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Postoperative Neuralgien sind häufige Komplikationen nach orthopädischen Operationen, insbesondere nach Eingriffen am Kniegelenk. Dieser Fallbericht stellt die Behandlung eines 45-jährigen Patienten mit Onabotulinumtoxin A nach einer komplexen Kniegelenksoperation und postoperativer Nervus Saphenus-Neuralgie dar.
Fallbeschreibung
Der Patient erlitt eine komplexe Verletzung des rechten Kniegelenkes, einschließlich Riss des vorderen Kreuzbandes und des Innenbandes sowie Avulsion der anteromedialen Gelenkkapsel. Im postoperativen Verlauf nach Kreuzbandersatz mit Quadrizepssehne und offenem Innenbandersatz mit Gracilissehne, entwickelte der Patient starke neuropathische Schmerzen (Allodynie, brennende Missempfindungen) an der Innenbandnarbe. Zunächst wurde mit Lokalanästhetika, Pregabalin und Tramadol behandelt. Bei ausbleibendem Therapieerfolg wurde 3 Wochen postoperativ eine subkutane Injektion mit 30 Einheiten Onabotulinumtoxin A (Xeomin) durchgeführt, was zu einer raschen Verbesserung der Symptome und nahezu vollständigem Rückgang insbesondere der Allodynie führte. Nach ca. 6 Monaten kam es wieder zu einer Schmerzverstärkung insbesondere der Allodynie. Eine erneute Injektionsbehandlung mit 30 Einheiten Onabotulinumtoxin A führte erneut zu oben beschriebener deutlicher Beschwerdebesserung.
Schlussfolgerung
Die Anwendung von Onabotulinumtoxin Typ A könnte eine effektive Therapieoption zur Behandlung postoperativer neuropathischer Schmerzen sein, insbesondere in Fällen, die auf herkömmliche medikamentöse und physiotherapeutische Behandlungen nicht ansprechen. Weitere Forschung ist nötig, um die Reproduzierbarkeit des Therapieerfolges zu überprüfen und optimale Dosierungen und ggf. auch Injektionsintervalle zu bestimmen.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Anamnese
Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten mit einer komplexen Verletzung des rechten Kniegelenks nach einem Sturz beim Skateboarden. Es wurde ein Riss des vorderen Kreuzbands sowie des Innenbands (III°) mitsamt Avulsion der anteromedialen Gelenkkapsel von der Tibia diagnostiziert, woraus eine deutliche anteromediale Rotationsinstabilität des Kniegelenks resultierte (MRT siehe Abb. 1).
Abb. 1
MRT der Verletzung. a Komplexe Innenbandruptur mit tibialem Ausriss des MCL mitsamt anteromedialer Kapsel. b LCA-Ruptur
Aufgrund beruflicher Verpflichtungen war eine sofortige operative Intervention nicht möglich, weshalb der Patient zunächst 2,5 Monate konservativ behandelt wurde. In diesem Zeitraum wurde eine Orthese für 6 Wochen getragen und es kam zu einer teilweisen Heilung des Innenbands mit Wiederherstellung der Stabilität in voller Extension bei verbleibender zweitgradiger Innenbandinstabilität in 20° Flexion und weiterhin anteromedialer Rotationsinstabilität.
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Nach der konservativen Phase wurde schließlich eine arthroskopische Operation des rechten Kniegelenks durchgeführt. Dabei erfolgte ein Ersatz des vorderen Kreuzbands mittels Quadrizepssehne mit femoraler Press-Fit-Fixation [1]. Gleichzeitig wurde das Innenband offen rekonstruiert und mit einer Augmentation durch die ipsilaterale Grazilissehne kombiniert (Schemazeichnung zur Operation in Abb. 2).
Abb. 2
Schemazeichnung der Operation. Vorderer Kreuzbandersatz mit Quadrizepssehne mit Knochenblock in femoraler Press-fit-Fixation und tibialer Fixation mittels Interferenzschraube. Offene MCL-Rekonstruktion mittels gestielter Grazilissehne. Femorale Fixation mit Interferenzschraube und tibial mittels All-Suture-Nahtanker
Im postoperativen Verlauf entwickelte der Patient starke neuropathische Schmerzen, die von der Innenbandnarbe bis nach lateral über das anteriore Kniegelenk ausstrahlten. Diese konnten nach dem DN4-Questionnaire (Douleur Neuropathique 4 Question) mit 9/10 Punkten klar als neuropathisch diagnostiziert werden. Dieser Fragebogen beinhaltet 4 Fragen zu Schmerz und Schmerzqualität mit insgesamt 10 Punkten. Ein Score ≥ 4/10 beschreibt einen neuropathischen Schmerz [13]. Insbesondere bestand eine ausgeprägte Allodynie, wodurch aufgrund der starken Berührungsempfindlichkeit z. B. auch schlafen kaum möglich war (neuropathische Areale erkennbar in Abb. 3).
