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Etwa ein Drittel der Patienten berichtet nach einer Knieprothesenoperation über anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen und/oder Unzufriedenheit mit dem Ergebnis. Die Beschwerden sind klinisch äußerst komplex und variieren stark von Patient zu Patient. Eine fundierte diagnostische Abklärung erfordert die Expertise eines auf Revisions-Knieendoprothetik spezialisierten Orthopäden. Eine Verbesserung der Beschwerden ist nur möglich, wenn die Ursachen eindeutig identifiziert werden – unabhängig davon, ob eine konservative oder operative Behandlung gewählt wird. Dieser Artikel dient dazu, den Bruderholz-Algorithmus zur systematischen Abklärung von Patienten mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen nach einer Knieprothesenoperation vorzustellen. Das Schema umfasst eine strukturierte Diagnostik, die Ursachenanalyse sowie mögliche konservative oder operative Therapieansätze, um eine gezielte und effektive Behandlung zu gewährleisten.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Knieprothesen gelten als eine der häufigsten orthopädischen Operationen, mit einer Zufriedenheitsrate von über 80 % [1‐3]. Sie ermöglichen eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch Schmerzreduktion und Wiederherstellung der Beweglichkeit. Allerdings sind bis zu 20 % der Patienten, die sich einer Knieprothesenoperation unterziehen, mit dem Ergebnis nicht zufrieden und klagen über Schmerzen und/oder eine Beweglichkeitseinschränkung. Die postoperative Steifigkeit nach Knieprothese, die durchschnittlich etwa 2,4 % der Fälle betrifft, stellt weiterhin eine bedeutende Herausforderung für Patienten und behandelnde Kniechirurgen dar [4].
Ursachen eines schmerzhaften und/oder steifen Kniegelenks nach Knieprothese
Die Ursachen für neu aufgetretene oder persistierende Beschwerden des Patienten nach Knieprothesenoperation sind mannigfaltig, können einzeln oder in Kombination vorhanden sein.
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Zu den Hauptursachen für Schmerzen und/oder eine Bewegungseinschränkung des Kniegelenks nach Knieprothesenoperation gehören Infektionen, eine Instabilität, eine aseptische Lockerung von Prothesenkomponenten, mechanische Ursachen durch eine nichtoptimale Positionierung der Knieprothese, ein Maltracking der Kniescheibe, eine tiefe Kniescheibe (Patella baja) oder die weichteilbedingte Arthrofibrose [5]. Dies gilt sowohl für frühe (< 2 Jahre) als auch späte (> 2 Jahre) Revisionen [6, 7].
Die Prävalenz wie auch Definition der postoperativen Gelenksteife variiert in der Literatur stark. So werden diese von 0 % bis zu > 50 % angegeben [1, 8]. Eine idiopathische Kniesteife ist bei etwa 2,44% [4] bis 4 % [9] zu finden. Prothesenassoziierte Infektionen sind bei durchschnittlich 24–27 %, eine Instabilität ist zwischen 7,5 und 26 % ursächlich [6, 10]. Lockerungen werden mit einer Prävalenz von bis zu 39,9 % beschrieben [10, 11].
Auch psychologische Faktoren wie Angst, Depression oder die Erwartungshaltung des Patienten können u. a. über eine mangelnde Compliance in der postoperativen Physiotherapie und Rehabilitation eine Beweglichkeitseinschränkung des Kniegelenks verursachen oder verstärken. Andere Gelenke wie das Hüftgelenk oder die Wirbelsäule können ebenfalls Ursache für eine postoperative Beweglichkeitseinschränkung des Kniegelenks sein.
Patienten in unserer Spezialsprechstunde „Die schmerzhafte Knieprothese“ benötigen eine individuell angepasste klinische und radiologische Diagnostik, um die Ursachen ihrer Beschwerden zu identifizieren und gezielt zu behandeln. Ein systematischer diagnostischer Ansatz ist dabei entscheidend, um diese Probleme frühzeitig zu erkennen und die richtige Therapie einzuleiten. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte der Diagnostik und Therapie.
