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2013 | Buch

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Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien

Diagnose, Therapie, Prognose

herausgegeben von: Hans-Christian Hansen

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Klinik Neurologie, Psychiatrie & Psychotherapie , b.Flat Klinik Neurologie , b.Flat Intensivmedizin 360° , b.Flat Neurologie 360° , b.Flat Klinik AINS , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Für Bewusstseinsstörungen wie Synkope, Koma, Stupor oder Delir gibt es nicht immer eine offensichtliche Erklärung wie Schlaganfall, Trauma oder neoplastische Ursachen. Hinter Bewusstseinsstörungen können komplexere Erkrankungen stecken: die Enzephalopathien. Sie sind ein diagnostisch wie therapeutisch besonders herausforderndes Thema - vor allem für Neurologen, Psychiater und Intensivmediziner.

Enzephalopathien äußern sich in neurologischen und psychiatrischen Funktionsstörungen, deren Ursachen nicht nur im Gehirn liegen. Erkrankungen verschiedenster Organe oder Organsysteme können ursächlich sein und ähnliche klinische Krankheitsbilder erzeugen. Dies erschwert die Diagnosefindung und macht ein umfassendes Ausschlussverfahren notwendig.

Das Praxisbuch bildet das komplexe Themenspektrum Enzephalopathien ausgehend von dem häufigen und vielfältigen Symptom Bewusstseinsstörungen strukturiert ab. Der Leser erhält praktische Hilfestellung bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung und beim speziellen Management von Enzephalopathien unterschiedlicher Symptomatik - mit zahlreichen Übersichten und Tabellen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Bewusstseinsstörungen

Frontmatter

1. Definitionen und Symptome

Zusammenfassung

Die Frage der Entstehung von Bewusstsein, die die Menschheit seit Jahrhunderten beschäftigt, aktualisiert sich im medizinischen Alltag bei fraglichen Zuständen des Bewusstseinsverlusts oder einer prolongierten Bewusstseinsstörung. Dabei geht es um nichts Geringeres als die Grenze der spezifischen und individuellen menschlichen Existenz bei weitgehend intakt erhaltenen körperlichen Funktionen. In diesem Kapitel werden die Trennung in quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen sowie die klassischen Syndrome von Somnolenz, Sopor, Koma einerseits und anderseits die verschiedenen mit veränderter oder verringerter Reaktionsbereitschaft einhergehenden Zustände mit mehr oder weniger starker Bewusstseinstrübung wie etwa Delir oder apallisches Syndrom (vegetative state) definiert. Wichtige Differenzialdiagnosen wie das Locked-in-Syndrom und der akinetische Mutismus, aber auch der Zustand des Hirntods werden erläutert und die Syndrome in ihren typischen Manifestationsformen und ihrer Abfolge dargestellt.

H.-C. Hansen, H. Förstl

2. Pathophysiologie von Bewusstseinsstörungen Bewusstseinsstörungen Pathophysiologie

Zusammenfassung

Quantitative Bewusstseinstörungen beruhen auf akuten Einwirkungen, die das Nervensystem bilateral auf Hirnstammebene oder darüber beeinträchtigen (aufsteigendes retikuläres aktivierendes System, ARAS). Neurotransmitterstörungen, speziell der Mangel an cholinerger Übertragung sowie der Überschuss an Dopamin sind neben Störungen im Glutamat- und GABA-System von vorrangiger Bedeutung. Bei qualitativen Bewusstseinsstörungen spielen bilaterale zerebrale Funktionsstörungen und Läsionen auch außerhalb des ARAS eine wichtige Rolle. Umfang und Ausdehnung dieser Hirn¬schädigungen können eskalieren, wenn Hirnödeme hinzutreten und Herniationsyndrome auslösen. Am anderen Ende des Spektrums der für Bewusstseinsstörungen verantwortlichen Läsionen liegen kleinste strategisch platzierte pontomesenzephale, mesodienzephale und thalamische Funktionsstörungen.

H.-C. Hansen

3. Ursachenspektrum von Bewusstseinsstörungen Bewusstseinsstörungen Ursachen

Zusammenfassung

Aus prognostischen Gründen ist ein möglichst rascher Therapiebeginn bei vielen Bewusstseinsstörungen von großer Bedeutung, etwa bei entzündlicher, vaskulärer, traumatischer und metabolischer Genese. Eine primäre, d.h. zu Krankheitsbeginn aufgetretene Bewusstlosigkeit ist diagnostisch relevant und sollte, wenn möglich, von allen sekundären Eintrübungen und Verschlechterungen abgegrenzt werden. Tabellarische Übersichten dieses Kapitels stellen vaskuläre und traumatische zerebrale Schädigungsprozesse sowie einige systemische Auslöser detailliert dar, u.a. Medikamente, Hypo- und Hyperthermie, Störungen des Ammoniak- und des Säure-Basen-Status (pH).