Abb. 3
Foto der Narben mit eingezeichneten neuropathischen Arealen. In dem rot markierten Bereich wurden Injektionen mit Onabotulinumtoxin A (Xeomin, 30 Einheiten, 12 Injektionen à 2,5 Einheiten mit einem Abstand von 1 cm entlang der Narbe) vorgenommen
Neuropathischer Schmerz bei Nervus-saphenus-Neuralgie nach offener Innenbandrekonstruktion.
Therapie und Verlauf
Um die Beschwerden zu lindern, wurde die Hautnaht frühzeitig nach 7 Tagen entfernt, und der Patient erhielt Pregabalin 50 mg 1‑0‑1 zur Schmerzbehandlung sowie Tramadol 100 mg zur Nacht. Trotz dieser Maßnahmen kam es nicht zu einer Besserung der Schmerzen.
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In der Folge wurden zwei lokale Injektionen an der Narbe mit Meavarin durchgeführt, die jedoch ohne Erfolg blieben. Aufgrund der weiterhin persistierenden und inzwischen weiter zunehmenden Schmerzen (VAS 7/10) wurde 3 Wochen nach der Operation eine subkutane Injektionsbehandlung der gesamten Narbe und der neuropathischen Areale (Abb. 3) mit Onabotulinumtoxin A (Xeomin, 30 Einheiten, 12 Injektionen a 2,5 Einheiten mit einem Abstand von 1 cm entlang der Narbe) vorgenommen.
Ergebnis
Vier Tage nach der Injektion berichtete der Patient von einer signifikanten Schmerzlinderung, insbesondere Rückgang der Allodynie, und nach einer Woche war er in einem nahezu schmerzfreien Zustand (VAS 2/10 bei Berührung), mit zunächst noch Hypästhesien und im Verlauf leichten Dysästhesien im N.-saphenus-Bereich. Danach bestanden nur noch lokale Schmerzen bei starkem Druck auf einem Areal von 2 cm und Hypästhesien über der Tuberositas tibiae bei ansonsten VAS 2/10.
Durch die Reduktion der Schmerzen war eine lokale Mobilisation der Narbe im Rahmen der Physiotherapie nun problemlos möglich, Pregabalin und Tramadol konnten abgesetzt werden.
Follow-up
Nach ca. 6 Monaten kam es wieder zu einer zunehmenden Schmerzverstärkung. insbesondere der Allodynie (VAS 6/10). Eine erneute Injektionsbehandlung mit 30 Einheiten Onabotulinumtoxin A führte erneut zu oben beschriebener deutlicher Besserung.
Zwölf Monate nach Operation bestanden nur noch lokale Schmerzen bei starkem Druck auf einem Areal von 2 cm und diskrete Hypästhesien über der Tuberositas tibiae bei ansonsten VAS 2/10. Das Gelenk war frei beweglich und die Stabilität des Kniegelenks wieder hergestellt.
Diskussion
Postoperative Neuralgien sind eine häufige Komplikation nach orthopädischen Eingriffen, insbesondere nach Operationen an Gelenken und Weichgeweben. Studien zeigen, dass die Inzidenz von neuropathischen Schmerzen nach chirurgischen Eingriffen zwischen 5 % und 30 % liegt. In einer Studie von Besmens et al. zur chirurgischen Therapie von 29 Patienten mit neuropathischen Schmerzen des Saphenusnervs berichteten 16 Patienten, trotz chirurgischer Revision, von anhaltenden Schmerzen, was 55,2 % entspricht [4]. Insbesondere Knieoperationen, wie Rekonstruktionen des Innenbands, sind bekannt dafür, ein erhöhtes Risiko für postoperative Neuralgien aufzuweisen, oft bedingt durch Nervenverletzungen oder -reizungen während des Eingriffs.
Die Behandlung postoperativer Neuralgien umfasst verschiedene Ansätze, die je nach Schweregrad der Symptome variieren können [2, 5, 10, 16, 22, 23]. Die Gabe von Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin) sind häufig erste Wahl zur Linderung neuropathischer Schmerzen. Opioide können in der Akutphase erforderlich sein, sollten jedoch aufgrund des Suchtpotenzials mit Vorsicht eingesetzt werden. Eine gezielte physiotherapeutische Intervention kann helfen, die Funktionalität zu verbessern und Schmerzen zu lindern. Manuelle Therapie und spezifische Übungen zur Mobilisation der Narbe sind oft hilfreich. Dies ist jedoch bei stark schmerzhafter Narbe deutlich erschwert.
Psychologische Interventionen, wie kognitive Verhaltenstherapie, können bei der Bewältigung von Schmerzen und der damit verbundenen emotionalen Belastung hilfreich sein.
