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Erschienen in:

Open Access 03.06.2024 | Augenheilkunde | Kasuistiken

Okklusion des PreserFlo®-MicroShunt-Implantats durch Irisgewebe

verfasst von: Constance Weber, Martina C. Herwig-Carl, Frank G. Holz, Dr. Karl Mercieca, MD

Erschienen in: Die Ophthalmologie | Ausgabe 7/2024

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Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Anamnese

Eine 84-jährige Frau suchte unsere Abteilung zur Behandlung eines progredienten Pseudoexfoliationsglaukoms (PEX-Glaukom) auf. Ihr rechtes Auge erlitt eine perforierende Verletzung im Jahr 2011. An diesem Auge waren bereits mehrere Operationen durchgeführt worden, darunter eine Pars-plana-Vitrektomie mit Laserphotokoagulation und Silikonöltamponade. Das linke Auge sei beschwerdefrei.

Befund und Verlauf

Die Sehschärfe am rechten Auge betrug nulla lux. Spaltlampenmikroskopisch zeigten sich eine Aniridie sowie eine Aphakie. Die Netzhaut war unter einer Silikonöldauertamponade anliegend. Das linke Auge war das verbleibende funktionelle Oculus unicus mit einer bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) von 0,25. Sie stellte sich in unserer Klinik mit einem IOD von 18 mm Hg unter Dorzolamid/Timolol-Augentropfen (2-mal/Tag) und Latanoprost-Augentropfen (1-mal/Nacht) bei PEX-Glaukom vor. In der funduskopischen Untersuchung zeigte sich eine Cup-to-Disc-Ratio (CDR) von 0,95; die Makula und die Netzhautperipherie wiesen keine Auffälligkeiten auf. Die Gonioskopie ergab einen offenen Kammerwinkel mit Shaffer-Grad 3 (superior und nasal) bis 4 (inferior und temporal). Darüber hinaus war eine Sampaolesi-Linie sichtbar. Die Gesichtsfelduntersuchung (Humphrey visual field analyser, 24-2) zeigte fortgeschrittene glaukomatöse Veränderungen mit einer mittleren Abweichung („mean deviation“ [MD]) von −24,87 Dezibel (dB) und einer Standardabweichung („pattern standard deviation“) von 8,11 dB. Die Patientin litt unter verschiedenen systemischen Erkrankungen, unter anderem einer Herzinsuffizienz, einer arteriellen Hypertonie sowie einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Angesichts der suboptimalen IOD-Einstellung am Oculus melior unter maximal verträglicher lokaler Therapie in Kombination mit fortschreitender glaukomatöser Schädigung besprachen wir mit der Patientin chirurgische Therapiemöglichkeiten. Nach eingehender Diskussion mit der Patientin und ihren Angehörigen und in Anbetracht ihres fortgeschrittenen Alters und ihrer multiplen Komorbiditäten entschieden wir uns für eine PreserFlo®-MicroShunt(PFMS)-Implantation. Die Operation wurde in Subtenonanästhesie durchgeführt. Dabei wurde zunächst eine Peritomie der oberen Bindehaut mit sorgfältiger hinterer Dissektion der Konjunktiva und der Tenonkapsel durchgeführt. Danach wurde Mitomycin C (Konzentration 0,5 mg/ml) für 2 min auf das Sklerabett appliziert und superonasal ein Skleratunnel angelegt. Bei der Einführung des PFMS durch den Tunnel wurde jedoch deutlich, dass dieser zu posterior platziert war und teilweise die Irisbasis penetrierte. Wir überprüften daraufhin den Kammerwasserfluss, der zwar vorhanden war, aber im Vergleich zu unseren sonstigen Erfahrungen reduziert schien, obwohl der Stent bereits sowohl intrakameral als auch von außen gespült worden war. Wir beschlossen daher, den PFMS aufgrund des geringen Flusses zu entfernen und zu ersetzen. Nach der Entfernung wurde festgestellt, dass der PFMS entlang des Lumens eine Linie aus dunklem Gewebe aufwies (Abb. 1a). Es wurde ein zweiter Tunnel angelegt und ein neuer PFMS ohne Probleme in die VK an einer weiter anterioren Stelle eingesetzt. Die Platzierung dieses zweiten PFMS durch das Trabekelwerk wurde durch eine intraoperative Gonioskopie bestätigt, schlussendlich zeigte sich ein guter Kammerwasserfluss durch den extraskleralen Ausgang des PFMS.
Postoperativ zeigte sich ein diffuses, hinteres Filterkissen mit einem Augeninnendruck von 5 mm Hg am ersten Tag und ohne postoperative Komplikationen. Wir initiierten unserer postoperatives Standardschema mit Dexamethason 0,1 % (6-mal/Tag), Ofloxacin EDO (4-mal/Tag) und Atropin 1 % (1-mal/Tag), die im Verlauf reduziert und schließlich am Ende des zweiten postoperativen Monats abgesetzt wurden. Der Augeninnendruck lag zu diesem Zeitpunkt bei 11 mm Hg ohne topische Antiglaukomatosa.

