Ausbildung in COVID-19-Pandemie-Zeiten: Wie bewerten Medizinstudierende einen interaktiven, videobasierten Distanzunterricht am Patienten im Fach Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde?

Der Beginn der ersten SARS-CoV-2-Pandemie-Welle in Deutschland im März 2020 lag nur wenige Wochen vor dem Beginn des Sommersemesters (SS) an den medizinischen Fakultäten in Deutschland. Die staatlichen Verordnungen zur Eindämmung umfassten auch strenge Kontaktbeschränkungen und erforderten erhebliche Umstellungsmaßnahmen in der Lehre an den Universitäten im Allgemeinen und speziell in der Ausbildung von Studierenden im Fach Humanmedizin einschließlich des vollständigen Verzichts auf Veranstaltungen mit direktem Kontakt von Studierenden und Patientinnen und Patienten. Dies führte zur Einführung – oder, wo schon zum Teil genutzt, zur deutlich vermehrten Nutzung – virtueller oder online-basierter Lehrveranstaltungen, wie z. B. Vorlesungsaufzeichnungen, Seminare, Unterrichte am Krankenbett (UaP), Prüfungen, Materialsammlungen und Tutorials mit und ohne Nutzung von Lernplattformen oder Gruppen- und Individualbetreuung via E‑Mails und Videokonferenzen [1, 5, 13, 15]. Stöver et al. [15] konnten aus einer Befragung der 39 Direktorinnen und Direktoren deutscher Universitäts-HNO-Kliniken ermitteln, dass bei 97,4 % infolge der SARS-CoV-2-Pandemie solche Lehrformate eingesetzt und Präsenzprüfungen von ehemals 89,7 auf 53,8 % der Universitätskliniken reduziert wurden. Offergeld et al. beschrieben jedoch mangelnde Ressourcen zur Einführung solcher Lehrformate und gaben eine kritische Einschätzung gegenüber der aktuellen virtuellen oder online-basierten Lehrsituation [10].

Im Sommersemester konzentrieren sich jährlich an unserer Fakultät die curricularen und nichtcurricularen Lehraktivitäten im Fach Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Bei der kurzfristigen Umgestaltung der medizinischen Ausbildung als Reaktion auf die Pandemiebedingungen war es ein erklärtes Ziel, dass die Studierenden kein Semester „verlieren“, d. h. dass die Herausforderungen in der Lehre nicht zu einer Verlängerung der Studiendauer führen. Dabei stellte der curriculare Unterricht am Patienten (UaP) unter gleichzeitigem Verbot eines direkten Patientenkontakts eine besondere Problematik dar. Wir haben dies durch eine ärztlich moderierte und studentisch geführte, aber ärztlich vermittelte Distanzanamnese und -Untersuchung mittels Live-Übertragung aus einem HNO-Untersuchungszimmer in den Hörsaal unter adäquaten Hygienebedingungen realisiert. Die Distanzuntersuchung beinhaltete neben äußerlichen, makroskopischen Aspekten auch endoskopische und mikroskopische Befunde. Nach Ende der Veranstaltungsreihe wurden die Studierenden um eine Einschätzung dieser Lehrveranstaltung mithilfe eines Fragebogens gebeten.

Ziel der Untersuchung war die Erfassung der studentischen Beurteilung eines „interaktiven, videobasierten Distanzunterrichts am Patienten“ im Fach Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.

Insgesamt hatten 85,7 % der an der Befragung Teilnehmenden einen positiven Gesamteindruck von der Unterrichtsveranstaltung, und der Tenor war, dass das Konzept angesichts der Umstände gut umgesetzt wurde.

Dennoch könne auf einen direkten Patientenkontakt eher nicht verzichtet werden, auch wenn in gewissem Maße eine Kompensation durch Videoschaltung möglich sei. Nachteilig wurde auch die schlechtere Interaktionsmöglichkeit beschrieben.

Es kristallisierte sich sowohl in den geschlossenen Fragen als auch den offenen Antworten heraus, dass das Lehrkonzept als lehrreich empfunden wurde und die Studierenden sich vorstellen konnten, zukünftig häufiger auch ein solches UaP-Lehrkonzept zu nutzen.

