Erhöhte Befundvollständigkeit und gesteigerte Zuweiserzufriedenheit bei strukturierter neurootologischer Befunderhebung in der interdisziplinären Schwindelabklärung

Es erfolgte die im Zeitraum 2020–2021 die retrospektive Identifikation von 100 konsekutiven Patienten/-innen, die konsiliarisch in der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde des Universitätsklinikums Bonn zur neurootologischen Funktionsdiagnostik im Rahmen einer interdisziplinären Schwindelabklärung vorgestellt wurden. Die digitalen Patientenakten wurden hinsichtlich der Verfügbarkeit von Anamnese sowie Rohdaten der neurootologischen und audiometrischen Diagnostik untersucht. Die im regulären Klinikbetrieb erhobenen FTR wurden als Kontrollgruppe verwendet.

Die Anzahl der benötigten Patienten/-innen wurde, analog zu bereits publizierten Studien, auf Grundlage der erwarteten Effektgröße berechnet, bei der der Prozentsatz von FTR mit einer Vollständigkeit von 80 % oder mehr mit SR verglichen wird [5, 6]. Aufgrund mangelnder Daten zur Befundqualität von neurootologischer Funktionsdiagnostik wurde geschätzt, dass 65 % der FTR eine Vollständigkeit von 80 % oder mehr aufweisen würden. Ferner haben die Autoren eine Erhöhung dieses Anteils auf 85 % bei SR angenommen. Die Power wurde auf 80 % und das Signifikanzniveau auf α = 0,05 festgesetzt. Anhand dieser Parameter wurde die Mindestanzahl der Patienten/-innen ermittelt, die sich auf n = 144 (72 Befunde in jeder Gruppe) belief.

Zur strukturierten Befunderhebung wurde eine webbasierte Software (Smart Reporting GmbH, München, Deutschland, http://​www.​smart-reporting.​com/​de) verwendet, um eine spezielle Befunderhebungsmaske für die strukturierte neurootologische Befunderhebung zu erstellen (Abb. 1). Abgebildet in Abb. 1 ist ein beispielhafter Bericht über eine Neuropathia vestibularis links. Auf der linken Seite werden Angaben zu Anamnese, Voruntersuchungen, körperlicher Untersuchung sowie zur neurootologischen und audiometrischen Funktionsdiagnostik sowie zur abgeleiteten Diagnose und Therapie abgefragt. Die Befunderhebungssoftware erstellt in Echtzeit auf der rechten Seite einen vollständigen, semantisch korrekten und strukturierten Befundtext.

Die Vorlage wurde im Konsensverfahren von 3 erfahrenen Fachärzten/-innen für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde sowie 2 Audiologen/-innen erstellt. Die Befunderhebungsmaske war derart konzipiert, dass mit ihr die neurootologische Anamnese, Vorbefunde, die klinische Untersuchung einschließlich Ohrmikroskopie, vestibulospinaler Reflexe und Koordination sowie alle am Universitätsklinikum Bonn etablierten neurootologischen (kalorische Prüfung, Videonystagmographie, Videokopfimpulstest und zervikale vestibulär evozierte Potenziale) und audiologischen Funktionstests erfasst werden können. In der Folge können mittels Vorauswahl, aber auch durch Möglichkeit zur Nutzung von Freitextfeldern alle gängigen neurootologischen Krankheitsbilder abdeckt werden. Durch anklickbare Entscheidungsbäume werden hier anhand zuvor definierter Textbausteine vollständige semantische Sätze generiert und zu einem stets einheitlichen Befundaufbau zusammengesetzt. Um ein Maximum an Flexibilität zu gewährleisten, haben Anwender/-innen grundsätzlich die Möglichkeit, den strukturierten Befund um Freitextelemente zur erweitern oder zu präzisieren. Darüber hinaus können spezifische Anleitungen und Tutorials der integrierten Funktionstests einschließlich Beispielbefunden in die Vorlage integriert werden. Dies reduziert die Notwendigkeit zur Konsultation weiterführender medizinischer Literatur während der Befunderstellung. Nach Etablierung der strukturierten neurootologischen Befunderhebungsmaske erfolgte anhand der vorliegenden Anamnese sowie der Untersuchungsrohdaten die Erstellung korrespondierender SR zu den FTR aus der klinischen Routineversorgung.

