Die Rolle der Angehörigen im Kontext des assistierten Suizids: Herausforderungen und Unterstützungsbedarf

Seit der Legalisierung des assistierten Suizids stehen ethische und moralische Fragestellungen, die Ausgestaltung gesetzlicher Regelungen, die öffentliche Akzeptanz sowie mögliche Zugangsbeschränkungen für bestimmte Personengruppen im Mittelpunkt der gesellschaftlichen Debatte. Dabei richtet sich die Aufmerksamkeit überwiegend auf die sterbewillige Person, während die Perspektiven und psychischen Belastungen der Angehörigen weitgehend unberücksichtigt bleiben. Obwohl der assistierte Suizid weiterhin ein seltenes Ereignis darstellt, ist ein kontinuierlicher Anstieg der Fallzahlen in den letzten Jahren zu verzeichnen, wodurch zunehmend auch Angehörige und nahestehende Personen betroffen sind [1].

Bisher gibt es trotz der zunehmenden gesellschaftlichen Relevanz des assistierten Suizids nur wenige Studien, die sich mit den psychosozialen Auswirkungen auf die Angehörigen und deren Rolle im Prozess des assistierten Suizids auseinandersetzen [2]. Die vorliegenden, überwiegend qualitativen Studien liefern wichtige Anhaltspunkte für das Verständnis der besonderen psychosozialen Belastungen von Angehörigen und bilden zugleich den Ausgangspunkt für die vorliegende Arbeit.

Der Verlust einer Person durch einen assistierten Suizid unterscheidet sich in zahlreichen Aspekten von Verlusten durch andere Todesumstände [3]. Ein Teil der Familienmitglieder wird häufig bereits frühzeitig in den Entscheidungs- und Beantragungsprozess involviert [2, 4]. Sie begleiten beispielsweise die sterbewillige Person zu Beratungsgesprächen bei der Sterbehilfeorganisation oder leisten Unterstützung beim Ausfüllen erforderlicher Unterlagen [5, 6]. Gleichzeitig verfügen nur wenige Angehörige über vertiefte Kenntnisse zum Ablauf eines assistierten Suizids sowie zu dessen rechtlichen Rahmenbedingungen und emotionalen Implikationen. Häufig berichten sie beispielsweise davon, dass auch die behandelnden Ärzt:innen unzureichend informiert sind (z. B. durch Aussagen wie „ein assistierter Suizid ist in Deutschland verboten“), was die eigene Verunsicherung zusätzlich verstärkt und die Sorge vor gesellschaftlicher Stigmatisierung erhöht. Ein assistierter Suizid stellt für Angehörige eine komplexe existenzielle Erfahrung dar, die mit vielfältigen emotionalen und moralischen Herausforderungen verbunden ist und das spätere Trauererleben sowie die Verarbeitung des Verlusts wesentlich beeinflussen kann [7].

Bisherige Studien liefern keine einheitlichen Ergebnisse, ob Angehörige im Kontext eines assistierten Suizids psychisch stärker belastet sind als nach anderen Verlustarten (z. B. Suizide, natürliche Todesumstände) oder ob bestimmte Merkmale des assistierten Suizids, wie zum Beispiel die Möglichkeit zur Verabschiedung oder die Vorbereitung auf den Verlust, entlastend wirken können und somit zu einer geringeren psychischen Belastung führen [2, 5, 8].

In ihrem systematischen Review geben Andriessen et al. [2] anhand von insgesamt 10 Studien einen Überblick über die Trauer von Angehörigen nach einem assistierten Suizid. Betroffene zeigten niedrigere oder ähnliche Ausprägungen von Trauer wie Hinterbliebene nach anderen Verlustarten. Komplikationen beim Sterbeprozess, fehlende Akzeptanz gegenüber der Entscheidung für den assistierten Suizid, Ängste sowie Stigma waren mit einer erschwerten Trauerverarbeitung verknüpft. Als entlastende Faktoren werden die Möglichkeit, sich zu verabschieden, eine offene Kommunikation über den Sterbewunsch und ein Gefühl der Kontrolle aufgeführt [9, 10].

