Die distale Radiusfraktur ist eine der häufigsten Frakturen der oberen Extremität. Nach entsprechender Diagnostik mithilfe von nativradiologischen und meist computertomographischen bildgebenden Untersuchungen fällt die Entscheidung zur konservativen oder zur operativen Therapie. Ist die Indikation zur operativen Versorgung gegeben, stehen diverse Möglichkeiten der Reposition und Fixation zur Verfügung. Das Spektrum reicht von geschlossenen über offene Verfahren bis hin zur unterstützenden begleitenden Arthroskopie. Eine entsprechende präoperative Aufklärung der PatientInnen über den Eingriff sowie die geplante Nachbehandlung ist essenziell. Ziel der Versorgung ist die Wiederherstellung der Handgelenkfunktion unter Erhalt von Beweglichkeit und Kraft bei niedrigem Komplikationsrisiko. Allen operativen Verfahren ist das Prinzip der Reposition zur Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse und anschließender Fixation gemeinsam. Als geschlossene Verfahren stehen die Fixation mit Kirschner-Drähten sowie der Aufbau eines Fixateur externe zur Verfügung. Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese hat sich in den letzten Jahren als Methode der Wahl für einen Großteil der zu versorgenden Frakturen etabliert. Für spezielle Frakturmuster und zur Behandlung von Begleitverletzungen kann eine arthroskopische Unterstützung indiziert sein. Ein einheitlicher Konsensus über die beste Verfahrenswahl besteht nicht. In diesem Beitrag werden die möglichen Verfahren, einschließlich ihrer Zugänge, Fixationstechniken und spezifischer Nachbehandlung, beleuchtet.
Hinweise
Redaktion
Jörg van Schoonhoven, Bad Neustadt a. d. Saale
Sämtliche Abbildungen dieses Beitrags entstammen den Departments für Radiologie sowie Orthopädie und Traumatologie der Universitätsklinik Innsbruck.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Abkürzungen
CRIF
„Closed reduction and internal fixation“
CRPS
„Complex regional pain syndrome“
CT
Computertomographie
DRUG
Distales Radioulnargelenk
FPL
Musculus flexor pollicis longus
K‑Draht
Kirschner-Draht
ORIF
„Open reduction and internal fixation“
p.-a.
Posterior-anterior
pDMS
Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
SL
Skapholunär
TFCC
Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex
Distale Radiusfrakturen, die zu den häufigsten Frakturen zählen, können erhebliche Auswirkungen auf die Funktionalität und die Lebensqualität der Betroffenen haben, da der distale Radius eine entscheidende Rolle in der komplexen Biomechanik des Handgelenks und der Hand spielt. Eine adäquate und zielgerichtete Behandlung ist unerlässlich. Betroffen sind v. a. 2 verschiedene PatientInnengruppen mit zweigipfliger Altersverteilung: junge, sportlich aktive und häufig männliche Patienten aufgrund von Hochenergietraumata sowie ältere PatientInnen mit oft postmenopausaler Osteoporose aufgrund von Niedrigenergietraumata [36]. Im Folgenden wird auf die operativen Grundprinzipien zur Frakturversorgung eingegangen.
Diagnostik
Am Beginn steht die fokussierte Anamnese, wobei insbesondere Unfallhergang, relevante Begleiterkrankungen wie z. B. Osteoporose sowie funktioneller Anspruch der PatientInnen durch berufliche und Freizeitaktivität Beachtung finden sollten.
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Bei der körperlichen Untersuchung muss neben der Beurteilung der Haut-Weichteil-Situation besonderes Augenmerk auf die Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (prDMS) gelegt werden, um ein traumatisches Karpaltunnelsyndrom mit Notwendigkeit zur akuten Intervention zu detektieren.
Zur Detektion eines Karpaltunnelsyndroms sollte der pDMS-Kontrolle besonderes Augenmerk zukommen
Als bildgebende Untersuchungen sind die konventionellen Röntgenaufnahmen im p.-a.- sowie im seitlichem Strahlengang Standard. Ergänzend sollte bei Verdacht auf eine intraartikuläre Beteiligung eine CT-Untersuchung erfolgen. Eine 3D-Rekonstruktion ist bei intraartikulären Frakturen anzustreben (Abb. 1). Die MRT-Bildgebung hat in der Akutsituation wegen der Möglichkeit der intraoperativen Arthroskopie nahezu keinen Stellenwert [3, 11].