In einem ähnlichen Format adaptierten Haucke et al. [3] das Lehrmodul „Interprofessionelles Telekonsil“ für die Lehre im Blockpraktikum „Innere Medizin“: Dabei begleiteten jeweils 20 im Hörsaal befindliche Studierende unter Einhaltung der geltenden Hygienevorschriften (Abstand, Mund-Nasen-Schutz, Händedesinfektion) eine Ärztin bzw. einen Arzt per ferngesteuertem Telepräsenzsystem (Double2, Fa. Double Robotics, Burlingame, CA, USA) über die Station und führten Anamnesegespräche, welche von einer zweiten ärztlichen Lehrkraft im Hörsaal moderiert wurden. Zur Evaluation dienten drei Fragen, in welchen der didaktische Aufbau (MW: 2,1; SD 0,9), der organisatorische Ablauf (MW 1,8; SD 0,7) und die Vermittlung der Lerninhalte (MW 1,6; SD 0,7) auf einer 5‑stufigen Likert-Skala von „trifft völlig zu“ (1) bis „trifft gar nicht zu“ (5) jeweils mit guten Ergebnissen bewertet wurden. Bei Hofmann et al. [4] wurden traditionelle UaP-Einheiten ebenfalls pandemiebedingt adaptiert: Eine ärztliche Lehrkraft moderierte eine zoombasierte (Fa. Zoom Video Communications Inc., San Jose/CA, USA) Videokonferenz für Studierende bei an COVID-19 erkrankten Patienten am Patientenbett. In einem Likert-Skala-basierten Fragebogen, welcher im Anschluss von 14 Studierenden beantwortet wurde, wurde dieses Konzept sehr positiv aufgefasst und als lehrreich empfunden.

Während in diesen Studien im Wesentlichen die Anamnese und die Gesprächsführung vordergründig waren, muss bei der Bewertung unserer Arbeit berücksichtigt werden, dass HNO-spezifische Untersuchungstechniken zusätzlich zur Anamnese und Gesprächsführung einen wichtigen Bestandteil des HNO-UaP darstellen. Dies kann als limitierender Faktor dieser Studie diskutiert werden, da bei Fragen, in denen ein Vergleich des Distanz-UaP mit einem „klassischen“ UaP erforderlich ist, dieser mit UaP aus anderen Fachrichtungen (welche die Studierenden i. d. R. in den Semestern vor der Pandemie in klassischer Form absolviert hatten), in denen der praktische Untersuchungsteil möglicherweise weniger aufwendig ist, verglichen wird. Im HNO-Fachgebiet erfordert eine gründliche Befunderhebung ein gewisses Maß an praktischen Fertigkeiten, deren korrekte Durchführung sehr erfahrungsabhängig ist, beispielweise bei der Ohrmikroskopie oder der Erhebung von Pharynx- und Larynxbefunden. Im „klassischen“ Präsenz-HNO-UaP ist es eines der Lernziele, den Studierenden diese Untersuchungstechniken beizubringen. Im interaktiven, videobasierten Distanz-UaP werden diese Techniken den Studierenden erläutert und demonstriert und somit nur theoretisch mit visueller Demonstration vermittelt. Auf die praktische Umsetzung und Überprüfung muss verzichtet werden, womit ein wichtiger Aspekt bei der Vermittlung von Fertigkeiten, z. B. gemäß der 4‑Schritt-Methode nach Peyton [9, 12], wegfällt.

Demgegenüber bietet sich im videobasierten Distanz-UaP den Studierenden die Möglichkeit, durch die Bildübertragung der jeweiligen Untersuchung durch die ärztliche Lehrkraft makro-, mikro- und endoskopische Befunde demonstriert zu bekommen, welche die Studierenden in dieser Form aufgrund der fehlenden Erfahrung bei der Untersuchungstechnik in einem klassischen UaP sehr wahrscheinlich nicht selbst in dem gleichen Maße hätten erheben können. Zudem ist im videobasierten Distanzunterricht eine gewisse Konstanz und Qualität der Lehre durch den Einsatz von sehr erfahrenen ärztlichen Lehrkräften als Moderatoren zu erwarten, was beim klassischen UaP nicht immer gewährleistet werden kann.

