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Erschienen in: Ethik in der Medizin 1/2024

Open Access 23.01.2024 | Originalarbeit

Begleitsedierung bei Behandlungsverzicht mit Sterbewunsch oder beim Sterbefasten: eine ethische Stellungnahme

verfasst von: Seniorprof. Dr. Bettina Schöne-Seifert, Prof. i. R. Dr. Dr. h. c. Dieter Birnbacher, Prof. Dr. Annette Dufner, PD Dr. Dr. Oliver Rauprich

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 1/2024

Zusammenfassung

Dieser Beitrag befasst sich mit Sedierungen von Patienten am Lebensende. In der Regel werden Sedierungen nur als ultima ratio vorgenommen, wenn die Betroffenen dem Tod bereits nahe sind und Leidenssymptome aufweisen, die anders nicht zu lindern sind. Doch wie sind Fälle zu beurteilen, in denen Patienten sich selbstbestimmt für einen Behandlungs- oder einen Flüssigkeits‑/Nahrungsverzicht entscheiden, um zu sterben, und dafür eine „Begleitsedierung“ erbitten oder erwarten – auch wenn dies aus medizinischer Sicht über eine Anwendung von Sedierung als letztes Mittel hinausgeht? Wir argumentieren hier dafür, dass Zusage wie Anwendung einer Begleitsedierung ethisch und rechtlich nicht nur als ultima ratio, sondern grundsätzlich zulässig sind. Eine klare Verpflichtung zu sedieren sehen wir darüber hinaus bei akutem Leiden jeder Art, während in einigen anderen Konstellationen Vorbehalte individueller Ärzte gegenüber vermeintlich verfrühten oder unnötigen Sedierungen respektiert werden müssen. Vor dem Hintergrund des ethischen und juridischen Grundrechts auf ein selbstbestimmtes Sterben plädieren wir allerdings dafür, auch solche Vorbehalte zu überdenken. Die medizinischen Leitlinien sollten entsprechend überarbeitet werden.
Hinweise

Danksagung

Maßgeblichen Dank schulden wir den weiteren Mitgliedern der Arbeitsgruppe Thomas Gutmann und Pia Dittke für ihre juristische und Ralf J. Jox und Alfred Simon für ihre medizinethische Mitwirkung an diesem Text.

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Zu den Möglichkeiten, den Eintritt des eigenen Todes absichtlich zu beschleunigen, gehören der freiwillige Verzicht auf Einsatz bzw. Fortführung einer lebenserhaltenden medizinischen Behandlung und der freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken. Beide Wege eines selbstbestimmten Sterbens sind in Deutschland rechtlich grundsätzlich zulässig und ethisch inzwischen breit akzeptiert. Wir werden sie im Folgenden kurz als „Behandlungsverzicht“ und „Sterbefasten“ bezeichnen.1
Wie oft diese beiden Wege in Deutschland faktisch beschritten werden, lässt sich nicht genau angeben.2 Klar ist aber, dass sie im klinischen Alltag keineswegs selten vorkommen und es gute Gründe dafür gibt, mit einer weiteren Zunahme zu rechnen. Diese Gründe liegen in den wachsenden medizinisch-technischen Möglichkeiten des Lebenserhalts, in immer häufiger erreichter Hochaltrigkeit sowie in einem steigenden Interesse an einem selbstbestimmten Sterben. Auch eine abnehmende Toleranz gegenüber Leiden, Gebrechlichkeit und Vereinsamung im Alter sowie das Schwinden religiöser Vorstellungen einer Unverfügbarkeit des eigenen Lebens könnten in Zukunft zu häufigeren Wünschen nach Behandlungsverzicht oder Sterbefasten führen.
Wenn Patienten sich für einen der beiden Wege entscheiden, möchten und sollten sie, so darf man wohl pauschal unterstellen, dabei nicht (unnötig) leiden. Sie möchten und sollten etwa beim Beenden einer künstlichen Beatmung keine Angst und Luftnot empfinden müssen und beim Sterbefasten keinen quälenden Durst. Möglicherweise möchten sie aber auch eine für sie inakzeptable oder als entwürdigend empfundene Situation nicht mehr bewusst miterleben. Eine Möglichkeit, dies zu erreichen, ist die Gabe sedierender Medikamente zur Dämpfung des Bewusstseins und somit der Wahrnehmung belastender Zustände auf dem eingeschlagenen Weg. Für manche Patienten ist die Gewissheit, bei oder schon vor Eintritt bestimmter Leidenszustände sediert zu werden, eine notwendige Voraussetzung dafür, sich für den Weg des Behandlungsverzichts oder des Sterbefastens zu entscheiden. Dabei kann die Schwelle, ab der eine Sedierung gewünscht wird, individuell sehr unterschiedlich sein.
Insbesondere eine tiefe und kontinuierliche Sedierung hat allerdings zur Folge, dass die Patienten die Fähigkeit zur Selbstbestimmung und die Möglichkeit verlieren, die letzte Phase ihres Lebens bewusst zu erleben und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Wegen dieser Auswirkungen wird sie in der aktuellen Praxis und in maßgeblichen Leitlinien und Stellungnahmen als eine „radikale Intervention“ (Cherny und Radbruch 2009, S. 582) gesehen, die nur als ultima ratio der Sterbebegleitung zu rechtfertigen sei. Es sei nicht nur ein Schaden, Patienten „zu spät“ oder „zu wenig“ zu sedieren, sondern auch, ihnen das Bewusstsein „zu früh“ oder „zu stark“ zu nehmen (Grüne et al. 2022).
Zudem wird nicht selten angeführt, wie entscheidend wichtig, aber schwierig es sei, zwischen einer Sedierung zur Leidlinderung und einer Sedierung zur Tötung auf Verlangen eine klare Grenze zu ziehen. Eine Sedierung dürfe „zur Vorbeugung von Leiden bei der Durchführung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme“ eingesetzt werden, jedoch keinesfalls „zur Beschleunigung des Todeseintritts“ (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin und Forschungsverbund SedPall 2021, S. 23). Hier sei Missbrauch und falschen Eindrücken vorzubeugen.
Vor diesem Hintergrund werden zumindest tiefe Sedierungen zumeist auf Patienten beschränkt, deren körperliche oder psychische Leiden nicht mit anderen Therapien (z. B. Schmerzmitteln) auf ein erträgliches Maß reduziert werden können und die voraussichtlich binnen Stunden oder Tagen versterben werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2020, S. 463f.; Camartin und Björkhem-Bergman 2022; Cherny und Radbruch 2009; Gurschick et al. 2015; Schildmann und Schildmann 2014). Für eine darüberhinausgehende Anwendung bei Patienten, die noch nicht im Sterben liegen oder die „nur“ an sozialen oder existenziellen Problemen leiden, bestehe, so wird häufig argumentiert, kein „übergreifender fachlicher Konsens“ (Leitlinienprogramm Onkologie 2020, S. 463; vgl. Papavasiliou et al. 2014; Alt-Epping et al. 2014; Müller-Busch et al. 2006).
Uns geht es im Folgenden um Situationen, in denen Patienten sich selbstbestimmt für einen Behandlungs- oder Nahrungsverzicht entscheiden, um zu sterben, und dafür eine Sedierung erbitten oder erwarten – auch wenn dies aus medizinischer Sicht über die Anwendung einer Sedierung als ultima ratio hinausgeht. Wir gehen dabei davon aus, dass die Dosierung dieser „Begleitsedierungen“ für die Dämpfung des Bewusstseins ausreicht, aber schließen Fälle einer absichtlichen Überdosierung im Sinne einer (strafrechtlich verbotenen) Tötung auf Verlangen – einschließlich einer verdeckten schleichenden Überdosierung (sogenannte slow euthanasia)3 – aus. Nach vorliegender Evidenz gehört ein beschleunigter Eintritt des Todes nicht zu den Nebenwirklungen einer korrekt dosierten Begleitsedierung. Gelegentlich scheint sie den Todeseintritt sogar zu verzögern (Maltoni et al. 2012, 2009; Morita et al. 2001; Camartin und Björkhem-Bergman 2022, S. 298; Eierdanz 2016, S. 274f.; Maeda et al. 2016, S. 115, 120). Im Ergebnis werden wir vertreten, dass Zusage wie Anwendung einer Begleitsedierung bei freiverantwortlichem Behandlungsverzicht oder Sterbefasten ethisch und rechtlich nicht nur als ultima ratio, sondern grundsätzlich zulässig sind.4 Eine ethische Verpflichtung sehen wir nicht in allen Fällen. Wir sehen aber gute Gründe dafür, mögliche ärztliche Vorbehalte gegenüber vermeintlich verfrühten oder unnötigen Sedierungen im Interesse des ethischen und juristischen Grundrechts auf ein selbstbestimmtes Sterben zu überdenken.