H.-C. Hansen

4. Klinische Differenzialdiagnostik Klinische Differenzialdiagnostik bei akuten Bewusstseinsstörungen

Zusammenfassung

Die Einschätzung akuter Bewusstseinsstörungen erfordert die kritische Gesamtschau der begleitenden Symptome und Ausfälle sowie der medizinischen Anamnese und der Umstände der Manifestation. Die technischen Zusatzbefunde sind von Bedeutung in Bezug auf den Verlauf des neurologischen Status. So hat die neurologische Untersuchung vorrangig zu klären, ob und wo eine örtliche Eingrenzung der maßgeblichen ZNS-Pathologie vorliegt (supra- und/oder infratentorielle Herdbefunde). Hieran orientiert sich im Weiteren die – meist parallel beauftragte – technische Diagnostik. Sie bestätigt, korrigiert oder ergänzt die Befundlage. Angestrebt wird die frühe Differenzierung zwischen einer primären ZNS-Erkrankung und einer sekundären ZNS-Beteiligung vor dem Hintergrund einer systemischen Grunderkrankung. Die tabellarisch dargestellten wichtigsten und häufigsten anamnestischen Konstellationen erleichtern das diagnostische Procedere. Weitere Übersichten dieses Kapitels stellen klinisch wegweisende allgemeinmedizinische und neurologische Befunde und eine dreistufige Serum-Labordiagnostik dar, sowie die sich häufig aufdrängenden „falschen Fährten“. Abgehandelt werden auch die episodischen Bewusstseinsstörungen psychogener, epileptischer und nicht-epileptischer Art (Synkopen) einschließlich der transienten globalen Amnesie in ihrem typischen Verlauf und hinsichtlich der Umstände ihres Auftretens.

H.-C. Hansen, T. Bartsch, G. Deuschl

Enzephalopathien

Frontmatter

5. Definition Enzephalopathien Definition , Ursachenspektrum Enzephalopathien Ursachenspektrum und Differenzialdiagnose

Zusammenfassung

Ein heterogenes und sehr umfangreiches Ursachenspektrum sorgt bei Enzephalopathien dafür, dass sich die zugehörigen akuten diffus verteilten ZNS-Funktionsstörungen mit entsprechendem multifokalen neuropsychiatrischen klinischen Bild in einem variablen Verlaufsspektrum (von voll reversibel bis chronisch progredient) ausdrücken. In Frage kommen körpereigene (endogen ZNS-toxische) und körperfremde (exogen ZNS-toxische) Enzephalopathieauslöser. Hinsichtlich der dominierenden Pathomechanismen lassen sie sich grob drei Schädigungstypen zuordnen: metabolisch-toxische, neuro-zirkulatorische und/oder inflammatorische. Ausgerichtet wird die Differenzialdiagnose der Enzephalopathie an begleitenden Leitsymptomen wie Kopfschmerz oder Krampfanfall bzw. an der Manifestationssituation (Intensivtherapie; Notaufnahme; Immunsuppression). Dies wird in Tabellenform dargestellt.

H.-C. Hansen

6. Symptomatik der Enzephalopathien

Zusammenfassung

Die diffus bilateral verteilten Hirnfunktionsstörungen der Enzephalopathien korrespondieren zu einem entsprechend breiten Spektrum von Symptomen und neurologischen Ausfällen. Entsprechend des funktionellen Schwerpunkts in den Großhirnhemisphären und ihren Verbindungen stehen akute oder chronische neuropsychiatrische Störungen im Vordergrund, Sie reichen von leichten Informationsverarbeitungsstörungen über das Delir bis zum Koma. Krampfanfälle, vielfältige motorische und vegetative Störungen können hinzukommen und werden hier in differenzialdiagnostisch orientierten Tabellen abgegrenzt. Selten, aber für einige Enzephalopathien pathognomonisch, sind fokale zerebrale Schwerpunkte mit korrespondierenden neurologischen Herdzeichen.

H.-C. Hansen, A. Münchau

7. Neuropathologie Enzephalopatien Neuropathologie der Enzephalopathien

Zusammenfassung

Das Spektrum der Enzephalopathien umfasst unterschiedliche Gewebs- und Reaktionsmuster, wobei verschiedene systemische (metabolisch-toxische) Einflüsse in das gleiche morphologische Bild münden können. Insofern lässt die Histopathologie ohne ergänzende klinische Informationen häufig keine eindeutigen Rückschlüsse auf die Ätiologie zu. Eine Reihe von Krankheitsbildern ist jedoch durch typische oder gar pathognomonische neuropathologische Gewebsveränderungen gekennzeichnet. Indikationen zur Biopsie ergeben sich zur Abgrenzung von neoplastisch und immunologisch aktiven Prozessen.

