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Über dieses Buch

Durch die Zunahme der Lebenserwartung von Dialysepatienten, aber auch die steigende Häufigkeit des Diabetes werden immer mehr av-Shuntoperationen für die Hämodialyse erforderlich, wobei der Anteil der komplizierten Mehrfacheingriffe immer größer wird. Immer mehr findet auch die Pathophysiologie der av-Shunts Beachtung, die sich von derjenigen arterieller Gefäße unterscheidet. Aus der langjährigen klinischen und wissenschaftlichen Arbeit des Autors resultiert dieses Buch zu den Kernfragen der Shuntchirurgie: zur Auswahl des individuell sinnvollsten Eingriffes aus einer Vielzahl von Möglichkeiten, zur Beherrschung möglicher Komplikationen und zur Auswahl des nächst folgenden Eingriffes. Über 300 detaillierte Zeichnungen zum Prinzip der einzelnen Eingriffe und zum operativen Vorgehen illustrieren das breite Spektrum der Möglichkeiten, die der Chirurg dem Patienten anbieten kann.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Einleitung

Die intensive Beschäftigung mit Gefäßzugängen für die Hämodialyse erfordert die Kenntnis einer Reihe von Grundsätzen.
Hans Scholz

2. Zentralvenöse Katheter für die Hämodialyse

Neben der Erfüllung verschiedener biomechanischer Kriterien muss der Katheter auch einen Blutfluss von mindestens 250–300 ml/min gewährleisten.
Prinzipiell ist zwischen temporären und permanenten Kathetern zu unterscheiden.
Hans Scholz

3. AV-Fisteln

Grundsätzlich gibt es drei Varianten arteriovenöser Anastomosen (Abb. 3.1):
  • die laterolaterale Anastomose,
  • die terminoterminale Anastomose und
  • die lateroterminale Anastomose.
Hans Scholz

4. AV-Shunts

Die Indikation für ein arteriovenöses Interponat aus Gefäßersatzmaterial ist gegeben, wenn:
  • keine Venen für die Schaffung einer AV-Fistel zur Verfügung stehen oder
  • bei schon bestehender Dialysepflicht die voraussichtliche Zeitspanne bis zu einer möglichen Punktion der AV-Fistel länger als 6–8 Wochen oder der Zeitpunkt noch nicht absehbar ist oder
  • der größere operative Aufwand mit nativen Gefäßen (z. B. Vorverlagerung der arterialisierten V. basilica am Oberarm) bei wahrscheinlich kurzer Lebenserwartung des Patienten keinen Langzeitvorteil erwarten lässt.
Die Vorteile von Gefäßersatzmaterialien sind ihre ständige Verfügbarkeit und ihre definierte Metrik. Die Nachteile aller Gefäßersatzmaterialien gegenüber einer Vene sind die deutlich höhere Thrombogenität und Infektionsanfälligkeit. Die in diesem Buch vorgestellten Erfahrungen mit Gefäßprothesen beziehen sich ausschließlich auf ePTFE-Prothesen der Firma Impra/Bard.
Hans Scholz

5. Arterioarterielle Interponate

Die Grundidee dieses Zugangs für die Hämodialyse stammt von W. D. Brittinger, der die Vorverlagerung der A. femoralis superficialis für Punktionen zuerst beschrieb (Brittinger et al. 1969). Diese Methode wurde wegen häufiger Mikroembolien verlassen. Die nachfolgend beschriebene Methode wurde 1994 für einen Patienten mit Verschluss aller großen Venen entwickelt.
Hans Scholz

6. Revisionseingriffe bei Protheseninterponaten

Anlass zur Revision von Protheseninterponaten geben Thrombosen, Aneurysmen, Stenosen und Infektionen. In den vorangegangenen Kapiteln wurden die spezifischen Rekonstruktionen bei Stenosen der venösen Anastomosen bzw. abführenden Venen der verschiedenen AV-Shuntvarianten dargestellt. Unabhängig davon gelten gleiche Prinzipien bei der Thrombektomie und der Rekonstruktion von Aneurysmen und langstreckigen Stenosen der Prothese. Aufgrund der besonderen Problematik werden die Infektionen gesondert in Kap. 7 behandelt.
Hans Scholz