Begleitsedierung bei selbstverfügtem Sterben – grundlegende normative Einordnungen

Bei den von uns betrachteten Begleitsedierungen setzen wir voraus, dass die Patienten zu der wohlinformierten, selbstbestimmten und festen Überzeugung gelangt sind, unter den gegebenen Umständen (zumeist schwerer unheilbarer Krankheit, z. T. aber auch Gebrechlichkeit, soziales Leiden oder Lebensüberdruss) lieber sterben als weiterleben zu wollen und sich deshalb für einen Behandlungsverzicht oder Sterbefasten entschieden haben. Selbstbestimmte Sterbewünsche von Patienten reifen häufig über einen längeren Zeitraum und setzen i. d. R. ausführliche ärztliche Aufklärungen und Beratungen voraus. Sie zu respektieren widerspricht somit nicht der Praxis einer gemeinsamen Entscheidungsfindung, etwa im Sinne einer deliberativen Arzt-Patient-Interaktion nach Emanuel und Emanuel (1992), sondern erkennt lediglich an, dass es auch bei gemeinsamen Überlegungen am Ende um die Entscheidung des Patienten und um deren Autorität geht.
Die uns interessierenden Entscheidungen für einen Behandlungsverzicht oder für ein Sterbefasten werden mit dem Wunsch bzw. der Erwartung nach Begleitsedierungen verbunden. Je nach Fall, Symptomatik, Leidensdimension und Patienten-Präferenzen kann die Sedierung in unterschiedlicher Stärke und Verlaufsform gewünscht werden: Mal geht es um ein bloßes Dämpfen des Bewusstseins, mal um dessen völliges Ausblenden. Weiterhin kann eine Sedierung intermittierend oder kontinuierlich gewünscht sein. Einmal kann die Sedierung durch den Wunsch motiviert sein, physisches Leiden zu vermeiden, ein andermal durch den Wunsch, sich psychisches Leiden am eigenen Siechtum zu ersparen. Im letzteren Fall spricht man auch von „existenziellem Leiden“ (vgl. Schuman-Olivier et al. 2008, S. 340). Und schließlich kann der Entschluss zum Behandlungsverzicht oder Sterbefasten unabhängig von der Möglichkeit einer Sedierung gefasst und umgesetzt oder von einer entsprechenden Ex-Ante-Zusage bzw. -Erwartung abhängig gemacht werden.
Wohlüberlegte Entscheidungen für einen Behandlungsverzicht oder zum Sterbefasten sind nach geltendem Recht und verbreiteter (von uns geteilter) ethischer Auffassung als Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts von Patienten zu respektieren. Weniger klar ist dies jedoch für Patientenwünsche, die sich auf die näheren Umstände eines selbstverfügten Sterbens beziehen – in unserem Kontext: unter Sedierung zu sterben. Hier gilt – wie in allen anderen medizinischen Zusammenhängen –, dass selbstbestimmte Patienten jede ärztlich angeratene Intervention bindend ablehnen können. Es wird ihnen jedoch kein Anspruchsrecht auf eine bestimmte gewünschte Behandlung eingeräumt, insbesondere wenn es um Maßnahmen geht, für deren konkrete Erforderlichkeit kein allgemeiner medizinischer Konsens („Indikation“) besteht.
Die ethische Rechtfertigung von Begleitsedierungen sehen wir daher im Spannungsfeld von strittigen Fragen ärztlicher Indikation und patientenseitiger Selbstbestimmung über die Umstände des eigenen Sterbens.

Die Rechtfertigung von Begleitsedierungen zwischen medizinischer Indikationsstellung und selbstbestimmtem Sterben

Indikationen sind breit konsentierte ärztliche Urteile darüber, wie konkrete Zustände behandelt werden sollten, um eines der anerkannten Ziele des Heilens, Linderns, Lebensrettens etc. zu erreichen. Sie beinhalten Werturteile über den Nutzen eines medizinischen Behandlungsziels, über die Wahrscheinlichkeit, dieses Ziel zu erreichen, sowie über die Risiken und Nebenwirkungen einer Maßnahme. Indikationen dienen der ärztlichen Entscheidungsfindung im Einzelfall, aber auch dem Setzen medizinischer Standards etwa im Versorgungsystem oder im Haftungsrecht. Sie markieren eine Grenze des ärztlichen Heilauftrages und entsprechender Behandlungsansprüche von Patienten (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.03.2003; Marckmann et al. 2022). Maßnahmen, die nicht oder gar kontraindiziert sind, müssen bzw. sollen im Regelfall nicht angeboten werden.
Nun können allerdings in manchen Situationen, zumal am Lebensende, Indikationen kaum unabhängig von individuellen oder kulturellen Präferenzen und Bewertungen gestellt werden. Was im Zustand einer fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankung Bedeutung hat; auf welche Weise das Sterben eines Patienten medizinisch begleitet werden soll; welche Ziele noch verfolgt und welche Nachteile und Nebenwirkungen dafür in Kauf genommen werden – dies sind keine primär medizinischen Fragen, sondern solche des guten Lebens und Sterbens, die von unterschiedlichen Personen (und Kulturen) unterschiedlich beantwortet werden.
In solchen Konstellationen strittiger Ziele wird die Rechtfertigung einer medizinischen Maßnahme bereits mit Blick auf ihre medizinische Erforderlichkeit problematisch. Umso mehr sollte die individuelle Selbstbestimmung der Patienten über die Umstände ihres Sterbens mit einbezogen werden. Dabei sollte auch anerkannt werden, dass die Zwecke medizinischer Maßnahmen über die Behandlung und Vermeidung von Krankheiten und ihrer Symptome im engen Sinne hinausgehen und sozialen, existenziellen oder anderen Aspekten der persönlichen Lebensqualität von Menschen dienen können.
Auch die Rechtfertigung von Begleitsedierungen ist in diesem Kontext zu sehen: Es ist aus unserer Sicht medizinisch und ethisch zu kurz gegriffen, wenn in Leitlinien allein auf das Erfordernis einer „ärztlichen Indikation“ für eine „palliative Sedierung“ verwiesen wird und diese auf die Linderung anders nicht behandelbarer, schwerer Symptome von Patienten beschränkt wird, deren Tod unmittelbar bevorsteht. Nur wenn man sich für die Perspektive eines selbstbestimmten Sterbens öffnet, das auch die Bestimmung der näheren Umstände des eigenen Sterbens umfasst, kommt eine Patientengruppe in den Blick, die von Sedierungen nicht nur als „letztem Mittel“ zur Leidlinderung profitieren kann, sondern auch als Möglichkeit, den Weg und die Umstände des eigenen Sterbens besser bestimmen zu können als ohne Sedierung.

