Arthrosen des Handgelenks

Die radiologische Prävalenz einer Handgelenkarthrose wird bei einer insgesamt limitierten und heterogenen Studienlage in der Framingham-Studie mittels ausschließlich radiologischer Diagnosestellung mit 1–2 % angegeben – deutlich seltener als andere Arthrosen im Bereich der Hand [1]. Das Vorhandensein radiologischer Arthrosezeichen erscheint allerdings in Studien möglicherweise häufiger als die tatsächliche subjektive Angabe von Beschwerden [2]. Eine primäre Arthrose am Handgelenk ist vergleichsweise selten. Nur bei der isolierten skaphotrapezotrapezoidalen (STT) Arthrose findet sich häufig keine erkennbare Prädisposition.

Eine radiokarpale Handgelenkarthrose kann bei entzündlichen Erkrankungen, Kristallablagerungen, unbehandelten Knochennekrosen wie der Lunatum- oder der Skaphoidnekrose auftreten, die wieder potenziell auch eine posttraumatische Genese haben könnten [3].

Posttraumatische Knorpelläsionen können nach Bandläsionen am Carpus oder nach Frakturen am Carpus und am Radius auftreten. Eine bekannte Progression der SLAC(„scapholunate advanced collapse“)-Wrist nach SL-Bandverletzung und der vorhersehbaren Ausbreitung der radiokarpalen Arthrose bis nach mediokarpal wurde bereits früh von Watson und Ballet beschrieben [4]. Ähnliche Verläufe treten nach instabiler Skaphoidpseudarthrose als SNAC(„scaphoid nonunion advanced collapse“)-Wrist auf [5].

Bei angeborenen Fehlstellungen wie der Madelung-Deformität können atypische anatomische Veränderungen radiokarpal, ulnokarpal oder radioulnar zu Knorpelläsionen führen [6]. Bei der ulnokarpalen Arthrose ist häufig eine primäre oder sekundäre Ulnaplusvariante bei der Entstehung ursächlich.

Für die Planung einer Therapie sind eine genaue Anamneseerhebung und klinische Untersuchung entscheidend. Die Anamnese sollte vorausgegangene Traumen, entzündliche Systemerkrankungen, den zeitlichen Verlauf der Beschwerden und die Tagesdynamik einschließen. Zudem soll evaluiert werden, ob die Beschwerden radial, ulnar oder zentral auftreten und bei welchen Gelegenheiten. Sinnvoll kann die Verwendung einer visuellen Analogskala (VAS) bei der Beurteilung von Belastungs- und Ruheschmerzen sein.

Die klinische Untersuchung der aktiven Extension und Flexion sowie der Pro- und Supination gehören zur Dokumentation. Die Palpation radiokarpal, zentral dorsal und ulnokarpal hilft bei der anatomischen Eingrenzung. Die Extension mit leicht forciertem Druck nach dorsal, der Watson-Test, die Stabilität des distalen radioulnaren Gelenks (DRUG) in Pro- und Supination, die Kompression des DRUGs und die Palpation des TFCCs (triangulärer fibrokartilaginärer Komplex) erlauben weitere detaillierte Eingrenzungen [7, 8]. Weiterhin ist die Untersuchung der radialen und ulnaren, beugeseitigen und streckseitigen Sehnen zur Beurteilung einer reaktiven oder primären Tendinopathie sinnvoll, insbesondere zur Abgrenzung gegen intraartikuläre Pathologien. Wichtig ist die Untersuchung der ECU(Extensor carpi ulnaris)-Sehne als einzige mit der Ulna ziehende Sehne, die bei ulnokarpalen Pathologien begleitend entzündet sein kann. Mit dem „ECU synergy test“ kann durch radiale Daumenabduktion gegen Widerstand eine Tendinitis der ECU-Sehne gezeigt werden. Der reverse Finkelstein-Test erzeugt Schmerzen an der ECU-Sehne bei passiver Beugung und Radialduktion im Handgelenk [9, 10].