Mit Einschränkung der Präsenzlehre musste die Umstellung auf neue Lehrformate innerhalb kürzester Zeit erfolgen, was weltweit die medizinische Lehre vor deutliche Herausforderungen stellte. In der Arbeit von Stöver et al. (2021) wurden auch die technische Qualifikation der Mitarbeiter sowie eine fehlende methodisch-didaktische Kompetenz als problematisch beschrieben [15]. In unserem Fall konnten wir, in enger Abstimmung mit der medizinischen Fakultät, auf eine Übertragungstechnik zurückgreifen, welche aus hauseigenen Mitteln vom „Zentralen Dienst Information und Kommunikation des Universitätsklinikums“ (ZD 1) zum Zweck der Bild- und Tonübertragung aus dem Operationssaal in den Hörsaal aus einzelnen, kommerziell erhältlichen Komponenten zusammengestellt wurde und in den vergangenen Jahren bei den „Halleschen OP-Wochen“, einer außercurricularen, interdisziplinären, interprofessionellen, jährlich stattfindenden Veranstaltung mit Live-Übertragung aus dem OP [2], wie auch bei Fortbildungsveranstaltungen, beispielsweise bei Operationskursen für Mikrochirurgie des Ohrs [16], zum Einsatz kam. Es bestand somit schon Erfahrung im Umgang mit diesem Übertragungssystem. Der technische Support wurde während der Übertragung gewährleistet, sodass sich die ärztlichen Lehrkräfte im Wesentlichen auf die Didaktik konzentrieren konnten. Allerdings wären zur Optimierung der teilweise als verbesserungswürdig eingestuften Tonqualität sowie zur Bereithaltung eines Backup-Systems im Fall eines technischen Defekts weitere finanzielle Mittel erforderlich. In einer bundesweiten Umfrage zu digitalen Rahmenbedingungen der curricularen Lehre an Universitätskliniken und akademischen Lehrkrankenhäusern beschrieben Offergeld et al. (2021) offensichtliche Diskrepanzen zwischen verfügbaren Ressourcen und digitalisierten Lehrinhalten. Auch die Kommunikation mit der Medizinischen Fakultät, die digitale Infrastruktur und insbesondere oftmals mangelnde Kollaboration mit den zentralen Supportstrukturen wurden oft als problematisch beschrieben [10].

Was das Ausmaß des personellen, zeitlichen und technischen Aufwands für die Klinikorganisation im Vergleich zu einem „klassischen“ UaP betrifft, so ist hier ein direkter Vergleich schwierig. Auch wenn beim videobasierten Distanz-UaP je UaP-Einheit weniger ärztliches Personal (3–4 Personen) als beim „klassischen“ UaP (5–6 Personen) erforderlich war, wurden jeweils mindestens 2–3 wissenschaftliche und technische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eingesetzt, welche nun wiederum an anderer Stelle kompensiert werden mussten. Zudem lässt sich der personelle und zeitliche Aufwand, welcher in der relativ kurzen Vorbereitungsphase zur Adaptation des UaP und Konzeption des videobasierten Formats erforderlich war, schwer quantifizieren.

Als Limitation dieser Studie ist die geringe Rücklaufquote von 16,8 % zu betrachten, welche die Aussagefähigkeit und Verallgemeinerbarkeit sicher einschränkt. Dieser Aspekt sollte bei Folgestudien berücksichtigt werden mit dem Ziel, die Rücklaufquote durch z. B. geeignete Anreizsysteme zu erhöhen. Ein Faktor ist hier sicher der zeitliche Abstand von mehreren Monaten zwischen letzter Unterrichtseinheit und dem Versenden des Fragebogens. An der medizinischen Fakultät der Autoren ist der Erhalt eines „Scheins“ zudem nicht an eine Abgabe der Evaluation gebunden, was sicherlich ein geeignetes Mittel wäre, eine hohe Rücklaufquote zu gewährleisten.