Begleitsedierungen sind ethisch und rechtlich grundsätzlich zulässig

Deutet man die Durchführung oder die vorausgreifende Zusicherung einer Begleitsedierung im Spannungsfeld zwischen der Indikation zur palliativen Sedierung in den Leitlinien und dem Respekt vor einem selbstbestimmten Sterben, so sehen wir keine überzeugenden Argumente gegen ihre ethische und rechtliche Zulässigkeit.
Die vermeintlich problematischen Nebenwirkungen von Begleitsedierungen – mit dem Bewusstsein auch die Fähigkeit zur Selbstbestimmung zu verlieren sowie die Möglichkeit, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten – werden zu unterschiedlich bewertet, um sie als unvereinbar mit dem Wohlergehen der Patienten und damit als kontraindiziert anzusehen. Vielmehr sollte die Abwägung zwischen dem Nutzen und dem Schaden einer Sedierung im Kontext von Behandlungsverzicht oder Sterbefasten sehr individuell beurteilt werden. Ob man das eigene Sterben bewusst erleben und sich mit ihm auseinandersetzen möchte; ob man möglichst lange sozial eingebunden sein und kommunizieren will; ob man aus Sorge vor Schmerzen, Angst, Delir oder Durst (beim Sterbefasten) lieber vorbeugend sediert werden möchte; ob man existenzielles Leiden empfindet und wie man dies gewichtet; ob man das Sterben lieber „hinter sich bringen“5 und schlafend in den Tod gehen möchte: Das alles lässt sich nur sehr persönlich entscheiden und sollte im Grundsatz jedem Menschen selbst überlassen bleiben (vgl. Salomon 2007).
Der zweite medizinische Vorbehalt gegen Begleitsedierungen – in problematische Abgrenzungsprobleme zur Tötung auf Verlangen geraten zu können – reicht ebenfalls nicht aus, um sie als ärztlich unzulässig zu erachten. Wenn es im Hinblick auf individuelle Nutzen-Schaden-Abwägungen zulässig sein kann, Begleitsedierungen durchzuführen, so ist es aus unserer Sicht eine zu erwartende, aber auch zu bewältigende professionelle ärztliche Aufgabe, die Dosierungen korrekt vorzunehmen und zuverlässig zu dokumentieren.
Aus diesen Gründen ist unseres Erachtens die Durchführung einer erbetenen Begleitsedierung bei Behandlungsverzicht oder Sterbefasten ethisch immer zulässig, sofern die Patienten für sich selbst bestimmt haben, lieber ihr Bewusstsein (teilweise oder vollständig) zu verlieren, als ihre Situation weiter erleben und durchleiden zu müssen.
Diese Ansicht wird auch durch die Rechtsprechung gestützt. Mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Februar 2020 ist höchstrichterlich geklärt, dass die freiverantwortliche Entscheidung, einem „zum Tode führenden Krankheitsgeschehen seinen Lauf zu lassen“, aber auch die Freiheit, „sein Leben eigenhändig zu beenden“ und „hierfür bei Dritten Hilfe zu suchen und Hilfe, soweit sie angeboten wird, in Anspruch zu nehmen“ durch das Grundrecht auf selbstbestimmtes Sterben geschützt sind (Bundesverfassungsgericht 2020, Rn. 209). Darüber hinaus ist auch und erst recht (a maiore ad minus) die Freiheit geschützt, über die Art und Umstände eines solchen Sterbens zu bestimmen, soweit eine solche Einflussnahme möglich ist (Brunhöber 2021, Rn. 219).
Zulässig ist eine erbetene und korrekt dosierte Begleitsedierung bei selbstverfügtem Sterben für einen Behandler daher unseres Erachtens immer – ethisch wie rechtlich –, selbst wenn medizinische Leitlinien eine gegenteilige Empfehlung aussprechen. Zu klären ist, ob und unter welchen Umständen sie darüber hinaus auch ärztlich verpflichtend ist. Diese weitergehende Frage betrifft nicht nur die Rechtfertigung eines konkreten Einsatzes sedierender Medikamente, sondern auch die ärztliche Mitverantwortung für einen Behandlungsverzicht oder ein Sterbefasten, wenn deren Realisierung von einer zugesagten Sedierung abhängig gemacht wird. Diesen Punkt werden wir im letzten Abschnitt (Ärztliche Gewissensfreiheit) ausführlicher behandeln. Zunächst werden wir verschiedene Situationen näher beleuchten, in denen Begleitsedierungen gerechtfertigt werden können oder sogar verpflichtend erscheinen.

Begleitsedierung bei Behandlungsverzicht mit Sterbewunsch

Da Lebensverlängerung bei schweren chronischen Erkrankungen als medizinisches Therapieziel grundsätzlich anerkannt ist, ergibt sich die ärztliche Verpflichtung, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten, in vielen Fällen nicht aus einer medizinischen Indikation zum Behandlungsverzicht oder aus einer Kontraindikation der Behandlung, sondern aus der wirksamen Ablehnung der Behandlung durch den Patienten.6
Dies schließt jedoch nicht aus, dass die Umstände eines Behandlungsverzichts, der als solcher nicht medizinisch indiziert ist, sondern patientenseitig veranlasst wurde, eine medizinische Indikation und Notwendigkeit (und somit auch eine ärztliche Verpflichtung) zur Begleitsedierung nach sich ziehen. Wir beginnen mit einem Fall, in dem eine solche Verpflichtung unstrittig besteht.
In einem zweiten Schritt diskutieren wir die Frage, ob eine ethische Verpflichtung zur Begleitsedierung auch in solchen Fällen bestehen kann, in denen keine medizinische Indikation im engeren Sinne vorliegt, sondern lediglich ein nachvollziehbares Bedürfnis auf Seiten des Patienten. Am Beispiel des existenziellen Leidens argumentieren wir, Nöte und Bedürfnisse aller Art anzuerkennen, die mit einer Sedierung gelindert werden können. Zudem sollte der Wunsch nach Begleitsedierung so weit wie möglich als Ausdruck des Rechts eines Patienten auf ein selbstbestimmtes Sterben respektiert werden.

Begleitsedierung bei anderenfalls leidvollem Behandlungsverzicht

(1)
Patientin A, 45 Jahre alt, hatte vor zwei Jahren einen schweren Verkehrsunfall. Sie ist seither vom Hals abwärts vollständig gelähmt (Tetraplegie), wird zuhause künstlich beatmet, kann aber mithilfe eines Sprechventils sprechen. Nach intensiven Gesprächen mit ihrer Familie und ihrer Psychotherapeutin hat sie entschieden, trotz ihrer hervorragend guten Versorgung nicht weiterleben zu wollen. Sie kommt mit ihrem Mann überein, dass er das Beatmungsgerät abstellen wird, und ersucht ihren behandelnden Arzt, sie dabei tief zu sedieren, um keine Atemnot erleiden zu müssen.
In diesem Beispiel hat die Patientin nicht nur das Recht, ein Ende der lebenserhaltenden Beatmung zu verlangen, sondern auch das Recht auf eine Begleitsedierung, da das Abstellen des Beatmungsgeräts andernfalls mit qualvollen Erstickungsgefühlen einherginge. Eine Begleitsedierung ist hier also medizinisch eindeutig „indiziert“, auch wenn der Abbruch der Beatmung als solcher aus medizinischer Sicht nicht indiziert ist, sondern auf der Ablehnung der Patientin beruht. Die Sedierung zu unterlassen, wäre ethisch eine schwerwiegende Verletzung der ärztlichen Fürsorgepflicht, strafrechtlich eine Körperverletzung durch Unterlassung (Hardtung 2021, Rn. 40; Ulsenheimer 2019, Rn. 30) sowie, als gravierender Behandlungsfehler, eine Verletzung der Pflichten aus dem zivilrechtlichen Behandlungsvertrag. Auch wenn der Behandlungsabbruch patientenseitig veranlasst wurde, fällt die Verhinderung möglicher Begleitumstände – ein vermeidbar leidvoller Tod – unter die ärztliche Fürsorgepflicht bzw. die aus der ärztlichen Garantenstellung und dem Behandlungsvertrag folgenden rechtlichen Handlungspflichten. Auch in anderen Konstellationen erkennen wir eine strikte ärztliche Behandlungspflicht unabhängig davon an, ob die erforderlich gewordene Leidlinderung sich im Vorfeld hätte vermeiden lassen.