Eine konventionelle Röntgenaufnahme (Projektionsradiographie) des Handgelenks in 2 Ebenen ist eine gute Basisdiagnostik für die Handgelenkarthrose (Abb. 1). Die dorsopalmare Aufnahme sollte in Oberarmelevation und -abduktion und Ellenbeugung von 90° in der Neutralstellung erfolgen. Bei der seitlichen Aufnahme soll die Schulter adduziert und das Ellenbogengelenk 90° gebeugt sein. Bei ulnokarpalen Beschwerden ist zur Detektion einer dynamischen Ulnaplusvariante zusätzlich die Durchführung einer dorsopalmaren Faustschlussaufnahme (mit forciertem Faustschluss, ggf. unter Zuhilfenahme eines Balls) sinnvoll ([11]; Abb. 2).

Insbesondere bei ulnokarpalen Beschwerden und zur Abklärung von TFCC-Läsionen ist die Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) sinnvoll [12, 13], auch wenn die Arthroskopie den Goldstandard für die TFCC-Beurteilung darstellt. Die Verwendung eines hochauflösenden MRT-Gerätes mit einer dezidierten Spule ist wünschenswert. Beurteilt werden der TFCC, mögliche Bandverletzungen, Knorpelbeschaffenheit und reaktive Begleitsynovitis. Bei ulnokarpalen Impaktionssyndromen finden sich Knochenödeme, häufig ulnarseitig proximal am Os lunatum mit zentralen Diskusläsionen oder Ausdünnungen (Abb. 3). Begleitend kann die Hamatumspitze bei Vorliegen einer besonderen Form des Lunatums (Typ 2 nach Viegas) akzentuiert dargestellt sein als Hinweis auf ein Hamatumspitzensyndrom. Ein weiteres Augenmerk sollte auf eine ECU-Tendinitis als Zeichen einer reaktiven Tenosynovitis bei ulnokarpalen Pathologien gelegt werden. Eine Tenosynovitis stellt sich mit einem ringförmigen Halo um die Sehne, degenerativen oder entzündlichen Substanzdefekten mit erhöhtem Signal dar. Subluxationen der ECU-Sehne aus ihrer Knochenrinne an der Ulna, in der sie durch eine fibröse Membran („subsheath“) gehalten wird, können einfach in den axialen Schichten diagnostiziert werden. Auch reaktive sekundäre Überlastungsreaktionen im 1. und 2. Streckerfach können bei ulnokarpalen Impaktionssyndromen beobachtet werden. Bei einer Knochennekrose, wie der Lunatumnekrose kann in der MRT mit Kontrastmittel eine genauere Beurteilung der knöchernen Perfusion erfolgen.

Im Ultraschall können diese Sehnenscheidenentzündungen ebenfalls nachgewiesen werden (Abb. 4). Ebenso kann eine Luxationstendenz der ECU-Sehne dynamisch unter Pro- und Supination untersucht werden.

Bei einer Instabilität im DRUG ist eine CT(Computertomographie)-Untersuchung in Pro- und Supination empfohlen, wobei diese bei der fortgeschrittenen Arthrose vermutlich entbehrlich ist [12, 14].

Bei einer Ulnaimpaktion kommt es adaptiv häufiger zu einer gewissen Instabilität und Dorsalstellung der Ulna. Wird dann der TFCC, der sich zuvor adaptiv foveal gelockert hatte, refixiert, wird die Ulnaimpaktion erneut forciert, da die Ulna wieder zum Os lunatum gezogen wird.

Vor einer operativen Therapie bei einer radiokarpalen Arthrose kann die Diagnostik sinnvollerweise durch eine Computertomographie (CT) oder eine strahlungsärmere digitale Volumentomographie (DVT) ergänzt werden, um präzise Information über die Gelenkbeschaffenheit im Bereich der Fossa lunata, der Fossa scaphoidea sowie des mediokarpalen Gelenkspaltes inklusive des STT-Gelenks zu bekommen. Diese Informationen werden zur Auswahl möglicher Rettungsoperationen benötigt [6, 15]. Sollte keine ausreichende Beurteilung mit bildgebender Diagnostik erreicht werden, kann in ausgewählten Fällen eine arthroskopische Klärung notwendig werden, üblicherweise direkt mit der zielführenden operativen Therapie zusammen.

