Urodynamik in Deutschland: Indikationen und Anwendung im urologischen Klinik- und Praxisalltag

Die Durchführung urodynamischer Studien (UDS) ist ein etabliertes Verfahren und eine komplexe Diagnostik, die in der Urologie nach wie vor flächendeckend angewendet wird [1, 2]. Um verlässliche Ergebnisse zu erhalten, ist eine hochwertige Technik erforderlich [3]. International orientiert sich die Durchführung einer Urodynamik nach den Vorgaben der „good urodynamic practices“ der Internationalen Kontinenzgesellschaft (ICS; [4, 5]). Die Durchführung von UDS erfordert spezialisierte Ausrüstung und geschultes Personal, um die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu gewährleisten [6]. Ziele einer urodynamischen Untersuchung sollten einerseits die Beurteilung der Blasen‑, Detrusor- und Sphinkteraktivität und andererseits die Risikoeinschätzung für den oberen Harntrakt sein [7].

Internationale Studien, darunter 3 aus den USA über einen Zeitraum von 2010 bis 2014 und eine koreanische Studie von 2010 bis 2015, deuten auf einen rückläufigen Trend bei der Nutzung von UDS hin [8, 9]. Auch in Deutschland zeigt sich ein deutlicher Rückgang der Urodynamikverfahren, um etwa −14 % im Zeitraum von 2013 bis 2018. In urologischen Kliniken lag dieser Rückgang sogar bei −45 % von 2013 bis 2019 [10]. Angesichts der sinkenden Zahlen der UDS stellt sich die Frage nach Gründen des Rückgangs. Hier könnten mögliche Indikationsänderungen eine Rolle spielen wie beispielsweise die Anpassung der EAU-Leitlinien zur Harninkontinenz im Jahre 2013. Nachdem in mehreren Studien, wie der VaIUE-Studie (Value of Urodynamic Evaluation) und der VUSIS-2-Studie (Value of Urodynamics before Stress Incontinence Surgery), die Irrelevanz einer UDS zur weiteren Diagnostik bei unkomplizierter Belastungsinkontinenz nachgewiesen werden konnte, erfolgte eine überarbeitete Empfehlung der Indikation zur Durchführung einer UDS [11, 12]. Von der Empfehlung „präoperativ eine urodynamische Untersuchung durchzuführen, wenn Symptome einer überaktiven Harnblase, eine Vorgeschichte für frühere Operationen oder der Verdacht auf Miktionsstörungen vorliegt“ wurde Abstand genommen [13]. Die UPSTREAM-Studie (Urodynamics for Prostate Surgery Trial: Randomized Evaluation of Assessment Methods) untersuchte den Nutzen der UDS zur Indikationsstellung und zeigte, dass sie bei Männern mit LUTS („lower urinary tract symptoms“) in der Routinediagnostik keinen signifikanten Mehrwert erbringt [14].

Letztlich gibt es aber keine Informationen über die Indikationsverteilung und Anwendung der Urodynamik in Deutschland, um die genannten Aspekte in einen Kontext zu setzen. Ziel dieser Arbeit ist es, die aktuelle Versorgungsrealität und die Indikationsstellungen für UDS in deutschen urologischen Kliniken und Praxen umfassend zu analysieren, um Einblicke in die Praxisanwendung und potenzielle Lücken in der Versorgung zu gewinnen.

Urologische Kliniken erhielten im Mai 2023 einen Fragebogen und ambulante UrologInnen im Oktober 2023. Nicht-Responder wurden 2 Monate später erneut kontaktiert. Der Fragebogen hat die angewandten Untersuchungsverfahren, die Art der Durchführung und die prozentuale Verteilung der Indikationsstellung zur Durchführung einer UDS abgefragt. Die prozentuale Verteilung der Indikationsstellungen der Kliniken wurden auf deren Urodynamikzahlen entsprechend der Qualitätsberichtsdaten auf absolute Zahlen hochgerechnet. Die prozentuale Verteilung der Indikationsstellungen der ambulanten UrologInnen wurde auf Basis der jährlichen Gesamtzahl urodynamischer Untersuchungen in absolute Zahlen hochgerechnet. Ausgangspunkt hierfür war die Zahl an UDS, welche die Kliniken im Jahr 2019 entsprechend der Qualitätsberichte durchgeführt haben. Weiterhin wurden strukturelle Parameter und Entwicklungen der UDS-Zahlen erhoben. Die Ergebnisse der Auswertung der strukturellen Entwicklung der UDS wurde bereits publiziert [15].