Diagnose

Der entfernte PFMS wurde in 4 % Paraformaldehyd fixiert und in unserem Ophthalmopathologielabor untersucht. Die makroskopische Untersuchung zeigte dunkles Material im PFMS, das etwa zwei Drittel der Länge des PFMS-Lumens ausfüllte (Abb. 1a). Bei der histopathologischen Aufbereitung anderer vorher eingesandter PFMS in unserem ophthalmopathologischen Labor wurde festgestellt, dass dieser (bestehend aus einem SIBS-Polymer, Poly[Styrol-Block-IsoButylen-Block-Styrol]) durch Xylol, das routinemäßig zur Deparaffinierung verwendet wird, partiell aufgelöst wird. Daher wurde in diesem Fall ein modifiziertes Verarbeitungsprotokoll mit einer kürzeren Inkubationszeit in Xylol angewandt (Tab. 1). Die histopathologische Analyse zeigte das mit pigmentierten Zellen ausgefüllte Lumen des PFMS (Abb. 1b). Bei höherer Vergrößerung zeigten sich unauffällige Zellkerne und viele Pigmentgranula im Zytoplasma, die mit dem Pigmentepithel der Iris vereinbar waren (Abb. 1c). Es konnte somit die Diagnose einer Obstruktion des PFMS-Lumens durch Irispigmentepithel gestellt werden.
Tab. 1
Histopathologische Aufbereitung der in 4 % Paraformaldehyd fixierten Proben
I. Entwässerung
(anschließend Einbetten und Schneiden der Präparate sowie Trocknen im Wärmeschrank bei 60 °C für mindestens 1 h)
Aufbereitungsschritte
Modifiziertes Protokoll für PreserFlo® [min]
Standardprotokoll [min]
70 % Alkohol
10
30
70 % Alkohol
10
30
90 % Alkohol
10
30
96 % Alkohol
10
60
96 % Alkohol
10
60
100 % Alkohol
10
60
100 % Alkohol
10
60
100 % Alkohol
10
60
Xylola
1
60
Xylola
1
120
Paraffin
10
120
Paraffin
10
120
II. Hämatoxylin-Eosin-Färbung
Färbeschritte
Modifiziertes Protokoll für PreserFlo® [min]
Standardprotokoll [min]
Xylol-Ersatzb
1
5
Xylol-Ersatzb
1
5
100 % Alkohol
3
3
100 % Alkohol
3
3
96 % Alkohol
3
3
80 % Alkohol
3
3
70 % Alkohol
3
3
Leitungswasser
3
3
Aqua destillata
3
3
Meyers Hämalaunc
5
5
Aqua destillata
Kurz spülen
Kurz spülen
Differenzierung in 70 % Alkohol and 0,1 % HCl
  
Unter fließendem Leitungswasser
5
5
Eosin
5
5
Aqua destillata
Kurz spülen
Kurz spülen
80 % Alkohol
Kurz spülen
Kurz spülen
96 % Alkohol
2
2
100 % Alkohol
2
2
100 % Alkohol
2
2
Xylola
1
5
Xylola
1
5
Eindeckend
  
HCl Chlorwasserstoff, min Minuten
aXylene, mixture of isomers pure; 141769, PanReac AppliChem, ITW Reagents, Darmstadt, Deutschland
bXylol-Ersatz; LCL.L9450.9025.KK, Lohmann Laborservice GmbH, Marxen, Deutschland
cMayer’s hemalum solution; 1092490500, Sigma-Aldrich, St. Louis, MS, USA
dEukitt® Quick-hardening mounting medium; 03989-100ml, Sigma-Aldrich, St. Louis, MS, USA