Die anonymisierten Berichte wurden im Hinblick auf Vollständigkeit der Anamnese, der Dokumentation etwaiger Vorbefunde, des ohrmikroskopischen Befundes sowie der neurootologischen und audiometrischen Diagnostik erfasst und bewertet. Für die Bewertung wurde, analog zu vorherigen Publikationen, eine von 3 HNO-Fachärzten/-innen und 2 Audiologen/-innen speziell entwickelte Checkliste verwendet [6, 7, 9]. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie und der gepaarten Stichprobenanalyse wurde hier, entgegen der Literatur, die zu einer ökonomischen Anordnung neurootologischer Funktionsprüfungen rät, als Goldstandard ein Maximum an Informationsausbeute gewählt, um eine möglichst gute Differenzierung der Vollständigkeit zwischen FTR und SR zu gewährleisten [4].

Insgesamt konnten 176 Befundberichte (jeweils n = 88 für FTR und SR) in die Analyse eingeschlossen werden. Bei insgesamt 24 Befundberichten (jeweils n = 12 für FTR und SR) waren in der digitalen Patientenakte keine vollständige Anamnese bzw. keine vollständigen Rohdaten der apparativen Diagnostik vorhanden. SR wiesen eine signifikant höhere Gesamtvollständigkeit auf (73,7 vs. 51,7 %; p < 0,0001; Abb. 2).

Im Einzelnen erzielten SR höhere Bewertungen der Vollständigkeit in Bezug auf die Anamnese (92,5 vs. 66,7 %; p < 0,0001), die Zusammenfassung etwaiger Voruntersuchungen (87,5 vs. 38 %; p < 0,0001) sowie die neurootologische (33,5 vs. 26,7 %; p < 0,0001) und audiometrische Funktionsdiagnostik (58 vs. 32,3 %; p < 0,0001). Die Vollständigkeit des ohrmikroskopischen Befundes war unabhängig von der Befundungsmodalität sehr hoch (97 vs. 95 %; p = 0,1583, Abb. 3).

Die Bewertung der VAS-basierten Fragebögen zeigte eine sehr hohe Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte/-innen für die neurootologischen SR im Vergleich zu den FTR (8,8 vs. 4,9; p < 0,0001). Im Einzelnen bevorzugten die Zuweiser/-innen die SR hinsichtlich ihrer Struktur und ihres Layouts (Q1, 8,9 vs. 2,9; p < 0,001), der Vollständigkeit der Anamnese (Q2, 8,25 vs. 5,1; p = 0,012), der Zusammenfassung der Voruntersuchungen (Q3, 8,3 vs. 4,3; p = 0,0026), des ohrmikroskopischen Befundes (Q4, 8,5 vs. 5,3; p = 0,0218) sowie der neurootologischen (Q5, 9,5 vs. 4,7; p = 0,0007) und audiometrischen Funktionsdiagnostik (Q6, 9,1 vs. 3,7; p = 0,0001). Darüber hinaus wurden die SR als verständlicher (Q7, 9,3 vs. 5,3; p = 0,0005), die Beantwortung der Fragestellung als eindeutiger (Q8, 9,3 vs. 6,6; p = 0,0007) und die Diagnose und Therapieempfehlung als nachvollziehbarer (Q9, 8,1 vs. 6,3; p = 0,0358) bewertet (Abb. 4).

Die Entwicklung und orientierende Überprüfung der Befunderhebungsmaske erfolgte im Konsensverfahren durch 3 Fachärzte/-innen für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde sowie 2 Audiologen/-innen mit großer Expertise in der neurootologischen Funktionsdiagnostik. Die erhobenen Daten belegen, dass die Anwendung von SR in der neurootologischen Funktionsdiagnostik zu einer signifikant erhöhten Befundvollständigkeit führt. Die Analyse der Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte/-innen im interdisziplinären Setting zeigte eine klare Präferenz für SR. Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Veröffentlichungen für andere diagnostische Modalitäten überein, in denen die Verwendung einer strukturierten Befundung mit einer besseren Befundqualität für ein breites Spektrum an diagnostischen Modalitäten korreliert werden konnte [11, 21, 26, 30].

