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Anamnese
Ein 81-jähriger Patient stellte sich auf Überweisung des niedergelassenen Augenarztes Mitte Juli 2024 notfallmäßig mit der Überweisungsdiagnose einer Ozurdex-Luxation in die Vorderkammer des linken Auges an unserer Klink vor. Am Mittag des Vortages habe der Patient plötzlich eine Visusreduktion wahrgenommen, ohne vorher einer speziellen Tätigkeit nachgegangen zu sein. Am Vorabend sei er tanzen gewesen.
Die Implantation des intravitrealen Dexamethason-Implantats (Ozurdex, AbbVie Inc. North Chicago, Illinois, U.S.A.) war Mitte Juni 2024 extern aufgrund eines trotz konservativer Therapie mittels Nepafenac persistierenden Irvine-Gass-Syndroms (IGS) (Abb. 1a) vorgenommen worden.
Abb. 1
Makula-OCT: a 2 Monate nach Carlevale-Implantation, b 5 Monate nach Carlevale-Implantation = 7 Wochen nach Ozurdex-Explantation
Ende April 2024 war zuvor in unserer Klinik die Sekundärlinsenimplantation einer FIL SSF Carlevale-Intraokularlinse (IOL) (Soleko, Pontecorvo, Italien) mit nahtloser skleraler Fixierung erfolgt, nachdem bei der initialen Kataraktoperation Ende März 2024 wegen ausgeprägten Floppy-Iris-Syndroms, Unruhe des Patienten und Zonulainsuffizienz keine Hinterkammerlinse eingesetzt werden konnte.
Befund
Bei Aufnahme betrug der bestkorrigierte Visus am linken Auge 0,08 mit einem applanatorisch gemessenen Augeninnendruck von 22 mm Hg.
In der Spaltlampenmikroskopie zeigten sich eine gestippte und ödematöse Hornhaut mit Descemet-Falten sowie das in die Vorderkammer dislozierte Ozurdex-Implantat im inferioren Kammerwinkel bei nebenbefundlich vorbekanntem Irisdefekt nasal superior (Abb. 2a).
Abb. 2
Spaltlampenmikroskopischer Verlauf: a präoperativ, b 1 Tag postoperativ, c 2 Wochen postoperativ d 7 Wochen postoperativ, e 6 Monate postoperativ
Anhand der Spaltlampenuntersuchung wurde folgende Diagnose gestellt: Dislokation eines intravitrealen Dexamethason-Implantats in die Vorderkammer mit Hornhautödem und Augeninnendruckerhöhung.
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Therapie und Verlauf
Es erfolgte bereits 2 h nach Vorstellung in unserer Poliklinik die notfallmäßige operative Entfernung des dislozierten Ozurdex-Implantats. Hierbei wurde die Vorderkammer nach Anlegen einer Parazentese mittels Viskoelastikum gestellt, das Implantat zur Vermeidung eines intrakameralen Zerbrechens mit der Krokodilpinzette an seinem länglichen Ende gegriffen und durch den Tunnel komplikationslos entfernt.
Wir führten postoperativ eine antibiotische und antientzündliche Lokaltherapie sowie intensive Tränenersatzmittelgabe durch.
Am ersten postoperativen Tag zeigte sich ein bestkorrigierter Visus 0,05, mit Lochblende 0,1, bei von superior bereits aufklarender, aber noch ödematöser Hornhaut mit Descemet-Falten (Abb. 2b).
Wir ergänzten die Lokaltherapie mittels Natriumchlorid 5 %-Augentropfen und Glucose 25 %-Augensalbe.
Die Vorderabschnitts-OCT-Untersuchung bestätigte den klinische Befund einer noch ödematösen Hornhaut mit Descemet-Falten (Abb. 3a). Wir vermaßen den Abstand zwischen IOL und Iris, der im Bereich des Irisdefektes bei 11 Uhr 666 µm und bei 5 Uhr 958 µm betrug. Der Abstand zwischen IOL-Vorderfläche und Hornhautrückfläche betrug 4,2 mm.
