Befragung von Medizinstudierenden zu der ärztlichen Aufklärung und zu den ärztlichen Informationspflichten sowie zur medizinrechtlichen Ausbildung im Studium

Im Zeitraum zwischen Sommersemester 2017 und Sommersemester 2019 wurden in verschiedenen Jahrgängen des Regelstudienganges Humanmedizin an der Goethe-Universität Frankfurt am Main zu Beginn des rechtsmedizinischen Kurses im 4. bzw. 5. klinischen Semester standardisierte Fragebogen (Abb. 2) verteilt. Der Unterschied des klinischen Semesters ergibt sich aus dem Umstand, dass die Medizinstudierenden zwischen zwei Kohorten (Chirurgie und innere Medizin) wählen können und dadurch die verschiedenen Fächer versetzt durchlaufen. Alle Befragten hatten vor dem Zeitpunkt der Umfrage weder die rechtsmedizinische Begleitvorlesung noch den rechtsmedizinischen Kurs mit seinem theoretischen und praktischen Teil besucht. Vereinzelte Studierende könnten jedoch einige Jahre vor der Befragung an dem vorklinischen Wahlfach „Interdisziplinäres medizinrechtliches Seminar“ mit einer Teilnehmeranzahl von maximal 10 Medizinstudierenden teilgenommen haben.

Zu Beginn des Fragebogens wurden der Hintergrund der Umfrage skizziert und die anonymisierte Auswertung der Daten zugesichert.

Der Erhebungsfragebogen, bestehend aus 8 Fragen, wurde in 2 Teilbereiche untergliedert. Der erste Teilbereich (Fragen 1–6) befasste sich mit unterschiedlichen Fragestellungen zur ärztlichen Aufklärung und zu den ärztlichen Informationspflichten. Dabei wurde analysiert, welche rechtlichen Grundlagen den Studierenden bekannt sind, und welche eigenen praktischen Erfahrungen sie bereits in ihrem bisherigen Studium hinsichtlich des ärztlichen Aufklärungsgesprächs erfahren haben. Anhand von Beispielfragen zur „Aufklärung der Studierenden im PJ“ und zur Delegation der Aufklärung an verschiedene Personengruppen im medizinischen Bereich wurde diesbezügliches Wissen eruiert.

Der zweite Teilbereich (Fragen 7 und 8) warf, unter Hinweis auf die rechtlichen Risiken beispielsweise bei Behandlungsfehlern und der ärztlichen Schweigepflicht, die Frage auf, ob sich die Studierenden medizinrechtlich hinreichend für ihre spätere ärztliche Berufstätigkeit durch das Studium unterrichtet fühlen. Zudem erfolgte eine Abfrage, ob hinsichtlich der medizinrechtlichen Vorbereitung für die spätere ärztliche Berufstätigkeit Verbesserungen gewünscht sind.

Insgesamt füllten 373 Studierende (250 weiblich, 121 männlich, 2 ohne Angabe) im Alter zwischen 21 und 55 Jahren (Mittelwert: 23 Jahre, Median: 23 Jahre) den Fragebogen vollständig aus.

Die Umfrage ergab, dass deutliche Defizite in Bezug auf die theoretischen Kenntnisse des ärztlichen Aufklärungsgesprächs und dessen Delegation bestanden. Trotz vorangegangener praktischer Übungen zu Aufklärungsgesprächen und absolvierter Famulaturen gaben knapp zwei Drittel (62,2 %) der Studierenden an, den Unterschied zwischen den Informationspflichten (Sicherungsaufklärung) und der Selbstbestimmungsaufklärung nicht zu kennen; 32,4 % seien sich nicht eindeutig sicher. Lediglich 5,4 % antworteten, ihnen sei der Unterschied bekannt.

Die Frage, ob den Studierenden die rechtlichen Grundlagen der ärztlichen Aufklärung und die entsprechende Norm aus dem Zivilrecht oder eine andere diesbezügliche Norm bekannt seien, beantworteten 94,9 % mit „nein“. Von den 5,1 % der Studierenden, die diese Frage mit „ja“ beantworteten, nutzten lediglich 8 Studierende die Freitextangabe. Hierbei wurde nur in einer Antwort ein Paragraf (§ 630 BGB) genannt; die restlichen Antworten waren nicht aussagekräftig.