C. Hagel

8. Pathophysiologie Enzephalopathien Pathophysiologie von Enzephalopathien

Zusammenfassung

Schon die relativ uniforme Ausbildung der Enzephalopathie-Symptomatik durch viele unterschiedliche Auslöser suggeriert, dass verschiedene pathophysiologische Mechanismen aktiviert werden. Die Merkmale „potenzielle Reversibilität“, „initiale strukturelle Integrität“ sowie „diffus/multilokuläre Verteilung der Hirnfunktionsstörungen“ lassen vermuten, dass bei Enzephalopathien eine ausgedehnte und komplexe funktionelle Störung frühzeitig auf subzellulärem Niveau (Transmitterstoffwechsel, Volumenhomöostase) angreift. Betroffen scheint die gesamte neurovaskuläre Einheit, wo – abhängig von Dauer und Ausmaß der Schädigung – auch strukturelle Schäden zumindest an Gliazellen und Neuronen auftreten. Neuroinflammation und neurovaskuläre Prozesse sowie psycho-neuroendokrine Mechanismen werden als Teilkomponenten dieser Schädigung diskutiert. Der Beitrag einzelner Funktionsstörungen ist dabei noch nicht ausreichend geklärt und spezifische therapeutische Ansätze noch im Anfangsstadium.

H.-C. Hansen

9. Differenzialdiagnostisch relevante Untersuchungsbefund bei Enzephalopathien

Zusammenfassung

Technische Zusatzbefunde von besonderer diagnostischer Relevanz für Enzephalopathien stammen aus neuroradiologischen Verfahren (CCT und MRT), aus der Neurophysiologie (EEG, evozierte Potentiale) und aus biochemischen Untersuchungen. Die Bildgebung gestattet insbesondere den Ausschluss andersartiger Ursachen der Symptomatik; sie kann in einigen Fällen aber auch die Enzephalopathie eingrenzen und fokale Schwerpunkte im Marklager oder den Basalganglien nachweisen, die der klinischen Untersuchung entgehen. Schwerpunkt der neurophysiologischen Diagnostik ist die funktionelle Überprüfung der Reizleitung und Reaktivität des Patienten auf Außenreize, woraus sich der Schweregrad bemessen lässt (z.B. Komatiefe). Biochemische Untersuchungen von Serum, Urin und Liquor sind aus der ätiologischen Differenzialdiagnose nicht wegzudenken. Von den genannten Methoden werden hier diagnostisch relevante Befunde präsentiert.

O. Jansen, C. Cnyrim, S. Zschocke, H.-C. Hansen, W. Haupt, T. Weber

Allgemeines Management und Prognose von Bewusstseinstörungen und Enzephalopathien

Frontmatter

10. Systematik von Anamnese Anamnese und Befund bei Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien

Zusammenfassung

Valide Informationen aus der Anamnese und der klinischen Befunderhebung sind maßgeblich für die korrekte Einschätzung von Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien. Vielfach sind es später erhobene Fremdanamnesen oder andere Details aus dem Krankheitsverlauf, mit denen anfangs formulierte diagnostische Hypothesen bestätigt werden können bzw. korrigiert werden müssen. Der unverzichtbare Prozess der Erarbeitung und Überarbeitung der „diagnostischen Auffassung“, der ja weitgehend ohne Mithilfe des Patienten gelingen muss, orientiert sich an den hier dargestellten maßgeblichen klinischen Informationen, deren kritischen Abgleich sowie wichtigen Differenzialdiagnosen.

H.-C. Hansen

11. Diagnostik und Prognostik von Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien

Zusammenfassung

Zusätzlich zur klinischen Diagnostik sind apparative Verfahren aus Labormedizin, Neuroradiologie, Ultraschall und Neurophysiologie in der Einschätzung und Prognosenerstellung bei Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien unerlässlich. Dies gilt einerseits zur Ausschlussdiagnostik bezüglich ZNS-Trauma, Schlaganfall, Neoplasien, ZNS-Infektion, andererseits zur Gewinnung korrespondierend-bestätigender Befunde wie z.B. den Biomarkern der Hypoxie und Surrogatmarkern des erhöhten intrakraniellen Drucks. Die betreffenden Methoden werden hier systematisch im Hinblick auf Indikationsstellung und Durchführung besprochen, auch bezüglich ihrer Grenzen der Aussagekraft und den Anforderungen an den Patienten. Die gestufte Serumdiagnostik bei Bewusstseinsstörung und Enzephalopathien und eine Aufstellung der Biomarker bei Sepsis bilden den Auftakt.

H.-C. Hansen, O. Jansen, C. Cnyrim, G. Hamann, K. Helmke, T. Weber, S. Zschocke

12. Therapie Therapie von Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien

Zusammenfassung

Akute Enzephalopathien klingen oft nach der Beseitigung oder Abmilderung der metabolisch-toxischen Auslösesituation(en) wieder ab: Ihre komplette Reversibilität ist, wenn auch mit einiger Verzögerung, für viele Formen geradezu typisch. Daher reicht zumindest in den leichteren und wenig progredienten Fällen die Ursachenbehebung als basale therapeutische Maßnahme allein zur Remission der neurologischen Funktionsstörungen aus. In schwereren Enzephalopathie-Verläufen geht die zerebrale Homöostase verloren, und es entstehen Strukturschäden durch sekundäre, sich mitunter gegenseitig verstärkende und prozesshaft verlaufende Folgeschäden am ZNS. Die Folge sind progrediente anhaltende Störungen des Bewusstseins, im Extremfall auch der Hirntod als irreversibles Koma (Beispiele: Hypoxie, Elektrolytentgleisung, Intoxikation mit CO/Glykol).