Bislang gibt es keinen klaren rechtlichen oder strukturellen Rahmen, in dem die Rolle der Angehörigen beim assistierten Suizid geregelt ist. Die Einbindung des familiären oder sozialen Umfelds ist abhängig von verschiedenen Faktoren wie der Qualität der Beziehung, der Akzeptanz der Entscheidung für den assistierten Suizid oder auch der benötigten Unterstützung während des Prozesses. Vor diesem Hintergrund gibt der vorliegende Artikel einen Überblick über die Rolle von Angehörigen im Kontext von assistiertem Suizid. Der Fokus liegt hierbei auf spezifischen Belastungsfaktoren, den psychischen Folgen sowie dem daraus resultierenden Unterstützungsbedarf von betroffenen Angehörigen.

Es existieren bisher nur wenige quantitative Studien, die psychische Erkrankungen als Folge des assistierten Suizids erfassten. In der Studie der Autorinnen [7] wurden sowohl Angehörige vor als auch nach dem assistierten Suizid eingeschlossen. Fast die Hälfte der Teilnehmenden zeigte eine leichte und fast ein Drittel eine mittelgradige depressive Symptomatik. Insgesamt gaben 78 % Trauer als zentrales Thema an, während fast 50 % von Ängsten hinsichtlich des assistierten Suizids berichteten. In einer Studie von Ganzini et al. [3] mit insgesamt 95 Angehörigen nach assistiertem Suizid in den USA erfüllten 11 % die Kriterien für eine depressive Störung, über ein Drittel erhielt psychosoziale Unterstützung und bei 2 % lag eine anhaltende Trauerstörung vor. 38 % der befragten Teilnehmenden nahmen psychiatrische oder psychotherapeutische Unterstützung nach dem assistierten Suizid in Anspruch.

In einer Studie aus den Niederlanden [22] wurden Hinterbliebene (n = 189) von Patient:innen, die mittels Euthanasie verstarben, mit Personen (n = 316) aus dem Umfeld von Tumorpatient:innen, die eines natürlichen Todes gestorben waren, verglichen. Die Auswertung ergab, dass die Trauernden nach Euthanasie seltener unter intensiven Trauersymptomen und posttraumatischen Belastungsreaktionen litten als jene, deren Angehörige auf natürlichem Wege verstarben. In ihrer qualitativen Studie interviewten Snijdewind et al. [23] Personen, deren Partner:in aufgrund einer psychischen Erkrankung entweder durch Suizid (n = 15) oder durch assistierten Suizid (n = 12) gestorben war. Hinterbliebene nach assistiertem Suizid zeigten geringere Trauersymptome als Hinterbliebene nach Suizid.

Wagner et al. [24] untersuchten 85 Angehörige in der Schweiz, welche bei dem Sterbeprozess durch assistierten Suizid anwesend waren. Insgesamt erfüllten in dieser Studie 13 % die Kriterien einer PTBS und 6,5 % zeigten eine subklinische PTBS-Symptomatik, bei 16 % wurde eine depressive Symptomatik und bei 4,9 % eine anhaltende Trauerstörung diagnostiziert. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung in der Schweiz wiesen Hinterbliebene in dieser Studie eine höhere Prävalenz der Depression und PTBS auf. Im Gegensatz dazu war die Prävalenz der anhaltenden Trauerstörung vergleichbar mit einer Schweizer Stichprobe der Allgemeinbevölkerung [25].

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass bislang nur wenige quantitative Studien zu den psychischen Auswirkungen eines assistierten Suizids vorliegen und sich die vorliegenden Studien durch Stichprobengröße, Art des begleitenden Sterbens (assistierter Suizid vs. Euthanasie) und Personengruppen wesentlich unterscheiden. In ihrer Übersichtsarbeit kamen Andriessen und Kolleg:innen [2] zu dem Ergebnis, dass der Trauerprozess nach einem assistierten Suizid oder Euthanasie im Vergleich zu anderen Todesumständen nicht negativ beeinflusst wird.

Obwohl Angehörige von sterbewilligen Personen häufig intensiv in den gesamten Prozess der Suizidassistenz eingebunden werden, existieren kaum spezifische Hilfsangebote für diese Personengruppe. Psychosoziale Unterstützungsangebote für Angehörige sind seitens der Sterbehilfeorganisationen bisher nicht etabliert. Im Folgenden werden Handlungsempfehlungen zur Unterstützung von Angehörigen im Kontext des assistierten Suizids vorgestellt, die auf Erfahrungen aus einer spezialisierten Beratungsstelle für diese Personengruppe basieren (siehe Infobox 2 und 3).

