Hüftimpingement: Arthroskopie besser als konservative Therapie

In einer randomisierten Multicenterstudie zum femoroacetabulären Impingement hat die minimalinvasive Operation besser abgeschnitten als eine personalisierte konservative Therapie. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Der Nutzen eines arthroskopischen Eingriffs beim femoroacetabulären Impingement (FAI) ist plausibel: Indem man die abnorme Morphologie des proximalen Femurs bzw. des Acetabulums korrigiert, wird die Ursache für das schmerzhafte „Anschlagen“ beseitigt. Bei einem Cam-Impingement besteht diese Ursache in einer Abflachung oder Ausbauchung des Übergangs zwischen Femurkopf und Oberschenkelhals; beim Pincer- oder „Beißzangen“-Impingement wird der Femurkopf zu weit von der Pfanne überdeckt. Zusätzlich zur Beseitigung dieser knöchernen Deformitäten können während der Arthroskopie schon bestehende Folgeschäden an Labrum und Knorpel versorgt werden. Die Evidenz für den häufig ausgeführten Eingriff war bislang trotzdem gering. Die Erfolge der arthroskopischen Op. waren lediglich in Beobachtungsstudien dokumentiert. In einer ersten randomisierten kontrollierten Studien, sie wurde Anfang des Jahres veröffentlicht, zeigte sich außerdem kein Unterschied zwischen Arthroskopie und konservativer Therapie (Mansell NS et al. Am J Sports Med 2018; 46: 1306–1314). Die Studie hatte allerdings nur 80 Teilnehmer, eine hohe Cross-over-Rate und einen einzigen Chirurgen. Erste multizentrische RCT Die Evidenzlücke wird nun durch eine Multicenterstudie aus Großbritannien geschlossen. In UK FASHiON haben FAI-Patienten zwölf Monate nach Randomisierung sowohl mit Arthroskopie als auch mit optimaler konservativer Therapie eine höhere hüftbezogene Lebensqualität erreicht. Die Verbesserung fiel in der Op.-Gruppe aber statistisch und klinisch signifikant größer aus. An der Studie waren 348 Patienten beteiligt, die seit etwa drei Jahren Beschwerden hatten und alle als geeignete Kandidaten für eine Arthroskopie angesehen wurden. 171 wurden dem Eingriff zugeteilt, die übrigen 177 einer personalisierten konservativen Behandlung mit Physio- und Schmerztherapie. Bis zum Studienende mussten von den Op.-Patienten allerdings 27 immer noch auf den Eingriff warten; von den konservativ behandelten hatten 14 doch eine Arthroskopie vornehmen lassen. Hüftbezogene Lebensqualität stärker gebessert Primärer Studienendpunkt war die hüftbezogene Lebensqualität, beurteilt mit dem iHOT(international Hip Outcome Tool)33-Fragebogen. Der Maximalwert von 100 Punkten steht für Schmerzfreiheit und uneingeschränkte Funktion. In der Arthroskopiegruppe verbesserte sich der Wert innerhalb von zwölf Monaten von 39,2 auf 58,8, in der Vergleichsgruppe von 35,6 auf 49,7. Die Intention-to-Treat-Analyse, also gemäß der ursprünglichen Gruppenzuteilung, ergab nach Adjustierung für Impingementtyp, Alter und Geschlecht eine statistisch signifikante Differenz von 6,8 Punkten zugunsten der Op. In der Per-Protocol-Analyse auf Basis der tatsächlich angewendeten Behandlung erhöhte sich dieser Vorteil sogar auf 8,2 Punkte. Als klinisch relevant ist den Studienautoren zufolge eine Verbesserung ab 6,1 Punkte anzusehen. Mehr Nebenwirkungen Die Überlegenheit der Arthroskopie war bei Patienten unter wie über 40 Jahren festzustellen. Betrachtete man die Impingementtypen getrennt, war der Erfolg nur bei Cam-Deformitäten signifikant. Der unsichere Effekt bei Pincer- oder gemischtem Impingement könnte allerdings mit den kleineren Fallzahlen zusammenhängen. Nebenwirkungen wurden von den Patienten der Arthroskopiegruppe öfter berichtet (73% vs. 60%), am häufigsten wurden Muskelschmerzen genannt. Außerdem wurden sieben schwere Nebenwirkungen erfasst, davon sechs nach invasiver Therapie; fünf davon wurden der Therapie angelastet, bei einem Patienten musste nach einer Infektion das Hüftgelenk ersetzt werden. Langzeitwirkung offen „Die UK-FASHiON-Studie ist die erste randomisierte kontrollierte Studie, die Evidenz dafür liefert, dass die Hüftarthroskopie bei FAI-Patienten wirksam ist“, schreiben die Studienautoren um Damian Griffin von der Universität in Coventry. Sie weisen allerdings auch darauf hin, dass das Studiendesign nicht erlaubt zu unterscheiden, ob die Wirkung wirklich auf den Eingriff oder nur auf die Placebowirkung der Op. oder vielleicht auf die Reha nach der Op. zurückzuführen ist. Die Ärzte wollen nun beobachten, ob die erzielten Therapieergebnisse auch langfristig erhalten bleiben. Das Wichtigste in Kürze Frage: Ist die Arthroskopie beim femoroacetabulären Impingement (FAI) einer konservativen Therapie überlegen? Antwort: FAI-Patienten mit Arthroskopie beurteilen die hüftbezogene Lebensqualität nach zwölf Monaten signifikant besser als Patienten mit Physio- und Schmerztherapie. Bedeutung: Den Nutzen der Arthroskopie bei FAI ist erstmals durch eine RCT belegt. Einschränkung: Ein Placeboeffekt der Op. ist nicht auszuschließen. Die Wirkung ist nur für einen Zeitraum von einem Jahr untersucht worden.

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