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Über dieses Buch

DAS Standardwerk für Lungen- und Pleurasonographie für Internisten, Pneumologen, Radiologen, Thoraxchirurgen, Intensiv- und Notfallmediziner, Pädiater. State-of-the-art von den Meinungsbildnern des deutschsprachigen Raums.

Der Schallkopf als Stethoskop: Kleine, tragbare Ultraschallgeräte, die immer dabei sind, werden zum unverzichtbaren Tool und ermöglichen die „Bedside-Sonographie“. Moderne Technik liefert Bilder höchster Qualität - Kosten sparend, ohne Belastung für den Patienten.

Grundlagen

Indikationen, Gerätetechnik, Bildartefakte, Untersuchungsgänge

Diagnostik, Befundung, Verlaufskontrolle

Ausführliche Darstellung der bildgebenden StufendiagnostikEntscheidungsfindung „Vom Symptom zur Diagnose“Mit Praxistipps und Hinweisen auf FehlerquellenInklusive detaillierter Darstellung der Ultraschalluntersuchung des Mediastinums (endobronchialer Schall, transösophagealer Schall)Inklusive Kontrastunterstützte Sonographie (KUS)

Umfangreiches einzigartiges Bildmaterial

Hochwertige Abbildungen nach neuester Technik

NEU u.a.

Lungensonographie in der Notfallmedizin z.B. in der Differentialdiagnose der Luftnot, Pneumothorax u.a.Interstitielles SyndromBildmaterial und Text umfassend überarbeitet und aktualisiertEinbeziehung der neuesten Studienergebnisse, Metaanalysen und Literatur

Herausge

ber

Professor Dr. Gebhard Mathis, Rankweil, Österreich

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang

Zusammenfassung
Das sonographische Bild bietet dank hervorragender Auflösung und der Möglichkeit der dynamischen Untersuchung wesentliche Informationen bei Erkrankungen im Thoraxbereich. Die Strukturen der Thoraxwand und pleurale Veränderungen sind mit dem Ultraschall direkt darzustellen, pulmonale Prozesse müssen entweder die viszerale Pleura erreichen oder durch ein schallleitendes Medium zugänglich sein. Die vorderen Anteile des Mediastinums sind perkutan von speziellen Schallfenstern sonographisch einsehbar. Für die Untersuchung am Thorax empfiehlt sich die Kombination von einem Linearschallkopf (5–7,5 MHz) für das Nahfeld und einem Konvex- oder Sektorschallkopf (3,5–5 MHz) für die tieferen Regionen. Für die Untersuchung der oberen Thoraxapertur und der Supraklavikularregion sind hochauflösende Schallsonden von 5–18 MHz erforderlich, um die Nervenäste des Plexus brachialis und die Lymphknotenstruktur sichtbar zu machen.
Sonja Beckh

2. Sonographie der Thoraxwand

Zusammenfassung
Sowohl Rippen- als auch Sternumfrakturen sind sonographisch gut darstellbar. Die sonographische Frakturdiagnostik ist nicht nur deutlich sensitiver als das konventionelle Röntgenbild, darüber hinaus lassen sich auch begleitende Weichteilläsionen, Hämatome und Pleuraergüsse sicher und rasch bildgebend erfassen. Die Darstellung von Lymphknoten und eine vorsichtige Dignitätsbeurteilung sind eine wichtige Indikation zur Brustwandsonographie. Bei therapeutischer Konsequenz sind alle unklaren Läsionen im Brustwandbereich einer sonographisch gezielten Punktion für eine histologische Diagnosesicherung gut zugänglich. Das Punktionsrisiko ist aufgrund der günstigen Lokalisation sehr gering. Bei nachgewiesener Malignität sind Brustwandläsionen unter einer Therapie für Verlaufskontrollen geeignet.
Helmut Prosch

3. Pleura

Zusammenfassung
Trotz der ultraschall-physikalischen Grenzen sind ca. 70 % der Pleurafläche sonographisch besonders kostal und diaphragmal erreichbar. Die normale Pleura parietalis lässt sich darstellen und von umschriebenen und diffusen pathologischen Verdickungen abgrenzen. Die normale Pleura visceralis geht in der Totalreflexion an der Oberfläche der lufthaltigen Lunge unter. Der sonographische Pleuraergussnachweis ist ab 5 ml möglich und wesentlich sensitiver als im Thoraxröntgen, besonders im Liegen; falschpositive Befunde kommen nicht vor. Die Ergussmengenschätzung ist genauer. Exsudate sind in ca. einem Drittel echogen, Pleuraverdickungen, knotige Pleuraveränderungen, Septen und Kammerungen kommen nur bei Pleuraexsudaten vor. Transsudate sind immer echofrei. Pleurametastasen sind typischerweise echoarm und knotig-polypoid. Ein Rückschluss auf den Primärtumor ist nur histologisch möglich. Die Ausdehnung von Pleuramesotheliomen ist sonographisch nahezu gleich gut abgrenzbar wie in der Computertomographie, teilweise mit höherer Spezifität. Eine sonomorphologische Differenzierung zwischen Mesotheliom, Karzinose und Schwarte kann schwierig sein. Ein Pneumothorax ist sonographisch sicher nachweisbar. Morphologische und vor allem funktionelle Zwerchfelldiagnostik ist sonographisch sicher und überzeugend.
Joachim Reuß