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Was ist ein steifes Kniegelenk?
Das steife Kniegelenk wird oft synonym mit dem Begriff der Arthrofibrose verwendet. Dies ist allerdings nicht korrekt. Die Prävalenz der Gelenksteife nach Knieprothesenoperation (Beugefähigkeit < 90° und/oder Streckdefizit > 15°) wird mit bis zu 17 % angegeben [4, 12, 13].
Man unterscheidet hier die primäre von der sekundären Arthrofibrose. Die sekundäre Arthrofibrose ist die weitaus häufigere Form und tritt typischerweise bei Infektionen, einer Instabilität, einer aseptischen Lockerung von Prothesenkomponenten, mechanischen Ursachen durch eine nichtoptimale Positionierung der Knieprothese, ein Maltracking der Kniescheibe oder eine tiefe Kniescheibe (Patella baja) auf. Die primäre, idiopathische oder auch weichteilbedingte Arthrofibrose ist die seltenere Form und kann als Ausschlussdiagnose angesehen werden.
Bei allen Formen der Arthrofibrose kommt es zur übermäßigen Bildung von Narbengewebe
Bei allen Formen kommt es zur übermäßigen Bildung von Narbengewebe [1, 14, 15]. Die genauen Ursachen hierfür sind noch nicht vollständig erklärbar. Erstgradige Veränderungen umfassen eine Hypertrophie des lockeren Bindegewebes mit niedriger Fibroblastendichte, während höhergradige Veränderungen durch eine zunehmende Fibroblastendichte gekennzeichnet sind [1, 16]. Ein erhöhter Fibroblastenanteil, wie z. B. bei Morbus Dupuytren oder Morbus Ledderhose, erhöht das Risiko, ein Jahr nach Knieprothese über eine Arthrofibrose zu klagen [17]. Studien zeigen, dass das Immunsystem, Wachstumsfaktoren und die Kollagensynthese/-abbau beteiligt sind, wobei der Transforming-Growth-Factor(TGF)-Beta-Signalweg als der am besten etablierte molekulare Mechanismus gilt [1, 18‐24]. Myofibroblasten spielen eine zentrale Rolle, da sie während der Wundheilung in einem proinflammatorischen Umfeld aktiv bleiben und die Apoptose verhindern [1, 23]. TGF‑β stimuliert die Transkription der Kollagen-I-Gene und ist maßgeblich an der Aktivierung und Proliferation der Myofibroblasten beteiligt [1, 23, 24]. Weitere Moleküle wie Lysyl-Oxidase (LOX), Plasminogen-Aktivator-Inhibitor‑1 (PAI-1) und BMP‑2 spielen eine Rolle, jedoch sind die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen noch nicht vollständig geklärt [1, 21, 25]. Es besteht eine Assoziation zwischen dem Vorhandensein von Keloiden und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Gelenksteife nach Knieprothesenoperation [26].
Präventives Screening für Patienten mit hohem Risiko
Bereits vor jeder Knieprothesenoperation sollten die Patienten auf mögliche prädisponierende Faktoren für eine Gelenksteife gescreent werden. So berichten Scranton et al. [8], dass 85 % der Patienten mit postoperativer Kniesteifigkeit entweder bereits voroperiert waren oder einen Diabetes mellitus als Begleiterkrankung aufwiesen. Insbesondere Patienten nach Frakturversorgung und/oder Infektionen sind gefährdet, postoperativ nicht den vollen Bewegungsumfang zu erlangen [27]. Hierbei ist unklar, ob das Trauma, die Operation, eine Infektion oder die oft damit einhergehende längere Immobilisation ursächlich ist [1, 8, 10, 28]. Weitere epidemiologische Faktoren sind ein jüngeres Patientenalter, weibliches Geschlecht, ein hoher Body-Mass-Index (BMI) oder Rauchen [1, 6, 9, 15, 29, 30].