Abb. 1
Bildgebende Diagnostik der distalen Radiusfraktur. Basis ist das Nativröntgen p.-a. (a) und streng seitlich (b). Bei V. a. intraartikuläre Beteiligung: Feinschicht-CT (c coronar, d sagittal, e axial) und ggf. 3D-Rekonstruktion (f)
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Operative Therapie
Indikationen
Die Indikationsstellung zur operativen Versorgung bedarf der Berücksichtigung einer Vielzahl von Faktoren wie Unfallmechanismus, Frakturmuster, Weichteilverhältnissen, Begleitverletzungen und funktionellem Bedarf. Operationsindikationen ergeben sich aus den in Tab. 1 zusammengefassten Faktoren.
Tab. 1
Indikationen zur operativen Versorgung von distalen Radiusfrakturen
Klinische Kriterien
Offene Frakturen der Typen II und III nach Gustilo und Anderson [12]
Gefäß- und Nervenläsion, insbesondere traumatische Kompression des N. medianus
Geschlossene Frakturen mit Weichteilverletzung der Grade II und III nach Tscherne und Oestern [33]
Radiologische Kriterien
Radialer Höhenverlust > 2 mm
Radioulnarer Inklinationswinkel < 10°
Verlust der Palmarkippung > 10°
Verlust der Dorsalkippung > 20°
Gelenkstufe > 2 mm
Inkongruenz im DRUG > 1 mm oder radioulnare Dissoziation
Repositionsverlust im Verlauf
Fraktur der palmaren und dorsalen Gelenkkante (Barton- und Reversed-Barton-Fraktur)
Abkürzung s. Abkürzungsverzeichnis
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Zu berücksichtigen sind jedoch auch relative Indikationen wie Mehrfachverletzungen, wie sie bei Serienverletzungen derselben Extremität oder Verletzungen der Gegenseite vorkommen, sowie der PatientInnenwunsch, das biologische Alter des Patienten und sein funktioneller Anspruch, z. B. aufgrund des Berufs [20, 22].
Ziele
Die grundsätzlichen Behandlungsziele der Frakturbehandlung sind Frakturheilung, Schmerzfreiheit, Wiederherstellung der Handgelenkfunktion, Erhalt von Beweglichkeit und Kraft sowie die erfolgreiche Wiedereingliederung in das soziale Umfeld. Zusätzlich bestehen folgende Anforderungen an die operative Versorgung: Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse, nach Möglichkeit frühfunktionelle Behandlung, adäquate Adressierung von Begleitverletzungen und ein geringes Komplikationsrisiko. Dies kann nur durch das Zusammenspiel aus entsprechender präoperativer Vorbereitung, operativer Umsetzung mithilfe der etablierten Methoden und postoperativer Versorgung, einschließlich ergotherapeutischer Beübung, erreicht werden.
PatientInnenaufklärung
Die PatientInnenaufklärung umfasst neben den allgemeinen Operationsrisiken wie Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Narbenbildung und allergischen Reaktionen spezielle Risiken der geplanten Versorgung ([4]; Tab. 2).
Tab. 2
Spezielle Risiken
Entwicklung eines CRPS
Verbleibendes Bewegungs- und Funktionsdefizit
Beuge- und Strecksehnenruptur, insbesondere der FPL-Sehne
Nervenverletzung: Medianusverletzung mit Schädigung des Thenarasts oder Läsion des R. palmaris; R. superficialis n. radialis mit entsprechendem motorischen und sensiblen Defizit
Posttraumatisches Kompartmentsyndrom
(Folgeeingriffe mit Implantatentfernung)
(Entnahme eines autogenen Knochentransplantats/Einbringung eines allogenen Knochentransplantats)
Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis
Des Weiteren sollten die PatientInnen bereits im Aufklärungsgespräch über die geplante Nachbehandlung, insbesondere Dauer der Ruhigstellung, voraussichtliche Wiederaufnahme der Alltags- und beruflichen Aktivität sowie notwendige Therapien informiert werden, um eine adäquate postoperative Versorgung zu gewährleisten.
