspektion: Schwellung, Erguss (Abb. 1). Bewegungsausmaß: Extension/Flexion, Pro-/Supination Abtasten typischer Schmerzpunkte (LFC, LFTA, LFTP, Peronealsehnen, Deltaband, Achillessehne; Abb. 2–5 und Abb. 8) Abb. 8 AGA Die Stabilität lässt sich am besten beim sitzenden Patienten mit herabhängendem Fuß im Seitenvergleich testen (Fehske, Arthroskopie) Talusvorschub (Anterior-Drawer-Test): Der Talus wird mit der einen Hand, der kaudale Unterschenkel mit der anderen Hand fest umfasst und der Talus nach ventral mobilisiert (Abb. 9 und 10). Abb. 9 AGA Abb. 10 AGA Laterale Aufklappbarkeit (lateraler Talat-Tilt-Test): Der Unterschenkel wird mit einer Hand fixiert, die andere führt eine Supinationsbewegung des Sprunggelenks durch. Es wird empfohlen, diese und auch die anderen Untersuchungen stets im Seitenvergleich durchzuführen, um eine habituelle Bandlaxizität auszuschließen (Abb. 11). Abb. 11 AGA Zum Ausschluss von Fehlstellungen des Rückfußes sollte ein besonderes Augenmerk auf das Rückfuß-Alignment gelegt werden; dies sollte am entkleideten Unterschenkel im Stand und auch im Zehenspitzenstand erfolgen (Abb. 12 und 13). Abb. 12 AGA Abb. 13 AGA Die tiefe Hocke mit beiden Fersen am Boden lässt weitere Rückschlüsse auf ein funktionelles Defizit zu, sollte diese nicht durchführbar sein (Abb. 14). Abb. 14 AGA Im Rahmen der Tests im Stand kann noch ein weiterer Funktionstest durchgeführt werden, der Rückschlüsse auf eine Syndesmosenschädigung zulässt, wenn Schmerzen auslösbar sind. Der Fuß wir komplett aufgesetzt und der Patient schiebt das Kniegelenk nach vorne, so dass es zu einer Dorsalextension im Sprunggelenk kommt. Kann hierbei ein Druckschmerz über der Syndesmose ausgelöst werden, ist der Test positiv (Siman; Abb. 15 und 16). Abb. 15 AGA Abb. 16 AGA Weiterführende klinische Untersuchungen können analog zur Return-to-play-Testbatterie durchgeführt werden. Hierbei handelt es sich um Funktionstests und Sprungtests zur Detektion von Defiziten der Propriozeptionsfähigkeit, intramuskuläre Koordination und Belastbarkeit (Waizy). Auf diese möchten wir an dieser Stelle jedoch nicht weiter eingehen und verweisen z. B. auf den Algorithmus der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG), welcher kostenfrei online abrufbar ist (https://www.vbg.de/DE/3_Praevention_und_Arbeitshilfen/1_Branchen/11_Sport/ 06_RETURN2COMPETITION/Sprunggelenksverletzungen/Sprunggelenksverletzungen_node.html). Bildgebende Diagnostik Es hat sich bewährt, die Indikation zur Anfertigung von konventionellen Röntgenaufnahmen bei akuten Verletzungen des Sprunggelenks anhand der Ottawa-Kriterien zu stellen (Pigman). Diese empfehlen ein Röntgenbild in zwei Ebenen, wenn: o Schmerzen im Bereich der Malleolengabel bestehen, o ein Druckschmerz an den distalen 6 cm der Fibulahinterkante oder an der Spitze des Malleolus lateralis auslösbar ist, o die Basis von Os metatarsale 5 druckschmerzhaft ist, o Druckschmerz im Bereich des Os naviculare besteht, o keine 4 Schritte mit voller Belastung des verletzten Beins getätigt werden können. Sinn und Zweck der Röntgenaufnahme in der Akutsituation ist, eine (operationspflichtige) knöcherne Läsion, wie z. B. eine Fibulafraktur, zu erkennen (Fehske). Sportverletzung Die Sensitivität der Ottawa-Kriterien liegt bei 75–100%, die Spezifität bei 69–77% (Stiell). Bei der chronischen Instabilität sollten Belastungsaufnahmen im Stehen durchgeführt werden, ggf. sogar im Seitenvergleich. Gehaltene Röntgenaufnahmen sind mittlerweile in der akuten Verletzungssituation als obsolet anzusehen und bei der chronischen Instabilität in ihrer Wertigkeit kontrovers diskutiert (Jung). Die Sonographie kann dem erfahrenen Untersucher Informationen über Bandrupturen liefern (Hayes). Eine MRT ist dann in Betracht zu ziehen, wenn der klinische Verdacht auf Läsionen bestehen, die sich der konventionellen Röntgendiagnostik entziehen (z. B. Syndesmosenverletzungen, osteochondrale Verletzungen, Verletzung der M.-peroneus-Sehne u. a.; Waizy)

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