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03.08.2017 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Differenzialdiagnose

Atemwegsinfektionen: viral oder bakteriell bedingt?

Autor:
Ute Ayazpoor

Akute Infektionen der oberen Atemwege sind in Deutschland die häufigsten ambulant versorgten Erkrankungen. Da diese Infekte überwiegend viral bedingt sind, sollten Rhinitis, Rhinosinusitis und akute Bronchitis zunächst symptomorientiert, z. B. mit Phytopharmaka, behandelt werden. Eine ausführliche Diagnostik ist dabei aber unverzichtbar – auch, um die Therapie bei bakterieller Beteiligung rechtzeitig zu eskalieren.

Ob eine akute Atemwegsinfektion viral – wie in 90 % der Fälle – oder bakteriell bedingt ist, ist im Praxisalltag auf den ersten Blick oft nicht erkennbar. Meist fehlen eindeutige Hinweise. Die Differenzialdiagnose kann deshalb erst in der Zusammenschau mehrerer Indizien gestellt werden. Um eine Überversorgung zu vermeiden, sollte keine Antibiose ohne ausreichende diagnostische Hinweise auf eine bakterielle Beteiligung eingeleitet werden.

Wichtige erste Hinweise geben die ausführliche Anamnese, die Vorerfahrungen mit dem Patienten sowie die Basisdiagnostik (Abb. 1) [1], erklärte Dr. Katja Linke, Viernheim. Eine gute Kommunikation ist dabei nicht nur bei der Befunderhebung hilfreich, sondern schafft nach Linkes Erfahrung zugleich auch die Vertrauensbasis für anstehende Therapieentscheidungen. Dies gilt vor allem für die Situation, wenn ein Patient, der explizit nach einem Antibiotikum fragt, davon überzeugt werden muss, dass dieses zum aktuellen Zeitpunkt nicht indiziert ist.

Rhinitis und Rhinosinusitis

Bei akuter Rhinitis bzw. Rhinosinusitis gehört zu der Basisdiagnostik eine körperliche Untersuchung, d. h. eine Palpation der Sinus, Inspektion des Rachens und der Tubenmündungen und gegebenenfalls eine vordere Rhinoskopie. Da viral bedingte Infekte meist selbstlimitierend sind und innerhalb weniger Tage abklingen können, sollten die Patienten zunächst symptomorientiert therapiert werden. Sinnvoll ist eine Wiedereinbestellung, wenn die Beschwerden länger anhalten oder wenn sie nach zwischenzeitlicher Abnahme wieder zunehmen. „Wenn im Verlauf einer viralen Infektion eine Verstärkung der Symptome eintritt, rückt der Verdacht einer bakteriellen Infektion näher“, sagte Dr. Berthold Musselmann, Wiesloch. Um Komplikationen nicht zu übersehen, sei in dieser Situation eine präzise Befunderhebung mittels Rhinoskopie und gegebenenfalls auch eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen indiziert. „So können wir die Patienten auch dann einbinden, wenn es um die Entscheidung für oder gegen eine Antibiose geht“, sagte Linke. Wichtige Hinweise, ob eine Antibiose indiziert ist oder nicht, geben dann laut Leitlinie auch erhöhte Entzündungswerte, die z. B. mittels quantitativer CRP-Bestimmung und/oder Blutsenkungsgeschwindigkeit ermittelt werden. In der Routinebehandlung sollte jedoch bei akuter Rhinitis bzw. bei akuter Rhinosinusitis auf mikrobiologische Testverfahren verzichtet werden [2]. „Nicht jede leichte bakterielle Rhinosinusitis erfordert eine Antibiose. Oft ist auch hier eine symptomorientierte Phytotherapie zunächst ausreichend“, ergänzte Dr. Heinz-Jürgen Träger, Bad Mergentheim.