Begleitsedierung zur Vermeidung „existenziellen Leidens“

In Fällen, in denen eine Begleitsedierung nicht erbeten wird, um quälende Symptome (etwa von Schmerzen oder Atemnot) abzumildern, sondern das Erleben des eigenen Sterbens zu verhindern, wird sie eher abgelehnt. Ist eine Ablehnung in solchen Fällen berechtigt? Dazu der folgende Fall:
(2)
Patient B, 89 Jahre alt, ist in seiner Wohnung gestürzt und hat sich dabei die Hüftpfanne gebrochen. Eine Verlegung ins Krankenhaus und eine operative Versorgung hat er wirksam abgelehnt. Stattdessen möchte er ohne OP in seiner vertrauten Umgebung bleiben, um dort zu sterben. Er ist sich darüber im Klaren, dass er unter diesen Umständen vielleicht noch länger auf den Tod warten muss, vielleicht aber auch binnen Tagen oder Wochen an einer Lungenembolie oder Infektion sterben könnte, die er ausdrücklich ebenfalls nicht kausal behandelt wissen möchte. Aufgrund der operativ nicht versorgten Hüftpfanne würde Herr B ohne Medikamente starke Schmerzen haben, die jedoch im Rahmen seiner ambulanten Palliativbetreuung mit hochdosierten Opiaten gut behandelt werden können. Einige Tage nach Beginn dieser Medikation bittet der Patient seinen Palliativ-Arzt zusätzlich darum, so sediert zu werden, dass er von „seinem deprimierenden Warten auf den Tod nichts mehr mitbekommen“ würde. Er weiß, dass ohne die künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Ernährung, die er ebenfalls strikt ablehnt, der Tod dann innerhalb von ein bis zwei Wochen eintreten würde. Der Arzt, aus dessen Sicht eine OP die richtige Alternative gewesen wäre, lehnt eine Sedierung des nahezu schmerzfreien Patienten als „nicht indiziert“ ab.
Der Arzt in unserer Schilderung verweist auf die fehlende Indikation. Vielfach wird die Linderung „existenziellen Leidens“ nicht als medizinische Aufgabe angesehen, weil es kein genuines Krankheitssymptom sei, sich nur schwer bemessen lasse und nicht gut von beliebigen anderen negativen Einstellungen und Emotionen in subjektiv belastenden Situationen unterschieden werden könne.7 Auch ist bei existenziellem Leiden schwieriger einzuschätzen als bei somatischem, ob es sich nicht auch auf andere Weise behandeln lässt. Demgegenüber ist verschiedentlich eine Tendenz erkennbar, auch existenzielles Leiden von Patienten als ein Leiden anzuerkennen, das, soweit es einer ärztlichen Linderung zugänglich ist, verpflichtend sein sollte. Einige Autoren schlagen in diesem Zusammenhang eine Ausweitung der medizinischen Indikation auf das Lindern „existenziellen Leidens“ vor.8
Aus unserer Sicht lässt sich hierzu zum einen geltend machen, dass neben somatischen Symptomen wie physischen Schmerzen und Übelkeit auch psychische Leidensquellen wie schwere Angst- und Verzweiflungszustände als behandlungsbedürftig anzuerkennen sind, unabhängig davon, ob es sich um genuine medizinische Indikationen handelt oder um darüber hinausgehende soziale oder existenzielle Gründe.9 Jedes Leiden wird letztlich subjektiv-existenziell erlebt, mögen auch die Ursachen mehr oder weniger somatisch bedingt sein. Nicht die Art und Herkunft eines Leidens, sondern seine Schwere und die Dringlichkeit der Linderung sollte für die Notwendigkeit einer Behandlung entscheidend sein. Dabei sollten die Behandelnden zur Leidenslinderung, ggf. einschließlich einer Begleitsedierung, auch dann verpflichtet sein, wenn sie die Gründe für den anlassgebenden Behandlungsverzicht ablehnen.
Zum anderen ist zu bedenken, dass der Wert der Freiheit, die Umstände des eigenen Sterbens bestimmen zu können, nicht vom Vorliegen eines somatisch oder psychisch bedingten Leidenszustands und somit einer medizinischen Indikation im engeren Sinne abhängt, auch wenn dies die faktisch häufigsten Randbedingungen hierfür sind. Nicht nur hat das Bundesverfassungsgericht das Recht auf Selbstbestimmung im Sterben ausdrücklich nicht auf bestimmte Krankheitszustände, Leidensformen oder Beweggründe beschränkt, sondern auch ethisch ist diese Interpretation zwingend, wenn man Selbstbestimmung und persönliche Wertungshoheit ernst nimmt. Da nur Ärzte eine Sedierung durchführen dürfen, sind sie zu Recht die Adressaten eines entsprechenden Wunsches und haben Grund, diesen so weit wie möglich zu respektieren, solange dem keine gewichtigeren Gründe entgegenstehen.
Kein solcher Gegengrund wäre die Überzeugung der behandelnden Ärzte, dass Patienten in der gegebenen Situation nicht sediert werden sollten, damit ihre Fähigkeiten zur Selbstbestimmung und Kommunikation aufrechterhalten bleiben. Uns erscheint es ethisch wünschenswert und angemessen, dass Ärzte (und nicht nur sie) die Bewertung des Nutzens und der Nebenwirkungen von Begleitsedierungen und der daraus folgenden Umstände ihres Sterbens wesentlich ihren Patienten überlassen und sie ihrem Willen entsprechend behandeln – jedenfalls solange dies realistisch und zumutbar ist. Dafür bedarf es keiner medizinischen Indikation nach traditionellem Verständnis im Sinne eines Fachkonsenses über Interventionen bei Patienten mit entsprechenden Befunden, sondern lediglich eines glaubhaft und selbstbestimmt geäußerten Bedürfnisses des Patienten. Diese Sicht liegt gerade in der Palliativmedizin nahe, die sich als ein umfassender, an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Patienten ausgerichteter Ansatz versteht, der nicht nur der Linderung von somatischen und psychischen Symptomen, sondern als Spiritual Care ausdrücklich auch von sozialen, existenziellen und spirituellen Problemen dienen soll (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2020, S. 13; Gratz und Roser 2019).
Im vorliegenden Beispiel gibt es demnach gute ethische Gründe dafür, dem Wunsch nach einer Sedierung zu entsprechen. Die ärztlicherseits vorgebrachten Vorbehalte in Bezug auf die bestehende medizinische Indikation für eine Operation und die fehlende medizinische Indikation für die Linderung existenziellen Leidens reichen nicht aus, um die Verweigerung einer Begleitsedierung zu rechtfertigen. Nicht nur die Ansicht, lieber sterben zu wollen, als den Weg der Operation zu gehen, sondern auch der Wunsch, lieber das Bewusstsein und die Fähigkeit zur Kommunikation zu verlieren, als das eigene Siechtum weiter mitzuerleben, sind legitime Bestimmungen der Art und Umstände des eigenen Sterbens, die einen entsprechenden Behandlungsauftrag an den Arzt begründen – unabhängig von Fragen der medizinischen Indikation.
Ein weiterer Grund, den Ärzte dafür haben können, eine Sedierung in Fällen wie diesem abzulehnen, besteht darin, dass die erbetene Sedierung hier mit dem Verzicht auf eine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr einhergeht. Diese spezielle Thematik klammern wir zunächst aus, diskutieren sie aber weiter unten.

Ärztliche Mitverantwortung für Sterbeentscheidung?

In manchen Fällen stellt sich zusätzlich die Frage einer etwaigen ärztlichen Mitverantwortung an einer Sterbeentscheidung. Angenommen, der oben skizzierte Fall (2) sei folgendermaßen abgewandelt:
(3)
Patient C, 89 Jahre alt, ist in seiner Wohnung gestürzt und hat sich dabei die Hüftpfanne gebrochen. Eine Verlegung ins Krankenhaus und eine operative Versorgung möchte er ablehnen und stattdessen in seiner vertrauten Umgebung bleiben, um dort unter ambulanter Palliativversorgung, aber ohne jegliche lebensverlängernde oder -erhaltende Maßnahmen zu sterben.
Zur Voraussetzung für seinen Wunsch nach Operationsverzicht macht er die ärztliche Zusage, ihn so tief zu sedieren, dass er keine Schmerzen empfinden und von „seinem deprimierenden Warten auf den Tod nichts mehr mitbekommen“ würde. Ohne die künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Ernährung, die er ebenfalls strikt ablehnt, würde, wie er weiß, der Tode dann innerhalb von ein bis zwei Wochen eintreten. Sein behandelnder Arzt verweigert die Zusage, weil er für den Verzicht seines Patienten auf eine – aus seiner Sicht dringend indizierte – Operation nicht mitverantwortlich sein möchte.
Auch wenn es (wie oben erörtert) klar ist, dass eine korrekt dosierte Begleitsedierung als solche den Tod des Patienten nicht beschleunigt, ist ihre Zusicherung in diesem Fall doch ein unabdingbarer Ermöglichungsfaktor für den patientenseitig gewollten Behandlungsverzicht. Zudem wird, wie im vorigen Fall, zugleich mit der Sedierung der Verzicht auf künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr gewünscht, die ihrerseits voraussichtlich kausal für den Eintritt des Todes (durch eine Niereninsuffizienz) sein würde – ein Aspekt, den wir erst später diskutieren werden.
Rechtlich wie ethisch kann für Fall (3) einerseits argumentiert werden, die Verwehrung der Sedierung konterkariere das Selbstbestimmungsrecht von Patienten. Andererseits könnte man einwenden, Ärzte dürften nicht gegen ihr eigenes Gewissen verpflichtet werden, die Umsetzung von Todeswünschen dadurch zu unterstützen, dass sie deren Begleitumstände wunschgemäß möglichst „komfortabel“ gestalten. Diese Position hätte eine gewisse Analogie zur Suizidhilfe-Auffassung des Bundesverfassungsgerichts, das Ärzte von einer entsprechenden Hilfe-Verpflichtung freispricht. Wir werden Fragen der ärztlichen Mitverantwortung weiter unten in einem eigenen Abschnitt erörtern.