Fixationsmöglichkeiten
Kirschner-Draht
Eine K‑Draht-Fixation als alleinige und endgültige Versorgungsmethode wird in der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie der Medizinischen Universität Innsbruck lediglich im Kindes- und im Jugendalter durchgeführt. Es erfolgen die geschlossene Reposition und perkutane Fixation mithilfe von 2 bis 3 K-Drähten der Stärken 1,2–1,6 mm mit langem Gewinde, um einen sicheren Halt in der Gegenkortikalis zu garantieren. Zur Verfügung stehen die Methoden nach Kapandji [10] mithilfe der intrafokalen Drahteinbringung sowie die Methode nach Willenegger [37] mithilfe der extrafokalen Drahteinbringung.
Die häufigsten Komplikationen sind durch eine ungenügende Präparation der Weichteile bedingt
Die Stifte sollten über Hautniveau umgebogen und gekürzt werden; dies ermöglicht die einfache Entfernung nach der Frakturheilung ohne Notwendigkeit einer erneuten Anästhesie. Ein vermehrtes Infektionsrisiko wird kontrovers diskutiert, in einer rezenten Studie jedoch nicht belegt [1].
Nachfolgend wird eine palmare Unterarmgipslonguette angelegt, die je nach PatientInnenalter 4 bis 6 Wochen getragen wird. Ab sofort kann eine ergotherapeutische Beübung der Finger, nicht jedoch des Handgelenks erfolgen, um eine sekundäre Dislokation der Stifte zu vermeiden. An die Gipsabnahme schließen sich die funktionelle Weiterbehandlung und nach dem Ende der 6. Woche der Belastungsaufbau an. Acht Wochen nach der CRIF können bei guter Konsolidierung die Stifte in Lokalanästhesie entfernt werden. Empfohlen werden regelmäßige Röntgenkontrollen 10 bis 14 Tage sowie 6 Wochen postoperativ. Die häufigsten Komplikationen entstehen durch eine ungenügende Präparation der Weichteile, die zu Nerven- und/oder Sehnenverletzungen führen können. Fehlt die kortikale Abstützung, besteht ein erhöhtes Risiko der sekundären Dislokation. Bei über die Haut hinausstehenden Stiften besteht die Gefahr einer Infektion an der Stifteintrittsstelle [14, 25].
Schraubenosteosynthese
Die häufigste Indikation für eine isolierte Schraubenosteosynthese ist die Fraktur des Processus styloideus radii (Chauffeur-Fraktur). Nach offener Reposition wird die Fraktur perkutan mithilfe einer kanülierten Schraube der Durchmesser 2,7–3,2 mm und bei Bedarf mithilfe eines K‑Drahts als Derotationsstift fixiert.
Diese Versorgung ermöglicht eine sofortige funktionelle Nachbehandlung; eine Ruhigstellung ist nur bei begleitendem karpalen Bandschaden notwendig. Der Derotationsstift kann nach 6 Wochen entfernt werden, die kanülierte Schraube wird nur bei lokaler Irritation entfernt. Auch hier besteht die Hauptgefahr durch mangelnde Präparation der Stifteintrittsstellen; bei bestehender Kompressionszone kann es zum Nachsinken der Fraktur kommen [25].
Fixateur externe
Diese Versorgung ist hochgradig instabilen Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden und im Rahmen eines Polytraumas vorbehalten. Zum Aufbau eines radiometakarpalen Fixateurs externe werden je 2 Pins der Stärken 3–4 mm in die Radiusdiaphyse sowie in die Diaphyse des 2. Metakarpalknochens eingebracht. Die Pin-Insertionsstelle liegt am Radius posterolateral im mittleren Drittel der Radiusdiaphyse. Nach dem Aufbau des Verbindungsstabs erfolgt die definitive Reposition; diese wird über eine leichte Palmarflexion und Ulnarduktion erreicht. Der Fixateur wird für insgesamt 6 Wochen belassen. Alternativ ist eine sekundäre ORIF möglich. Hauptkomplikationen sind die Infektion der Pin-Eintrittsstellen, Frakturen des 2. Mittelhandknochens und Verletzungen des R. superficialis n. radialis [26, 29].
Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese
Der operative Zugang zum distalen Radius erfolgt zumeist über den modifizierten Henry-Zugang [15]. An die Darstellung der Fraktur und Präparation des Plattenlagers schließt sich die Reposition der Fraktur an; diese kann temporär mithilfe von K‑Drähten retiniert werden. Nach Überprüfung der Reposition mithilfe des C‑Bogens wird die Platte eingebracht. Anzustreben ist eine Plattenlage proximal der Watershed-Linie, um das Risiko für Beugesehnenirritationen, insbesondere der FPL-Sehne, zu minimieren [31]. Die Platte wird zunächst über das Gleitloch fixiert, sodass eine Positionskorrektur nach proximal oder distal möglich bleibt. Zunächst wird die distale Schraubenreihe, die hauptsächlich der Abstützung des zentralen subkortikalen Knochens dient, besetzt. Nachfolgend erfolgt das Besetzen der proximalen Reihe zur zusätzlichen Abstützung des dorsalen subchondralen Knochens. Durch diese doppelreihige Abstützung kann das Risiko eines sekundären Repositionsverlusts reduziert werden [19]. Nach abschließender bildgebender Kontrolle können, wenn möglich, eine Refixation des M. pronator quadratus zur Bedeckung der Platte und Reduktion von Sehnenirritationen durchgeführt werden; ein eindeutiger Vorteil dieses Vorgehens ist nicht belegt [23].
Anzustreben ist eine Plattenlage proximal der Watershed-Linie
Aufgrund der Plattenlage kann es zu Irritationen bis hin zur Ruptur der Beugesehnen, insbesondere der FPL-Sehne, kommen. Zur Einschätzung der Rupturgefahr der Beugesehnen sollte sich in nachfolgenden Röntgenkontrollen an der Soong-Klassifikation orientiert werden ([16, 31]; Abb. 2).
Abb. 2
Soong-Klassifikation. Es wird die Beziehung der Platte (blaue Linie) zur Watershed-Linie (grüne Linie) im seitlichen Röntgenbild beurteilt. a Grad 0: Die palmare Tangente der Watershed-Linie wird nicht überschritten. Eine Beugesehnenruptur ist unwahrscheinlich. b Grad 1: Die Platte liegt der Watershed-Linie auf. Die Rupturgefahr steigt. c Grad 2: Die Platte überschreitet die Watershed-Linie. Es besteht eine erhöhte Rupturgefahr der Beugesehnen
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Bei ungünstiger Plattenlage ist eine frühzeitige Metallentfernung nach der Frakturkonsolidierung empfohlen [9]. Hingegen sind durch überlange Schrauben auf der Dorsalseite die Strecksehnen gefährdet, daher sollte intraoperativ eine Skyline-View-Aufnahme erstellt werden, um einen möglichen Schraubenüberstand zu detektieren ([32]; Abb. 6h,i). Insbesondere bei osteoporotischem Knochen besteht das Risiko eines sekundären Repositionsverlustes, dem durch korrekte subchondrale Schraubenpositionierung entgegengewirkt werden kann [18]. Des Weiteren kann ein postoperatives Karpaltunnelsyndrom oder ein CRPS entstehen.
Dorsale winkelstabile Plattenosteosynthese
Besonders geeignet ist der dorsale Zugang, um dorsoulnare Kantenfragmente anatomisch zu reponieren und fixieren. Dies erfordert die Mobilisation zumindest des 2., 3. und 4. Strecksehnenfachs. Oft ist es zusätzlich notwendig, einen Teil des Tuberculum Listeri abzutragen, um eine anatomische Plattenlage zu gewährleisten. Je nach gewähltem Plattendesign wird eine Abstützung sowohl der radialen als auch der intermediären Säule nach dem Dreisäulenmodell von Rikli [27] ermöglicht. Nach der anatomischen Reposition erfolgt die temporäre Fixation mithilfe von K‑Drähten; die definitive Versorgung kann entweder mithilfe einer Doppelplattenosteosynthese oder einer zweischenkligen Gliederplatte (Phi-Platte) durchgeführt werden [30]. Begleitend kann eine Neurotomie des N. interosseus posterior erwogen werden [15]. Zur Reduktion von Strecksehnenirritationen werden eine Retinakulumplastik und die Implantatentfernung nach knöcherner Konsolidierung empfohlen [35].
Arthroskopie
Die Indikationen zur Arthroskopie sind Tab. 3 aufgeführt.