Auch wenn bei der Übertragung in den Hörsaal die Hygienevorschriften gemäß der entsprechenden Eindämmungsverordnung [7] streng eingehalten wurden, muss prinzipiell hinterfragt werden, warum zu Pandemiezeiten, in einer Phase ohne Impfstoff, die Videoübertragung nicht z. B. als Streaming zu den Studierenden nach Hause erfolgte. Aufgrund des Präsenzcharakters der Veranstaltung war es notwendig, die konkreten Teilnehmer zu identifizieren und authentifizieren, was durch persönliche Anwesenheit im Hörsaal gut möglich war, bei einer Videoübertragung nach außen zum damaligen Zeitpunkt jedoch technisch kaum umsetzbar gewesen wäre. Zudem bestanden datenschutzrechtliche Bedenken: So wäre es nicht zweifelsfrei zu überprüfen gewesen, ob ein nicht legitimierter Personenkreis ebenfalls zusehen würde oder eine Videoaufzeichnung auf dem heimischen Rechner erfolgen würde.

Die Arbeit an dieser Studie legte noch einen weiteren grundlegenden Aspekt offen: So herrscht allgemein kein Konsens, was die Terminologie für die verschiedenen Formen der medizinischen Lehre betrifft. So werden beispielweise Begriffe wie „virtuell“ oder „online“ nicht immer semantisch korrekt und nicht einheitlich eingesetzt bzw. können missverstanden werden. Lakner et al. unterscheiden zwischen „virtueller Lehre“ (einmal erstellte, permanent abrufbare Lehrangebote/Streaming ohne Echtzeitpräsenz des Lehrenden) und „Teleteaching“ (präsenzähnliche, virtuelle Kommunikation räumlich verteilter Lernender und Lehrender, die auf verbale Äußerungen ebenso zurückgreifen kann wie auf Gestik und Mimik und die Echtzeitpräsenz des Lehrenden erfordert [Live-Ereignis]) jeweils mit oder ohne Interaktionsmöglichkeit des Studenten (M. Neudert, Dresden, persönliche Kommunikation und [6]). Das hier vorgestellte Lehrkonzept wird nach Auffassung der Autoren am ehesten mit einem „interaktiven, videobasierten Distanzunterricht am Patienten“ beschrieben oder auch „Teleteaching mit Interaktion“.

In den Fragen an die Studierenden wurde noch die Begrifflichkeit eines online-basierten interaktiven UaP-Lehrkonzepts verwendet, da sich die Problematik der Terminologie erst bei der Erstellung des Manuskripts herausdifferenziert hat und daraufhin diskutiert wurde. Die korrekte inhaltliche Zuordnung dieser Beschreibung war für die Studierenden jedoch zweifelsfrei möglich, da sie ja an der Veranstaltung teilgenommen hatten.

Während der Unterricht am Patienten seit der Zeit von Sir William Osler im späten 19. Jahrhundert eine bedeutende Rolle in der Medizinerausbildung einnimmt [14], wird diesem Lehrkonzept weltweit in den letzten Jahren immer weniger Platz eingeräumt, sei es durch zunehmende Verlagerung der Diagnosefindung von klinischen Befunden auf apparative und laborchemisch gestützte Methoden, sei es durch strukturelle Veränderung der lehrenden Krankenhäuser mit einer deutlichen Erhöhung des Patientendurchsatzes, was zum einen die ärztliche Arbeitsbelastung erhöht, wie auch die Patientenverfügbarkeit für die Lehre senkt [11]. Als weitere Gründe werden zeitliche Faktoren oder auch fehlende praktische und theoretische Fähigkeiten der Studierenden genannt [11]. Eine zukünftige Implementierung von Aspekten des Distanz-UaP wurde in den offenen Antworten mehrfach vorgeschlagen und könnte den klassischen UaP sinnvoll ergänzen. Miller [8] sieht in der pandemiebedingten Anwendung von Videoübertragungen beim Bedside-Teaching sogar die Chance auf eine Rückbesinnung auf wichtige Aspekte dieses Lehrkonzepts, welche beim klassischen UaP im klinischen Alltag zunehmend in den Hintergrund geraten sind. So kann hier wieder strukturierte Konsensfindung im Team unter dauerhafter professioneller Anleitung und Aufsicht gewährleistet werden, was beim klassischen UaP im realen klinischen Alltag nicht immer gut möglich ist.