Begleitsedierung beim Sterbefasten

Beim Sterbefasten fällt die betreffende Person eine freiverantwortliche Entscheidung zum Verzicht auf Essen und Trinken, um dadurch zu sterben. Werden, wie hierfür empfohlen, täglich weniger als 50 ml Flüssigkeit (zur Schleimhautbefeuchtung) verabreicht, dauert dieser Prozess – abhängig von der körperlichen Verfassung – in der Regel bis zu 14 Tagen (Bolt et al. 2015, S. 424). Während des Sterbefastens kann es zu Leiden an trockenen Schleimhäuten, geschwollener Zunge, quälendem Durstgefühl und deliranten Zuständen kommen, zu deren Linderung pflegerische Maßnahmen und Medikamente bis hin zu leichter oder tieferer Sedierung eingesetzt werden können.
Ob Sterbefasten handlungstheoretisch, rechtlich oder ethisch als eine untypische (passive) Form von Suizid (Birnbacher 2015; Jox et al. 2017), als Sonderform von Behandlungsverzicht oder als eine Art des selbstbestimmten Sterbens sui generis (Bickhardt und Hanke 2014) zu verstehen ist, ist anhaltend strittig. Einerseits wird hier das Sterben, anders als bei „klassischen“ Suiziden, nicht durch aktives Handeln bewirkt, zieht sich zudem über eine längere Zeitdauer hin, ähnelt eher dem Sterbeprozess bei terminalen Krankheiten und wird von Angehörigen zumeist nicht als suizidal erlebt. Andererseits unterscheidet sich Sterbefasten von todesbeschleunigenden Behandlungsverzichten im üblichen Sinn dadurch, dass hier nicht auf eine therapeutische Intervention (wozu auch künstliche Ernährung und Hydrierung zählen), sondern auf eine Maßnahme der Grundversorgung verzichtet wird.
Die Frage, um welche kategoriale Form des Sterbens es sich beim Sterbefasten handelt, ist für seine normative Beurteilung nur teilweise relevant. Es handelt sich in jedem Fall – freiverfügter Entschluss vorausgesetzt – um die Ausübung des rechtlich wie ethisch anerkannten Grundrechts auf selbstbestimmtes Sterben, das zu respektieren ist. Eine Verhinderung durch Ausübung von psychischem Druck, ärztlicher Autorität oder gar Zwangsernährung und -hydrierung wäre eine schwere Verletzung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten und strafrechtlich als Nötigung bzw. rechtswidrige Körperverletzung zu werten. Allerdings hätte die (bisher in Gesetzgebung wie Rechtsprechung ausgeklammerte) Einordnung von Sterbefasten als Suizid rechtliche Folgen für Gewissenfreiheit und für mögliche gesetzliche Verfahrensregeln, auf die wir noch zu sprechen kommen.10
Wie beim Behandlungsverzicht lassen sich auch beim Sterbefasten unterschiedliche motivationale und zeitliche Konstellationen für die Durchführung oder Zusage einer Begleitsedierung unterscheiden. Wir beginnen erneut mit dem normativ am wenigsten strittigen Fall.

Sedierung bei auftretenden quälenden Begleitsymptomen

(4)
Patientin D, 62 Jahre, leidet unter Amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium. Sie beschließt, ihr Leben durch einen freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken zu beenden, bevor eine dauerhafte Beatmung notwendig würde. Nach einigen Tagen des auch von ihrer Familie unterstützten Sterbefastens entwickelt sie trotz angemessener Mundbefeuchtung ein quälendes Durstgefühl. Da sie nicht von ihrem Entschluss zum konsequenten Sterbefasten abweichen möchte, bittet sie um eine unterstützende Sedierung.
Ähnlich wie in den Fällen des Behandlungsverzichts ist der freiverfügte und wirksame Entschluss einer Patientin zum Sterbefasten von ihren Ärzten als Gegebenheit zu respektieren. Zwar könnte die Patientin, indem ihr die Sedierung verweigert würde, faktisch von ihrem erst teilweise realisierten Entschluss abgebracht werden. Doch wäre dies eine schwere Verletzung sowohl ihres Selbstbestimmungsrechtes als auch der ärztlichen Fürsorgepflicht sowie der Garantenstellung des Arztes und seiner Pflichten aus dem Behandlungsvertrag. Der Entschluss zum Sterbefasten schafft für die Ärzte eine neue Behandlungssituation, in der nur noch in Frage steht, ob die Patientin eine begleitende Sedierung zur Linderung auftretender Symptome benötigt, und nicht, ob der Entschluss selbst von Seiten der Ärzte verhindert werden kann. Das gilt auch für den Fall, dass Sterbefasten als Suizid verstanden wird.11

Zusage einer Sedierung für den Fall später auftretender quälender Begleitsymptome

Üblicherweise sprechen Patienten, die Sterbefasten erwägen, vorab mit ihrem behandelnden ärztlich-pflegerischen Team und bringen dabei auch Fragen nach möglichen Begleitsymptomen und ihrer Linderung (bis hin zur Sedierung) zur Sprache.12 Wandeln wir den vorigen Fall entsprechend ab:
(5)
Patientin E, 62 Jahre, leidet unter Amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium. Sie entscheidet sich zum Sterbefasten, bevor eine dauerhafte Beatmung notwendig würde. Sie macht allerdings ihren Entschluss davon abhängig, dass sie angemessen sediert würde, wenn im Verlauf erkennbar starke Hunger- bzw. Durstgefühle, andere massive Beschwerden oder ein Delir auftreten sollten. Sie bittet ihre Ärztin um eine solche Zusage.
Für manche Menschen ist die Zusage einer Sedierung unter zu konkretisierenden Umständen nicht nur beruhigend, sondern eine notwendige Bedingung dafür, sich für den Weg des Sterbefastens zu entscheiden. Im typischen Fall bitten Patienten um eine bedarfsabhängige Sedierung, d. h. für den Fall, dass im Verlauf des Sterbefastens Symptome auftreten, die nur durch Eintrübung des Bewusstseins adäquat gelindert werden können. Sind Ärzte verpflichtet, eine solche beruhigende und ermöglichende Zusage zu geben?
Beim Sterbefasten wird die Durchführung oder Vorab-Zusage einer erbetenen Begleitsedierung nicht von allen als eine unproblematische palliative Versorgungsmaßnahme angesehen, sondern von manchen als eine Suizidhilfe. Wir selbst haben oben dafür argumentiert, dass eine solche Sedierung ethisch grundsätzlich zulässig ist – unabhängig davon, ob Sterbefasten als eine Form des Suizids verstanden wird oder nicht. Das ergibt sich aus dem Grundrecht auf selbstbestimmtes Sterben bzw. aus dem ethischen Prinzip des Respekts vor der Selbstbestimmung des Patienten. Rechtlich allerdings hätte es einschlägige Folgen, wenn eine Hilfe beim oder zum Sterbefasten der ärztlichen Suizidhilfe unterfiele. Als solche gewertet, wäre eine ex ante erfolgende Sedierungszusage nach dem 2020er Urteil des Bundesverfassungsgerichts zwar rechtlich zulässig, aber nicht verpflichtend.13 Zudem müsste sie allen regulatorischen Auflagen genügen, die der Gesetzgeber etwa für die Prüfung der Freiverantwortlichkeit oder zur Beratungspflicht erlassen könnte.