Abb. 3
Vorderabschnitts-OCT: a 1 Tag postoperativ, b 7 Wochen postoperativ
Am zweiten postoperativen Tag kam es zu einem Visusanstieg auf 0,16, die Hornhaut klarte weiter auf.
Der Augeninnendruck lag postoperativ mit 10–15 mm Hg stets im normotonen Bereich.
Zwei Wochen nach der Operation zeigte sich weiterhin eine deutliche Besserung. Der bestkorrigierte Visus betrug nun 0,16, mit Lochblende 0,2, was dem letzten bei uns erhobenen Wert vor stattgehabter Luxation entsprach. Die Hornhaut zeigte sich zentral klar mit noch etwas peripherem Ödem (Abb. 2c). Der Augeninnendruck betrug 12 mm Hg. Wir empfahlen das zeitnahe Absetzen der antibiotischen Therapie sowie die Reduktion und das Ausschleichen der antientzündlichen und antiödematösen Therapie.
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Sieben Wochen nach der Operation fand sich ein Visus von 0,4, eine zentral klare Hornhaut mit lediglich bei 5 und 6 Uhr leichtem Restödem peripher (Abb. 2d und 3b), weshalb wir die Lokaltherapie weiter reduzieren konnten. Auch das Makulaödem zeigte sich unter der topischen Nepafenac-Therapie (1 mg/ml 3‑mal täglich) rückläufig (Abb. 1b), sodass wir diese auf 2‑mal täglich reduzieren konnten.
Bei der Abschlusskontrolle 6 Monate nach Entfernung des dislozierten Ozurdex-Implantats betrug der bestkorrigierte Visus 0,63, was dem besten Wert seit erfolgter Carlevale-Implantation entsprach. Die Hornhaut präsentierte sich klar (Abb. 2e), der Augeninnendruck lag bei 16 mm Hg. Außerdem zeigte die korneale Endothelzellzahlmessung einen stabilen Befund im Vergleich zur Aufnahme nach 7 Wochen nach Explantation.
Diskussion
Im vorliegenden Fall konnte die erfolgreiche Bergung eines luxierten Ozurdex-Implantats bei Vorliegen einer Carlevale-IOL gezeigt werden.
Ozurdex ist ein intravitreales Dexamethason-Implantat und kommt u. a. zur Behandlung des Makulaödems bei IGS „off-label“ zum Einsatz [9]. Die FIL SSF Carlevale-IOL ist eine relativ neue Sekundärlinse, deren Vorteil im Gegensatz zu anderen IOLs bei der Sekundärlinsenimplantation darin besteht, die haptikverbundenen Plugs ohne Notwendigkeit einer speziellen Nahttechnik intraskleral zu fixieren [2].
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Management und Risikofaktoren einer Ozurdex-Dislokation in die Vorderkammer sind bereits für nahttechnikbasierte Sekundärlinsen bekannt [10]. Insbesondere fehlende zonuläre Unterstützung, fehlende Hinterkapsel und stattgehabte Vitrektomie erhöhen durch die hieraus resultierende erhöhte Mobilität des Implantats das Luxationsrisiko [6, 10]. Dieses beträgt bei vitrektomierten Augen 4,8–4,9 % und bei nicht vitrektomierten Augen 1,6 % [4, 10]. Auch eine stattgehabte Irisrekonstruktion, Irisdefekte oder eine komplizierte IOL-Implantation stellen im Allgemeinen besondere Risikofaktoren für eine Luxation dar [3]. Bis heute ist diese hier publizierte Kasuistik einer Ozurdex-Luxation bei Carlevale-IOL die erste in Deutschland und die zweite weltweit [11].
Zwar ist die Carlevale-IOL mit einem optischen Durchmesser von 6,5 mm und einem Gesamtdurchmesser von 13,2 mm insgesamt größer als andere Sekundärlinsen [1]. Eine Dislokation des 6 mm langen und 0,46 mm dicken Ozurdex-Implantats durch die seitlichen Teile der Linsenhaptik oder superior und inferior der Linsenoptik ist jedoch durchaus möglich, wie dieser Fall zeigt. Der von uns gemessene Iris-Linsen-Abstand liegt im Bereich der bei anderen IOLs erhobenen Werte [7] und schafft ebenfalls Raum für das Luxieren des schmaleren Ozurdex-Implantats.