Auch wenn die vorliegenden Daten zeigen, dass die Vollständigkeit der Befunde signifikant gesteigert werden konnte, muss auf die weiterhin unterdurchschnittliche Vollständigkeit der neurootologischen Funktionsdiagnostik innerhalb der SR, dem Kernaspekt der vorliegenden Studie, hingewiesen werden. Während die sonstigen Teilaspekte der SR wie Anamnese, Voruntersuchungen, audiometrische Diagnostik und Ohrmikroskopie eine mittlere Vollständigkeit von 83,8 % (vs. 58 %; p < 0,001) aufwiesen, verblieb die Vollständigkeit der neurootologischen Funktionsdiagnostik bei lediglich 33,5 % (vs. 26,7 % bei FTR; p < 0,001; Abb. 3). Diesbezüglich müssen mehrere Teilaspekte bedacht werden. Zum einen wurden die strukturierte Befunderhebungsmaske sowie die Checkliste zur Beurteilung der Befundvollständigkeit unter Berücksichtigung der Vorgaben der S2k-Leitlinie „Vestibuläre Störungen“ und entsprechend der diagnostischen Möglichkeiten der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zum Studienzeitpunkt 2023 entwickelt [3]. Folglich waren im retrospektiven Beobachtungszeitraum zwischen 2020 und 2022 Teilaspekte der neurootologischen Funktionsdiagnostik, wie etwa zervikale und okuläre vestibulär evozierte myogene Potenziale oder auch der triplanare Videokopfimpulstest nicht durchgängig etabliert bzw. wartungsbedingt nicht zu jedem Zeitpunkt verfügbar. Da die strukturierte Befunderhebungsmaske und in der Folge auch die Checkliste zur Befundbewertung stets alle Teilaspekte der neurootologischen Diagnostik abfragt, resultiert hieraus a priori eine entsprechend reduzierte Vollständigkeit, sowohl für SR als auch für FTR, in dem jeweiligen Teilaspekt. Zum anderen muss an dieser Stelle ein Fortsetzungsfehler bedacht werden. Wurden bei der konsiliarisch durchgeführten neurootologischen Funktionsdiagnostik Teilaspekte nicht durchgeführt oder waren zum Untersuchungszeitpunkt aus technischen Gründen nicht verfügbar, so standen in einem solchen Fall keine Rohdaten bei der Erstellung der korrespondierenden SR zur Verfügung. Insofern ist hier auch eine Übertragung der unterdurchschnittlichen Vollständigkeit des neurootologischen Teilgebiets in den FTR auf die SR möglich. Dennoch resultiert aus der Verwendung von SR, selbst unter Berücksichtigung der entsprechenden, teils unvollständigen Rohdaten, eine signifikant gesteigerte Befundvollständigkeit.