Aufgrund der Art der Daten (öffentlich zugängliche Krankenhausqualitätsberichte und Befragung von Institutionen) war kein Ethikvotum erforderlich. Die statistische Analyse wurde mit χ²- und t‑Test durchgeführt, wobei ein Signifikanzniveau von p < 0,05 festgelegt wurde. Da nicht alle Fragebögen komplett beantwortet wurden, kann die Gesamtzahl variieren und ist in den Tabellen bei der Variablen angegeben. Alle Berechnungen wurden mit „IBM SPSS Statistics 28“ (Armonk, NY, USA) durchgeführt.

Die UDS sind nach wie vor von großer Bedeutung für die Diagnostik urologischer Erkrankungen, werden jedoch weniger häufig durchgeführt [16‐18]. Es zeigt sich in urologischen Kliniken und Praxen insgesamt eine breite Indikationsverteilung für UDS. Die Verteilung der Indikationen an Kliniken variiert in Abhängigkeit spezifischer Klinikparameter.

In der praktischen Umsetzung von Urodynamiken in urologischen Kliniken zeigt sich, dass die Durchführung von UDS derem technischen Aufwand entspricht. Uroflowmetrien (99 %) und Zystomanometrien (98 %) führen fast alle Kliniken durch. Urethradruckprofilmessungen werden ebenfalls häufiger angeboten (70 %), während die Videourodynamik mit dem zusätzlich notwendigen Röntgenarbeitsplatz nur in etwa der Hälfte der Kliniken möglich ist (53 %). Obwohl 93 % der Kliniken angeben, dass UDS auch von ÄrztInnen durchgeführt werden, werden in 48 % der Kliniken die ÄrztInnen als alleinige durchführende Personen genannt. In den übrigen Kliniken scheinen Pflegekräfte an der Durchführung beteiligt zu sein, was auf eine mögliche Aufgabenverteilung hindeutet – beispielsweise mit einer Vorbereitung durch Pflegekräfte und der eigentlichen Untersuchung durch ÄrztInnen. Eine genauere Differenzierung der spezifischen Aufgaben erfolgte in der Befragung jedoch nicht.

In 15 % der Kliniken werden UDS sogar durch spezialisierte UrotherapeutInnen durchgeführt. Die stärkere Einbindung von spezialisierten Pflegekräften könnte aus ärztlicher Sicht eine sinnvolle Entlastung darstellen. Um dies zu fördern, wenden sich Urodynamikkurse wie die des Arbeitskreises „Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau“ gezielt auch an Pflegekräfte. Dennoch sollten auch ÄrztInnen in ihrer Ausbildung praktische Erfahrung in der UDS-Durchführung sammeln, um ein besseres Verständnis für die Methodik und Interpretation der Ergebnisse zu entwickeln.

Angesichts des Fachkräftemangels sowohl in der Pflege als auch im ärztlichen Bereich wird die tatsächliche Aufgabenverteilung vermutlich je nach lokaler Situation unterschiedlich ausfallen [19]. Die Auswertung der UDS-Ergebnisse spiegelt die Komplexität des Verfahrens wider, da sie überwiegend durch spezialisierte Ärzte durchgeführt wird (81 %). Hier stellt sich die Frage, inwieweit AssistenzärztInnen im Rahmen ihrer Facharztausbildung in die Auswertungen mit eingebunden werden oder damit gar nicht in Kontakt kommen [20].

Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass trotz einer weitgehenden Standardisierung der urodynamischen Verfahren Unterschiede in der praktischen Durchführung und Befundung bestehen. Diese hängen maßgeblich von der jeweiligen Klinikstruktur und den personellen Ressourcen ab. Insbesondere die ungleiche Verteilung der durchführenden Berufsgruppen sowie die limitierte Verfügbarkeit komplexerer Verfahren wie der Videourodynamik unterstreichen, dass die Versorgungsrealität stark von strukturellen Gegebenheiten abhängt.

Die häufigsten Indikationen zur Durchführung einer UDS sind die neurogene Blasenentleerungsstörung (24 %) und die überaktive Harnblase (21 %). Dies unterstreicht die Relevanz der UDS bei diesen Krankheitsbildern. Laut Leitlinie ist die Urodynamik die Diagnostik der Wahl bei neurogener Blasenentleerungsstörung und bei der überaktiven Harnblase nach erfolglosen konservativen Therapieversuch [21, 22]. Postoperative Blasenentleerungsstörungen (11 %) und Rezidivinkontinenz (12 %) sind ebenfalls häufige Indikationen.

Interessanterweise nimmt die weibliche Kontinenzproblematik auch einen wesentlichen Anteil der durchgeführten UDS in deutschen Kliniken ein. Die Rezidivinkontinenz (12 %) und die komplizierte Belastungsinkontinenz (19 %) spielen eine bedeutende Rolle bei der Indikationsverteilung. Aber auch bei der unkomplizierten weiblichen Belastungsinkontinenz werden UDS durchgeführt (7 %). Dies scheint zunächst im Widerspruch zur Leitlinienempfehlung zu stehen, nach der bei unkomplizierter weiblicher Belastungsinkontinenz keine Indikation zur UDS besteht [11, 23‐25]. In einer multizentrischen, randomisierten Studie von Nager et al. konnte gezeigt werden, dass eine UDS bei Frauen mit unkomplizierter Stressinkontinenz keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtergebnis nach Inkontinenzoperationen hatte [11, 26]. Ebenso konnte die multizentrische Studie von van Leijsen et al. zeigen, dass der Verzicht auf UDS bei der präoperativen Abklärung von Frauen mit Belastungsinkontinenz nicht weniger wirksam war als ihr Einsatz [27, 28]. Trotz dieser Evidenz zeigen unsere Ergebnisse, dass UDS weiterhin für diese Indikation durchgeführt werden. Dies könnte auf Unsicherheiten in der praktischen Umsetzung der Leitlinien zurückzuführen sein oder darauf, dass in bestimmten Fällen ergänzende diagnostische Maßnahmen für notwendig erachtet werden. Limitierend kann hier nicht ausgeschlossen werden, dass Kliniken, die diese Indikation angegeben haben, sich nur auf die Durchführung von Urethradruckprofilen beziehen und nicht auf eine Zystomanometrie.

Weiterhin zeigen die Ergebnisse, dass die Indikationsverteilung der UDS maßgeblich von verschiedenen Parametern abhängt (Tab. 2). Neurogene Blasenfunktionsstörungen werden häufiger in Universitätskliniken bzw. Kliniken mit einer hohen UDS-Fallzahl durchgeführt. Dies unterstreicht die Komplexität dieses Krankheitsbildes und die damit zu befürwortende Versorgung an spezialisierten Zentren, die viele UDS durchführen. Insbesondere bei Universitätskliniken zeigt sich eine Selektion dieser Indikationen. Hier werden häufiger postoperative Blasenfunktionsstörungen und neurogene Blasenfunktionsstörungen versorgt. Im Gegensatz dazu spielen UDS im Rahmen von Harninkontinenz eine untergeordnete Rolle an Universitätskliniken. Hier ist zu vermuten, dass die Inkontinenzversorgung sich schwerpunktmäßig eher auf nichtuniversitäre Kliniken verteilt.

Die Indikation der überaktiven Harnblase wird häufig in Kliniken mit einem hohen Anteil an externen Zuweisern und einer hohen UDS-Fallzahl durchgeführt. Dies unterstreicht zum einen die hohe Prävalenz der überaktiven Harnblase und zum anderen die Bedeutung dieses Krankheitsbildes im ambulanten Bereich [29].

