Was sind die allgemeinen Trends in der Hüftchirurgie? Unabhängig von der Diagnose haben sich in den letzten Jahren v. a. die operativen Zugangswege zur Hüfte geändert in erster Linie mit dem Ansporn, minimalinvasiv und möglichst muskel- und gewebeschonend vorzugehen. Einen Vorteil soll hier v. a. die schnellere Mobilisierung der Patienten durch das geringere Operationstrauma darstellen.

Als gelenkerhaltenden Operationen sind die Hüftarthroskopie und die Mini-open-Hüftchirurgie anzusehen. In erster Linie werden diese Operationen bei Hüftimpingements, Pinzer- und/oder Cam-Impingement und Labrumläsionen angewendet, aber auch freie Gelenkkörper, Knorpeldefekte, Chondromatosen, Synovitiden und Infektionen können ebenso eine Indikation darstellen [1]. Durch die 70°-Optik bei der Hüftarthroskopie sind Einblicke bis in die dorsalen Gelenkabschnitte möglich, was v. a. bei einer totalen oder subtotalen Synovektomie des Hüftgelenks gegenüber der offenen Methode gewisse Vorteile hat [2]. Durch das geringere Operationstrauma bei der Arthroskopie ist die rasche Mobilisierung der Patienten durchaus begünstigt. Rheumapatienten mit einer floriden Synovitis im Hüftgelenk bei Erstdiagnose bzw. medikamentösem Therapieversagen oder Unverträglichkeit können durch die arthroskopische Synovektomie ebenso durch ein geringeres Operationstrauma profitieren. Auch bei Kindern kann die arthroskopische Synovektomie durch das geringere Operationstrauma erfolgreich angewendet werden [3].

Das geringere Operationstrauma bei der Arthroskopie begünstigt eine rasche Mobilisierung

Liegen umschriebene Knorpeldefekte oder Arrosionen vor, können diese ebenso im Rahmen der Arthroskopie durch Mikrofrakturierung und weitere knorpelchirurgische Maßnahmen adressiert werden. Durch Subluxation des Hüftgelenks am Extensionstisch kann ein guter Einblick in den Gelenkspalt erlangt werden. Bei noch unklarer Diagnose kann durch die Arthroskopie der Einblick in und um das Gelenk als diagnostische Maßnahme genutzt werden und gleichzeitig Gewebe für die histologische und bakteriologische Aufarbeitung gewonnen werden. Da das Handling mit der 70°-Optik, die arthroskopischen Zugänge zum Hüftgelenk sowie die Lagerung des Patienten durchaus eine gewisse Erfahrung des Operateurs voraussetzen, kann alternativ zur Arthroskopie auch eine Mini-open-Operation an der Hüfte über einen anterioren oder anterolateralen Zugang gewählt werden. Liegt neben einer Synovitis auch eine andere Pathologie wie ein Labrumdefekt oder Impingement vor, kann auch die Kombination von Arthroskopie und Mini-open-Operation indiziert sein [4].

Ist bei fortgeschrittener Koxarthrose eine Hüftprothese indiziert, hat sich hier ebenso einiges in Richtung muskel- und gewebeschonendes Operieren getan. In den letzten Jahren haben sich der anteriore, auch genannt AMIS(„anterior minimal invasiv surgery“)-Zugang, und der anterolaterale Zugangsweg als die minimalinvasiven Operationsmethoden in der Hüftendoprothetik durchgesetzt. Beide Zugänge zur Hüfte zeichnen sich dadurch aus, dass die Muskulatur bei der Präparation nicht durchtrennt werden muss. Bei dem anterolateralen Zugang wird lediglich der Tractus iliotibialis gespalten und dann stumpf zwischen dem M. gluteus medius und M. vastus lateralis zum Gelenk zugegangen. Der rein anteriore Zugang (AMIS) gilt als noch etwas weniger invasiv, da hier nicht der Tractus des M. iliotibialis durchtrennt werden muss, denn auch dieser spielt eine wichtige Rolle in der postoperativen Mobilisierung. Bei dem AMIS-Zugang wird der Weg zum Hüftgelenk weiter medial zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. sartorius gewählt, dabei muss lediglich die dünne Muskelfaszie des M. tensor fasciae latae durchtrennt werden, ohne dabei den Muskelbauch zu verletzen. Zum Gelenk wird dann wiederum stumpf zwischen den Muskeln zugegangen. Je nach Vorlieben des Operateurs kann ein Extensionstisch verwendet werden.