Die neurootologische Funktionsdiagnostik als Teilaspekt der Schwindelabklärung ist ein komplexes, interdisziplinäres Feld, das insbesondere für Weiterbildungsassistenten/-innen aller Fachgebiete häufig eine Herausforderung darstellt. Dies beginnt bei der Formulierung der Fragestellung in der konsiliarischen Anforderung bezüglich der Mitbeurteilung und Diagnostik, setzt sich in der Umsetzung der spezifisch notwendigen Diagnostik und Ausformulierung der Befundberichte fort und endet bei der führenden Fachdisziplin mit der Würdigung bzw. der Umsetzung des Befundberichts. Dabei wird in der Literatur insbesondere darauf hingewiesen, dass insbesondere die Testökonomie von großer Bedeutung ist [4]. Dabei kann eine spezifische, an die Beschwerden der Patient/-innen angepassten Auswahl der neurootologischen Tests zur Diagnosefindung beitragen und helfen, die Frustration, sowohl bei Patienten/-innen als auch Untersucher/-innen, zu reduzieren und damit die Compliance zu verbessern. In diesem Szenario könnte die SR eine zentrale Hilfestellung darstellen, in dem spezifische Symptome mit dezidierten Funktionsdiagnostiken assoziiert werden. Dies könnte zu einer gesteigerten Effizienz und zum Einsparen der meist knapp vorhandenen Ressourcen beitragen. Weiterbildungsassistenten/-innen fällt es regelhaft schwer, die Ergebnisse neurootologischer Funktionsdiagnostik adäquat zu interpretieren und zu beschreiben, was zu großer Frustration führen kann. Dies spiegelt sich auch in einem sinkenden Interesse an einer neurootologischen Spezialisierung wider [13]. Golub et al. konnten in einer Befragung von 1364 Weiterbildungsassistenten/-innen in den USA zeigen, dass etwa 14 % im zweiten Weiterbildungsjahr ein Interesse an einer neurootologischen Spezialisierung angaben, während dies nur bei etwa 7 % im fünften Weiterbildungsjahr der Fall war (−53 %). Als Konsequenz kann es zu einer unzureichenden Qualität der Befundberichte kommen, die möglicherweise wiederum für fachfremde Ärzte/-innen dann unzureichend nachvollziehbar sind. Dies steht in großem Widerspruch zu den Anforderungen, die an die Befundung gestellt werden [30]. Jedem Bericht über ein medizinisches Diagnoseverfahren kommt große Rolle zu, da der Bericht den Inhalt und die Schlussfolgerungen interpersonell und interdisziplinär transportiert [6]. Zudem weisen FTR eine deutlich niedrigere Interrater-Reliabilität und somit eine höhere Befundvariabilität auf als SR [5]. Durch Informationsverluste aufgrund von unvollständigen oder unverständlichen Befundberichten kann es, neben der Frustration der Zuweiser/-innen, potenziell zu redundanten, zeit- und kostenintensiven Folgeuntersuchungen kommen. Zudem besteht die Gefahr verzögerter Diagnosestellungen und Therapieeinleitungen, möglicherweise mit rechtlichen Konsequenzen [5]. Dies kann durch eine unzureichende Reproduzierbarkeit der Befunddokumentation verstärkt werden. In diesem Szenario kann die Verwendung von SR zur Ausbildung beitragen, indem sie unerfahrene Weiterbildungsassistenten-/innen durch die Diagnostik und deren Befundung führt, zentrale Aspekte aufzeigt und somit die Interrater-Reliabilität nachhaltig verbessert [5]. Durch vorherige Studien wurde gezeigt, dass die Verwendung von SR mit einer deutlichen Reduktion inadäquat untersuchter pathologischer Veränderungen einhergeht [28]. Darüber hinaus konnte am Beispiel der Kopf-Hals-Sonographie ein additiver, longitudinaler Lerneffekt durch die konsequente Anwendung von SR in der Facharztweiterbildung nachgewiesen werden [9]. Folglich ist ein solcher Effekt auch durch die Implementierung der SR im Bereich der Neurootologie anzunehmen. Darüber hinaus unterstützt die Anwendung von SR die behandelnden Ärzte/-innen, indem sie durch die systematische Vorgehensweise hilft, die unterschiedlichen schwindelspezifischen Kausalitäten effektiv zu identifizieren respektive diese auszuschließen. Durch die hinterlegten klinischen Behandlungspfade können entsprechend relevante Differenzialdiagnosen aufgezeigt und adäquat dokumentiert werden. Hierdurch wird eine leitliniengetreue Diagnostik und Therapie und in der Folge die evidenzbasierte Medizin nachhaltig unterstützt. Somit können Schwindelbeschwerden bei Patienten/-innen effektiver abgeklärt und therapiert werden. Neben der Diagnosefindung und Therapieeinleitung ermöglichen SR aber auch ein effizientes Monitoring des Krankheitsverlaufs. Aufgrund der stets einheitlichen Darstellung der Befunde können krankheitsspezifische Veränderungen, insbesondere für beteiligte Berufsgruppen wie beispielswiese Physiotherapeuten, leichter erkannt und somit Therapien besser angepasst werden. Dies führt nicht nur zu einer verbesserten Kommunikation zwischen den verschiedenen ärztlichen Fachgebieten, sondern auch mit den anderen beteiligten Berufsgruppen bzw. Rehabilitationseinrichtungen.

Ob die höhere Befundvollständigkeit und die verbesserte Zuweiserzufriedenheit der SR tatsächlich mit einer effizienteren Diagnosestellung und Therapieeinleitung sowie einer verbesserten interdisziplinären Kommunikation verbunden ist, müssen zukünftige Studien klären.