H.-C. Hansen

13. Verlaufsmonitoring Verlaufsmonitoring von Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien

Zusammenfassung

Im Grundsatz dient der klinisch-neurologische Befund soweit möglich als Maßstab des Krankheitsverlaufs, muss aber wegen der eingeschränkten Untersuchbarkeit des Patienten (Weckbarkeit, Hirnstammreflexe) durch neurophysiologi sche, labormedizinische und/oder neuroradiologische Untersuchungsbefunde ergänzt werden. Dies dient sowohl der frühen Erkennung einer Krankheitsverschlechterung, aber auch der Identifikation einer Remission, z. B. aus dem Koma. Viele Aussagen der einzelnen Verfahren in der Prognosenerstellung sind im Hinblick auf die Zeitpunkte der erhobenen Befunde und die gewählten Therapie verfahren (z.B. Hypothermie) und nicht zuletzt die Primärschädigung (traumatisch vs. nicht-traumatisch) zu bewerten.

H.-C. Hansen, W. Haupt, S. Zschocke

Spezielles Management und Verlauf von Enzephalopathien

Frontmatter

14. Enzephalopathien nach globaler Hypoxie Globale Hypoxie

Zusammenfassung

Die globale zerebrale Sauerstoffmangelschädigung (Hypoxydose) entsteht am häufigsten durch eine schwere globale ZNS-Ischämie, z.B. nach Herz-Kreislauf-Stillstand und schwerem Schock, selten Stromschlag oder Strangulation. Im Kindes- und Jugendalter dominiert die Asphyxie mit ihren lebenslangen schweren zerebralen Folgeschäden und andere hypoxämische Ursachen. Primäre Hypoxämien durch respiratorisches Versagen und schwere prolongierte Kreislaufdepressionen sind als mögliche Auslöser oft schwer zu objektivieren und histotoxische Hypoxydosen durch toxisch gestörte Zellatmung (z.B. Kohlenmonoxid) oder durch Substratmangel (Hypoglykämie) wiederum eine Rarität. Wegen des raschen Übergangs in eine Strukturschädigung kommen vollständig reversible Verläufe dieser Enzephalopathie selten vor, aber die Prognose konnte durch die Einführung der Behandlung mit therapeutischer Hypothermie verbessert werden. Prognostisch wichtige Befunde, die als Marker des ungünstigen Verlaufs dienen, liefern neurophysiologische und biochemische Verfahren wie SEP, EEG und NSE im Serum. Mit bildgebenden Untersuchungen ist die Diagnose weder auszuschließen noch sicher prognostisch zu bewerten. Myoklonien und Krampfanfälle sind häufig im zerebralen Allgemeinsyndrom dieser Enzephalopathie anzutreffen. Überlebende erleiden oft erhebliche Bewusstseinsstörungen (VS, MCS), ausgestanzte Störungen der Kognition (amnestisches Psychosyndrom), der Perzeption (Visus) und/oder der Bewegungsabläufe (Lance-Adams-Syndrom).

H.-C. Hansen

15. Septische Enzephalopathie Septische Enzephalopathie

Zusammenfassung

Septische Enzephalopathien äußern sich als zentrale Funktionsstörungen bei Sepsis, die sich auf keine andere Ursache wie z.B. Blutungen, Infarkte oder zerebrale Infektionen beziehen lassen. Sie ist die häufigste Form einer Enzephalopathie auf Intensivstationen (Inzidenz bis 71%, oft postoperativ) und wird auch als „Intensivpsychose“ oder „intensive care delirium“ bezeichnet. Bereits ein SIRS (systemisches Inflammations-Response-Syndrom) kann als Auslöser reichen. Prädispositionen können vorbestehende ZNS-Läsionen und das hohe Erkrankungsalter sein. Die Prognose für eine Wiederherstellung kognitiver Funktionen bleibt lange unter der Voraussetzung ausbleibender Komplikationen der Sepsis offen (Infarkte, ARDS, Endo-/Myokarditis, MOV, PNP). Flapping Tremor (Asterixis) und Krampfanfälle sind oft im zerebralen Allgemeinsyndrom dieser Enzephalopathie anzutreffen.