Ebenso empfiehlt es sich, den präoperativen Bewegungsumfang („range of motion“, ROM) exakt zu dokumentieren, da eine eingeschränkte Beweglichkeit vor der Operation ein wesentlicher Prädiktor für eine postoperative Steifigkeit ist [1, 28].
Psychologische Einflüsse und subjektive Schmerzlevel stellen relevante Risikofaktoren dar [1, 2, 27, 29, 31, 32]. Hirschmann et al. identifizierten Depressionen, Ängste, eine Neigung zur Somatisierung sowie psychische Belastungen als wesentliche Prädiktoren für schlechtere klinische Ergebnisse nach Knieprothesenoperation. Ein standardisiertes präoperatives Screening und eine abgestimmte Nachsorge sollten daher fester Bestandteil der präoperativen Diagnostik werden [27].
Postoperativ ist ein gut strukturiertes und individualisiertes Rehabilitationsprotokoll entscheidend für den Erfolg nach einer Knieprothesenoperation [1, 33]. Eine zu späte Mobilisation, geringe Therapiehäufigkeit und mangelnde Compliance können den Heilungsverlauf erheblich beeinträchtigen [1, 28, 34]. Daher sind eine sorgfältige physiotherapeutische Anleitung sowie ein effektives Schmerz- und Schwellungsmanagement essenziell, um die Mobilität frühzeitig zu fördern und Komplikationen zu vermeiden.
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Der Bruderholz-Algorithmus
Über viele Jahre haben wir uns intensiv wissenschaftlich und klinisch auf die Behandlung von Patienten mit Schmerzen und/oder einer Beweglichkeitseinschränkung nach Knieprothesenoperation spezialisiert. Der Bruderholz-Algorithmus (Abb. 1) für die Diagnostik und Ursachenfindung ist das Ergebnis dieser langjährigen Tätigkeit. Analog einem Puzzle formen die vielfältigen Bausteine (Anamnese, klinische Untersuchung, Standard- und Stress-Röntgenaufnahme, Computertomographie [CT] zur Prothesenausmessung in 3D, Single-Proton-Emissions-Computertomographie [SPECT]/CT, Magnetresonanztomographie (MRT), Ultraschall, diagnostische Infiltrationen, Arthroskopien zur Biopsieentnahme, Laboruntersuchungen u. a.) im Idealfall ein klares Bild, das einem Muster der verschiedenen oben beschriebenen Pathologien entspricht. Nur wenn das Bild klar und eindeutig ist, also alle Bausteine die gleiche Sprache sprechen, dann sind eine oder mehrere Pathologien die wahrscheinlichen Ursachen für die Beschwerden der Patienten. Ein typisches Beispiel wäre: Ein Patient berichtet 1 Jahr nach Knieprothesenoperation über eine schmerzhaft eingeschränkte Beugefähigkeit nach hinterer kreuzbanderhaltender Knietotalprothese. In der Anamnese berichtet der Patient Schwierigkeiten beim Abwärtsgehen und auf der Treppe zu haben, klinisch zeigt sich der Verdacht auf eine hintere Schublade und eine anteroposteriore Flexionsinstabilität. Das Röntgenbild zeigt eine eher klein dimensionierte femorale Prothesenkomponente. Die gehaltenen Röntgenaufnahmen zeigen eine deutlich vermehrte a.-p.-Translation mit hinterer Schublade von 1,5 cm. Das Puzzle ergibt das Bild einer Flexionsinstabilität nach anterior-posterior bei hinterer kreuzbanderhaltender Knietotalprothese und insuffizientem hinterem Kreuzband als Ursache der Beschwerden des Patienten [35].