Tab. 3
Indikationen zur Arthroskopie
Sagittale Frakturlinie auf Höhe des SL-Spalts
Sagittale oder frontale Frakturlinie mit großen Fragmenten (Die-Punch-Fragment)
Impaktiertes zentrales Fragment
Instabiles DRUG
SL-Spalt-Erweiterung
Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis
Zumeist erfolgt die Arthroskopie in Kombination mit einer palmaren Plattenosteosynthese. Nach der Positionierung der Platte wird die Hand des Patienten im Mädchenfänger aufgehängt und eine leichte Traktion mit 2–4 kg Gewicht appliziert. Der Zugang erfolgt zunächst über die Portale 3/4 sowie 6R mithilfe eines kleinkalibrigen Arthroskops (2,7 mm). Ist eine Beurteilung der midkarpalen Strukturen gewünscht, werden zusätzlich das radiale und ulnare midkarpale Portal benötigt. Empfohlen wird die trockene Arthroskopie, um eine Weichteilschwellung und das Risiko eines Kompartmentsyndroms zu reduzieren. Nun kann die Frakturreposition überprüft und ggf. optimiert werden („fine tuning“); eine intraartikuläre Schraubenlage kann ausgeschlossen werden. Hochgradige SL-Band-Verletzungen (Geissler-Stadium IV [8]) werden mithilfe der offenen dorsalen Bandrefixation mit einem Anker und zusätzlicher temporärer Transfixation versorgt. Läsionen des TFCC werden detektiert; auf die detaillierte Versorgung von Begleitverletzungen wird im Beitrag von Wieschollek und Megerle im gleichen Themenheft eingegangen, weshalb im vorliegenden Beitrag auf eine weitere Beschreibung verzichtet wird [2, 17].
Osteoporotische Trümmerfrakturen bei älteren PatientInnen
Haben PatientInnen trotz höheren Alters einen funktionellen (zur Erfüllung der Alltagsaktivitäten, Sport) oder auch kosmetischen Bedarf bezüglich ihres Handgelenks, kann eine Entscheidung zur operativen Therapie gefällt werden. In den meisten Fällen sind eine anatomische Rekonstruktion und Plattenosteosynthese aufgrund der meist vorbestehenden Trümmerfraktur, des metaphysären Knochendefekts und der osteoporotischen Knochenqualität nicht mehr möglich. Hierfür stehen u. a. Spanning-Platten zur Verfügung, wobei eine handgelenküberbrückende dorsale Platte von der Radiusmetaphyse zum 2. oder 3. Mittelhandknochen eingebracht wird ([7]; Abb. 3).
Abb. 3
Spanning-Platte. Aufnahmen einer 73-jährigen Patientin mit weit dislozierter, osteoporotischer Trümmerfraktur (a–f). Nach Reposition zunächst K‑Draht-Fixation und Einbringung der Spanning-Platte. Zusätzliche Verschraubung des Radiusstyloids mit kanülierter Schraube sowie Abstützung mithilfe von synthetischem Knochenersatzmaterial (g–h)
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Eine weitere Möglichkeit ist die Versorgung mit einer Handgelenkhemiprothese analog zur Schenkelhals- oder zur proximalen Humerusfraktur, bei der ein Ersatz der distalen Radiusgelenkfläche, ggf. mit begleitender Darrach-Operation, erfolgt ([5, 13]; Abb. 4).
Abb. 4
Hemiprothese. Aufnahmen einer 75-jährigen Patientin mit starker dorsaler Dislokation und radialem Längenverlust (a–f). Resektion der Gelenkfläche und Implantation der Hemiprothese über einen dorsalen Zugang und Wiederherstellung der Länge (g–h)
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Zusatzmaßnahmen
Persistiert eine Medianussymptomatik nach erfolgter gedeckter Reposition der Fraktur, ist die notfallmäßige Spaltung des Karpaltunnels im Rahmen der Frakturversorgung zur Vermeidung bleibender Nervenschäden indiziert. Eine prophylaktische Spaltung bei der Osteosynthese wird kontrovers diskutiert [6, 28] und von den Autoren des vorliegenden Beitrags nicht empfohlen.
Bei ausgeprägten zentralen metaphysären Trümmerzonen kann die Defektauffüllung mithilfe von autologem oder aber allogenem Knochentransplantat notwendig werden [24].
Nach erfolgter Osteosynthese sollte eine intraoperative Stabilitätstestung des distalen Radioulnargelenks (DRUG) in Neutral‑, Pro- und Supinationsstellung erfolgen. Auf weitere Begleitverletzungen und ihre Behandlung wird im Beitrag von Wieschollek und Megerle im gleichen Themenheft eingegangen.