Zusage einer bedarfsunabhängigen Sedierung

Menschen, die sich auf ein Sterbefasten einlassen, sind in der Regel willensbetont und trauen sich zu, diesen Prozess samt allmählichem Schwinden ihrer Kräfte bei erhaltenem Bewusstsein durchzustehen, solange nicht schwere Symptome eine Sedierung erfordern. Es kann jedoch auch den Fall geben, dass ein Patient schon zu Beginn des Sterbefastens eine Sedierung wünscht – gewissermaßen „für alle Fälle“, unabhängig von einem konkreten Bedarf. Gründe hierfür könnten sein, den eigenen Willen als zu schwach einzuschätzen, um das Sterbefasten bei Bewusstsein durchzuhalten, oder das eigene Siechtum nicht mehr miterleben zu wollen oder – vielleicht unbegründet – zu befürchten, dass der Sterbeprozess trotz zugesagter palliativmedizinischer Versorgung leidvoll werden könne. Hier eine entsprechende Abwandlung des vorigen Falles:
(6)
Patientin F, 62 Jahre, leidet unter Amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium. Sie entscheidet sich zum Sterbefasten, bevor eine dauerhafte Beatmung notwendig würde. Sie macht allerdings ihren Entschluss davon abhängig, dass sie von Anfang an tief genug sediert wird, um weder Hunger- und Durstgefühle noch andere Beschwerden erleben zu können. Zugleich untersagt sie die künstliche Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit. Sie bittet ihre Ärztin um eine entsprechende Zusage.
Ist eine solchermaßen vorbeugende Sedierung anders zu bewerten als eine symptomabhängige? Zugunsten einer medizinisch betrachtet „verfrühten“ Sedierung lassen sich ihr subjektiver Beruhigungseffekt anführen, der auch besonders ängstlichen Patienten ermöglicht, den gewünschten Weg aus dem Leben zu gehen, sowie die Tatsache, dass diese Patienten den Verlust des Bewusstseins, der Kommunikation und der Selbstbestimmung durch eine Sedierung offenbar gerade nicht als einen gravierenden Schaden ansehen. Was also sollte hier grundsätzlich problematischer sein als bei einer bedarfsabhängigen Sedierung? Auf der Gegenseite wird vertreten, die gewünschte Sedierungsvariante diene nun nicht mehr primär palliativen Zwecken, auch nicht im weiteren Sinne etwa zur Vermeidung existenziellen Leids, sondern der Erleichterung des Entschlusses zum Sterbefasten, zumal die befürchteten Leidenszustände ja möglicherweise gar nicht eintreten würden. Ärzten, die eine bedarfsunabhängige Sedierung zusagten und durchführten, könne die Absicht unterstellt werden, Patienten damit eine vorzeitige Lebensbeendigung zu verschaffen, wie es für den Regelfall einer Sedierung bei akut gewordenem Leiden gerade nicht zutreffe (vgl. Alt-Epping et al. 2014; Duttge und Simon 2017, S. 516; Jox et al. 2017).
Dass die erbetene Sedierung hier faktisch allererst die Möglichkeit einer solchen vorzeitigen Lebensbeendigung verschafft, wird besonders augenfällig, wenn von vornherein gewünscht wird, dass sie mit dem Verzicht auf eine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr einhergeht. Diese Thematik haben wir bisher ausdrücklich ausgeklammert. Im vorangehend beschriebenen Fall ist besagter Verzichtswunsch ein kohärenter Teil des Sterbewunsches der Patientin: Es wäre widersinnig, um des Sterbens willen auf natürliche Nahrungszufuhr zu verzichten, dann aber einer entsprechenden künstlichen Versorgung zuzustimmen. Wir können in dieser Arbeit nicht auf die langjährigen normativen Kontroversen zu dieser Problematik eingehen (vgl. Den Hartogh 2023; Klein 2002; Rothärmel 2004; Ten Have und Welie 2014). Aber wir vertreten die Ansicht, dass die ethische Akzeptanz des Sterbefastens, wie sie sich inzwischen zu Recht durchgesetzt hat, auch die Legitimität einer Sedierung mit gleichzeitigem Verzicht auf Flüssigkeits‑/Nahrungs-Infusionen implizieren sollte. In beiden Konstellationen geht es primär um einen freiverantwortlich gewählten Sterbeweg und erst sekundär um die Bitte nach erleichternden oder ermöglichenden Umständen. All dies unterfällt grundsätzlich dem berechtigten Anspruch auf selbstbestimmtes Sterben.
Diese rechtfertigende Argumentation ist nach unserer Auffassung, quasi analog, grundsätzlich auch dann plausibel, wenn der Wunsch nach einer Sedierung mit gleichzeitigem Verzicht auf die künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung im Kontext eines Behandlungsverzichts steht (wie in den Fällen (2) und (3) oben). Hier nämlich steht an erster Stelle ein freiverantwortlich entschiedener Behandlungsverzicht mit rechtlich wie ethisch eindeutiger Autorität. In seiner Folge entsteht der subjektive Bedarf nach einer Sedierung oder ein solcher Bedarf wird vom Patienten antizipierend befürchtet. Dabei ist es wiederum ein kohärenter Teil des Sterbewunsches, nicht künstlich ernährt oder hydriert werden zu wollen – was für sich genommen fraglos der Selbstbestimmungshoheit des Patienten unterfällt. Alles zusammen unterfällt dem Recht auf die Selbstbestimmung über die Sterbeumstände.
Nun scheint es allerdings in der Tat zumutbar, erst dann sediert zu werden, wenn sich Symptome einstellen, die anders nicht gelindert werden können. Auch unter Anerkennung der normativen Deutungshoheit des Patienten über sein Lebensende ist nicht ersichtlich, wie hier eine frühzeitige Behandlungsnotwendigkeit begründet werden könnte. Der Patient sieht ja selbst, dass noch kein Leiden vorliegt. Deswegen müssen Ärzte eine derartige Zusage ablehnen dürfen (auch wenn sie verpflichtet bleiben, möglicherweise auftretendes Leiden zu erkennen und zu lindern). Dies gilt vor allem dann, wenn man Sterbefasten als eine Form von Suizid versteht. Dann nämlich würde in diesen Fällen eindeutig Suizidhilfe geleistet, für die nach verfassungsrechtlicher Vorgabe und breitem ethischen Konsens ärztliche Gewissensfreiheit einzuräumen ist.

Ärztliche Gewissensvorbehalte und Ermessensspielräume

Die Frage, ob Entscheidungen über Begleitsedierungen bei Behandlungsverzicht oder Sterbefasten dem individuellem ärztlichen Gewissen vorbehalten sein sollten und insofern legitime ärztliche Ermessenspielräume bestünden, ist – anders als im Fall von Schwangerschaftsabbruch und Suizidassistenz14 – bisher nur selten behandelt worden.15 Im Folgenden soll es uns um diese Frage gehen, wobei noch einmal betont sei, dass erbetene und korrekt dosierte Begleitsedierungen rechtlich wie ethisch unseres Erachtens immer zumindest zulässig sind.
Denkbare ärztliche Vorbehalte gegen Begleitsedierungen können sich aus drei Quellen speisen: Erstens kann eine erwünschte Sedierung in bestimmten Kontexten unnötig erscheinen; zweitens kann es falsch erscheinen, den konkreten Sterbewunsch des Patienten zu unterstützen; drittens mögen die Vorgaben von Fachverbänden als bindend anerkannt werden., nach denen Sedierungen nur als ultima ratio durchgeführt werden sollten.