Abb. 1
Bruderholz-Algorithmus zur Abklärung von Patienten mit Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkung nach Knietotalprothese. ASK Arthroskopie, MARS Metallartefakt-unterdrückende MRT, MUA Mobilisation in Narkose
Anamnese – detaillierte Erfassung der Patientengeschichte
Eine detaillierte Anamnese bildet neben der klinischen Untersuchung den Grundpfeiler jeder diagnostischen Abklärung. Ziel der Anamnese ist es, sich einen Einblick in den zeitlichen Verlauf der 4 Hauptsymptome (Schmerz, Instabilität, Steifheit und Schwellung) zu verschaffen. Austritts‑, Sprechstunden- oder Operationsberichte, die Auskunft über die Voranamnese, vorherige Behandlung, Diagnosen und Operationen geben können, sollten in die Sprechstunde des Spezialisten mitgebracht werden. Vor allem die Operationsberichte geben dem Spezialisten Auskunft über den Prothesentyp, das Design und das zugrundeliegende mechanische Konzept der Knieprothese als auch dessen Verankerungsprinzip (zementiert vs. unzementiert). Zudem werden hierin oft Probleme des initialen Operateurs während der Knieprothesenoperation beschrieben.
Insbesondere das Schmerzmuster (Lokalisation, Intensität, Chronizität und Charakter) ist hier von entscheidender Bedeutung, da dieses wegweisend für das Erkennen der zugrunde liegenden Pathologie ist [2, 5, 14, 36].
Klinische Diagnostik
Eine zielgerichtete, standardisierte klinische Untersuchung ist von zentraler Bedeutung. Mit der klinischen Untersuchung gilt es die bereits in der Anamnese erkennbaren Verdachtsmuster zu bestätigen oder zu widerlegen.
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Zuallererst ist immer eine Infektion auszuschließen
Zuallererst ist immer eine Infektion auszuschließen. Die 2021 neu definierte EBJIS-Klassifikation für prothesenassoziierte Infektionen unterscheidet 3 Stufen: „Infektion unwahrscheinlich“, „Infektion wahrscheinlich“ und „Infektion bestätigt“. Die Diagnostik stützt sich auf klinische, laborchemische, zytologische, mikrobiologische, histologische und radiologische Verfahren. Eine Infektion wird als wahrscheinlich eingestuft, wenn ein Wert des C‑reaktiven Proteins (CRP) von > 10 mg/l (jedoch schließt < 10 mg/l eine Infektion nicht aus), mehr als 1500 Zellen/µl mit > 65 % polymorphen Zellen, eine positive Kultur und eine positive WBC-Szintigraphie (mindestens 5 Jahre nach Knietotalprothese) vorliegen. Eine Infektion gilt als bestätigt, wenn > 3000 Zellen/µl mit > 80 % polymorphen Zellen, mehr als zwei positive Kulturen oder eine freiliegende/sondierbare Prothese nachgewiesen werden [37‐39].
Zum Ausschluss einer Infektion sollte bei klinischem Verdacht immer eine Aspiration des Kniegelenks und/oder eine Arthroskopie mit Entnahme von Biopsien zur Histologie und Bakteriologie durchgeführt werden.
Nach aktuellen Richtlinien ist bei bestätigten Frühinfekten (innerhalb eines Monats) eine prothesenerhaltende Lavage im Sinne einer DAIR-Prozedur (Debridement Antibiotics Implant Retaining) indiziert [40‐42]. Die offene Variante bietet hierbei die Möglichkeit des Wechsels mobiler Prothesenanteile und zeigt allgemein eine geringere Rezidivrate als die arthroskopische Spülung [43]. Aktuell existieren keine international einheitlichen Präventionsstrategien [44].
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Ist eine Infektion schließlich ausgeschlossen, gilt es aseptische Gründe für die Beschwerden der Patienten auszuschließen oder zu bestätigen.
Die klinische Standarddiagnostik beginnt, wenn der Patient den Untersuchungsraum betritt. Auffälligkeiten wie ein starkes O‑ oder X‑Bein oder ein Schon- bzw. Entlastungshinken können dabei direkt erkannt werden. Ein Zehenspitzen- und Fersengangtest kann zusätzlich Hinweise auf Instabilität oder Überstreckbarkeit liefern, die weiter untersucht werden sollten.