Wahl des geeigneten Osteosyntheseverfahrens in Abhängigkeit vom Frakturtyp – Entscheidungsfindung
Um die Auswahl des geeigneten Osteosyntheseverfahrens in Abhängigkeit vom Frakturtyp zu erleichtern, wird im Folgenden die interne Standard Operating Procedure (SOP) der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Medizinische Universität Innsbruck, erläutert. Diese orientiert sich an der Pechlaner-Klassifikation (Tab. 4; [25]). Eine individuelle Evaluation muss jedoch bei jeder Fraktur erfolgen, es können lediglich Richtlinien für die Behandlung formuliert werden.
Tab. 4
Pechlaner-Klassifikation der distalen Radiusfraktur
Typ
Beschreibung
I‑1
Dorsale metaphysäre Fraktur
I‑2
Dorsale metaphysär-artikuläre Fraktur
I‑3
Dorsale Luxationsfraktur
II‑1
Zentrale metaphysäre Fraktur
II-2A
Zentrale Impressionsfraktur
II-2B
Fraktur des Processus styloideus radii
II-2C
Ulnarer Randbruch
II-2D
Zentraler Mehrfragmentbruch
II‑3
Zentrale Luxationsfraktur
III‑1
Palmare metaphysäre Fraktur
III‑2
Palmare metaphysär-artikuläre Fraktur
III‑3
Palmare Luxationsfraktur
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Ein Großteil der Frakturen ist mithilfe der isolierten palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese adäquat adressierbar. Dies gilt für dorsale metaphysäre Frakturen (Typ I-1), dorsale metaphysär-artikuläre Frakturen (Typ I-2), zentrale metaphysäre Frakturen (Typ II-1) und palmare metaphysäre Frakturen (Typ III-1).
Die dorsale Luxationsfraktur (Typ I-3) wird mithilfe einer dorsalen Plattenosteosynthese versorgt. Bei zentralen Impressionsfrakturen (Typ II-2A) sollte zusätzlich zur palmaren Verplattung die Trümmerzone mit einem autogenen Knochentransplantat als vorderem Beckenkammspan, aufgefüllt werden. Begleitend erfolgt die Arthroskopie zur Evaluation der korrekten Fragmentreposition. Frakturen des Processus styloideus radii (Typ II-2B) sind der Osteosynthese mit kanülierten Schrauben zugänglich; zum Ausschluss einer Greater-Arch-Verletzung, die sehr häufig mit dieser Fraktur einhergeht, sollte eine zusätzliche Arthroskopie durchgeführt werden ([17]; Abb. 5).
Abb. 5
Fraktur des Processus styloideus radii (Typ II-2B; a–c). Arthroskopisch kontrollierte Reposition des Styloidfragments mit Beseitigung der intraartikulären Stufe (d–e). Fixation mithilfe einer kanülierten Schraube. Reinsertion des palmaren Kapsel-Band-Apparats bei begleitender Verletzung (f–g)
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Bei ulnaren Randbrüchen (Typ II-2C) muss zwischen palmarer und dorsaler Beteiligung der Fossa lunata unterschieden werden; Zugang und Versorgung erfolgen von der jeweils beteiligten Seite aus. Vor allem das palmare „lunate facet fragment“ ist aufgrund seiner Anatomie oft sehr schwer zu fixieren. Ein sekundärer Repositionsverlust ist schwer zu adressieren, führt zu inakzeptablen klinischen Ergebnissen und sollte unbedingt vermieden werden. Für die Fixation dieser palmaren ulnaren Fragmente haben sich speziell entwickelte Plattensysteme bewährt. Um das palmare Fragment für die Heilungsphase vom Druck zu entlasten, kann ein zusätzlicher radioulnarer K‑Draht von dorsal für 4 Wochen eingebracht werden.
Beachtet werden müssen die korrekte Reposition und Fixation eines dorsalen Die-Punch-Fragments. Gerade diese Fragmente sind in der intraoperativen Röntgenkontrolle aufgrund von Überlagerungen der proximalen Handwurzelreihe sehr schwer zu kontrollieren. Eine intraartikuläre Stufe zwischen der dorsalen und palmaren Gelenkfläche stellt einen präarthrotischen Faktor dar. Gerade um die Reposition des dorsalen und ulnaren Kantenfragments zu kontrollieren, nutzen die Autoren des vorliegenden Beitrags die intraoperative Arthroskopie ([17, 21]; Abb. 6).