C. Terborg, W. Müllges

16. Hepatische Enzephalopathien Hepatische Enzephalopathien

Zusammenfassung

Diffuse ZNS-Funktionsstörungen, die nach akuter oder chronischer Leberfunktionsstörung auftreten und klinisch, neuro-psychologisch oder mittels neurophysiologischer Verfahren nachweisbar sind, werden nach Ausschluss anderer Ursachen als hepatische Enzephalopathie gedeutet. Je nach zugrunde liegender Pathologie und Verlaufsform werden drei Typen (A-C) und vier Stadien (I-IV) unterschieden. Die hepatische Enzephalopathie geht oft, aber nicht zwingend, mit einer Hyperammonämie einher. Im EEG sind Rhythmisierungen wie triphasische Wellen typisch. Die Bildgebung kann bis auf ein Hirnödem (v.a. im akuten Leberversagen) ohne wegweisenden zerebralen Befund bleiben. Wichtig ist der Ausschluss anderer Ursachen von Bewusstseinsstörungen wie fokale Anfälle (EEG), Hypoglykämien und zerebrale Blutungskomplikationen (CCT) durch Koagulopathien. Krampfanfälle, Tremor und Asterixis sind häufig im zerebralen Allgemeinsyndrom dieser Enzephalopathie anzutreffen, aber auch Zirrhose-assoziierte Parkinson-Syndrome und durch die Komorbiditäten toxisch ausgelöste Schäden (PNP, Ataxie). Therapeutisch wird im akuten Leberversagen neben den konservativen Verfahren zur Ammoniakverminderung (Laktulose usw.) gegenwärtig die Hämofiltration und die Hypothermiebehandlung diskutiert, um Zeit bis zur lebensrettenden Organtransplantation zu gewinnen.

K. Weißenborn

17. Renale Enzephalopathie Renale Enzephalopathie

Zusammenfassung

Chronisch progrediente Niereninsuffizienz und Urämie dominieren als renale Auslöser weit vor seltenen Krisen wie dem hämolytisch-urämischen Syndrom. Appetitmangel und Müdig-keit, generalisierte Anfälle, Myoklonien sowie Schlafstörungen und Restless-Legs-Symptome sind oft Teilkomponenten im zerebralen Allgemeinsyndrom dieser Enzephalopathie. Die zentrale Beteiligung ist im EEG als Verlangsamung, oft mit Erregbarkeitssteigerung, oder an triphasischen Wellen erkennbar. Pathophysiologisch bedeutsam ist die exkretorische Insuffizienz, speziell die Geschwindigkeit ihres Abfalls. So steht therapeutisch die Rekompensation der Nierenfunktion, notfalls durch Organersatz, im Vordergrund. Azotämie und momentane GFR-Werte korrelieren weniger mit den neurologischen Ausfällen als ihr Trend. Speziell in Fällen von akutem Nierenversagen muss berücksichtigt werden, dass die GFR-Formeln für chronische Patienten ausgelegt sind und dass die CK-Werte im Serum bei allgemeiner Muskelhypotrophie nur wenig ansteigen können. Auch eine Oligurie muss zur Auslösung einer Enzephalopathie nicht vorliegen. Bei Nierenkranken mit neurologischen Symptomen sind viele Differenzialdiagnosen durch Komorbiditäten wie Mangelernährung, vaskuläre Schädigungen, Immunsuppression und kumulierende Pharmaka zu bedenken. Gerinnungsstörungen in Zusammenhang mit der Dialyse und dem Hypertonus disponieren zum nicht seltenen Subduralhämatom bei Urämie.

W. Müllges, C. Terborg

18. Enzephalopathien bei Hormon Hormonstörungen - und Elektrolytstörungen Elektrolytstörungen

Zusammenfassung

Störungen des Hormonhaushaltes, des Kalziumhaushaltes und des Natriumhaushaltes erzeugen oft enzephalopathische Syndrome, die teilweise (endokrine Dysfunktionen) störungsspezifisch ausgeprägt sind. Kaliumentgleisungen induzieren keine zentralen Störungen, jedoch kardiale Arrhythmien und neuromuskuläre Ausfälle bis hin zur Tetraparese. Abweichungen im Kalzium-, Magnesium- und Phosphathaushalt dagegen können Symptome des zentralen und des peripheren Nervensystems sowie Herzrhythmus¬störungen bewirken. Komplikationen dieser Enzephalopathien sind durch Hirnödem, Krampfanfälle, aber auch durch stauungsbedingte Mikroblutungen bei zu starker Entwässerung des ZNS zu beobachten. Therapeutisch steht der Ausgleich der metabolischen Dysregulation im Vordergrund, wobei differenzierte Empfehlungen sowohl für sehr rasche Therapie (z.B. bei akutem Kortikosteroidmangel, hyperthyreoten Koma) als auch gegen rasche Ausgleichsversuche (bei chronischer Hyponatriämie, Gefahr der osmotischen Demyelinisierung!) beachtet werden müssen. Potenziell schädliche Überkorrekturen sollen durch ein konsequentes Monitoring der Laborwerte und der klinischen Befunde vermieden werden.