Die Inspektion erfolgt im Stehen, wobei Narben, Rötungen, Schwellungen und mögliche Verfärbungen am Kniegelenk und in dessen Umgebung beurteilt werden. Dabei spielt auch der gewählte Operationszugang eine wichtige Rolle. Informationen über den verwendeten Zugang sowie die prä- und postoperative Beinachse können wertvolle Hinweise zur weiteren Diagnostik liefern.
Eine gründliche und systematische Palpation aller tastbaren anatomischen Landmarken ermöglicht es, lokale Überwärmungen als Hinweis auf einen anhaltenden Reizzustand oder eine Infektion zu erkennen. Die Palpation wird sowohl im statischen Zustand als auch während Flexions- und Extensionsbewegungen des Kniegelenks durchgeführt, um dynamische Pathologien wie ein Schnappen des Tractus iliotibialis oder des Popliteus zu identifizieren. Dabei werden alle tastbaren knöchernen und ligamentären Strukturen einbezogen. Gefühlsstörungen und ein positives Tinel-Zeichen mit elektrisierenden oder brennenden Schmerzen können auf neurologische Probleme hinweisen.
Die Beweglichkeitsprüfung sollte stets sowohl aktiv als auch passiv erfolgen
Die Beweglichkeitsprüfung sollte stets sowohl aktiv als auch passiv erfolgen und anhand der Neutral-Null-Methode dokumentiert werden. Der Bewegungsumfang des Kniegelenks ist entscheidend für die Durchführung alltäglicher Aktivitäten: 45–65° werden für das Gehen auf flachem Untergrund benötigt, 70–95° für das Aufstehen von einem Stuhl, 86–90° für das Treppabsteigen und etwa 125° für das Knien [34, 45]. McClelland et al. zeigten, dass Patienten nach einer TKA lediglich 81–91° ihrer maximalen passiven Knieflexion nutzen [46]. Kalson et al. klassifiziert Arthrofibrose in einem Konsensus-Statement basierend auf dem Extensionsverlust (5–10°, 11–20°, > 20°) oder dem Flexionsbereich (90–100°, 70–89°, < 70°) als mild, moderat oder schwer [14].
Neben der Kniegelenkbeweglichkeit wird die Bewegung der Patella und ihre Verschieblichkeit nach medial und lateral in verschiedenen Beugegraden beurteilt. Auffälligkeiten wie eine femorale oder tibiale Fehlrotation, eine fehlerhafte Positionierung der Patellakomponente oder ein Overstuffing des patellofemoralen Gelenks können dabei erkannt werden.
Die Stabilität des Kniegelenks wird unter Varus- und Valgusstress in Strecknähe sowie bei 30 und 90° Beugung überprüft. Mit ausreichend klinischer Erfahrung lässt sich eine Fehlbalancierung der Flexions- und Extensionsspalte feststellen, die häufig zu Instabilität, insbesondere in der Beugung, führt. Ein instabiles Gefühl beim Treppensteigen kann auf eine Instabilität in anterior-posteriorer Richtung hinweisen.
Abschließend ist es wichtig, auch die angrenzenden Gelenke (Hüftgelenk, Sprunggelenk und lumbale Wirbelsäule) mit einzubeziehen, um Pathologien, die von diesen Strukturen ausgehen, nicht zu übersehen. In manchen Fällen ist eine diagnostische Infiltration am Knie, der Hüfte oder Lendenwirbelsäule hilfreich, um zwischen spondylogenen, coxogenen oder gonogenen Beschwerden zu differenzieren.
