Aufnahmediagnose Prellung: Ätiologie, Epidemiologie und Kostenfaktoren

Die Vorstellung von Patienten mit Prellungen macht einen relevanten Anteil der Arbeit in zentralen Notaufnahmen chirurgischer Zentren aus. Prellungen sind häufig durch eine stumpfe Gewalteinwirkung gekennzeichnet. In einer abgestuften Weise, als direkte Krafteinwirkung mit verschiedenen Schweregraden, wird die Prellung von der Kontusion und der Quetschung unterschieden. Bei der Prellung liegen histopathologisch keine schwerwiegenden Gewebeschädigungen in Form von Nekrosen vor; klinisch dominiert der Schmerz [1]. In der Praxis haben sich die Diagnosen Prellung für banale Schäden ohne längerfristige Relevanz und Kontusion für stärkere Prellungen mit schwerwiegenden Befunden durchgesetzt; die Quetschung stellt die maximale Ausprägung dieser Verletzungen dar [1].

Während ein Großteil dieser Patienten nach erfolgtem Frakturausschluss ambulant behandelt wird, kommt es regelhaft auch zur stationären Aufnahme. Gründe hierfür sind das Alter der Patienten sowie assoziierte Komorbiditäten wie Demenz und chronische Erkrankungen [2, 3]. Die Aufnahme von Patienten mit Bagatellverletzungen führt jedoch zur Belegung von für die Akutbehandlung notwendigen Betten und bindet einen Großteil der innerklinischen Reserven, ohne dass dies ausreichend refinanziert wird [4].

Im Hinblick auf die Ursache der Verletzungen zeigt sich der Sturz aus geringer Höhe als führend und macht damit etwa 45 % der gesamten Aufnahmen einer unfallchirurgischen Notaufnahme aus [5]. Mit zunehmendem Lebensalter erhöht sich auch die Inzidenz für diese Entität [6‐8]. Ein Drittel der Patienten mit einem Lebensalter über 65 Jahre stürzt statistisch einmal pro Jahr; dieser Anteil steigt in der Gruppe über 80 Jahre auf mehr als 50 % an [9].

Basierend auf den Daten des deutschen Bundesamtes für Statistik und Vorhersagemodellen wird der Anteil der älteren Bevölkerung in den kommenden Jahren zunehmen; dieser demografische Wandel spiegelt sich auch in den Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens wider [10]. Modelle gehen hier bis zum Jahre 2030 von einer Zunahme auf bis zu 25 % der Gesamtbevölkerung aus [11]. Hieraus ergeben sich sowohl eine zunehmende soziale als auch ökonomische Belastung des Gesundheitssystems [12, 13].

Ziel dieser Arbeit war es, objektive Daten für die stationär behandelten Patienten mit Prellungen der oberen und unteren Extremität sowie des Körperstammes hinsichtlich der Ätiologie des Traumas sowie der Länge des stationären Aufenthaltes („length of stay“, LOS) und der beeinflussenden Faktoren zu untersuchen. Zudem werden kostenverursachende Faktoren untersucht und mögliche Vergütungsprobleme des aktuellen Abrechnungssystems nach G‑DRG analysiert.

Über das KIS konnten 117 Patienten, welche zwischen dem 01. Januar 2018 und dem 31. Dezember 2019 mit einer Prellung über unsere zentrale Notaufnahme stationär aufgenommen wurden, identifiziert werden. Es zeigte sich eine vornehmlich männliche (54,7 %, 64/117) Kohorte mit einem Altersmittelwert von 61,1 Jahren (SD ± 23,35 Jahre, Min: 18 Jahre, Max: 97 Jahre). Zwanzig Prozent der untersuchten Patienten waren unter 35 Jahre alt, 32 % im Alter von 35 bis 64 Jahren und 48 % waren über 65 Jahre alt (Abb. 2). Bei Patienten unter 65 Jahren zeigten 59,7 %, in der Patientengruppe größer 65 Jahre 96,3 % eine oder mehr Komorbiditäten.

