Kindheitstraumatisierungen bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung

Bei dieser naturalistischen Psychotherapiestudie handelt es sich um eine nichtexperimentelle, beobachtende klinische Studie einer definierten Patientenkohorte unter stationärer Psychotherapie ohne Kontrollgruppe mit sekundärer Datenanalyse. Die Daten wurden an der Schön Klinik Bad Bramstedt im Schwerpunktbereich Persönlichkeitsstörungen erhoben; der Schwerpunktbereich wurde vom Dachverband Dialektisch Behaviorale Therapie e. V. (DDBT e. V.) 2008 zertifiziert. Das Therapiekonzept besteht aus ein- bis 2‑mal Einzeltherapie/Woche und regelmäßigen Gruppentherapien: DBT-Basisgruppe, Fertigkeitsgruppe (mit den Schwerpunkten Interaktion, Stresstoleranz und Emotionsregulation), Achtsamkeitstraining, Bewegungstherapie und Übungsgruppe. Zusätzlich sind störungsspezifische Gruppen für unterschiedliche Achse-I-Komorbiditäten, Ergo- und Kunsttherapie sowie weitere bewegungstherapeutische Angebote indiziert. In dem 11-monatigen Untersuchungszeitraum wurden alle Patienten, die folgende Kriterien erfüllten, in die Studie eingeschlossen:

Mithilfe der folgenden Selbstbeurteilungsverfahren wurden die Daten der Patienten innerhalb der ersten 3 Tage nach Aufnahme und in den 3 Tagen vor Entlassung erfasst.

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Computerprogramm SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Version 24). Je nach Datenstruktur wurden für die Vergleiche zwischen Männern und Frauen der χ²-Test oder Varianzanalysen (ANOVA) durchgeführt. Um den differenziellen Einfluss einzelner Formen von Kindheitstraumatisierungen auf die Symptomschwere bei Aufnahme zu prüfen, wurden für alle Ergebnismaße lineare Regressionen berechnet: Als unabhängige Variablen wurden alle CTQ-Subskalen gleichzeitig nach der Einschlussmethode berücksichtigt, als abhängige Variablen gingen die Aufnahmewerte des BDI, die PHQ-Module, die BSL, einschließlich Subskalen, und der SF-12 jeweils einzeln in die Gleichung ein. Die Analyse des Einflusses von Kindheitstraumatisierungen auf das Behandlungsergebnis erfolgte in 2 Schritten: Für die Entlassungswerte aller genannten Ergebnismaße wurden einzelne Regressionen mit den korrespondierenden Aufnahmewerten als unabhängige Variable berechnet und die Residuen dieser Gleichung gespeichert. Diese Residuen sind ein Maß für die Abweichungen des Entlassungswerts von der vorhergesagten Besserung, wobei positive (inverse) Residuen eine überdurchschnittliche und negative (inverse) Residuen eine unterdurchschnittliche Veränderung anzeigen, und berücksichtigen die Symptomschwere zu Behandlungsbeginn. In dem zweiten Schritt wurden diese Residuen der jeweiligen Ergebnismaße als abhängige Variable sowie die Verweildauer und alle CTQ-Subskalen gleichzeitig nach der Einschlussmethode als unabhängige Variablen in Regressionsanalysen berücksichtigt. Die Analysen wurden für Frauen und Männer getrennt durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde ein p < 0,05 gefordert; als Konfidenzintervall galt 0,95 %.

Die vorgestellten Ergebnisse ergänzen die bisher insgesamt überschaubare Studienlage zum Zusammenhang zwischen Kindheitstraumatisierungen und Symptomschwere sowie Behandlungsergebnis bei Patienten mit einer BPS (McFetridge et al. 2015; Euler et al. 2019; Fossati et al. 1999). Wie in anderen Untersuchungen mit BPS-Patienten sowie diagnostisch heterogenen Stichproben stationärer Psychotherapiepatienten (Spitzer et al. 2019a, 2019b) zeigten Patientinnen signifikant höhere Symptombelastungen bei Aufnahme in den Bereichen Depressivität, somatoforme Beschwerden, Selbstwahrnehmung, Affektregulation und Autoaggression. Während bei Patienten in stationärer Psychotherapie Kindheitstraumatisierungen bei Frauen bis zu 12 % und bei Männern bis zu 16 % der Varianz von Psychopathologie aufklären (Spitzer et al. 2019a), betrug die maximale Varianzaufklärung bei Frauen in dieser Studie 6,8 % für den Zusammenhang von Kindheitstraumatisierungen und Intrusionen. Bei Männern betrug die maximale Varianzaufklärung 22,5 % für den Zusammenhang von Kindheitstraumatisierungen und körperlicher Gesundheit sowie 17,3 % in Bezug auf Depressivität. Gleichwohl zeigte sich übereinstimmend mit der Literatur (Krause-Utz et al. 2019; Quenneville et al. 2020; Martín-Blanco et al. 2014; McFetridge et al. 2015), dass gerade emotionaler Missbrauch mit der Schwere der Autoaggression, Affektregulation und Psychopathologie von Frauen mit BPS assoziiert ist, während dies für andere Misshandlungsformen nicht zutrifft. Bei Männern fand sich dieser Zusammenhang nicht. Dieser Befund unterstreicht die Relevanz einer geschlechtsdifferenziellen Analyse der Auswirkungen von Kindheitstraumatisierungen (Thompson et al. 2004; Godbout et al. 2019; Spitzer et al. 2019a; 2019b).