H.-C. Hansen

19. Enzephalopathien bei Enteropathien Enteropathien und nutritivem Mangel Nutritiver Mangel

Zusammenfassung

Neben den naheliegenden enzephalopathischen Mangelerscheinungen im Rahmen von Malnutrition, Maldigestion oder Malabsorption bei Darmerkrankungen spielen auch autoimmunologische Aspekte (Kreuzantigene, vaskulitische Mechanismen) und neuroinvasive infektöse Enzephalopathien eine Rolle. Beispiele sind der M. Whipple, die Zöliakie und die inflammatorischen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und M. Crohn, wobei letztere auch zu vermehrten Schlaganfällen disponieren. Das zerebrale Allgemeinsyndrom kann sich hier neben Appetit- und Verdauungsstörungen sowie Nahrungsintoleranz auch durch die typischen hämatologischen und dermatologischen Mangelsymptome bemerkbar machen, gelegentlich auch durch Mangel-Polyneuropathien. Pathognomonisch sind Hirnstammsymptome bei der Thiaminmangel bedingten Wernicke-Enzephalopathie (WE, Ataxie, Okulomotorikstörungen und amnestisches Psychosyndrom) und beim M. Whipple (okulo-mastikatorische Myorhythmien mit Pendelnystagmus). Besteht der geringste Verdacht auf eine Wernicke-Enzephalopathie, ist die parenterale Thiaminsubstitution angezeigt, um schwere hippokampal betonte Nekrosen und ein Korsakow-Syndrom zu vermeiden.

F. Erbguth

20. Vaskulär vermittelte Enzephalopathien Vaskuläre Enzephalopathien (VE VE Siehe Vaskuläre Enzephalopathien )

Zusammenfassung

Vaskulären Enzephalopathien (VE) liegen multiple zerebrale Durchblutungsstörungen unterschiedlicher ischämischer und hämorrhagischer Genese zugrunde, die meist auf mikroangiopathischen Prozessen beruhen. Sie rufen relativ gleichartige klinische Zustände hervor, die schließlich in eine Demenz münden können. Die zerebralen Allgemeinsyndrome der vaskulären Enzephalopathie können von nahezu jedem neurologischen Befund begleitet sein, entsprechend der vielen fokalen zerebralen Gefäßsyndrome. Erforderlich ist eine umfangreiche neuroradiologische, kardiologische und laborchemische Diagnostik, da entzündliche Prozesse und hereditär-degenerative Leiden durch Mikroangiopathien von den übrigen viel häufigeren Infarktsyndromen (z.B. kardio-embolischer Genese) abzugrenzen sind. Neuroradiologische Befundmuster sind dabei oft diagnostisch hilfreich und wegweisend, insbesondere unter Berücksichtigung von Mikrohämorrhagien. PRES und RCVS spielen speziell in der Intensivmedizin und der Notaufnahme eine wichtige Rolle in der Abgrenzung zur hypertensiven Krise und zur SAB. Postoperativ können durch Mikrothromben bedingte vaskuläre Enzephalopathien den Verlauf nachteilig prägen. Im höheren Alter dominieren dagegen degenerative arteriolosklerotische Veränderungen und die Amyloidangiopathie mit ihren atypischen Blutungen.

H.-C. Hansen, G. Hamann

21. Enzelphalopathien bei Infektionserkrankungen Infektionserkrankungen

Zusammenfassung

Unterschieden werden die durch Erregertoxine vermittelten Syndrome, bei denen nicht die Erreger selbst in das ZNS eindringen (z.B. Legionellose, EHEC), von den neuro-invasiven infektiösen Prozessen, bei denen Keime oder Prionen im ZNS präsent sind und replizieren. Dabei können die entzündlichen Gewebereaktionen sehr gering ausfallen, z.B. bei Immun-schwäche und progressiver multifokaler Leukenzephalopathie durch das JC-Virus. So ist die Grenze zu den Enzephalitiden fließend, da Abräumreaktionen dominieren und Mikroglia-aktivierungen in ähnlicher Weise auch bei metabolischen Enzephalopathien (septisch, hepatisch, urämisch) zu finden sind. Die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD) weist trotz Ausbreitung pathologisch veränderter, sich virusartig verhaltender Proteine (Prione) keine entzündlichen Reaktionen auf. Fragen der Infektiosität, der Diagnostik und Therapiemöglich-keiten werden im Hinblick auf die Laborbefunde, Neurophysiologie und Bildgebung bespro-chen. Typische Komponenten des zerebralen Allgemeinsyndroms dieser Enzephalopathien sind Krampfanfälle und Myoklonien, die aber weder früh noch obligat auftreten müssen und einige bildgebende und neurophysiologische Befunde sind pathognomonisch (EEG).