Im Gegensatz zu den theoretischen Grundlagen gaben nahezu alle Studierenden (98,8 %) an, das ärztliche Aufklärungsgespräch im Laufe des Studiums mindestens einmal, in den meisten Fällen bereits mehrfach praktisch geübt zu haben. Zwei Drittel der Studierenden (66,0 %) führten aus, durch ihr bisheriges Studium „hinreichend für die eigenverantwortliche und selbstständige Durchführung eines ärztlichen Aufklärungsgespräches“ vorbereitet zu sein.

Im Hinblick auf Medizinrecht im PJ gaben 93,8 % der Befragten an, dass sie als PJ-Student nicht eigenverantwortlich und allein Aufklärungsgespräche vor operativen Eingriffen durchführen dürfen. Im Weiteren wurde ein Fallbeispiel präsentiert, bei dem eine Chefärztin eine einfache und kleinere Operation durchführen, jedoch das Aufklärungsgespräch vor dem Eingriff delegieren möchte. Während 14,7 % der Befragten angaben, die Aufklärung sei nicht delegierbar, gaben 3 Studierende (0,8 %) an, dass ein PJ-Student die Aufklärung eigenständig und allein durchführen könne. Unter den vorgegebenen Mehrfachantworten fanden sich im Weiteren „Oberarzt mit Facharztstatus“, „erfahrener Arzt in der Weiterbildung, ohne Facharztstatus“, „Assistenzärztin, die seit 2 Wochen ihre Approbation hat“, „Famulus im 5. klinischen Semester“ sowie „erfahrene OP-Schwester mit 20 Jahren Berufserfahrung“. Die prozentuale Verteilung der durch die Studierenden gegebenen Antworten zeigt Abb. 3.

Bei den Fragen nach der subjektiven Einschätzung hinsichtlich der medizinrechtlichen Ausbildung im bisherigen Studium fühlten sich 81,2 % der Studierenden „nicht“ oder „eher nicht“ ausreichend unterrichtet (Abb. 4). Mit 92 % gab die überwiegende Mehrheit an, sich eine bessere (medizin‑)rechtliche Ausbildung als Vorbereitung auf den späteren ärztlichen Berufsalltag zu wünschen (Abb. 5).

Studierende im PJ haben es oft nicht leicht: Einerseits „sollen die Studierenden die während des vorhergehenden Studiums erworbenen ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vertiefen und erweitern“ [1]; andererseits muss der rechtlich abgesicherte Patientenschutz im Vordergrund stehen, was die Möglichkeit zum Üben einschränkt und die Studierenden verunsichert. So behandelten bereits mehrere Publikationen die Delegation der ärztlichen Aufklärung bzw. anderer ärztlicher Tätigkeiten an (PJ-)Studierende mitunter ablehnend [14, 15, 17‐20]. In Einzelfallentscheidungen wurde dieses Problem auch in der Rechtsprechung abgehandelt [16].

Um einen ersten Überblick über den Wissenstand von Studierenden im medizinrechtlichen Bereich zu erhalten, wurde die Fragebogenerhebung auf die wichtigen Punkte der ärztlichen Aufklärung und der Informationspflichten fokussiert. Es besteht nach den Erfahrungen der Studienautoren jedoch ein deutliches Indiz dafür, dass auch in anderen Bereichen des Medizinrechts bei den Studierenden erhebliche Wissenslücken vorliegen dürften. So führt selbst der Gesetzgeber in der Gesetzesbegründung zum PatRG aus: „Welche Rechte Patientinnen und Patienten haben, wissen daher oftmals weder sie selbst noch die Behandelnden“ [21].

Diese Studie zu Beginn des Rechtsmedizinkurses zeigt, dass viele Befragte Defizite in Bezug auf die medizinrechtlichen Grundlagen für den anstehenden Berufsalltag aufwiesen. Ein Drittel der Befragten gab an, durch ihr bisheriges Studium nicht „hinreichend für die eigenverantwortliche und selbstständige Durchführung eines ärztlichen Aufklärungsgespräches“ vorbereitet zu sein. Hinsichtlich der medizinrechtlichen Ausbildung fühlten sich 81,2 % der Studierenden im bisherigen Studium „nicht“ oder „eher nicht“ ausreichend unterrichtet. Sowohl die Arbeit von Neuser et al. [13] als auch diese Studie belegen, dass Studierende sowohl im PJ als auch bereits in der klinischen Phase des Medizinstudiums die Notwendigkeit einer medizinrechtlichen Wissensvermittlung im Studium aufzeigen und sich eine bessere (medizin‑)rechtliche Vorbereitung auf die spätere ärztliche Berufstätigkeit wünschen.