Sowohl bei Patienten mit depressiven Störungen als auch bei diagnostisch heterogenen Patienten in stationärer Psychotherapie wirken sich Kindheitstraumatisierungen nachteilig auf das Behandlungsergebnis aus, wie von diversen Studien und Metaanalysen nahegelegt wird (Schilling et al. 2015; Nanni et al. 2012; Nelson et al. 2017). In der vorliegenden Studie zeigte sich dieser Effekt bei BPS-Patienten nicht, und eine andere Untersuchung fand gar, dass Patientinnen mit einer schweren BPS und einer Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs einen größeren Rückgang ihrer Psychopathologie unter stationärer DBT aufwiesen als diejenigen ohne sexuellen Missbrauch in ihrer Anamnese (McFetridge et al. 2015). Kritisch ist jedoch anzumerken, dass in dieser Studie lediglich sexueller Missbrauch als Kindheitstrauma analysiert wurde, was nach aktuellen Standards als obsolet gilt, weil aversive Erfahrungen in Kindheit und Jugend nicht isoliert vorkommen und daher auch gemeinsam betrachtet werden müssen, um den Effekt einer einzelnen Traumatisierungsform nicht zu überschätzen (Cecil et al. 2017). Korrespondierend mit diesen Überlegungen zeichnete die Arbeitsgruppe um Euler et al. (2019) ein differenzierteres Bild: Während körperliche Vernachlässigung in Verbindung mit einer geringeren, emotionalen Vernachlässigung mit einem stärkeren Rückgang der depressiven Symptome einherging, hatte sexueller Missbrauch keinen Einfluss auf den Rückgang der depressiven Symptomatik bei 333 BPS-Patienten in ambulanter intensiver DBT über 4 Wochen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die bisherige Befundlage keine klaren Schlüsse über mögliche Auswirkungen von Kindheitstraumatisierungen auf das Behandlungsergebnis bei Patienten mit BPS erlaubt. Daher sind weitere Untersuchungen zu dieser Thematik erforderlich, die neben der DBT auch andere evidenzbasierten Therapien für die BPS (Euler et al. 2018) ebenso wie ambulante und teilstationäre Behandlungssettings berücksichtigen sollten.

Trotz einiger methodischer Stärken der vorliegenden Studie wie z. B. die bisher größte Fallzahl (n = 482) zu diesen Fragestellungen, die geschlechtsdifferenzielle Analyse und die Anwendung etablierter Instrumente sind auch einige kritische Aspekte zu diskutieren. So stellt die ausschließliche Fokussierung auf selbstberichtete Ergebnismaße eine methodische Schwäche dar. Auch die fehlende Berücksichtigung komorbider psychischer Störungen könnte möglicherweise zu einer Verzerrung der Befunde geführt haben, insbesondere weil geschlechtsdifferenzielle Komorbiditätsmuster bei der BPS bekannt sind (Tomko et al. 2014; Silberschmidt et al. 2015): Verschiedene Studien zeigen bei klinischen und nichtklinischen Populationen übereinstimmend, dass komorbide Essstörungen bei Frauen signifikant häufiger sind als bei Männern mit einer BPS, bei denen wiederum substanzbezogene Störungen deutlich häufiger vorkommen (Übersicht: Sansone und Sansone 2011). Da nur Patienten in die Analyse eingeschlossen wurden, die die stationäre DBT nach einer mindestens 6‑wöchigen Behandlung beendet haben, erlauben die vorgestellten Daten keine Aussagen darüber, ob Kindheitstraumatisierungen mit dem Phänomen des Therapieabbruchs im Zusammenhang stehen. Dazu berichten andere Studien, dass emotionaler Missbrauch eine wichtige Rolle spielen könnte (Euler et al. 2019).

Jenseits dieser methodenkritischen Überlegungen bleibt festzuhalten, dass die vorliegenden Ergebnisse mit vielfältigen anderen Befunden dahingehend übereinstimmen, dass v. a. emotionaler Missbrauch die Schwere der Psychopathologie kodeterminiert (Übersichten bei Cecil et al. 2017; Nelson et al. 2017). Ein Zusammenhang von Kindheitstraumatisierungen und dem Behandlungsergebnis nach stationärer DBT konnte hingegen nicht gefunden werden.