Radiologische Diagnostik
Konventionelle Röntgenaufnahmen, in der Regel belastete stehende Röntgenbilder in der anterior-posterioren und lateralen Ansicht sowie eine spezielle Patella-Aufnahme sind der primäre bilddiagnostische Schritt. Falls verfügbar, sollten Patienten auch frühere Röntgenaufnahmen von vor und nach der Knieprothesenoperation zur Verfügung stellen, um die Indikation für die Operation und den Verlauf nach dem Eingriff bewerten zu können.
Standard-Röntgenbilder liefern oft wertvolle Informationen über die grobe Positionierung der Prothesenkomponenten, die Stellungsverhältnisse, Lockerungssäume sowie mögliche mechanische Blockaden. Lockerungssäume lassen sich besonders gut in seriellen Aufnahmen erkennen. Die laterale Knieaufnahme zusammen mit der tangentialen Patella-Aufnahme ermöglicht eine Beurteilung der Patellaposition und -höhe. Eine Ganzbeinaufnahme liefert zusätzliche Informationen zur mechanischen und anatomischen Beinachse sowie zur Gelenklinie.
Eine Einschränkung dieser Verfahren besteht jedoch in der begrenzten Darstellung von Weichteilkomponenten, die nicht immer ausreichend sichtbar sind. Röntgenaufnahmen sind zudem weniger geeignet, um subtile Veränderungen wie eine frühe Lockerung oder geringgradigere Fehlpositionierungen von Implantaten zu erkennen. Zudem können Messungen aufgrund von Unterschieden in der Positionierung des Patienten bei wiederholten Aufnahmen ungenau sein [47].
Stress-Röntgenaufnahmen, eine Aufnahme nach Kanekasu ([48]; Abb. 2) oder eine fluoroskopische Untersuchung des Kniegelenks stellen eine sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Röntgendiagnostik dar, insbesondere bei Verdacht auf eine Instabilität. Stress-Röntgenaufnahmen werden immer beidseits und in folgenden Positionen durchgeführt: anterior-posteriorer Strahlengang mit Varus-Valgus-Stress in 15° Flexion, anterior-posteriorer Strahlengang mit Varus-Valgus-Stress in voller Extension, lateraler Strahlengang mit anterior-posteriorem Stress in 15° Flexion, lateraler Strahlengang mit anterior-posteriorem Stress in 90° Flexion (Abb. 3; [49]).
Abb. 2
Kanekasu-Aufnahme, Knie links, zur konventionell-radiologischen Beurteilung der Komponentenrotation am Femur a anterior-posterior, b seitlich
CT-Aufnahmen bieten eine präzisere dreidimensionale Darstellung und liefern genauere Informationen über die Lageverhältnisse der Implantate. Mit einer Spezialsoftware lässt sich die Position der Knieprothesenkomponenten exakt ausmessen (Abb. 4). Dies ist unabdingbar, um eine mechanisch bedingte Ursache der Gelenksteife beurteilen zu können. Auch das Ausmaß und die Größe von Osteolysen und Lockerungssäumen kann man in der CT sensitiver und verlässlicher erkennen als in der Röntgenaufnahme.
Abb. 4
3D-Vermessung einer Knieprothese a koronar (femoral varus-valgus), b koronar (tibial varus-valgus), c seitlich (tibialer Slope), d axial (femorale Rotation)
Die kombinierte SPECT- und CT-Bildgebung (Abb. 5; z. B. 99mTc-HDP-SPECT/CT) ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Tracer-Aufnahme in Relation zur Gelenkarchitektur, bei guter Reproduzierbarkeit und ist besonders nützlich, wenn konventionelle Bildgebungsverfahren unzureichende Informationen liefern [47, 50‐52]. Zudem kann die Komponentenpositionierung mit spezifischen Schmerzcharakteristika in Korrelation gebracht werden [36, 51]. In einer Arbeit von Hirschmann et al. konnte eine erhöhte Tracer-Aktivität bei Lockerung, Rotationsfehlstellung oder verändertem Slope mit tibialem, femoralem oder patellärem Tracer-Uptake korreliert werden [35, 47, 53]. Besonders bei Patella baja (Abb. 6) und patellofemoraler Arthrose ist eine erhöhte patellofemorale Tracer-Aufnahme zu beobachten [47, 53, 54]. Entscheidend ist es hier, die Uptake-Muster-Pathologien zuordnen zu können.