Es ist anzunehmen, dass der in unserem Fall bestehende Irisdefekt das Luxationsrisiko nochmals vergrößert hat, da bekannt ist, dass eine Iridektomie ein Luxationsrisiko darstellt [10, 12].
Ob das Ozurdex-Implantat bereits am Vorabend beim Tanzen luxiert ist und der Patient die Luxation erst verspätet durch die zunehmende Hornhauttrübung bemerkt hat oder ob die Luxation spontan am Tag der Vorstellung bei uns erfolgt ist, bleibt unklar, jedoch wahrscheinlich.
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Der vorliegende Fall zeigt, dass eine Implantation intravitrealer Implantate bei Carlevale-IOL daher ähnlich wie bei Vorhandensein anderer Sekundärlinsen nur vorsichtig und unter allerstrengster Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen sollte.
Bei IGS nach Carlevale-IOL sollten daher aus unserer Sicht konservative Therapieoptionen komplett ausgeschöpft werden und bei deren Versagen z. B. einer intravitrealen Triamcinolon-Injektion der Vorzug vor Ozurdex gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit stellt die sklerale Annaht des Ozurdex-Implantats an der Pars plana dar [8]. Im Falle einer Luxation in die Vorderkammer muss eine unverzügliche operative Bergung erfolgen, um eine sekundäre korneale Dekompensation zu vermeiden [3]. Ein früherer Therapiezeitpunkt verringert die Wahrscheinlichkeit eines dauerhaften Hornhautödems [6]. Wie in unserem präsentierten Fall gezeigt, konnte die rasche operative Entfernung des dislozierten Ozurdex-Implantats eine dauerhafte Hornhautdekompensation verhindern und eine DMEK zumindest vorläufig abwenden.
Alternativ kann bei erstmaligem Ereignis einer Ozurdex-Dislokation, wenigen Risikofaktoren und hohem individuellem Nutzen des Ozurdex-Implantats als Option eine Rückverlagerung des Ozurdex-Implantats in den Glaskörperraum in Betracht gezogen werden. Hierzu muss die Pupille zunächst mittels Mydriasis erweitert werden und anschließend mittels Rückenlage konservativ eine Repositionierung angestrebt werden [5]. Dies erscheint bei Zustand nach Sekundärlinsenimplantation aufgrund der damit einhergehenden Risikofaktoren und des somit höheren Luxationsrisikos als Option zweiter Wahl für ausgewählte Fälle.
Fazit für die Praxis
Nach Sekundärlinsenimplantation einer Carlevale-IOL mit nahtloser skleraler Fixierung besteht bei Gabe intravitrealer Implantate das Risiko einer Vorderkammerluxation.
Diese stellt einen Notfall dar, der wegen des Risikos einer Hornhautschädigung unverzüglich behandelt werden muss.
Eine Implantation intravitrealer Implantate bei Carlevale-IOL sollte daher nur zurückhaltend und unter allerstrengster Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, andere Therapieoptionen sollten bevorzugt werden.
Danksagung
Die Autoren danken Irena Stingl für ihre grafische Unterstützung.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Sonntag, D. Röck, K.U. Bartz-Schmidt und T. Röck geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
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Bodin S, Bourdon H, Bennedjai A et al (2022) Efficacy and safety of intraocular folding sutureless scleral fixating lens versus iris-claw intraocular lens implantation. J Fr Ophtalmol 45:392–397CrossRefPubMed
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Bis 2050 wird etwa jedes dritte Kind in Europa kurzsichtig sein [1]. Zur Vermeidung sehkraftgefährdender Folgekomplikationen ist die Progressionsverlangsamung der pädiatrischen Myopie* – z. B. mit niedrig dosiertem Atropin – von zentraler Bedeutung [2,3].