Der radiokarpale Gelenkanteil überträgt die Hauptlast der axialen Kraftwirkung zum Unterarm, was eine Arthrosebildung begünstigt. Die beiden konkaven Gelenkflächen der Fossa scaphoidea und der Fossa lunata artikulieren mit den korrespondierenden Gelenkflächen des Os scaphoideum und des Os lunatum und somit mit dem Carpus. Der Carpus besteht aus mehreren Handwurzelknochen, die miteinander in einer komplexen spiralförmigen ligamentären Verbindung stehen [16].

Degenerative Veränderungen in dieser Hauptbelastungszone des Handgelenks bilden sich bei Fehlstellungen nach Bandverletzungen des Carpus oder nach nicht verheilter Skaphoidfraktur in einer typischen Sequenz von radial beginnend aus und setzen sich nach mediokarpal fort (SLAC-Wrist, SNAC-Wrist) [5]. Diese Sequenz wird noch gesondert beschrieben.

Bei der Chondrokalzinose („calcium pyrophosphate deposition disease“ [CPPD]) kommt es zu kristallinen Ablagen an den interkarpalen Bändern mit Bandrupturen in Folge, was die SLAC-Sequenz auslöst (Abb. 5). Diese Sequenz kann auch als SCAC(„scaphoid chondrocalcinosis advanced collapse“)-Wrist genannt. Zudem finden sich die kristallinen Ablagerungen am TFCC und im STT-Gelenk mit einer STT-Arthrose in Folge [17]. Gichtarthropathien am Handgelenk sind dagegen eher selten.

Ein weiterer Grund für eine arthrotische Veränderung radiokarpal ist die fortgeschrittene Lunatumnekrose. Bei der schwer verlaufenden Mondbeinnekrose kommt es zur Höhenminderung und meist sagittalen Infraktion des Os lunatum mit der Folge eines karpalen Kollapses. Diese kann im Verlauf zu einer degenerativen Veränderung im Bereich der Fossa lunata und später auch zu degenerativen Veränderungen mediokarpal führen [18].

Nach intraartikulären Radiusfrakturen mit ungenügender anatomischer Rekonstruktion der Gelenkfläche, insbesondere bei verbleibenden Gelenkstufen, kann es zu progredienten Knorpelläsionen auch der gegenüberliegenden Knorpelflächen radiokarpal und einer fortschreitenden Arthrose kommen [15]. Heilt die Radiuskonsole in Fehlstellung ab, kommt es zu adaptiven Veränderungen im Carpus mit Einschränkung der Beweglichkeit, potenziell Schmerzen und im weiteren Verlauf auch zu einer Arthrose. Diese sekundären Veränderungen können in die Gruppe der CIA („carpal instability adaptive“) eingeteilt werden als besondere Untergruppe der Instabilitäten, die initial bei der Mayo-Klassifikation der karpalen nichtdissoziativen Instabilitäten (CIND) noch ausgeschlossen war [19, 20, 21, 22].

Entzündliche Erkrankungen können ebenfalls ein Mischbild der Degeneration erzeugen, die aufgrund von Bandinsuffizienzen und direkten Knorpelläsionen entstehen, oft allerdings ulnokarpal beginnend und oft über das Handgelenk hinausreichend [23]. Auch wenn Überschneidungen bestehen, wird in dieser Ausführung nicht auf die Arthritis eingegangen.

Die mediokarpale Arthrose ist meist die tertiäre Form bei der SLAC, SNAC- oder SCAC-Wrist und kommt dann zusammen mit einer radiokarpalen Arthrose vor.

Eine Arthrosebildung zwischen dem Os lunatum und dem Os capitatum ist isoliert möglich, aber selten. Auslöser kann beispielsweise eine mediokarpale Instabilität mit Luxationstendenz mediokarpal sein [24].

