Behandlung von Schussfrakturen der unteren Extremität

Schussverletzungen der unteren Extremität stellen insbesondere bei Beteiligung des Knochens durch die obligate Kontamination und den ausgedehnten Gewebeschaden immer eine schwerwiegende und potenziell das Überleben und die Funktion der Extremität bedrohende Verletzung dar. Insbesondere bei Verlegungen von Verwundeten aus Krisenregionen detektieren wir regelmäßig Kontaminationen und lokale Infektionen mit multiresistenten Keimen. Die Versorgung dieser eigenen Verletzungsentität, welche sich in Art und Ausdehnung von klassischen Hochrasanztraumen der unteren Extremität unterscheidet, macht regelmäßig langwierige und aufwendige Therapiealgorithmen zum Gliedmaßenerhalt erforderlich.

Anhand der Behandlungsergebnisse von 34 zwischen 2005 und 2011 in unserer Abteilung operativ versorgten Schussverletzungen der unteren Extremität berichten wir über die angewendeten Verfahren zur Wundkonditionierung, Weichteilrekonstruktion und Wiederherstellung der knöchernen Kontinuität. In dieser Gruppe hatten 18 Patienten insgesamt 20 schussbedingte Frakturen. Hiervon betrafen 40 % den Unter- und 35 % den Oberschenkel. In allen Fällen konnte die Extremität erhalten werden.

Das an Fallbeispielen dargestellte erforderliche therapeutische Spektrum der knöchernen Rekonstruktion nach Weichteildeckung reichte von der konventionellen Osteosynthese mit oder ohne lokale Spongiosaplastik mit thrombozytenreichen Plasma, der Ausheilung im Fixateur, über die Resektion des Knochens und das Masquelet-Verfahren bzw. die Kallusdistraktion über Fixateur zur Kontinuitätswiederherstellung oder aber die abschließende sekundäre Verlängerung über einen Intramedullary-skeletal-kinetic-distractor(ISKD)-Nagel. Bei den 15 metaphysären Schussfrakturen an den langen Röhrenknochen konnten wir 8 ohne Verkürzung, Achs- oder Rotationsfehler zur Ausheilung bringen. Bei 7 wurde eine abschließende Verkürzung um im Mittel 20 mm (Minimum 10, Maximum 40 mm) hingenommen. Die durchschnittliche Behandlungsdauer bis zur schmerzadaptierten Vollbelastung betrug 66 Wochen (Minimum 4, Maximum 267 Wochen). Eine sekundäre Osteitis/Osteomyelitis nach primärer Sanierung detektierten wir nur in einem Fall.

Die Ergebnisse belegen, dass die Behandlung von Schussverletzungen der unteren Extremitäten langwierig und aufwendig ist und das komplette Spektrum der modernen Unfallchirurgie erfordert. Trotz der komplikationsbehafteten Verläufe ist ein extremitätenerhaltendes Vorgehen möglich und realisierbar.