Das von uns untersuchte Patientenkollektiv zeigte hinsichtlich der Verletzungsursache und der Altersverteilung eine Kohärenz zu anderen Untersuchungen. So zeigt z. B. die Untersuchung von Maegele et al. (2014) eine trimodale Verteilung im Hinblick auf die altersabhängige Inzidenz des Schädel-Hirn-Traumas [27]. Während in der Gruppe der jungen Patienten (<65 Jahre) die Ursachen führend im Bereich der Hochrasanztraumata sowie der Berufsunfälle liegt, zeigen die Patienten mit höherem Lebensalter sich im Zusammenhang mit Stürzen [9, 27].

In Bezug auf die VWD zeigt sich in unseren Daten eine signifikante Zunahme in der Gruppe der Patienten mit einem Lebensalter >65 Jahren. Diese Daten zeigen sich im Einklang mit internationaler Literatur; so zeigten Bergeron et al. [28] in einer registerbasierten Auswertung, dass ein Patientenalter >65 Jahre nach einem Sturzgeschehen mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, einem erhöhten Risiko für die Unterbringung in Pflegeeinrichtungen sowie einer erhöhten Mortalität einhergeht [28]. Für Patienten mit Prellungen konnte dies ebenso wie eine erhöhte Mortalität oder Funktionsverluste noch nicht gezeigt werden.

Betrachtet man den Sturz als auslösenden Faktor, so zeigen diverse Studien, dass eine positive Sturzanamnese innerhalb eines Jahres ein positiver prädiktiver Faktor für eine zunehmende funktionelle Einschränkung und für eine wiederholte Hospitalisierung ist [29].

Die oben aufgeführten Diagnosen sowie die geringe Verletzungsschwere fungieren oft als Trigger einer ökonomischen Prüfung der Krankenhausbehandlung. Gegenstände dieser Prüfung sind hier der Verdacht der primären bzw. sekundären Fehlbelegung sowie die Prüfung einer sachgerechten Endgeldzuordnung [30]. Die primäre Fehlbelegung beschreibt hier eine unter stationären Bedingungen erbrachte Leistung, welche auch ambulant durchgeführt werden kann. Die sekundäre Fehlbelegung gesteht zwar eine stationäre Krankenhausbehandlung ein, stellt jedoch die Dauer der Behandlung infrage [30]. Die durchgeführte Analyse in Zusammenschau mit den Daten des deutschen Statistischen Bundesamtes zeigen, dass die Kliniken immer öfter in ein ethisch-ökonomisches Dilemma geführt werden. Die größer werdende Anzahl von alleinlebenden Menschen in unserer Gesellschaft mit einem Lebensalter >65 Jahren wird diese Belastung zunehmend verstärken [31].

Entsprechend den Indikationen für einen stationären Aufenthalt zeigen sich die fehlende Selbstversorgung und die Abwendung weiteren Schadens als zentrale Bestandteile. Im Rahmen von Prüfungen wird die VWD oft als Qualitätsindikator der stationären Behandlung gesehen, dass grade diese in Bezug auf ältere Patienten nach Stürzen kein Zeichen für Qualität ist, zeigen Auswertungen von Kennedy et al. [5].