Eine seltenere mögliche mediokarpale Arthroselokalisation ist die Spitze des Os hamatum. Alleine oder verstärkt bei einer Ulnaimpaktion kann es zu einer Impaktion der Hamatumspitze am gegenüberliegenden Teil des Os lunatum bei Vorliegen eines Os lunatum vom Typ II kommen [25]. Eine vermehrte Kontrastaufnahme an der Hamatumspitze ist in der MRT hinweisend auf ein Hamatumspitzensyndrom. Die Diagnose wird arthroskopisch gestellt.

Die STT-Arthrose tritt zwischen dem Os scaphoideum, dem Os trapezium und dem Os trapezoideum auf. Die Genese kann primär, aber auch sekundär bei mediokarpalen Instabilitäten sein. Eine Chondrokalzinose (CPPD) wurde als auslösender Zustand bereits beschrieben.

Es gibt verschiedene anatomische Möglichkeiten, den ulnaren Gelenkbereich zu unterteilen. Funktionell ist es sinnvoll, den radioulnokarpalen Bereich zusammenzufassen, der aus dem distalen radioulnaren Gelenk (DRUG) und dem ulnokarpalen Gelenkbereich besteht [26].

Ulnokarpal (zwischen der Ulna und dem Carpus mit dem zwischengelagerten Puffer- und Stabilitätskomplex des TFCC) werden in etwa 10–20 % der Kraft übertragen. Dabei ist die tatsächliche Belastung abhängig von der Ulnalänge und der Handgelenkstellung [13, 27, 28].

Degenerative Veränderungen im ulnokarpalen Bereich stehen häufig im Zusammenhang mit einem Niveauunterschied zwischen dem distalen Radius und der distalen Ulna. Der funktionelle Längenunterschied kann angeboren, sekundär z. B. nach eingestauchten Radiusfrakturen, überschießendem Wachstum nach kindlichen Unterarmfrakturen oder auch bei altersbedingter Höhenabnahme der radiokarpalen Knorpelhöhe auftreten. Der Unterschied kann statisch sein und bereits auf der d.p.(dorsopalmar)-Röntgenübersichtsaufnahme erkennbar sein oder dynamisch. In diesem Fall sind die Stabilisatoren zwischen Ulna und Radius laxer, was bei einer Belastungssituation den ulnokarpalen Gelenkraum verschmälert [11]. Bei einer längeren Ulna kommt der TFCC-Komplex unter erhöhten Druck. Dies kann zunächst zu degenerativen zentralen TFCC-Läsionen, später dann zu Knorpelläsionen an den korrespondierenden Gelenkflächen am Caput ulnae und dem ulnaren Os lunatum führen [11, 13, 29].

Klinische Zeichen für die Ulnaimpaktion sind ulnokarpale belastungsabhängige Beschwerden, die beim Abstützen auf das extendierte Handgelenk, bei belasteter Ulnarduktion oder Umwendungsbewegungen unter Belastung des Handgelenks auftreten.

Insuffizienzen im Bereich des distalen radioulnaren Gelenks können zu einer DRUG-Arthrose führen. Die Stabilisierung des DRUG wird durch mehrere anatomische Strukturen aktiv und passiv gewährleistet, darunter der TFCC und die radioulnaren Bänder [11, 12, 13]. Zudem können auch Radiusfrakturen, die in den DRUG-Spalt einziehen und nicht anatomisch rekonstruiert wurden, zu einer Knorpelläsion führen. Oft wird auch die zugrunde liegende Pathologie erst bemerkt, wenn bereits ein Knorpelschaden vorliegt.

Bei angeborenen Fehlstellungen wie der Madelung-Deformität oder der Madelung-like-Deformität führen anatomische Veränderungen an der mediopalmaren Radiusmetaphyse radiokarpal zu Überlastungen, ulnokarpal zu einer Ulnaimpaktion und/oder radioulnar durch eine Fehlstellung im DRUG zu degenerativen Veränderungen [6]. Es treten auch abgeschwächte Formen auf, die sich nicht relevant von einem Ulnaimpaktionssyndrom unterscheiden.