Da Medizinstudierende bereits während ihres Studiums mit medizinrechtlichen Fragen konfrontiert werden, sind solche Defizite im Studium nicht hinnehmbar. Bereits bei der Absolvierung von Famulaturen und Blockpraktika müssten theoretische Grundkenntnisse, auch über medizinrechtliche Aspekte, vorhanden sein und teils angewandt werden [22, 23]. Medizinrecht findet jedoch häufig keinen eigenen Platz im Curriculum der medizinischen Universitäten. Nach den Empfehlungen der Expertenkommission zum Masterplan 2020 wäre eine Einbindung des Medizinrechts über Brückenstudienfächer in Form optionaler Lehrveranstaltungen oder Wahlpflichtfächer möglich, und das Recht wird in den Vorschlägen für einen neuen Leistungskatalog aufgeführt [24]. Diesbezüglich kann angeführt werden, dass „die Rechtsmedizin als Medizin mit ihren ureigenen medizinisch-naturwissenschaftlichen Methoden auf die Rechtsordnung bezogen ist, während das Medizinrecht in seiner Eigenschaft als Recht seine Rechtsregeln auf die Medizin ausrichtet“ [25]. Das Medizinrecht durchzieht alle medizinischen Fachrichtungen. Es ist essenzieller Bestandteil des ärztlichen Handelns und muss im Studium unabhängig von der Rechtsmedizin behandelt und von den Studierenden theoretisch wie praktisch beherrscht werden können. Zudem sollten die Grundlagen des Medizinrechts von allen Lehrenden berücksichtigt und idealerweise auf die tägliche Arbeit im Krankenhaus übertragen werden können [25].

Durch die Aufteilung in den klassischen und den seit über 20 Jahren bestehenden Modellstudiengang [26] genauso wie durch uneinheitliche Curricula [27] verschiedener Universitäten und den unterschiedlichen Einsatz neuer Lehr- und Lernmethoden wie E‑Learning-Module [28] ist ein Vergleich der medizinrechtlichen Ausbildung erschwert. Vor allem aus dem Vereinigten Königreich kamen in der Vergangenheit Studien, die die Bedeutung von Medizinrecht im Medizinstudium aufzeigten und nach Konzepten für die Lehre medizinrechtlicher Inhalte sowie für die Bewertung von Studierenden in diesem Bereich suchten [29‐31]. Dort konnte gezeigt werden, dass Studierende von einer medizinrechtlichen Ausbildung in den ersten Jahren des Studiums profitieren konnten [32]. Neuere Studien setzten auf das sog. angewandte Recht [33], bei dem die juristische Seite gleichwertig zu medizinischen Inhalten gelehrt wird.

Das „Safety Curriculum“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist darauf ausgerichtet, die Patientensicherheit durch eine strukturiertere Ausbildung im Medizinstudium zu erhöhen [34]. Die WHO empfiehlt die Einführung in das Medizinrecht bereits im ersten Jahr der medizinischen Ausbildung. Gemäß dem „Safety Curriculum“ dient es der Patientensicherheit, wenn rechtliche Grundlagen schon früh in der Ausbildung und durch häufige Wiederholungen gefestigt werden. Die vorliegende Umfrage zeigt, dass eine frühzeitige Etablierung von medizinrechtlichen Aspekten im Studium der Humanmedizin dem Wunsch von 92 % der Befragten entsprechen würde, um dadurch eine bessere (medizin‑)rechtliche Ausbildung als Vorbereitung auf den späteren ärztlichen Berufsalltag zu erhalten.

