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Erschienen in: Die Dermatologie 8/2022

Open Access 14.12.2021 | Atopische Dermatitis | Kasuistiken

Unsachgemäße Systemtherapie bei schwerer atopischer Dermatitis – fatale Langzeitschäden

verfasst von: Dr. med. F. Abeck, PD Dr. med. N. Booken, Prof. Dr. med. S. Schneider

Erschienen in: Die Dermatologie | Ausgabe 8/2022

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Zusammenfassung

Die Therapiemöglichkeiten der schweren atopischen Dermatitis waren bis vor Kurzem sehr begrenzt und haben sich mit der Zulassung des ersten Biologikums Dupilumab Ende 2017 bis heute deutlich verbessert. Aktuell wurden mit dem Biologikum Tralokinumab sowie den Januskinase-Inhibitoren Baricitinib und Upadacitinib weitere neue Systemtherapeutika zugelassen. Dennoch gibt es Fälle, in denen es zur Nichtberücksichtigung moderner Behandlungsmöglichkeiten kommt, wie die Falldarstellung eines 28-jährigen Patienten mit schwerwiegenden Nebenwirkungen einer Langzeitbehandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden zeigt. Neben der umfangreichen Abklärung der Folgeschäden, erfolgten die Einleitung einer leitliniengerechten Therapie mit Dupilumab sowie eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen, Ophthalmologen, Osteologen und Ernährungsmedizinern.
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Anamnese

Wir berichten über einen 28-jährigen Patienten, bei dem seit dem ersten Lebensjahr eine atopische Dermatitis (AD) besteht. Die Familienanamnese ist positiv, da die Mutter ebenfalls von einer AD betroffen ist. Bei dem Patienten liegt zusätzlich ein allergisches Asthma bronchiale vor. Das Ekzem wurde seit 6 Jahren mit systemischen Glukokortikosteroiden behandelt. Die Dosierung wurde eigenständig durch den Patienten je nach Hautbefund und Juckreiz gewählt und habe stets zwischen 20 und 40 mg Prednisolon pro Tag betragen. Die Verschreibung der Glukokortikosteroide erfolgte jeweils durch unterschiedliche Hausärzte, die der Patient im Laufe der Zeit kontinuierlich wechselte. Der Patient berichtet von einer Gewichtszunahme von 36 kg in den letzten Jahren. Vor 4 Jahren sei eine Operation am rechten Auge aufgrund einer Katarakt erfolgt, worauf es im Anschluss zu einer Netzhautablösung mit folgender Erblindung rechts gekommen sei. Nach einem Sturz auf die rechte Hand vor 3 Wochen könne er zudem eine Stufenbildung am Handrücken tasten.

Befund

Ein 28-jähriger Patient in adipösem Ernährungszustand (Body-Maß-Index 35,8 kg/m2) mit Stammfettsucht und nuchaler Fettgewebsvermehrung („Büffelnacken“) (Abb. 1). Im Nackenbereich, an den Oberarmen, abdominell sowie an den Oberschenkeln zeigen sich unscharf begrenzte Erytheme, teilweise mit Exkoriationen und Lichenifikation im Bereich der Beugeseiten. Die befallene Körperoberfläche („body surface area“ [BSA]) beträgt ca. 10 %. Im Gesicht zeigt sich eine Plethora. Ausgeprägte Striae distensae finden sich am Rumpf und den Oberarmen (Abb. 2). An der rechten Hand lässt sich über den Mittelhandknochen eine Stufenbildung tasten.