Abb. 5
Heterotope Ossifikation, Knie rechts. SPECT/CT in koronarer (a) und sagittaler (b) Ebene. Tracer-Uptake an der lateralen Tibiakomponente
Die Metallartefakt-unterdrückende MRT (MARS) ist in der Lage, die intraartikuläre Narbenbildung exakt zu vermessen (Abb. 7). Es können eine Hypertrophie der Synovialmembran sowie intraartikuläre Adhäsionen nachgewiesen werden [28, 55, 56]. So konnten Attard et al. [55] eine Arthrofibrose-assoziierte Verdickung der Synovia um ca. 2 mm im Vergleich zu unauffälligen Knieprothesen nachweisen. Aufgrund der zunehmend besser werdenden Bildqualität ist die MRT heute eine sinnvolle ergänzende Bildgebung bei Patienten mit postoperativer Gelenksteife.
Abb. 7
Metallartefakt-unterdrückende Magnetresonanztomographie (MARS), Knie links prä- und postoperativ nach arthroskopischer Arthrolyse. a Präoperativ axial, b präoperativ sagittal, c postoperativ axial, d postoperativ sagittal
Die Sonographie spielt in der Bildgebung bei Kniesteife eine untergeordnete Rolle, kann aber vor einer möglichen Gelenkembolisation zur Behandlung der Gelenksteife sinnvoll sein, um die hyperämen Bereiche besser identifizieren zu können. In einer Fallserie konnte eine Verdickung der Synovialmembran und des Hoffa-Fettkörpers mit Arthrofibrose in Verbindung gebracht werden [57].
Therapie des steifen Kniegelenks nach Knieprothesenoperation
Die Qualität der Therapie hängt maßgeblich von der vorhergehenden Diagnostik ab. Nur wenn die oben beschrieben Diagnostik die Ursache(n) der Gelenksteife, wie im Puzzle-Konzept beschrieben, identifiziert hat, kann eine zielgerichtete Behandlung eingeleitet werden. Die Therapie sollte individuell auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abgestimmt werden. Die Therapie besteht aus einer Vielzahl von verschiedenen Maßnahmen.
Eine multimodale Schmerztherapie ist sowohl supportiv als auch therapeutisch wirksam
Eine multimodale Schmerztherapie ist sowohl supportiv als auch therapeutisch wirksam. Dabei ist die multimodale Schmerztherapie (nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR], periphere Anästhesie) klar einem Opioid-dominierten Regime überlegen [1, 58]. Auch eine medikamentöse Therapie analog dem Schema nach Traut (Prednisolon und Propanolol-Therapie unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen [59, 60]) kann eine Linderung bringen. Zudem konnten Premkumar et al. eine geringere Arthrofibroserate durch den Einsatz von antifibrotisch wirksamen Medikamenten, wie ACE(Angiotensin Converting Enzyme)-Hemmer (insbesondere Losartan) nachweisen [61]. Labraca et al. zeigten, dass Physiotherapie innerhalb der ersten 24 h nach der Operation zu einer besseren Flexion und Extension führt als ein späterer Beginn der Therapie [62].
Sollte eine Flexionseinschränkung < 90° nach 12 Wochen trotz physiotherapeutischen und schmerztherapeutischen Maßnahmen fortbestehen, sollte eine arthroskopische Arthrolyse zur Narbenentfernung diskutiert werden. Der effektivste Zeitraum für eine arthroskopische Arthrolyse liegt innerhalb der ersten 3 bis 6 Monate postoperativ [1, 4]. Speziell bei Adhäsionen in schwer zugänglichen Bereichen des Kniegelenks insbesondere der posterioren Kapsel sowie einem starken Extensionsdefizit kann es in manchen Fällen notwendig sein, eine offene Arthrolyse durchzuführen [1, 13, 34].