7. Infektionen

Die Infektion eines Gefäßanschlusses für die Hämodialyse ist eine schwere Komplikation. Eine Infektion wird durch die häufig verminderte Abwehrkraft der Patienten begünstigt. Viele Infektionen sind vermeidbar. Auf den Einfluss der Punktionen auf Infektionen wird in Kap. 17 eingegangen.
Hans Scholz

8. Venöse Stauungssyndrome nach AV-Gefäßanschlüssen

Stenosen und/oder Verschlüsse der venösen Ausflussbahn führen nicht zwangsläufig zu einer Thrombose des AV-Gefäßanschlusses. Gibt es distal des Verschlusses venöse Seitenäste mit insuffizienten Klappen, kann der Abfluss des AV-Gefäßes über diese Kollateralen erfolgen. Bezüglich der Kollateralsysteme existieren zwei unterschiedliche Krankheitsbilder:
- das venöse Stauungssyndrom und
- das Syndrom der retrograden venösen Arterialisation.
Schon das eindrucksvolle und eindeutige klinische Erscheinungsbild beider Krankheitsbilder ermöglicht eine Blickdiagnose.
Hans Scholz

9. Stenosen und Verschlüsse der zentralen Venen

Als zentrale Venen werden hier das axilläre Segment der V. brachialis, die V. axillaris, die V. subclavia, die V. jugularis interna, die V. brachiocephalica, die V. cava superior, die V. femoralis communis und die V. iliaca bezeichnet.
Hans Scholz

10. Filtration von ePTFE-Prothesen (Perigraftreaktion)

Die folgenden Erfahrungen beziehen sich ausschließlich auf ePTFE-Prothesen. Diese Prothesen haben eine knotig fibrilläre Struktur und je nach Hersteller eine Porengröße zwischen 50 und 70 μm. Ihre Oberfläche ist hydrophob. Erst bei Überschreiten eines kritischen Drucks ist ein Flüssigkeitsaustritt aus der Prothesenwand möglich. Dieser als „hydrophobe Barriere“ bezeichnete Druck wird von den Firmen mit ca. 300 mmHg angegeben (Firmeninformation).
Hans Scholz

11. Periphere Minderperfusion und kardiale Belastung nach AV-Gefäßanschlüssen

AV-Gefäßanschlüsse können eine Minderperfusion der Extremität distal der AV-Anastomose und eine kardiale Überlastung verursachen. Die Therapie von beiden folgt den gleichen funktionellen Prinzipien und wird deshalb gemeinsam abgehandelt.
Hans Scholz

12. Arterielle Rekonstruktionen bei AV-Gefäßanschlüssen

Bei unseren Patienten sind arterielle Rekonstruktionen im Zusammenhang mit AV-Gefäßanschlüssen mit ca. 0,3 % aller AV-Eingriffe selten. Arterielle Stenosen und Verschlüsse der großen Gefäße (A. subclavia, A. axillaris, A. femoralis) sind fast ausschließlich durch arteriosklerotische Veränderungen bedingt, während bei den peripheren Arterien Folgeschäden nach AV-Eingriffen vorherrschen.
Hans Scholz

13. Lymphödem des Armes nach AV-Gefäßanschlüssen

Sekundäre Lymphödeme des Armes nach AV-Gefäßanschlüssen sind selten. Sie können aber für die Betroffenen eine schwere Einschränkung bedeuten.
Hans Scholz

14. Nervenläsionen nach AV-Gefäßanschlüssen

Nervale Schäden nach AV-Gefäßoperationen sind trotz der engen Nachbarschaft von Nerven und Gefäßen glücklicherweise selten.
Hans Scholz

15. Besondere Patientengruppen

Bei der Neuanlage eines Gefäßanschlusses oder dem gewünschten Verschluss eines bestehenden Gefäßanschlusses müssen besondere Aspekte berücksichtigt werden.
Hans Scholz