4. Interstitielles Syndrom

Zusammenfassung
In den letzten 15 Jahren hat sich der Lungenultraschall von der Darstellung des Pleuraergusses und Lungenkonsolidierungen wesentlich weiterentwickelt. Es findet ein revolutionärer Wandel statt, besonders in der »point of care«-Anwendung. Es konnte bewiesen werden, dass LUS nützlich ist im Nachweis des kardialen Lungenödems, ARDS, Lungenverletzungen und interstitiellen Lungenerkrankungen. In den nächsten Jahren wird die Einschätzung des Interstitiellen Syndroms in verschiedenen klinischen Situationen an Bedeutung gewinnen, von der Notaufnahme über die Intensivstation bis zu kardiologischen, pulmologischen und nephrologischen Abteilungen.
Giovanni Volpicelli, Luna Gargani

5. Subpleurale Lungenkonsolidierungen

Zusammenfassung
Periphere Lungenkonsolidierungen lassen sich im Ultraschall gut abbilden, wenn diese an die Pleura reichen. Klar definierte sonomorphologische Kriterien erlauben meistens bereits im B-Bild eine ätiologische Zuordnung. Details für die Differenzierung von Pneumonie, Neoplasie, Lungenembolie und Atelektasen werden in diesem Kapitel herausgearbeitet. In unklaren Fällen helfen die Farbdopplersonographie oder auch die Kontrastmittelsonographie weiter. Besonders bei Pneumonien besteht eine hohe Treffsicherheit. Eine Infiltration von Karzinomen in die Brustwand ist gut darstellbar und für die Bestimmung des Tumorstadiums wichtig. Bei Lungenembolien ist die Sonographie eine wichtige Ergänzung zur Angiocomputertomographie zur rechtzeitigen Diagnostik.
Gebhard Mathis, Sonja Beckh, Christian Görg

6. Mediastinum

Zusammenfassung
Mediastinale Raumforderungen liegen meist im vorderen oberen Mediastinum. Sie sind durch die transthorakale Sonographie fast genauso zuverlässig wie durch die Computertomographie beurteilbar und meist gut sonographisch gesteuert zur Gewebsgewinnung punktierbar. Bei akuter thorakaler Symptomatik ist das Verfahren als point-of-care Sonographie in der Notfalldiagnostik einsetzbar. Es zeigt allerdings gegenüber der CT nur Teilausschnitte des Mediastinums bei sehr wechselnder Bildqualität. Einige dieser Nachteile können durch den Einsatz der endoluminalen transösophagealen und endobronchialen Sonographie ausgeglichen werden. EUS-FNA spielt eine wichtige diagnostische Rolle bei der Stadienbestimmung von Lungenkrebs, der Diagnostik mediastinaler Raumforderungen und der Diagnosis von Sarkoidose. Hier ermöglicht der Einsatz von EUS-FNA eine Verringerung chirurgischer Eingriffe und unnötiger Thorakotomien, ist dazu kosteneffektiv und patientenfreundlich. Die Einführung der EUS wird durch die Verwendung der EBUS-Sonde vereinfacht.
Wolfgang Blank, Alexander Heinzmann

7. Endobronchiale Sonographie

Zusammenfassung
Der endobronchiale Ultraschall hat sich für das »Staging« von Frühkarzinomen, von Lymphknoten und die Diagnose der Wandinfiltration als anderen Verfahren überlegen erwiesen. Technische Weiterentwicklungen wie ein »harmonic imaging« und auch die Elastographie, sowie auch die therapeutische Option mit energiereichem Schall zur Gewebezerstörung, werden die Anwendungsbreite wesentlich erweitern. Aufgrund der Evidenz hat sich der endobrochiale Ultraschall in der Diagnostik von Rundherden sowie in der Abklärung von mediastinalen Prozessen zwischenzeitlich als das Verfahren der Wahl etabliert.
Felix J.F. Herth, Ralf Eberhardt