Diagnostik

Im Rahmen der Diagnostik der AD zeigten sich ein stark erhöhtes Gesamt-Immunglobulin E (>5000) sowie ein positiver Phadiatop-Test (Sx1) auf häufige Inhalationsallergene. Bei einem Eczema Area and Severity Index (EASI) von 27 lag eine schwere AD vor, der Dermatologische-Lebensqualitäts-Index (DLQI) wies bei einem Wert von 20 eine schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität auf.
Zur Abklärung der Langzeitschäden unter der systemischen Glukokortikosteroidtherapie erfolgte eine weiterführende Diagnostik. Durch wiederholte Blutdruckmessungen konnte eine arterielle Hypertonie ausgeschlossen werden. Laborchemisch zeigte sich der HbA1c mit 6,1 % (Referenz 4,8–5,6 %) erhöht. Zudem konnte ein ausgeprägter Vitamin-D-Mangel mit 7 µg/l nachgewiesen werden (Referenz 30–60 µg/l). Weitere osteologische Laborparameter (Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase [AP], knochenspezifische AP, γ‑Glutamyltransferase, Kreatinin, Osteocalcin und Desoxypyridinolin Crosslinks im Urin) zeigten sich unauffällig.
Die Knochendichtemessung ergab eine spinal betonte Osteoporose mit einem T‑Score der Wirbelsäule von −2,8 (Referenz T kleiner als −2,5 Standardabweichungen).
Das Röntgenbild der rechten Hand zeigte eine subakute Schaftfraktur des Os metacarpale IV und V. In der Sonographie des Abdomens konnte eine Steatosis hepatis nachgewiesen werden.
Die ophthalmologische Mitbeurteilung ergab einen Normalbefund des linken Auges sowie die bereits bekannte Netzhautablösung des rechten Auges.

Therapie und Verlauf

Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wurde die Prednisolon-Therapie mit 20 mg pro Tag fortgeführt. Vor dem Hintergrund der langjährigen Steroidbehandlung erfolgte unter endokrinologischer Mitbeurteilung die Festlegung eines Ausschleichplans. Dieser sah eine Reduktion von Prednisolon um jeweils 2,5 mg im Abstand von 3 Wochen vor. Zusätzlich solle bei einer Dosis von 5 mg Prednisolon ein ACTH(adrenocorticotropes Hormon)-Kurztest zur Untersuchung der endokrinen Funktion der Nebennierenrinde erfolgen. Aufgrund der Gefahr einer Addison-Krise bei zu schneller Reduktion erfolgte eine ambulante endokrinologische Anbindung.
Bei schwerer AD wurde die leitliniengerechte Systemtherapie mit Dupilumab 600 mg als Initialdosis, gefolgt von 300 mg als Erhaltungsdosis subkutan alle 14 Tage eingeleitet. Eine Lichttherapie mittels UVB-311 nm musste nach 2 Sitzungen mit einer Dosis von jeweils 0,2 J/cm2 aufgrund des Auftretens einer Dermatitis solaris beendet werden.
Im Rahmen des osteologischen Behandlungsplans erfolgte eine Substitution von Vitamin D3 mittels 20.000 IE 1‑mal täglich über 2 Wochen sowie eine im Anschluss 2‑mal wöchentliche Gabe. Es ist auf eine Aufnahme von 1000 mg Kalzium über die Nahrung zu achten, die im Falle einer nicht ausreichenden Zufuhr durch eine additive Gabe von Calciumglukonat/-citrat ergänzt werden sollte. Durch die Kollegen der Osteologie wurde die Indikation zur spezifischen antiresorptiven Therapie gestellt, die nach erneuter Evaluation des Vitamin D-, Kalzium- und Knochenstoffwechsels unter optimierter Basistherapie vorgesehen ist. Eine engmaschige osteologische Anbindung wurde initiiert. Die subakute Schaftfraktur des Os metacarpale IV und V wurde konservativ mittels Orthese versorgt. Bei beginnendem Steroiddiabetes erfolgte zudem eine Diätberatung mit Aufklärung über eine gesunde Ernährung sowie geeignetes Bewegungsverhalten.