Die Indikationsverteilung in Praxen zeigt ein ähnliches Bild wie in Kliniken. Den Hauptteil nehmen die neurogene Blasenfunktionsstörung und die überaktive Harnblase ein. Da nur 15 % der Praxen UDS durchführen, wird der Hauptteil dieser Indikationen in den Kliniken durchgeführt. Die Verteilung der unterschiedlichen UDS spiegelt auch hier den Aufwand wider. Insbesondere Videourodynamiken wurden nur in 2/15 Praxen durchgeführt, was den hohen Aufwand mit einer Röntgenanlage widerspiegelt (Tab. 3). Betrachtet man den zeitlichen und personellen Aufwand für eine UDS, so steht dies nicht im Verhältnis zur Vergütung (EBM 26313: 102,03 €; [30]). Insofern lässt sich nachvollziehen, dass die Zahl an UDS in Praxen abnimmt und heutzutage eher eine Ausnahme ist [10, 15]. Auch in Kliniken könnte die geringe Vergütung ein zusätzlicher Faktor sein, der zur sinkenden Zahl an UDS beiträgt, da der wirtschaftliche Druck auf Krankenhäuser zunehmend wächst und kosteneffiziente Diagnostik bevorzugt wird.

Eine Limitation der Studie ist die Datenerhebung mittels Fragebögen, insbesondere, da die Angaben zur Indikationsverteilung auf Schätzungen der Kliniken basieren. Die absoluten Verteilungen der Indikationen stellen daher Hochrechnungen dar, die aus den geschätzten Anteilen und der Gesamtzahl der UDS in den jeweiligen Kliniken abgeleitet wurden. Weiterhin sind die Indikationen nicht weiter detailliert aufgeschlüsselt nach der Art neurogener Blasenentleerungsstörungen oder der Differenzierung der operativen Eingriffe bei postoperativen Blasenentleerungsstörungen. Es wurden nur die Indikationsstellungen für UDS in urologischen Abteilungen analysiert, während gynäkologische und pädiatrische Abteilungen sowie Rehabilitationszentren nicht berücksichtigt wurden. Unsere Daten stammen aus dem Jahr 2023. Entsprechend unserer vorherigen Studie macht der Anteil an UDS in der Gynäkologie nur 4 % aller UDS aus [10, 15]. Der Anteil an UDS für weibliche Inkontinenz wird in gynäkologischen Abteilungen vermutlich höher sein in Relation zum Anteil urologischer Kliniken mit 33 %. Auch Rehabilitationszentren führen einen großen Teil an UDS durch (> 30 %; [10, 15]). Hier wird die Indikation der neurogenen Blasenfunktionsstörung im Vordergrund stehen. Somit spiegelt die vorliegende Studie nur die Versorgungswirklichkeit in urologischen Kliniken und Praxen wider. Darüber hinaus stellt die Erhebung der UDS-Versorgung in ambulanten Praxen aufgrund der allgemein niedrigen Rücklaufquote eine Herausforderung dar. Um diesem Problem zu begegnen, wurde eine repräsentative Stichprobe herangezogen. Mit einer Rücklaufquote von 44 % übertrifft diese zwar die durchschnittlichen Werte in ähnlichen Erhebungen, erreicht jedoch nicht das Niveau der Kliniken, wodurch potenzielle Verzerrungen dennoch reduziert werden konnten.

Nichtsdestotrotz liefert diese Studie erstmals einen Überblick zur Nutzung und Indikationsstellung von UDS in deutschen urologischen Kliniken und Praxen. Mit einer Rücklaufquote von 80 % der urologischen Abteilungen wird ein präzises Abbild der UDS-Versorgungsrealität im urologischen Klinikalltag präsentiert. Die differenzierte Verteilung der Indikationen spiegelt sowohl die Vielseitigkeit der UDS als auch ihre Relevanz für spezifische Krankheitsbilder wider und bietet eine Grundlage für zukünftige Diskussionen zur Weiterentwicklung dieser Diagnostik in Deutschland (Abb. 4; [11, 31]).

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