Wichtiger Bestandteil der Therapie von älteren Patienten ist führend die Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung; hierfür ist eine deutlich höhere Frequenz und Intensität erforderlich, als es der ambulante Sektor abzudecken vermag [32]. Gute Ergebnisse leistet hier die geriatrische Komplexbehandlung [33, 34]. Ein weiterer Punkt der Versorgung entfällt auch auf den Sozialdienst und die Organisation von häuslicher Unterstützung, Hilfsmitteln oder einer Anschlussbehandlung. So zeigen auch die von uns analysierten Daten eine signifikante Verlängerung der stationären VWD in der Gruppe der Patienten, die eine Mitbetreuung durch den Sozialdienst benötigten. Die Struktur der Krankenhäuser in Deutschland zeigt sich zunehmend im Rahmen von Netzwerken organisiert. Hierbei stellen Krankenhäuser der Maximalversorgung einen Knotenpunkt dar. Um diese Rolle erfüllen zu können, muss ein entsprechender Patientenfluss realisiert werden. Die von uns erhobenen Daten zeigen Faktoren einer verlängerten und zudem nicht kostendeckend durchgeführten Behandlung von Patienten mit Prellungen. Dies führt zu einer Belegung von notwendigen Bettenkapazitäten in der Akutbehandlung. Zwar findet ein Patientenstrom von Kliniken geringerer Versorgungsmöglichkeiten hin zum Maximalversorger statt, jedoch keiner von Patienten mit leichten Verletzungen in die Peripherie dieses Netzwerkes. Ein Grund dafür ist die oben aufgeführte mangelhafte Kostendeckung der Behandlung. Während die Aufnahme von schwer verletzten oder in der operativen Versorgung aufwendigen Patienten für den Maximalversorger eine Anhebung des CMI (Case-Mix-Index) und dadurch auch eine ökonomische Verbesserung darstellt, wäre ein umgekehrter Vorgang, basierend auf unseren Daten, mit einer finanziellen und pflegerischen Mehrbelastung der Krankenhäuser der Regel- und Grundversorgung vergesellschaftet. Unter dem vorherrschenden ökonomischen Druck kam es in der Krankenhausstruktur in Deutschland zu einer Reduktion der stationären Betten- und Behandlungskapazitäten. Waren 2006 noch 510.767 Betten in 2104 Kliniken vorhanden, so reduzierte sich diese Zahl bis zum Jahr 2016 auf 498.718 Betten in 1951 Kliniken [35]. Bei steigenden Fallzahlen kann die Patientenversorgung nur durch eine Verringerung der VWD und eine erhöhte Bettenauslastung gewährleistet werden. Um die hohen Fallzahlen bedienen zu können, ist eine zeitnahe Entlassung oder Anschlussheilbehandlung der Patienten notwendig. Diese erfolgt führend über rehabilitative Einrichtungen. Betrachtet man die Bettenentwicklung in diesen Kliniken, so zeigt sich hier jedoch eine äquivalente Situation. Im Jahr 2006 standen deutschlandweit 1255 Kliniken mit 172.717 Betten zur Verfügung; im Jahr 2016 reduzierte sich sowohl die Anzahl der Kliniken als auch die Anzahl der Betten auf 1149 Kliniken mit 165.223 Betten; während sich also die durchschnittliche VWD kaum änderte, stieg die Fallzahl um 8 % an. Dies führt zu einer deutlichen erhöhten Auslastung der verfügbaren Betten mit einer Zunahme um 11,3 % auf 83,0 % und den damit verbundenen Wartezeiten auf einen Weiterbehandlungsplatz [35].

Obwohl diese Studie unter Beachtung der STROBE- und RECORD-Richtlinien für Beobachtungsstudien bzw. Observationsstudien durchgeführt wurde [15, 16], erscheinen einzelne Punkte als Limitationen. Durch die Auswahl eines monozentrischen, retrospektiven Studiendesigns für die Jahre 2018 und 2019 ist die Anzahl der in die Studie aufgenommenen Patienten relativ begrenzt. Da jedoch nur eine orientierende Schlussfolgerung getroffen wird, und aufgrund der einheitlichen Vergütung stationärer Leistungen in Deutschland nach G‑DRG sowie der standardisierten, SOP- und leitlinienorientierten Behandlung erscheint ein Vergleich der Ergebnisse mit anderen Kliniken auf nationaler Ebene, wie auch schon in anderen Studien gezeigt, vertretbar [4, 36‐40]. Eine Analyse von Vorerkrankungen als kostenverursachender Faktor in diesem Setting konnte auf aufgrund der Patientenzahl und der vielen verschiedenen möglichen Vorerkrankungen nicht getroffen werden; die Endgruppengrößen waren zu klein. Da diese jedoch gerade in der Gruppe >65 Jahre einen großen Teil ausmachen und sich insbesondere auch auf die Liegedauer auswirken können, können Vorerkrankungen theoretisch einen weiteren Faktor für Vergütungsprobleme darstellen [28, 29, 41].

Die Versorgungskosten bei Patienten, die mit Prellungen aufgenommen werden, sind hoch und gesundheitsökonomisch relevant; oft handelt es sich um ältere Patienten, bei denen, wenn sie nicht betreut würden, eine Immobilisierung und Folgeerkrankungen drohen. Dem kann nur durch frühes geriatrisches Assessment und weitere geriatrische Versorgungsstrukturen entgegengewirkt werden. Es stellt sich insbesondere der längere stationäre Aufenthalt, oft kombiniert mit einer Sozialdienstinteraktion, als kostenverursachender Faktor dar. Generell scheint die auf Fallpauschalen basierende Vergütung der Kosten von stationären älteren Patienten mit Prellungen nicht kostendeckend.