Diskussion

In den letzten Jahren ließ sich ein rasanter Fortschritt für die Behandlung von Patienten mit schwerer AD verzeichnen. Neben den bereits zugelassenen Biologika Dupilumab (Interleukin[IL]-4-IL-13-Rezeptor-Antikörper) und Tralokinumab (IL-13-Antikörper) sowie den oralen Januskinase(JAK)-Inhibitoren Baricitinib (JAK1/JAK2) und Upadacitinib (JAK1) stehen zahlreiche weitere Systemtherapeutika kurz vor Markteinführung und werden das Therapiespektrum der AD zusätzlich erweitern [1, 6].
Dennoch haben noch nicht alle Patienten Zugang zu diesen modernen Systemtherapien, wie dieser Fallbericht über einen jungen Patienten unter Langzeitbehandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden verdeutlicht.
In Tab. 1 sind die häufigsten Nebenwirkungen einer langjährigen Therapie mit Glukokortikosteroiden aufgelistet [3]. Der Patient wies bei einem Alter von 28 Jahren bereits zahlreiche dieser Nebenwirkungen auf.
Tab. 1
Häufige Nebenwirkungen unter Langzeitbehandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden [3]
Nebenwirkung
Häufigkeit
Arterielle Hypertonie
>30 %
Knochenfrakturen/Osteoporose
21–30 %
Übelkeit/Erbrechen/andere gastrointestinale Beschwerden
1–5 %
Herzerkrankungen
4 %
Katarakt
1–3 %
Diabetes mellitus Typ 2/hyperglykämische Stoffwechsellage
Bis zu 4‑fach häufiger
Schlafstörungen
Keine Angabe
Die Leitlinie für die Behandlung der AD empfiehlt den Einsatz systemischer Glukokortikosteroide lediglich in Ausnahmefällen im Rahmen einer akuten Exazerbation bei expliziter Ablehnung einer Langzeittherapie [4, 5]. Das Management im Rahmen der Versorgung von Patienten mit langjähriger Einnahme von Glukokortikosteroiden ist – wie hier aufgezeigt – komplex und verlangt ein interdisziplinäres Vorgehen.
Leider ist bis heute der Einsatz systemischer Glukokortikosteroide bei Patienten mit AD keine Seltenheit. Gemäß den Daten des deutschen Neurodermitis-Registers TREATgermany erhielt bereits mehr als die Hälfte der Patienten mit schwerer AD orale Glukokortikoide [2]. Insbesondere vor dem Hintergrund der zahlreichen Innovationen für die AD muss es das Ziel sein, möglichst allen Patienten mit einer schweren AD eine leitliniengerechte, moderne Systemtherapie zukommen zulassen. Hierbei kommt der Information von Ärzten und Patienten über die neuen Behandlungsoptionen eine große Bedeutung zu.

Fazit für die Praxis

  • Die Zulassung moderner Systemtherapien erlaubt heute auch für die schwere atopische Dermatitis eine sehr wirksame und zudem auch sichere und gut verträgliche Behandlung.
  • Eine Anwendung systemischer Glukokortikosteroide bei atopischer Dermatitis ist nur in Ausnahmefällen und immer nur über kurze Dauer angezeigt.
  • Im Rahmen der Diagnostik und Versorgung von Patienten mit langjähriger Einnahme von Glukokortikosteroiden ist ein interdisziplinäres Vorgehen von Bedeutung.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

F. Abeck, N. Booken und S.W. Schneider geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
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Literatur
2.
Zurück zum Zitat Heratizadeh A, Haufe E, Stölzl D et al (2020) Baseline characteristics, disease severity and treatment history of patients with atopic dermatitis included in the German AD Registry TREATgermany. J Eur Acad Dermatol Venereol 34:1263–1272CrossRef Heratizadeh A, Haufe E, Stölzl D et al (2020) Baseline characteristics, disease severity and treatment history of patients with atopic dermatitis included in the German AD Registry TREATgermany. J Eur Acad Dermatol Venereol 34:1263–1272CrossRef
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Zurück zum Zitat Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T et al (2018) Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 32:850–878CrossRef Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T et al (2018) Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 32:850–878CrossRef
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Zurück zum Zitat Worm M, Francuzik W, Kraft M et al (2020) Moderne Therapie der atopischen Dermatitis: Biologika und kleinmolekulare Medikamente. J Dtsch Dermatol Ges 18:1085–1093PubMed Worm M, Francuzik W, Kraft M et al (2020) Moderne Therapie der atopischen Dermatitis: Biologika und kleinmolekulare Medikamente. J Dtsch Dermatol Ges 18:1085–1093PubMed
Metadaten
Titel
Unsachgemäße Systemtherapie bei schwerer atopischer Dermatitis – fatale Langzeitschäden
verfasst von
Dr. med. F. Abeck
PD Dr. med. N. Booken
Prof. Dr. med. S. Schneider
Publikationsdatum
14.12.2021
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Die Dermatologie / Ausgabe 8/2022
Print ISSN: 2731-7005
Elektronische ISSN: 2731-7013
DOI
https://doi.org/10.1007/s00105-021-04922-1

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