Diskussion

Filtrierende Glaukomoperationen haben das Ziel einer subkonjunktivalen Drainage. Diese können aus unterschiedlichen Gründen fehlschlagen, allen voran stellen eine Fibrose und eine damit einhergehende Vernarbung des Filterkissens eine häufige Ursache dar. Neben einer Vernarbung des Skleradeckels kann eine subkonjunktivale Fibrose zur Obstruktion von Stent- oder Shuntvorrichtungen führen. Der PFMS ist ein solcher Shunt, der zur Gruppe der weniger invasiven Glaukomoperationen („less invasive glaucoma surgery“ [LIGS]) gehört. Der PFMS ist 8,5 mm lang und hat einen Innendurchmesser von 70 µm. Er wird über einen skleralen Einschnitt in die Vorderkammer eingeführt und leitet das Kammerwasser in den subkonjunktivalen Raum ab, wodurch ein Filterkissen entsteht. Es wird angenommen, dass dieser Eingriff im Vergleich zu einer herkömmlichen Trabekulektomie (TE) ein geringeres Risiko einer postoperativen Hypotonie birgt und zudem eine weniger intensive Nachsorge erfordert [4]. Studien haben gezeigt, dass der PFMS zu einer sicheren und effizienten IOD-Senkung führt, es gibt bisher jedoch wenige Langzeitdaten [24]. Potenzielle Gründe für ein Versagen der Operation stellen unter anderem eine Obstruktion des PFMS und/oder eine Vernarbung des Filterkissens dar. Bei der Implantation des PFMS ist die Konfiguration des Skleratunnels wichtig, da er den Eintritt in die VK und die Position in der VK bestimmt sowie die Fixierung des PFMS im Tunnel über die „Flügel“ ermöglicht. Wenn der Tunnel zu weit hinten platziert oder angewinkelt ist, kann der PFMS die Iris berühren oder sogar penetrieren. In diesen Fällen, insbesondere wenn kein Durchfluss durch den Stent zu erkennen ist, sollte intraoperativ ein zweiter Tunnel zur besseren Positionierung des Stents und zur Überprüfung der Funktion angelegt und eine Entfernung und ein Austausch des PFMS sollte evaluiert werden.
Ein Verschluss der PFMS-Spitze durch Irisgewebe ist ein allgemein bekanntes, wenn auch glücklicherweise relativ seltenes Phänomen, das in der Literatur bereits beschrieben wurde [35, 7]. Die meisten dieser Fälle treten in der Regel viele Monate nach Stentimplantation auf und werden durch eine voranschreitende Katarakt oder eine relative Abflachung der VK, insbesondere vor dem Hintergrund eines niedrigeren IOD nach der Operation, bedingt. Diese Fälle werden in der Regel erfolgreich mit einem YAG- und/oder Argon-Laser, einer Repositionierung/Swiping der Iris und/oder einer Linsenextraktion mit Implantation einer Intraokularlinse behandelt. Das Vorhandensein von Irisgewebe, das das eigentliche Lumen des PFMS verschließt, ist in der Literatur bisher nicht beschrieben worden. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass es nach erfolgter Stentimplantation nicht möglich ist zu überprüfen, ob der PFMS Irisgewebe enthält, solange dieser nicht aus dem Auge entfernt und histopathologisch untersucht wird. Bei Revisionseingriffen des PFMS, bei deren Entfernung des Narbenmaterials kein Durchfluss im ursprünglichen Stent zu beobachten ist, könnte Irisgewebe im PFMS dafür ursächlich sein, sodass hier ein PFMS-Austausch erfolgen sollte. In diesen Fällen ist es jedoch schwierig, den Zeitpunkt der Anreicherung von Irisgewebe im Lumen zu bestimmen. Schwierigkeiten bei der Verarbeitung aufgrund der Destabilisierung des SIBS-Materials während der histopathologischen Routineverarbeitung könnten ebenfalls dazu beigetragen haben, dass es diesbezüglich nur wenige Informationen gibt.
Unser Fall zeigt, dass Irisgewebe bereits intraoperativ zu einer Obstruktion des PFMS-Lumens führen kann. Bei unserem Patienten war der PFMS nach Einsetzen durch den ersten Skleratunnel zu posterior platziert, und aufgrund des geringen, aber vorhandenen Flusses durch den PFMS beschlossen wir, diesen intraoperativ zu explantieren. Dabei zeigte sich bräunliches Gewebe innerhalb des Stents. Eine intraoperative Spülung des PFMS mit einer Spülkanüle, die mit dem PFMS mitgeliefert wird, ist wird von vielen Glaukomchirurgen üblicherweise durchgeführt, da diese dazu beiträgt, die Durchgängigkeit und Funktion des Geräts sicherzustellen. In unserem Fall zeigte sich ein reduzierter, aber vorhandener Fluss, sodass trotz Lumenobstruktion durch das Irisgewebe Kammerwasser bis zu einem gewissen Grad durch den PFMS fließen konnte. Dennoch war der Fluss im Vergleich geringer ausgeprägt, sodass wir uns zur Explantation entschieden. Selbst eine Ex-vivo-Spülung mit Kochsalzlösung war nicht erfolgreich, um das sichtbare Pigment im Inneren des Geräts zu entfernen. Die histopathologische Analyse zeigte eine Ansammlung pigmentierter Zellen im Lumen des PFMS, die mit dem Pigmentepithel der Iris kompatibel waren. Man kann davon ausgehen, dass der Patient im Verlauf einen hohen postoperativen IOD entwickelt hätte, wenn der erste PFMS belassen worden wäre, zumal sich bei der histologischen Analyse herausstellte, dass das gesamte Lumen durch Irisgewebe verlegt war.
Dieser Fall deutet darauf hin, dass es möglicherweise besser sein kann, den ursprünglichen Stent zu ersetzen, wenn dieser zu weit hinten platziert ist, insbesondere wenn Pigment darin sichtbar ist und/oder wenn der Durchfluss trotz Spülung des Stents im Vergleich zu sonst reduziert ist. Besteht der Verdacht auf einen Kontakt mit Irisgewebe oder ist Irisgewebe direkt im Lumen zu sehen, muss von einer möglichen Lumenobstruktion ausgegangen werden. Trigaux et al. beschrieben einen Fall, bei dem 5 Monate nach komplikationsloser Implantation der intrakameral gelegene Anteil des PFMS durch Irisgewebe verschlossen wurde; dieses wurde an der Spitze anschließend chirurgisch entfernt, und der IOD senkte sich postoperativ [7]. Gizzi et al. berichteten separat über einen Patienten, bei dem es zu einem malignen Glaukom („aqueous misdirection“) nach PFMS-Implantation kam, sodass der PFMS teilweise durch Iris verschlossen war. Nach einer Irido-Zonulo-Hyaloidotomie mit dem Nd:YAG-Laser kam es zu einer Besserung, sodass die Spitze des PFMS wieder frei wurde [5]. Tan et al. zeigten, dass eine transiridale Platzierung von Baerveldt-Glaukomdrainage-Implantaten zu einem geringeren Endothelzellverlust nach der Implantation im Vergleich zur direkten VK-Platzierung führte. Dieses Ergebnis ist jedoch nicht auf den PFMS übertragbar, da der Durchmesser des Drainageröhrchens kleiner, das Risiko eines Endothelzellverlusts geringer und das Risiko einer Obstruktion höher ist [1, 6].
Wie bei jedem glaukomchirurgischen Eingriff besteht auch beim PFMS ein kumulatives Risiko, dass die Operation im Laufe der Zeit nur zu einer unzureichenden IOD-Kontrolle führt. Obwohl die Zahl der Patienten, die nach einer PFMS-Implantation einen zweiten Glaukomeingriff benötigen, relativ gering ist, ist der tatsächliche Grund für ein Versagen der Operation nicht immer klar. Teilweise kommt es auch nach einer Revisionsoperation zu keiner adäquaten Drucksenkung. Im letzteren Fall könnte Irisgewebe innerhalb des PFMS-Lumens, wie oben beschrieben, einer der möglichen Gründe für ein solches Versagen sein, sodass hier eine Filterkissenrevision oder ein Needling dieses Problem nicht beheben würde, sofern der Stent nicht tatsächlich ersetzt wird. Zusammenfassend zeigt unser Fallbericht, dass ein PFMS eher entfernt werden sollte, wenn während der Platzierung des PFMS ein Iriskontakt vermutet wird, um eine Lumenobstruktion durch Irisgewebe und damit einhergehendes Operationsversagen zu vermeiden. Wenn intraoperativ der Durchfluss suboptimal ist oder Pigment im Lumen des Stents festgestellt wird, sollte ein neuer PFMS verwendet werden, um einen kurzfristigen suboptimalen IOD und einen langfristigen Ausfall des Verfahrens zu vermeiden.