16. Antikoagulation bei AV-Gefäßanschlüssen

Folgendes Schema hat sich in unserer klinischen Praxis bewährt:
a. AV-Fisteln und AV-Shunts bedürfen bei physiologischen Kreislaufverhältnissen und physiologischen Gerinnungsverhältnissen keinerlei medikamentöser Beeinflussung der Gerinnung.
b. Eine primäre Antikoagulation mit einem INR-Zielwert um 3 propagieren wir ausschließlich bei Patienten mit:
- einer nachgewiesenen Hyperkoagulabilität,
- arterioarteriellen Interponaten und
- einer Hypotonie (RR < 80 mmHg systolisch) bei AV-Protheseninterponaten.
c. Das Vorgehen bei Thrombosen von AV-Gefäßanschlüssen richtet sich nach den intraoperativen Befunden bei der Thrombektomie.
Hans Scholz

17. Punktionstechnik

In diesem Kapitel werden die Punktionsorte, Punktionstechniken, die Art der Entfernung der Kanüle und die hämodynamischen Auswirkungen von Ein- oder Zweinadelpunktion betrachtet. Zunächst werden die morphologischen Veränderungen der Gefäßwand nach Punktion erläutert.
Hans Scholz

18. Monitoring des Gefäßanschlusses

Ein AV-Gefäßanschluss unterliegt morphologischen und funktionellen Veränderungen. Diese können lokale und allgemeine Auswirkungen auf den ganzen Organismus haben und zu schweren Komplikationen führen. Das Auftreten der meisten Komplikationen kündigt sich schon lange vorher an. Ein kontinuierliches Monitoring im Rahmen der Dialysebehandlung ist deshalb empfehlenswert. Dazu ist kein wesentlicher zusätzlicher Aufwand nötig.
Hans Scholz

19. Histopathologie der AV-Gefäßanschlüsse

Stenosen, Thrombosen und aneurysmatische Dilatationen sind die häufigsten postoperativen Komplikationen in der Shuntchirurgie. Mikroskopische Analysen von resezierten Präparaten oder kleinen Probeexzisionen können Aufschluss über die konkrete Ätiologie dieser Komplikationen geben (Janzen 2005, 2010).
Jan Janzen

20. Kurze Einführung in die Strömungsmechanik – Relevante Aspekte für die Hämodynamik

Die Mechanik zur Beschreibung der Vorgänge in Festkörpern unterscheidet sich grundsätzlich von der Mechanik in Flüssigkeiten und Gasen. Letztere wird als Strömungsmechanik bezeichnet. Für strömende Gase und Flüssigkeiten zusammen wird meist der übergeordnete Begriff Fluid verwandt. (Prandtl et al. 1990, Tipler u. Mosca 2009). Eine treffende Definition des Wortes Fluid involviert die Bewegung: „Fluid is free to change in form“ (Munson et al. 1994).
Die Hämodynamik ist die Lehre von den physikalischen Grundlagen der Blutströmung. Gegenüber anderen realen Strömungen zeichnet sich die Blutströmung durch ihre Pulsatilität und ihre strömungsabhängige Zähigkeit (Viskosität) aus.
Ulf Krüger

21. Eigene Untersuchungsmethoden

Für die Untersuchungen der Hämodynamik wurden zwei unterschiedliche Methoden angewandt: die experimentelle Strömungsuntersuchung an einem Modellkreislauf und die numerische Strömungssimulation auf einem PC. Die experimentellen und numerischen Strömungsuntersuchungen werden immer dann eingesetzt, wenn eine reine analytische, formelbasierte Betrachtung eines Strömungsproblems nicht zur Lösung führt. Das trifft für die hier dargestellten hämodynamischen Untersuchungen aufgrund der komplexen Geometrien in voller Weise zu. Beide Untersuchungsmethoden konkurrieren keinesfalls, sondern ergänzen sich vielmehr gegenseitig.
Hans Scholz

Backmatter

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