Die aktuellen Entwicklungen bei der Reform des Medizinstudiums als auch bei der Weiterentwicklung der Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkataloge Medizin (NKLM) und der Gegenstandskataloge (GK) des Instituts für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) tragen dieser Verrechtlichung der ärztlichen Berufstätigkeit deutlich Rechnung und nehmen medizinrechtliche Themen in die Ausbildungsinhalte der jeweiligen Kataloge auf. Im Netzwerk „Learning Opportunities, Objectives and Outcomes Platform“ (LOOOP) ist bereits ein umfassendes eigenständiges Kapitel zum Medizinrecht, nebst einem Glossar, eingefügt worden, und über das Kapitel „Professionelles Handeln“ werden zudem rechtliche Inhalte abgebildet. Der Medizinrechtskatalog wurde in LOOOP am 06.03.2020 freigeschaltet [35]. Auf Basis der Entwürfe zu rechtlichen Fragestellungen im Kapitel „Professionelles Handeln“, Ethik, Geschichte und Recht der Medizin erfolgte bereits eine Aufnahme dieser Prüfungsinhalte in den GK des IMPP [36]. So enthält die 5. aktualisierte Auflage des IMPP-GK2 des IMPP vom November 2019 ein Kap. 5 zur Kenntnis und zur Berücksichtigung medizinrechtlicher Aspekte, z. B. zu den „Voraussetzungen und [den] zivilrechtlichen Vorgaben für den Behandlungsvertrag, insbesondere hinsichtlich der Informationspflichten (auch Fehleroffenbarungspflicht), der Selbstbestimmungsaufklärung, der Einwilligung von (inklusive minderjähriger oder einwilligungsunfähiger) Patientinnen und Patienten, der Dokumentationspflichten, des Einsichtsrechtes von Patientinnen und Patienten und der Beweislastgrundsätze“ [36]. Um die Medizinstudierenden frühzeitig mit medizinrechtlichen Belangen vertraut zu machen, empfiehlt es sich, Grundlagen des Medizinrechts bereits in der Vorklinik über ein für alle Medizinstudierende obligatorisches vorklinisches Wahlfach etc. (s. bereits zur Lehre des Instituts für Rechtsmedizin in Frankfurt/Main [6]) zu vermitteln. Gute Rechtskenntnisse sind erforderlich, damit der Medizinstudierende seine Rechten und Pflichten schon im Anfangsstadium des Medizinstudiums kennt. So wird vermieden, dass möglicherweise schon in einer Famulatur oder später im PJ delegierte Aufgaben übernommen werden, die rechtlich nicht zulässig und mit einem erheblichen Haftungsrisiko belastet sind [14, 20].

Rechtliche Aspekte sind inzwischen wesentlicher Bestandteil ärztlicher Tätigkeit. Demzufolge ist sowohl bei der Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung als auch bei den Lernzielkatalogen dafür Sorge zu tragen, dass das Medizinrecht ausreichend und umfassend im Medizinstudium verankert wird. Ob die anstehende Reform durch den „Masterplan 2020“ daran etwas ändern wird, bleibt abzuwarten [23]. Aktivitäten aus dem Frankfurter Institut für Rechtsmedizin tragen dazu bei, diesen Forderungen Rechnung zu tragen, indem die beiden Letztautoren im Gesetzgebungsverfahren (Abb. 1) und bei der Curriculumsentwicklung bzw. -kartierung innerhalb des LOOOP-Netzwerks zur Weiterentwicklung der NKLM mitwirken. Gemäß der vorliegenden Umfrage entspricht eine umfangreichere rechtliche Lehre den Vorstellungen von über 90 % der befragten Studierenden, die sich eine bessere medizinrechtliche Vorbereitung auf die spätere ärztliche Berufstätigkeit wünschen. Eine fächerübergreifende und umfassende Etablierung des Medizinrechts wurde von den beiden Sprechern der AG Arzt‑, Medizin- und Patientenrecht (Parzeller, Verhoff) in Kooperation mit den weiteren Mitgliedern der AG (Chabiera, Duttge, Gaede und Wienke) und in der AG Professionelles Handeln Bereich Recht der Medizin in LOOOP eingearbeitet. Somit sollte eine Vermittlung von medizinrechtlichen Kenntnissen bereits ab dem ersten Studienjahr möglich sein. Aufgrund ihrer Nähe zum Recht kann die Rechtsmedizin dazu beitragen, die Vorbereitung auf das PJ sowie den Beruf als Ärztin oder Arzt deutlich zu verbessern und somit die Patientensicherheit zu erhöhen. Allerdings ist bei der Neugestaltung der Lehre im Medizinrecht zu berücksichtigen, dass für ein gutes Lehrangebot hinreichend zeitliche, finanzielle und personelle Mittel zur Verfügung gestellt werden müssen.