Abb. 6
Fraktur mit dorsoulnarem Kantenfragment (roter Kreis) Typ II-2C (a–e). Nach palmarer Plattenosteosynthese zusätzliche Sicherung des dorsoulnaren Kantenfragments mithilfe einer kanülierten Schraube von dorsal (f–g) sowie Kontrolle des dorsalen Schraubenüberstands in einer Skyline-View-Aufnahme (h–i). Arthroskopische Kontrolle der Reposition (j–k)
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Eine intraartikuläre Stufe zwischen dorsaler und palmarer Gelenkfläche birgt ein Arthroserisiko
Die Versorgung zentraler Mehrfragmentbrüche (Typ II-2D) und zentraler Luxationsfrakturen (Typ II-3) gestaltet sich aufwendig. Um die optimale Reposition zu erreichen und einen sekundären Repositionsverlust zu verhindern, sollten das Repositionsergebnis arthroskopisch kontrolliert sowie bei Bedarf die metaphysäre Höhle mit einem autologen Knochentransplantats aufgefüllt und die Gelenkfläche unterstützt werden. Durch die Doppelplattenosteosynthese von palmar und dorsal gelingt meist eine suffiziente Fixation.
Für palmare metaphysär-artikuläre Frakturen (Typ III-2) sowie palmare Luxationsfrakturen (Typ III-3) bietet sich die arthroskopisch gestützte palmare Versorgung mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese an. Um auch weit distal gelegene Fragmente zu fassen, stehen spezielle Implantate wie z. B. Rand- oder Hakenplatten zur Verfügung.
Postoperative Nachbehandlung
Prinzipiell sollte immer eine übungsstabile Osteosynthese erreicht werden, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Trümmerfrakturen, Begleitverletzungen und fehlende PatientInnen-Compliance erfordern manchmal eine postoperative Immobilisierung. Eine Ruhigstellung in einer abnehmbaren Unterarmschiene bis zur 3. postoperativen Woche wird empfohlen, wobei jedoch sofortige aktive Beübungen der Fingergelenke und des Handgelenks, je nach Stabilität der Frakturversorgung, aus der Schiene heraus angestrebt werden sollen [34].
Implantatentfernung
Im eigenen Kollektiv beobachten die Autoren Sehnenrupturen sowohl der Beuge- als auch Strecksehnen bis zu 10 Jahre postoperativ nach einer Plattenosteosynthese. Postoperativ asymptomatische Plattenpositionen können bei Zunahme der Beweglichkeit und Belastungbeginnen, mechanisch zu stören, und führen dann zu Symptomen. Da Sehnen keine Schmerzrezeptoren haben, werden über längerem Zeitverlauf bestehende Sehnenirritationen oft erst durch den Funktionsverlust bemerkbar [4].
Generell sollten sekundäre Sehnenrupturen durch mechanisch störende Implantate mit allen möglichen Maßnahmen vermieden werden. Bei jeglichem Verdacht einer Sehnenläsion führen die Autoren eine dynamische Ultraschalluntersuchung durch und können bei Bedarf früh reagieren.
Es wird empfohlen, Implantate, die dem Soong-Grad 2 entsprechen, nach der Frakturheilung so bald wie möglich zu entfernen [31]. Dorsale Platten können oft eine Flexionseinschränkung und Extensorsehnenirritationen verursachen. Bei Bedarf wird bei der Implantatentfernung der dorsalen Platte auch eine Teno- und Arthrolyse zur Verbesserung der Beweglichkeit durchgeführt.
Fazit für die Praxis
Distale Radiusfrakturen können die Funktionalität der Hand und die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen.
Die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse ist unerlässlich.
Offene Frakturen, Gefäß- und Nervenverletzungen, insbesondere mit traumatischem Karpaltunnelsyndrom, erfordern eine notfallmäßige Versorgung.
Zur Diagnostik sollte neben der Durchführung von Anamnese, klinischer Untersuchung und Nativröntgen die Indikation zur CT-Bildgebung großzügig gestellt werden.
Die adäquate PatientInnenaufklärung, einschließlich geplanter Nachbehandlung, ist essenziell.
Aus der Vielzahl möglicher Verfahren muss entsprechend der Fraktur und dem PatienInnenanspruch das Bestmögliche gewählt werden.
Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese hat sich in den meisten Fällen zur Methode der Wahl etabliert.
Indikationen zur unterstützenden Arthroskopie sollten beachtet werden.
Komplexe Frakturen können eine Kombination der beschriebenen Verfahren erfordern.
Auf postoperative Komplikationen muss geachtet und entsprechend reagiert werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
U. Seeher, S. Bode und R. Arora geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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