Vorbehalte gegen (vermeintlich) nicht erforderliche Begleitsedierungen

Wenn Patienten unter einem Behandlungsverzicht oder im Laufe eines Sterbefastens akut unter Schmerzen, Atemnot, quälendem Durst, Angstzuständen oder ähnlich belastenden Symptomen leiden, sind Ärzte (bei erfolgter oder anzunehmender Einwilligung der Patienten) klarerweise zur Leidlinderung verpflichtet – falls erforderlich, auch zu einer angemessenen Begleitsedierung.
Dasselbe muss für eine ärztliche Zusage im Voraus gelten: Patienten müssen sich darauf verlassen und dadurch Beruhigung erfahren können, dass erwartbar oder potenziell auftretende quälende Zustände rechtzeitig und zuverlässig behandelt werden. Es ist zu unterstreichen, dass diese Zusicherung nicht einem freundlichen Entgegenkommen, sondern einer rechtlichen wie ethischen Verpflichtung der Ärzte entspringt. Gewissens- und Ermessensfragen dürfen hier keine Rolle spielen.
Eine legitime ärztliche Entscheidungshoheit hingegen sehen wir in Situationen, in denen Patienten eine Sedierung wünschen, obwohl die beklagten Symptome ebenso wirksam durch andere Mittel mit geringeren Nebenwirkungen, z. B. Beruhigungs- oder Schmerzmittel, kontrolliert werden könnten. Hier geht es allein um die Bestimmung der notwendigen Mittel zur Linderung von Beschwerden, die allgemein eine primär ärztliche Aufgabe ist. Abzulehnen ist nach unserer Auffassung die Legitimität ärztlicher Entscheidungshoheit, wenn es darum geht, ob bestimmte somatische Symptome oder Leidenszustände zu lindern sind. Ob und wann beispielsweise Durst, Atemnot oder Unruhe erträglich sind oder aber einer Behandlung bedürfen, ist wesentlich an das subjektive Erleben der Patienten gebunden und daher im Rahmen glaubwürdiger Äußerungen primär von ihnen zu bestimmen. Dasselbe gilt für das Bewerten von Vor- und Nachteilen einer Sedierung: Ob man sein Sterben bewusst erleben und die Fähigkeit zur Kommunikation und Selbstbestimmung möglichst lange erhalten möchte oder nicht, ist eine Frage höchstpersönlicher Wertung. Daher teilen wir nicht die in mehreren Leitlinien und Handlungsempfehlungen formulierte Auffassung, Begleitsedierungen seien so gravierende Eingriffe in das Lebensende von Patienten, dass sie überhaupt nur als ultima ratio in extremen Situationen in Betracht kämen.16
Problematisch wären auch ärztliche Vorbehalte gegen Sedierungen, die der Ansicht entsprängen, dass etwa Durstgefühle beim Sterbefasten oder Ekel vor dem eigenen Siechtum bei einem geplanten Behandlungsverzicht Begleitumstände seien, die der Patient bei seiner freiverantwortlichen Entscheidung in Kauf zu nehmen habe. Nicht Herkunft und Umstände der Symptome, sondern das Ausmaß subjektiven Leidens, das sie verursachen, muss für die medizinische Beurteilung der Notwendigkeit einer Begleitsedierung ausschlaggebend sein.
Fragwürdig wären schließlich auch Zweifel an der Notwendigkeit von Sedierungen zur Linderung sogenannter existenzieller oder sozialer Leiden jenseits des Bereichs genuin gesundheitlicher Probleme. Die medizinische Hilfspflicht gegenüber Patienten würde auf geradezu zynische Weise enggeführt, wenn man sich bei glaubhaft schwerem Leiden und Verzweifeln an einer krankheitsbedingt elenden und als sinnlos erachteten Existenz am Lebensende darauf beriefe, es bestünde hier kein klassischer medizinischer Behandlungsgrund. Noch einmal: Gerade die Palliativmedizin sieht ihren Auftrag auch sonst in der Linderung nicht nur von somatischen Krankheitssymptomen, sondern – soweit möglich – von allen Nöten am Lebensende, einschließlich sozialer, seelischer und spiritueller Leiden.17
Einen ärztlichen Ermessensspielraum sehen wir erst dann, wenn der Sedierungswunsch weder durch bestehendes noch durch realistisch erwartbares körperliches, psychisches oder existenzielles Leiden motiviert ist, sondern gewissermaßen der Annehmlichkeit dient. Das könnte dann der Fall sein, wenn Patienten ohne akutes oder absehbares Leiden gerne „im Schlaf“ sterben wollen. Ethisch und auch rechtlich wären Sedierungen unseres Erachtens auch in diesen Fällen zulässig, aber nicht geboten.

Vorbehalte gegen den Wunsch nach beschleunigtem Sterben

Ärztliche Zweifel an der Notwendigkeit von Begleitsedierungen können verwoben sein mit Vorbehalten gegen den Entschluss von Patienten, ihr Sterben durch Behandlungsverzicht oder Sterbefasten zu beschleunigen. Zwar ist allgemein anerkannt, dass Ärzte solche Entschlüsse selbst dann respektieren müssen, wenn sie ihnen schwer verständlich erscheinen – etwa, weil noch Hoffnung auf Besserung bestünde oder weil sie Sterbefasten als Suizid verstehen und ablehnen. Doch dieses Respekts-Postulat mag aufgekündigt werden, wenn derartige Entschlüsse durch die ärztliche Durchführung oder Vorab-Zusage einer Sedierung erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht werden. Selbst eine schwache ärztliche Mitwirkung an vermeintlich problematischen oder falschen Entscheidungen von Patienten erscheint als wesentlich größere Zumutung – und in schweren Fällen als Verletzung der ärztlichen Integrität – als das bloß passive Zulassen solcher Entscheidungen. Denn durch die Mitwirkung können Ärzte wider Willen zum Komplizen fragwürdiger Behandlungsverzichte werden (vgl. Jansen 2004, S. 64 ff.).
Unsere kritische Antwort auf diese Bedenken appelliert an die entscheidende Differenz zwischen Respektieren und Befürworten eines Vorhabens. Wie auch in anderen Bereichen des Lebens, in denen Personen ihr Recht auf Selbstbestimmung ausüben dürfen, signalisieren unterstützende Randbedingungen nicht mehr und nicht weniger als Einverständnis damit, dass die Selbstbestimmung zu ihrem Recht kommt – nicht aber unbedingt mit den selbstbestimmten Inhalten.
Insofern vertreten wir die Ansicht, dass mögliche ärztliche Gewissensvorbehalte gegenüber Patientenwünschen nach Begleitsedierung – in den Fällen, in denen sie überhaupt legitim sind – geprüft und abgewogen werden sollten gegenüber dem Gebot des ärztlichen Respekts vor der Selbstbestimmung des Patienten über sein Lebensende. Dabei sollte man sich bewusst machen, dass auch dann, wenn es Ärzten zusteht, von ihrem Recht auf Gewissensfreiheit Gebrauch zu machen und eine Begleitsedierung abzulehnen, dies nicht ohne „moralische Kosten“ zu haben ist: Den Patienten wird versagt, so zu sterben, wie sie es sich wünschen, wie speziell ihre Wünsche auch sein mögen.
Sollten Ärzte es im Einzelfall dennoch aus Gewissensgründen ablehnen, eine Sedierung im Sinne des Patienten durchzuführen, sehen wir eine berufsethische Verpflichtung zur Vermittlung des Patienten an Kollegen, die bereit sind, dies durchzuführen. Immerhin handelt es sich nicht um einen beliebigen Patientenwunsch, sondern um das Geltendmachen eines Grundrechts auf selbstbestimmtes Sterben.

Vorbehalte auf der Basis restriktiver Sedierungsempfehlungen

Wie oben skizziert und diskutiert, sehen die gegenwärtigen Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen von Fachgesellschaften Sedierungen im Wesentlichen als ultima ratio bei schwerstem körperlichen und psychischen Leiden in der allerletzten Lebensphase vor. Solche Vorgaben haben (zu Recht) einen großen Einfluss auf die medizinische Praxis. Viele Ärztinnen und Ärzte sind weder in ethischen Detailfragen der Sedierung geschult, noch haben sie Zeit für eine eigenständige Reflexion dieser Problematik, sondern verlassen sich auf die Voten ihrer Fachgesellschaften. Sollten sie dennoch zu der Ansicht gelangen, Begleitsedierungen könnten in bestimmten Situationen ärztlich gerechtfertigt werden, obwohl sie keine ultima ratio darstellen, müssten sie mit Skepsis, Unverständnis, Widerspruch und evtl. sogar Sanktionen aus ihrem Kollegenkreis rechnen. Sich dagegen durchzusetzen, bedeutet eine hohe Hürde, die viele scheuen würden. Daher wird eine Änderung der medizinischen Praxis in Bezug auf Sedierungen, für die wir hier argumentiert haben, nur mit entsprechenden Revisionen der Leitlinien und Empfehlungen möglich sein.

Kurzes Resümee

Über die Umstände des eigenen Sterbens selbst zu bestimmen ist für zunehmend viele Patienten von existenzieller Bedeutung. Wir vertreten daher, dass Patienten, die ihr Sterben durch einen Behandlungsverzicht oder durch Sterbefasten beschleunigen wollen, in jeder Konstellation Begleitsedierungen erhalten und zugesagt bekommen dürfen, wenn sie dies nach angemessener Aufklärung wünschen. Dies steht gegenwärtig im Gegensatz zu offiziellen Leitlinien, palliativmedizinischen Handlungsempfehlungen und gängiger Praxis (vgl. Klein et al. 2023).
Entgegenstehende ärztliche Gewissensvorbehalte dürfen zwar grundsätzlich außerhalb von akuten Leidenssituationen geltend gemacht werden. Sie sollten aber im Regelfall zurücktreten hinter einer Ausrichtung von Sedierungen an der Selbstbestimmung der Patienten und deren eigenen Vorstellungen von ihrem Wohlergehen am Lebensende. Um zur Etablierung einer entsprechenden Praxis beizutragen, sollten Leitlinien und Handlungsempfehlungen zur Begleitsedierung in diesem Sinne geändert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

B. Schöne-Seifert und D. Birnbacher sind Mitglieder der Schriftleitung der Zeitschrift Ethik in der Medizin. A. Dufner und O. Rauprich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Ethische Standards

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Kommunikation und Vermittlung von Ethik in der Medizin in
allen Anwendungsbereichen
• Offizielles Organ der Akademie für Ethik in der Medizin

Fußnoten
1
Als andere und uns unpräziser oder umständlicher erscheinende Bezeichnungen werden „Behandlungsabbruch“ (dies ist, seit der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 25.06.2010, BGHSt 55, 191, der rechtliche terminus technicus für eine „Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung“), „Therapiezieländerung“, „Sterbenlassen“, „passive Sterbehilfe“ für den ersten Weg und „Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit“ (FVNF) oder „Freiwilliger Verzicht auf Essen und Trinken“ (FVET) für den zweiten Weg verwendet.
 