Fazit für die Praxis

  • Irisgewebe kann zu einer Okklusion des PFMS-Lumens und zu einem potenziellen Versagen führen, wenn dieser posterior durch die Iris platziert wird.
  • Bei Verdacht auf Iriskontakt sollte der PFMS entfernt und durch einen neuen PFMS ersetzt werden, selbst wenn ein gewisser Fluss durch den Stent vorhanden ist.
  • Die histopathologische Untersuchung von explantierten Glaukomimplantaten kann wertvolle Hinweise auf die Genese des Funktionsverlustes geben und somit langfristig zur Optimierung der Operationstechniken beitragen.

Danksagung

Wir danken unseren Technikerinnen Frau Heike Laser und Frau Christina Schaffrath für die Erstellung des modifizierten Protokolls.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Weber, M.C. Herwig-Carl, F.G. Holz und K. Mercieca geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

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Literatur
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Metadaten
Titel
Okklusion des PreserFlo®-MicroShunt-Implantats durch Irisgewebe
verfasst von
Constance Weber
Martina C. Herwig-Carl
Frank G. Holz
Dr. Karl Mercieca, MD
Publikationsdatum
03.06.2024
Verlag
Springer Medizin
Schlagwort
Augenheilkunde
Erschienen in
Die Ophthalmologie / Ausgabe 7/2024
Print ISSN: 2731-720X
Elektronische ISSN: 2731-7218
DOI
https://doi.org/10.1007/s00347-024-02052-2

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