Um bei diesen Zugängen auch muskelschonend bleiben zu können, empfiehlt es sich, knochenerhaltende Schäfte oder Kurzschäfte zu verwenden, Geradschäfte sind für diese Zugänge eher ungeeignet. Die Schäfte können zementfrei oder zementiert implantiert werden. Bei Patienten über dem 75. Lebensjahr und schlechter Knochenqualität oder bei Patienten mit bekannter höhergradiger Osteoporose empfiehlt es sich meist, den Schaft zu zementieren. Sonst entspricht die zementfreie Implantationstechnik der Methode der Wahl.

Anteriorer und anterolateraler Zugangsweg haben sich als minimalinvasive Operationsmethoden durchgesetzt

Als Pfannen werden in erster Linie Pressfit-Pfannen verwendet, die in den jeweiligen Größen vorzufräsen sind und dann zementfrei eingebracht werden. In seltenen Fällen kann aber auch hier das Zementieren der Pfanne notwendig werden. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis können im Prinzip beide Implantationstechniken angewendet werden – auch in Abhängigkeit der Implantatwahl. Bei sehr osteoporotischem Knochen empfiehlt sich im Zweifelsfall die zementierte Anwendung. Neben dem minimalinvasiven Zugang ist natürlich auch die Primärstabilität des Implantates Voraussetzung, um eine möglichst rasche Mobilisierung nach Möglichkeit auch ohne unterstützenden Gehbehelf zu gewährleisten. Gerade für Rheumapatienten mit eingeschränkter Funktion in Schulter, Ellbogen und/oder Hand ist die ent- oder teilbelastende Mobilisierung oft nur schwer mit Unterarmstützkrücken möglich, und die sofortige Vollbelastung auch ohne Krücken würde eine Erleichterung in der postoperativen Mobilisierung bedeuten.

Der Trend aus internationalen Registerstudien zeigte in der letzten Dekade einen deutlichen Anstieg an Primärimplantationen von Hüftprothesen bei Osteoarthrosepatienten, bei Rheumapatienten eine konstante Anzahl über diese Jahre [5–8]. Hochgerechnet auf pro 1000 Rheumapatienten ist die Anzahl der Primärimplantation von Hüftprothesen jedoch über die Jahre signifikant fallend [8]. Dies ist vice versa auf die steigende Anwendung von Methotrexat und Biologika sowie deren Erfolg bei der Behandlung von entzündlichen Gelenken in dem gleichen Zeitraum zurückzuführen.

Die Downregulation des Immunsystems birgt jedoch wiederum eine höhere Gefahr für Komplikationen bei Operationen mit Implantaten. Nach einer dänischen Registerstudie mit einem Beobachtungszeitraum von 14 Jahren ergab sich keine höhere Revisionsrate von Hüfttotalendoprothesen bei Rheumapatienten im Vergleich zu Osteoarthrosepatienten, die Rate der aseptischen Femurschaftlockerungen war in der Gruppe der Rheumapatienten sogar geringer [9]. Ebenso zeigte eine Analyse aus dem dänischen Hüft- und Knieprothesenregister, dass Rheumapatienten ein geringeres Risiko für eine Revision innerhalb von 10 Jahren nach der Implantation im Vergleich zu Osteoarthrosepatienten haben, jedoch ein höheres Risiko für eine Protheseninfektion und Mortalität [10].