Eine reine Mobilisation in Narkose (MUA) wird heute als zu grob und nicht sinnvoll angesehen, da hier die Narben unkontrolliert aufreißen und es durch die im Gelenk auftretenden Blutungen zur erneuten Narbenbildung kommen kann [9, 15]. Zudem sind die Narben zum Teil so stark, dass kaum ein anhaltend positiver Effekt der Mobilisation zu sehen ist.
Ist die Gelenksteife nicht eine primäre, sondern eine sekundäre Arthrofibrose, gilt es, die Ursachen dieser zu beheben. In solchen Fällen kann ein Teil- oder Vollwechsel der Knieprothese mit oder ohne Versetzung der Kniescheibe sinnvoll sein.
In vielen Fällen ist aufgrund der Notwendigkeit einer intensiven Arthrolyse, ein höheres Constraint wie eine teil- oder vollgeführte Revisionsprothese sinnvoll (Abb. 8). Allgemein berichten Studien über eine Verbesserung des Bewegungsumfangs nach operativer Intervention, unter Berücksichtigung der jeweils angemessenen Indikationsstellung [1, 63]. Beschrieben sind Steigerungen des Bewegungsumfangs von ca. 18–60° [13] bei arthroskopischer, 18–44° [64] bei offener Arthrolyse und ca. 25° bei Revisionsprothetik [65].
Abb. 8
Heterotope Ossifikation, Knie rechts, vor (a) und nach (b) Prothesenrevision
Postoperativ ist dann wie oben beschrieben eine multimodale Schmerztherapie, eine gezielte Physiotherapie in regelmäßiger ärztlicher Begleitung sinnvoll (Abb. 9).
Abb. 9
Dokumentation Extension (a) und Flexion (b) unter Durchleuchtung
Etwa ein Drittel der Patienten berichtet nach einer Knieprothesenoperation über anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden; diese sind oft komplex und individuell unterschiedlich.
Eine präzise diagnostische Abklärung durch einen auf Knieprothetik spezialisierten Orthopäden ist entscheidend, um die Ursachen der Beschwerden zu identifizieren und eine gezielte Behandlung zu ermöglichen.
Der Einsatz des Bruderholz-Algorithmus bietet eine strukturierte Herangehensweise zur Diagnose und Therapie, um die bestmögliche Lösung – sei es konservativ oder operativ – für den Patienten zu finden. Nur so kann eine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden und der Lebensqualität erreicht werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Neunteufel, M.T. Hirschmann, N. Mengis, G. Avram und E. Ammann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
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Grundlagenwissen der Arthroskopie und Gelenkchirurgie erweitert durch Fallbeispiele, Videos und Abbildungen. Zur Fortbildung und Wissenserweiterung, verfasst und geprüft von Expertinnen und Experten der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA).
Mehr als eine Million Menschen in Deutschland leiden unter Hallux valgus – eine Fehlstellung des Großzehs, die je nach Schweregrad und Symptomen behandelt wird. Welche neuen Empfehlungen die aktualisierte S2e-Leitlinie bietet, erklärt der Orthopäde Prof. Sebastian Baumbach im MedTalk Leitlinie KOMPAKT der Zeitschrift Orthopädie und Unfallchirurgie.
Ein französisch-belgisches Team hat Komplikationsrisiko und Transfusionsraten nach simultanem bilateralem Hüft- bzw. Kniegelenkersatz in mehr als 280 Fällen untersucht. Die Ergebnisse sind vielversprechend, vor allem beim beidseitigen Teilersatz des Kniegelenks.
Im Fall einer periprothetischen Gelenkinfektion kann die antibiotische Behandlung wohl frühzeitig von intravenös auf oral umgestellt werden, ohne dass der Therapieerfolg darunter leidet. Das zeigen die Ergebnisse einer neuen Metaanalyse.