Red Flags für die Antibiose

Eine eindeutige Indikation für eine Antibiose bei Rhinosinusitis besteht nur, wenn Red Flags, also Warnhinweise, vorliegen (Abb. 1). Dazu zählen auffallend starke Beschwerden bereits bei der Anamnese, eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustands im Laufe der Erkrankung, schwere Grunderkrankungen, Immundefizienz oder -suppression sowie einseitige, starke Kieferhöhlen- oder Stirnhöhlenbeschwerden, eitrige Sekretion aus dem mittleren Nasengang nach Endoskopie, orbitale oder meningeale Komplikationen, reduzierte Funktion des Immunsystems sowie ein reduzierter Allgemeinzustand bzw. Lethargie.

Akute Bronchitis

Auch bei der akuten Bronchitis sollten Anamnese und körperlicher Befund präzise erhoben werden. Denn hinter akutem Husten kann sich nicht nur eine infektiöse Bronchitis verbergen, sondern auch eine Pneumonie, eine Tuberkulose oder ein Lungenkarzinom. Verwechslungsgefahr besteht auch zwischen einer akuten Bronchitis und allergischem Asthma. Etwa ein Drittel der Patienten, die in den Sommermonaten wegen vermeintlicher Erkältungskrankheiten eine Praxis aufsuchen, haben eine Allergie. Hat bei Heuschnupfen ein Etagenwechsel stattgefunden bzw. hat sich aus der allergischen Rhinitis ein allergisches Asthma entwickelt, wird dieser Husten oft fälschlicherweise für eine Bronchitis gehalten. Viele Patienten erhalten dann ein Antibiotikum, obwohl ein Antihistaminikum, eventuell kombiniert mit einer geeigneten Asthmatherapie, indiziert wäre. 

Andererseits müssen diejenigen Patienten identifiziert werden, die aufgrund ihrer Risikokonstellation von einer frühzeitigen Antibiose profitieren. Bei Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP), bei starkem Krankheitsgefühl, blutigem Sputum, einer schweren Grunderkrankung (z. B. COPD, Immuninsuffizienz) oder bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand ist eine Antibiose indiziert. Es empfiehlt sich, diese Patienten genauer zu beobachten, sie engmaschiger – etwa nach drei Tagen – wieder einzubestellen und die Labordiagnostik zu erweitern.

Bei länger andauernden Beschwerden und bestehenden Warnhinweisen sollte der Patient zu weiterführenden Untersuchungen an einen Lungenfacharzt überwiesen werden. Bei Rasselgeräuschen in der Peripherie und Fieber kann ein Verdacht auf eine Pneumonie z. B. mit Röntgen-Thorax-Aufnahmen in zwei Ebenen überprüft werden.

Hohes Fieber als einziges Symptom ist kein Kriterium für eine Einweisung in ein Krankenhaus. Die sofortige Verordnung eines Antibiotikums zusammen mit einer Klinikeinweisung steht aber außer Frage, wenn bei dem Patienten neu aufgetretene Hypotonie, ausgeprägte Tachypnoe, Zyanose und Delir als Hinweise auf eine Pneumonie festgestellt werden.

CRP- und PCT-Test

Linke und Musselmann nutzen die quantitative Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) ergänzend zur klassischen Basisdiagnostik. Bei Träger findet auch der Procalcitonin (PCT)-Test Anwendung. „Seine hohe Spezifität und Sensitivität sprechen für, die aktuelle Kostensituation jedoch spricht gegen diesen Schnelltest“, so Träger. Beide Testverfahren erlauben, leichter zwischen viraler und bakterieller Infektion zu unterscheiden, helfen Krankheitsverläufe besser einzuschätzen und können nicht zuletzt als Argumentationsunterstützung in der Kommunikation mit dem Patienten genutzt werden.

Impressum

Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica SE, Neumarkt
Broschüre „Atemwegsinfektionen – Strategien zur Antibiotikaminimierung“ aufgelegt auf CME 10/2017.
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