Multiples Myelom: Autologe Stammzelltransplantation ist kein Muss

Die Ergebnisse der Phase-III-Studie DETERMINATION liefern Behandelnden mehr Daten, mit Hilfe derer sie die Therapie von Erkrankten mit multiplem Myelom stärker individualisieren können. Nicht das einzige Verdienst der Studie. Erkrankt eine Person erstmals an einem therapiepflichtigen multiplen Myelom (MM), prüfen Behandelnde bei der Therapieauswahl, ob für die Betroffenen eine autologe Stammzelltransplantation (ASCT) in Betracht kommt. Für die ASCT müssen sich die Erkrankten vorab einer Hochdosischemotherapie unterziehen, die substanzielle Toxizitäten mit sich bringt, denen sich nicht alle MM-Betroffenen aussetzen können oder wollen. Allerding gilt die ASCT-basierte Therapie aufgrund ihrer Wirksamkeit gemeinhin als Standardtherapie. Auf der diesjährigen Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) hat Dr. Paul G. Richardson, Harvard Medical School, Boston, MA dazu Daten der US-amerikanischen Phase-III-Studie DETERMINATION (NCT01208662) präsentiert, mit denen diese und andere Fragen für die MM-Therapie besser beurteilt werden können (ASCO 2022; Abstr LBA4). Die Relevanz der Studie lässt sich auch daran ablesen, dass sie als eines von vier Late Breaking Abstracts (LBA) auf dem ASCO präsentiert wurde – und parallel bereits im New England Journal of Medicine als Vollpublikation erschienen ist (Richardson PG et al. NEJM 2022). RVd: Alternative zur Hochdosischemotherapie Inzwischen stehen mit den RVd-Kombinationen chemotherapiefreie Behandlungsregime zur Verfügung, die aus immunmodulierenden Substanzen (z.B. Lenalidomid; R), Proteasominhibitoren (z.B. Bortezomib, V) und Glucocortikoiden (Dexamethason, d) bestehen. Diese werden zum Teil noch um monoklonale Antikörper wie Daratumumab ergänzt. Weil diese Regime beim MM ebenfalls eine hohe Effektivität zeigen, ergibt sich die Frage, ob, wann und bei wem eine (zusätzliche) ASCT überhaupt noch durchgeführt werden sollte. Kein OS-Vorteil mit ASCT In DETERMINATION waren die an einem neudiagnostizierten MM Erkrankten randomisiert einem von zwei Therapiearmen zugewiesen worden: Arm „RVd“ (n = 357): drei Zyklen RVd, Stammzellmobilisierung und anschließend fünf weitere RVd-Zyklen; Erhaltungstherapie mit R bis zum Progress oder zur Unverträglichkeit Arm „RVd plus ASCT“ (n = 365): Hochdosischemotherapie mit Melphalan plus ASCT plus zwei RVd-Zyklen; Erhaltungstherapie mit R bis zum Progress oder zur Unverträglichkeit Nach einem medianen Follow-up von 76 Monaten war das Risiko für Progress oder Tod unter RVd allein 53 % höher als unter RVd plus ASCT (Hazard Ratio: 1,53; 95-%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,23–1,91; p < 0,001). Das mediane progressionsfrei Überleben (PFS; primärer Endpunkt der Studie) lag bei 46,2 Monaten im RVd-Arm und bei 67,5 Monaten im Transplantationsarm. Bezüglich des Gesamtüberlebens (OS; 5-Jahres-OS-Raten: 79,2 vs. 80,7 %) und auch hinsichtlich der Ansprechraten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Therapiegruppen (Anteil an Betroffenen mit partiellem Ansprechen oder besser: 95,0 vs. 97,5 %; Anteil mit vollständigem Ansprechen oder besser: 42,0 vs. 46,8 %). Die Rate an therapiebezogenen Nebenwirkungen vom Grad ≥ 3 fiel unter RVd niedriger aus als unter RVd plus ASCT (78,2 vs. 94,2 %). Auch wenn sich hinsichtlich der Raten an sekundären Malignomen insgesamt kein Unterschied zwischen beiden Armen ergab (10,4 vs. 10,7 %), traten im Transplantationsarm zehn Fälle von akuter lymphatischer Leukämie (AML) bzw. myelodysplatischen Syndromen (MDS) auf, unter RVd hingegen keiner. Individuelle Entscheidung möglich „Die ASCT bleibt sehr relevant und wichtig, wenn es darum geht, das PFS für junge und transplantationsfähige Erkrankte zu verlängern“, bewertete Diskutant Professor Joseph Mikhael, City of Hope Cancer Center, Phoenix, AZ, die Ergebnisse der DETERMINATION-Studie. „Aber die ASCT muss nicht als verpflichtend für alle diejenigen angesehen werden, für die sie infrage kommt“. Vielmehr sprächen die Daten dafür, die Therapie stärker zu individualisieren. Gründe, eine ASCT von Vornherein anzubieten sind laut Mikhael zum Beispiel, wenn Betroffene dies wünschen, wenn sich Stammzellen nicht lagern lassen oder wenn es weniger wahrscheinlich ist, dass die ASCT im Rezidivfall noch eine Option ist, etwa bei älteren Erkrankten. Gleichzeitig müsse man beachten, dass die ASCT sowohl mit kurz- als auch langfristigen relevanten Toxizitäten einhergehe, die mit den Betroffenen besprochen und abgewogen werden müssten. Auch vor dem Hintergrund neuerer Therapieregime wie Vierfachkombinationen oder CAR(„chimeric antigen receptor“)-T-Zell-Therapien bliebe die Frage nach dem Stellenwert der ASCT zukünftig weiter relevant. „Ich sehe eine Zukunft, in der die ASCT potenziell eine begrenztere Rolle für die MM-Therapie spielen wird“, schloss Mikhael mit Blick auf die aktuelle Datenlage. Empfehlung der Redaktion Annual Meeting der American Society of Clinical Oncology Kongressdossier zum ASCO Unsere gesammelten Highlights und Berichte vom Annual Meeting der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2022 finden sie hier. Erfahren Sie beispielsweise, warum es therapeutisch immer relevanter wird, ob ein links- oder rechtsseitiges metastasiertes kolorektales Karzinom mit RAS-Wildtyp vorliegt oder wie Sie die Therapie von Erkrankten mit Multiplem Myelom stärker individualisieren können. basierend auf: ASCO Annual Meeting 2022, 3.-7.6.2022; Late Breaking Abstract 4

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