M. Friese, C. Gerloff, T. Weber

22. Enzephalopathien durch Autoimmunprozesse Autoimmunprozesse und Tumorerkrankungen

Zusammenfassung

Viele systemische Autoimmunkrankheiten induzieren qualitative und quantitative Bewusst-seinsstörungen, obwohl die immunologischen Zielantigene nicht primär das neuronale Gewebe, sondern mesenchymale Strukturen betreffen. Zur zerebralen Beteiligung neigen die primären und sekundären ZNS-Vaskulitiden, die Kollagenosen (SLE, Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom, Sjögren-Syndrom) und die Neurosarkoidose. Typische klinische Elemente des zerebralen Allgemeinsyndroms sind Krampfanfälle und Herdzeichen gemäß betroffenem Gefäßterritorium. Dies liegt an der erhöhten neurovaskulären Komplikationsrate und einem vermehrten Blutungsrisiko bei Vaskulitis und Gerinnungskomplikationen. Der zweite Abschnitt dieses Kapitels widmet sich ausführlich den auf anti-neuronalen Antikörpern basierenden Syndromen, die nur zum Teil tumorassoziiert sind und teils als Enzephalitis, teils als Enzephalopathie ohne vordergründige klinisch-entzündliche Befunde verlaufen. Die Serum-Labordiagnostik steht im Vordergrund und pathognomonische Befunde kann man auch im EEG und MRT finden. Sonderfälle sind ADEM und CLIPPERS ohne bislang identifizierte definierende Antikörper. Die Hashimoto-Enzephalopathie wird als SREAT bezeichnet und derzeit noch keiner ganz eindeutigen diagnostischen Laborkonstellation zugeordnet. Klinisch wecken Bewegungsstörungen und Krampfanfälle sowie ein Beginn mit psychiatrischen Symptomen vor dem Einsetzen von Bewusstseinsstörungen mit Myoklonien, Chorea, Hypoventilation, Hyperthermie den Verdacht auf eine dieser Rezeptor-Antikörper-vermittelten Enzephalopathien. Die immuntherapeutischen Möglichkeiten sind in den verschiedenen Abschnitten dargestellt (Immunsuppression, Plasmaaustausch, IVIG).

H. Prüß, L. Harms, F. Leypoldt

23. Enzephalopathien Metabolische Enzephalopathien bei Stoffwechselerkrankungen

Zusammenfassung

Zahllose erblich bedingte Erkrankungen des Stoffwechsels induzieren diffuse zerebrale Funktionsstörungen. Als „inborn errors of metabolism“ führen die primären neurometaboli-schen Syndrome zu Funktions- und Strukturschäden im ZNS, die prototypisch als eine Enzephalopathie ohne fokale Betonung mit ausgedehnter Verteilung auftreten. Grob gegliedert in die hereditären und erworbenen metabolischen Erkrankungen werden die bei erwachsenen Patienten anzutreffenden angeborenen Stoffwechselstörungen und ihre Auslöser besprochen. Anzustreben ist, die umfangreichen Möglichkeiten der Labordiagnostik durch wesentliche Informationen aus Familienanamnese, bezüglich Organbefunden und körperlicher Stigmata einzugrenzen. Besondere Bedeutung kommt der Kenntnis spezieller Auslöser neurometabolischer Krisen (durch Fasten, Fieber, Nahrung, Trauma usw.) zu, auch und besonders in therapeutischer Hinsicht.

A. Münchau, F. Erbguth

24. Enzephalopathien bei psychiatrischen Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen

Zusammenfassung

Folgt man der Internationalen Klassifikation (ICD-10) wird die Mehrzahl der psychiatrischen Störungen (z. B. F1 bis F4) traditionell als „nicht organisch“ klassifiziert, da man ursprünglich davon ausging, dass neuropathologische Substrate vermeintlich nicht existierten. Durch verbesserte struktur- und funktionsbildgebende Verfahren oder postmortem erhobene immunhistochemische und mikrostrukturelle Untersuchungen können Störungen von Teilbereichen des Gehirns, des Metabolismus, der funktionellen und effektiven neuronalen Konnektivität oder feinmorphologische Veränderungen auf synaptischer Ebene und Rezeptor-Ebene sichtbar gemacht und mit genetischen Faktoren in Verbindung gesetzt werden. Zu den häufigen, meist stressassoziierten psychiatrischen Erkrankungen liegen inzwischen vielfältige Befunde vor, auch wenn diese nicht immer in ihrer Bedeutung für die Pathophysiologie der psychopathologischen Symptome und deren Behandlung verstanden sind. Im Lichte dieser Daten erfüllen auch die meisten psychischen Störungen die Kriterien von Enzephalopathien als „messbare Störungen der Hirnphysiologie“. Dies wird an neurobiologischen Befunden zu Stresserfahrung sowie an häufigen psychiatrischen Störungen verdeutlicht.

J. Reiff, D.F. Braus

25. Enzephalopathien als Folge von Epilepsien Epilepsien und Antikonvulsiva Antikonvulsiva bei Erwachsenen

Zusammenfassung

Im Gefolge von Krampfanfällen können neue Symptome auftreten und länger andauern als die Anfälle selbst. So weisen psychotische Phänomene, Verwirrtheit, Aphasien und Lähmungen als typische postiktuale Syndrome auf anfallsinduzierte Alterationen neuronaler Funktionen hin. Sie entsprechen formal Enzephalopathien von begrenzter Dauer und Ausdehnung, denen Wasserverschiebungen mit Schrumpfung des Extrazellulärraums zugrunde liegen sollen. Differenzialdiagnostisch sind nonkonvulsive Zustände bei anhaltender epileptischer Erregung zu bedenken und durch das EEG zu beurteilen.