Zunächst ist es von zentraler Bedeutung, einen wertfreien und offenen Gesprächsrahmen für Angehörige zu schaffen. Viele Betroffene haben in der Vergangenheit entweder Stigmatisierung erfahren oder aus Angst vor Stigmatisierung nicht über den assistierten Suizid gesprochen [2, 20]. In einem geschützten Raum haben sie häufig erstmals die Möglichkeit, offen über den assistierten Suizid, die sterbewillige Person und ihre eigene Rolle zu sprechen. Bereits die offene Kommunikation und der Austausch mit einer nicht wertenden und mit dem Thema vertrauten Fachperson können für Betroffene entlastend wirken.

Häufig verfügen Angehörige nur über begrenztes Wissen hinsichtlich des Ablaufs, des Sterbeprozesses oder der rechtlichen Rahmenbedingungen des assistierten Suizids [6, 10]. Unzureichendes Wissen kann Ängste und Unsicherheiten verstärken und zu einer zusätzlichen psychischen Belastung führen. Eine neutrale und sachliche Informationsvermittlung über den Ablauf des assistierten Suizids kann Angehörige unterstützen. Auf dieser Basis können sie informierte Entscheidungen treffen. Darüber hinaus kann ein Gespräch mit dem zuständigen medizinischen Fachpersonal hilfreich sein, um spezifische Informationen (Wirkstoffgruppe, Darreichungsform) zu erhalten.

Vor dem assistierten Suizid berichtet die Mehrheit der Angehörigen von antizipatorischer Trauer, also einer Trauer, welche bereits vor dem Versterben einer Person auftritt [26]. In diesem Fall können psychoedukative Maßnahmen helfen, die Trauersymptome sowie andere auftretende Belastungsfaktoren zu normalisieren und einzuordnen.

Insbesondere die Planung des Abschieds sowie der Tage vor dem assistierten Suizid ist oftmals von Unsicherheiten geprägt [6, 7]. Angehörige berichten von Sorgen und Zweifeln, ob und wie diese Zeit besonders gestaltet werden sollte und wie sie sich von der nahestehenden Person verabschieden sollen. Hierbei kann es hilfreich sein, Erfahrungen von anderen Angehörigen einfließen zu lassen und herauszufinden, welche Aspekte für die betroffene Person bei der Abschiednahme besonders wichtig sind. Auf dieser Basis kann, wenn gewünscht, ein Plan für die Tage vor dem assistierten Suizid sowie für den Sterbetag entworfen werden. Das Gespräch zwischen sterbewilliger und angehöriger Person sollte gefördert werden, um die Bedürfnisse aller beteiligten Personen in die Gestaltung einbeziehen zu können.

Entscheidet sich eine Person für einen assistierten Suizid, kann dies für die Angehörigen mit zahlreichen emotionalen Belastungen einhergehen. Es zeigen sich in diesem Kontext zahlreiche psychosoziale Belastungsfaktoren, wie moralische Dilemmata, (antizipatorische) Trauer, Involviertheit in Entscheidungsprozesse, Akzeptanz und organisatorische Verantwortung. Hinzu kommt der Umgang mit dem Verlust, das Erleben des Sterbeprozesses sowie die anschließende Trauerverarbeitung. Während eine Reihe von Studien zeigte, dass Angehörige in Bezug auf ihre Trauerverarbeitung nicht stärker belastet sind als andere Hinterbliebenengruppen, gibt es dennoch zahlreiche Faktoren, die sich potenziell belastend auswirken können. Die öffentliche Wahrnehmung des assistierten Suizids sowie mögliche Stigmatisierungserfahrungen und daraus resultierende Isolation können den psychischen Stress verstärken. Viele Angehörige sind zudem in alle Phasen des assistieren Suizids eingebunden und stehen vor der Entscheidung, in welchem Ausmaß sie die sterbewillige Person unterstützen möchten. Zudem findet die Belastung von Angehörigen im Prozess des assistierten Suizids häufig keine Beachtung und es mangelt an etablierter psychosozialer Unterstützung, welche standardmäßig angeboten werden sollte.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Rolle der Angehörigen komplex und bisher unzureichend erforscht ist. Es fehlt an systematischen Längsschnittstudien, die die Belastung von Angehörigen sowie psychopathologische Symptome im Langzeitverlauf untersuchen. Vor diesem Hintergrund erscheint es empfehlenswert, die Perspektive der Angehörigen stärker in Forschung und Versorgung einzubinden.