2
Für beide gibt es keine spezifische Statistik. Beide werden im Totenschein in der Regel in der Rubrik „natürlicher Tod“ eingetragen.
 
3
Diese läge vor, wenn gezielt so überdosiert würde, dass etwa eine (vermeidbare) Atemdepression hervorgerufen oder verstärkt würde, die langsam und u. U. schwer erkennbar kausal zum Eintreten des Todes beitrüge (Billings und Block 1996). Ob, wie des Öfteren befürchtet, eine solche verdeckte „großzügige“ Überdosierung stattfindet, lässt sich in Ermanglung von Daten nicht beurteilen. Zur Vermeidung von Missbrauch reden wir ausdrücklich einer transparenten und dokumentationspflichtigen Medikation das Wort – eine selbstverständliche Forderung, die auch im Kontext von Sterbehilfe seit Jahrzehnten konsensfähig ist.
 
4
Für die ethische Zulässigkeit von palliativer Sedierung jenseits der Ultima-Ratio-Kriterien plädieren auch Gilbertson et al. (2022). Sie bleiben dabei allerdings restriktiver als der vorliegende Vorschlag.
 
5
Dies ist in Frankreich ein häufiges Motiv in Gesprächen über sterbebegleitende Sedierung (Bretonnière und Fournier 2021, S. 16).
 
6
Bei vorliegender Einwilligung wäre die Weiterbehandlung in diesen Fällen somit kein ärztlicher Kunstfehler, sondern medizinischer Standard. Erst im fortgeschrittenen Stadium einer unheilbaren und zum Tode führenden Erkrankung kann eine Therapiezieländerung auch ärztlich „indiziert“ sein (vgl. Bundesärztekammer 2011, S. A 347).
 
7
Hallenbeck (2000, S. 317). Die American Medical Association argumentiert, es gebe bessere Maßnahmen zur Behandlung existenziellen Leids, vgl. AMA (2013, Opinion 2.201, Abs. 7); differenzierend Schuman-Olivier et al. (2008, S. 345).
 
8
Vgl. Bozzaro (2015, S. 131, 133); Gabl (2022, S. 214); Heijltjes et al. (2020, S. 828); Maeda et al. (2023, S. 6). So auch die Neufassung des Recommended Frameworks der European Association for Palliative Care (Surges et al. 2023, S. 5). Auch die Handlungsempfehlungen SedPall 2021 erkennen hier bei „unerträglichem [existenziellen] Leid“ eine Indikation an – allerdings nur, wenn zuvor eine vorübergehende Sedierung ausprobiert wurde (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin und Forschungsverbunds SedPall 2021, S. 21).
 
9
Daher braucht hier nicht entschieden zu werden, ob und inwieweit in diesem Zusammenhang der Begriff der medizinischen Indikation in den Bereich der sozialen und existenziellen Leiden erweitert werden sollte. Entweder begründen legitime Motive aller Art, deretwegen jemand sein nahendes Sterben nicht miterleben möchte, eine medizinische Indikation für ein Begleitsedierung. Oder der Begriff der medizinischen Indikation wird für Situationen reserviert, in denen Patienten an körperlichen oder psychischen Krankheitssymptomen leiden. In diesem Fall begründen soziale und existenzielle Leiden zwar keine medizinische Indikation für eine Sedierung, aber dennoch einen ärztlichen Behandlungsauftrag eigener Art. Dasselbe gilt für Sterbewünsche: Der Verlust von Autonomie und körperlich-geistigen Funktionen, von Lebensmöglichkeiten und Lebensfreude, sowie Lebensüberdruss und Lebenssattheit können grundsätzlich als ernsthafte und legitime Gründe angesehen werden, sterben zu wollen, und medizinische Hilfe dabei zu erhalten, unabhängig davon, ob sie als genuin medizinische Indikationen für einen Behandlungsverzicht anerkannt werden oder nicht.
 
10
An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine Begleitsedierung zur Ermöglichung von Sterbefasten von einigen Juristen und Ethikern der „aktiven Sterbehilfe“ zugeordnet wird (vgl. Schildmann und Kremling 2022; Hauser und Walsh 2009; Rothärmel 2004; Janssens et al. 2012; den Hartogh 2023, Kap. 8). Dabei handelt es sich allerdings um eine rechtlich folgenlose Begriffsdiskussion, solange die Sedierung nicht als Tötung auf Verlangen i. S. des § 216 StGB kategorisiert wird. Da nicht die Ausschaltung des Bewusstseins, sondern der Verzicht auf eine künstliche Ernährung und Hydrierung zum Tode führt, kann hier nach von uns geteilter herrschender Meinung keine Tötung auf Verlangen i. S. des § 216 StGB vorliegen. Auch wenn der sedierte Patient in der letzten Phase des Sterbefastens nicht mehr entscheidungsfähig ist, ist sein Tod weiterhin seiner eigenen Tatherrschaft zuzurechnen.
 
11
Vgl. die Hinweise der Bundesärztekammer zu Suizidalität und Todeswünschen von 2021: „Sterbebegleitung und Leidminderung gehören unabhängig von der Ursache des Sterbens zu den ärztlichen Aufgaben – also auch dann, wenn der Patient seinen freiverantwortlichen Suizidwillen […] bereits in die Tat umgesetzt hat, der Tod aber noch nicht eingetreten ist“ (Bundesärztekammer 2021, S. A 1431).
 
12
Da im Verlauf des Sterbefastens auch die Einwilligungsfähigkeit verloren gehen kann (etwa durch Eintrübung oder Delir), verfassen Patienten nicht selten eine Patientenverfügung, in der sie lebenserhaltende und -rettende Maßnahmen (einschließlich einer künstlichen Ernährung) ablehnen. Auf diesem Weg könnte auch eine bedarfsabhängige oder auch eine vorbeugende Begleitsedierung verlangt werden.
 
13
Allerdings kann eine Begleitsedierung als eine bloß schwache Form der Unterstützung angesehen werden, die nur eine Randbedingung verwirklicht, ohne nach üblichem Verständnis eine Beihilfe zum Suizid zu sein. In rechtlicher Hinsicht jedenfalls wäre eine entsprechende Klarstellung überaus wichtig, hinge von ihr doch ab, ob die vom Bundesverfassungsgericht konzedierte Gewissensfreiheit in puncto Suizidhilfe (Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 26.02.2020, Rn. 342) auch auf eine entscheidungserhebliche Zusage einer bedarfsabhängigen Begleitsedierung zutrifft.
 
14
Vgl. die Beiträge im Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 26, Heft 1 (Januar 2017).
 
15
Berührt wird die Frage bei Lachman (2014) und Wicclair (2017).
 
16
Vgl. die Frage einer französischen Medizinpsychologin: „If sedation guarantees a natural process and does not kill the patient, why do they need to underline the exceptional aspect of this practice?“ (Vieille et al. 2021, S. 165).
 
17
Auch die Leitlinien der European Association for Palliative Care von 2009 legen die sterbebegleitende Sedierung nicht auf ein bestimmtes Set von Symptomen fest. Zwar reicht ihnen zufolge der bloße Wunsch eines Patienten nicht aus. Aber zugleich fordern sie ein „klares Bekenntnis zum Wohlergehen des Patienten und zur bestmöglichen Behandlung und Begleitung, unabhängig von der Entscheidung des Patienten“ (Cherny und Radbruch 2009, S. 585).
 
Literatur
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Metadaten
Titel
Begleitsedierung bei Behandlungsverzicht mit Sterbewunsch oder beim Sterbefasten: eine ethische Stellungnahme
verfasst von
Seniorprof. Dr. Bettina Schöne-Seifert
Prof. i. R. Dr. Dr. h. c. Dieter Birnbacher
Prof. Dr. Annette Dufner
PD Dr. Dr. Oliver Rauprich
Publikationsdatum
23.01.2024
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Erschienen in
Ethik in der Medizin / Ausgabe 1/2024
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI
https://doi.org/10.1007/s00481-023-00793-3

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