Daneben kann eine starke Anfallshäufung auch dauerhafte zerebrale Alterationen auslösen, in Abhängigkeit von Dauer und Ausdehnung der epileptischen Ereignisse. Im schweren Status epilepticus lassen sich Übergänge von zunächst reversiblen funktionellen bis zu späteren irreversiblen strukturellen ZNS-Veränderungen mittels MRT darstellen. Solche Veränderungen können regionale Schwerpunkte in bestimmten Hirnregionen aufweisen oder auch diffus verteilt sein. Epileptische Enzephalopathien im engeren Sinne sind durch hohe Anfallsfrequenzen und einen Leistungsabbau gekennzeichnet, der schon im Kindesalter beginnt. Differenzialdiagnostisch sind bei Patienten mit Epilepsieerkrankungen stets auch pharmakologische Interferenzen zu bedenken, unter denen die gefürchtete Valproat-indu-zierte Enzephalopathie die größten diagnostischen und therapeutischen Anforderungen stellt.

H. Meierkord

26. Enzephalopathie-Syndrome durch Medikamente Enzephalopathie-Syndrome durch Medikamente /Toxidrome Toxidrome

Zusammenfassung

Toxische oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) sind oft bei einer akuten neuropsychiatrischen Symptomatik mitbeteiligt, gelegentlich auch ausschlaggebend. Sie reichen von Befindlichkeitsstörungen bis zu ausgeprägten zerebralen Allgemeinsyndromen einschließlich Koma. Wegen ihrer Reversibilität und der begleitenden motorischen und vegetativen Symptome ähneln sie den metabolischen Enzephalopathien. Auch prolongierte toxische, meist atrophisierende ZNS-Gewebereaktionen kommen als Medikationsfolge vor (z.B. Methotrexat). Viele zentrale Wirkungen sind im EEG erkennbar (Akzentuierungen im Beta-Spektrum durch Benzodiazepine und Barbiturate, im Theta-Delta-Band durch Neuroleptika, triphasische Wellen durch z.B. Cephalosporine). Werden bestimmte Rezeptoren blockiert oder exzessiv stimuliert, erscheint dies klinisch als sog. Toxidrom. Unterschieden werden das Hypnotika- und Opiatsyndrom, das sympathikolytische und -mimetische Syndrom sowie das cholinerge, zentral anticholinerge Syndrom, das Serotonin-Syndrom und das Dopamin-Entzugssyndrom („malignes neuroleptisches Syndrom“) und hier bezüglich Diagnose und Therapie detailliert besprochen.

H.-C. Hansen

27. Toxische und physikalisch bedingte Enzephalopathien Physikalisch bedingte Enzephalopathien

Zusammenfassung

Auslöser toxischer Enzephalopathien können Substanzen aus der Umwelt und Suchtmittel inklusive deren Verunreinigungen sein. Besonders lipophile Substanzen aus beruflicher oder privater Exposition wie organische Lösungsmittel, Alkohole und Metalle in anorganischer oder organisch gebundener Form spielen eine Rolle. Apolare Substanzen überqueren am leichtesten die Blut-Hirn-Schranke und lagern sich im ZNS bevorzugt in den Basalganglien (Metalle) und in der weißen Substanz (Lösungsmittel) ab oder schädigen die Hirnrinde (z.B. Alkohole, CO). Die toxischen Effekte können diverse Begleitsymptome in schnell teilenden Geweben wie Haut, Haare, Blut und Darm auslösen, aber auch ataktische und neuropathische Symptomatiken und Kopfschmerzen. Neben Auslösern wie relevanten Giften aus dem Tierreich und toxischen Gasen werden auch die Enzephalopathien infolge physikalischer Einwirkungen diskutiert, namentlich durch thermische, mechanische und elektromagnetische Energie in Form von ionisierender und nicht-ionisierender Strahlung.

L. Harms, H. Prüß

28. Enzephalopathien durch Gebrauch und Entzug von Alkohol Alkohol und Drogen Drogen

Zusammenfassung

Der Gebrauch legaler und illegaler Rauschmittel führt zu erheblichen Schäden beim Konsumenten selbst und in der Gesellschaft; dabei führt zahlenmäßig Alkohol vor Heroin, Crack-Kokain und den Designerdrogen. Besprochen werden die Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen, die Entgiftung und ggf. Sedierung in den Intoxikations- und Entzugssituationen. Zusätzlich legt dieses Kapitel die klinischen und diagnostischen Probleme des oft verschwiegenen Konsums sowie die wichtigen Drogenkomplikationen dar. Im zerebralen Allgemeinsyndrom dieser Gruppe von Enzephalopathien sind Tremor, Krampfanfälle und vegetative Symptome häufig anzutreffen. Sie und zusätzliche fokale Symptome werden jedoch auch durch Komplikationen des Abusus wie Sepsis, ZNS-Trauma nach Sturz und Schlaganfall ausgelöst, sodass auch in Anbetracht der Häufigkeit des Substanzmissbrauchs eine Ausschlussdiagnostik meistens unumgänglich ist. Leider ist die Mischintoxikation mit entsprechend verzerrter Symptomatik häufig und ebenso einzukalkulieren wie eine unklare anamnestische Datenlage (Cave: Body-packer-Syndrom).

F. Erbguth