8. Vaskularisation und Kontrastmittelsonographie

Zusammenfassung
Mithilfe der Farbdopplersonographie können pleuraständige Läsionen hinsichtlich des Ausmaßes von Flusssignalen untersucht und charakterisiert werden. Die Spektralkurvenanalyse erlaubt eine Gefäßcharakterisierung und Differenzierung von arteriellen anhand ihrer Widerstandindizes. Mithilfe der kontrastunterstützten Sonographie (KUS) können pleuraständige Lungenkonsolidierungen untersucht und hinsichtlich der bis zur Kontrastmittel (KM)-Anflutung dem Ausmaß und der Homogenität der KM-Anreicherung nach charakterisiert werden. So kann mithilfe der KUS eine pulmonalarterielle (PA) von einer bronchialarteriellen (BA) Gefäßversorgung differenziert werde. Die KUS ist hilfreich 1. in der Differenzierung der infektiösen von der embolischen Pleuritis, 2. in der Charakterisierung von flächenhaften Konsolidierungen und insbesondere im Erkennen von Komplikationen und atypischen Verläufen und 3. als Hilfe bei und nach Intervention am Thorax.
Christian Görg

9. Bildartefakte und Pitfalls

Zusammenfassung
Artefakte sind einerseits störende Kunstprodukte, die gerade am Thorax durch die besonderen anatomischen Gegebenheiten die Darstellung und Beurteilung erheblich erschweren. Andererseits wird durch das Fehlen von ansonsten typischen Artefakten an der Lungenoberfläche oder am knöchernen Thorax die Diagnostik bestimmter Erkrankungen erst möglich (subpleurale Lungenläsion, Rippenfraktur), da dann Parenchym- oder Knochenbeurteilung möglich wird. Schließlich dienen Artefakte auch als diagnostisches Kriterium, so z. B. Luft mit Reverberationsechos im Pleuraraum bei Pneumothorax. Einen besonderen klinischen Stellenwert haben die sogenannten B-Linien (s. auch Kapitel 4) in der Diagnostik des interstitiellen Syndroms vor allem bei Patienten mit akuter Dyspnoe (Notfallsonografie, Notaufnahme, Intensivstation). Bei Nachweis dieser Artefakte mit Ausgangspunkt direkt aus der sonst intakten Pleurareflexlinie in mindestens zwei interkostalen Arealen je Seite wird damit die Differenzialdiagnostik des interstitiellen Syndroms (häufig interstitielles Ödem=Überwässerung, deutlich seltener entzündlich interstitielle Veränderung, Kontusion oder chronisch fibrotische Veränderungen) und Abgrenzung zu anderen Ursachen der Dyspnoe ermöglicht (z. B. exazerbiertes Asthma bronchiale). Durch CEUS können B-Bild Artefakte auch in der Thoraxsonografie nicht reduziert werden.
Andreas Schuler

10. Interventionelle Sonographie am Thorax

Zusammenfassung
Interventionelle Maßnahmen am Thorax sind bei guter Indikationsstellung sehr erfolgreich. Die Komplikationsrate ist gering, wenn gut ausgebildete und trainierte Therapeuten die Maßnahmen durchführen. Prinzipiell sollte gelten: »Try ultrasound first« (Sistrom 1997).
Wolfgang Blank, Thomas Müller

11. Vom Symptom zur Diagnose

Zusammenfassung
Thoraxschmerz, Fieber und Dyspnoe sind häufige Symptome bei Erkrankungen im Thorax. Kombination und Intensität der Symptome lassen Rückschlüsse auf die beteiligten Strukturen und die Schwere des Krankheitsbildes zu. Bei plötzlichen Thoraxschmerzen zeigt die Sonographie typische Befunde beim Spannungspneumothorax, bei der Lungenembolie und bei der akuten Aortendissektion. Fieber ist ein Symptom bei entzündlichen Erkrankungen der Thoraxwand, der Pleura und der Lunge. Die Sonographie ist eine sichere Methode zur gezielten diagnostischen Entnahme von Flüssigkeit und Gewebe. Besonders wertvoll sind die sonographischen Verlaufskontrollen von Pleura- und Perikardergüssen unter Therapie. Bei Dyspnoe kann mit der Sonographie eine Differenzierung zwischen kardialer und pulmonaler Ursache getroffen werden. Mit der dynamischen Untersuchung können Funktionsstörungen des Zwerchfells beurteilt werden.
S. Beckh

12. Notfallsonographie am Thorax (excl. Echokardiographie)

Zusammenfassung
Das Thoraxtrauma und die schwere, nicht traumatische bedingte Dyspnoe stellen eine besondere Herausforderung an die Thoraxsonographie dar, indem einige lebensbedrohliche Situationen sofort erkannt und auch interventionell behandelt werden können. Dabei gehen wir nach dem international anerkannten ABC-Standard vor. Behinderungen der Atemwege und Atmung haben Vorrang vor Störungen von Herz und Zirkulation. Häufige und wichtige Ursachen der Dyspnoe können gut mittels Ultraschall erkannt und dargestellt werden. Allerdings ist die Methode nicht 100 % sensitiv sowie spezifisch, und einige wenige Pathologien oder deren Lokalisation sind dem Thoraxultraschall nicht zugänglich. Zudem wird das Verfahren immer wichtiger, da vermehrt relative Kontraindikationen für die CT-Untersuchung vorkommen.
J. Osterwalder, G. Mathis

Backmatter

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