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Injektionen von Lokalanästhetika oder Kortikoiden können zur Schmerzlinderung verwendet werden. Nervenblockaden können ebenfalls eine Option sein, um Schmerzen zu lindern und die Rehabilitation zu unterstützen. In schweren Fällen, in denen konservative Maßnahmen versagen, können chirurgische Verfahren zur Dekompression oder Rekonstruktion von Nerven in Betracht gezogen werden [21].
Eine weitere, bislang nicht zugelassene medikamentöse Behandlungsoption bei postoperativen neuropathischen Schmerzen könnte Botulinumtoxin sein. Botulinumtoxin existiert in mehreren molekularen Formen, die sich sowohl durch ihre Serotypen als auch durch ihre Komplexstruktur unterscheiden. Für die medizinische und kosmetische Anwendung sind vor allem Typ A und B relevant. Die Toxine liegen als Neurotoxin-Komplexe mit unterschiedlicher Größe und Zusammensetzung vor. Der isolierte Neurotoxin-Kern ist ein Protein mit etwa 150 kDa und besteht aus einer leichten Kette (50 kDa) und einer schweren Kette (100 kDa), verbunden über eine Disulfidbrücke [19].
Botulinumtoxin, wurde anfänglich in der Ophthalmologie zur Behandlung des Strabismus und zur Linderung von Muskelkrämpfen (Blepharospasmus) eingesetzt. Die FDA (Food and Drug Administration, USA) erteilte 1989 die Zulassung für diese Anwendungen. Mit der Zeit fand Botulinumtoxin auch Verwendung in der Kosmetik, da eine Injektion in die Gesichtsmuskulatur die Erscheinung von Falten reduzieren kann. Es folgten die Zulassungen für die Behandlung der zervikalen Dystonie und der fokalen Spastizität bei infantiler Zerebralparese in den 1990er-Jahren. 2001 folgte die Zulassung der spastischen Tonuserhöhung nach Schlaganfall und 2003 die der übermäßigen Schweißproduktion (Hyperhidrosis).
Im Jahr 2010 erhielt Botulinumtoxin die FDA-Zulassung für die prophylaktische Behandlung von Kopfschmerzen im Rahmen einer chronischen Migräne, was den Einsatzbereich erheblich erweiterte. Dabei handelt es sich um die erste Zulassung von Botulinumtoxin für eine Schmerzindikation.
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Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass Botulinumtoxin auch effektiv zur Behandlung verschiedener Formen neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden kann, wie z. B. bei postherpetischer Neuralgie [17] und diabetischer Neuropathie. Diese vielfältigen Anwendungen verdeutlichen, dass Botulinumtoxin weit über die kosmetische Anwendung hinausgeht und in der Medizin eine bedeutende Rolle spielt [6‐12, 14, 15, 18, 20, 23] und gerade bei neuropathischen Schmerzen zukünftig einen Paradigmenwechsel bewirken kann.
Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit von Botulinumtoxin A bei Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen zu untersuchen [3]. Die Studie umfasste 68 Teilnehmer im Alter von 18 bis 85 Jahren, die in zwei Gruppen eingeteilt wurden: 34 Patienten erhielten bis zu 300 Einheiten Botulinumtoxin A (BOTOX, Allergan), während 34 Patienten ein Placebo erhielten. Es wurden zwei subkutane Verabreichungen im Abstand von 12 Wochen durchgeführt. Die Patientengruppe war allerdings sehr heterogen und es waren keine Fälle nach rekonstruktiver Knieoperation, wie hier beschrieben, eingeschlossen.
Das primäre Ergebnis der Studie war die Veränderung der selbstberichteten durchschnittlichen wöchentlichen Schmerzintensität über einen Zeitraum von 24 Wochen nach der ersten Verabreichung. Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität (insbesondere der Allodynie) über diesen Zeitraum (p < 0,0001). Der einzige berichtete unerwünschte Effekt war (starker) Schmerz an der Injektionsstelle während der Injektion. Zwei Verabreichungen von Botulinumtoxin A schienen also einen nachhaltigen analgetischen Effekt bei peripheren neuropathischen Schmerzen zu haben.
Daten explizit zur Therapie bei Neuropathien nach sporttraumatologischen Verletzungen liegen jedoch nicht vor.
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Dieser Fall verdeutlicht die Herausforderungen bei der Behandlung postoperativer Neuralgien nach orthopädischen Eingriffen und die Wirksamkeit von Botulinumtoxin als therapeutische Maßnahme. Die Häufigkeit von neuropathischen Schmerzen nach orthopädischen Eingriffen variiert, und es ist entscheidend, geeignete Therapieansätze zu wählen, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Fazit für die Praxis
Die Anwendung von Botulinumtoxin scheint eine effektive Therapieoption zur Behandlung postoperativer neuropathischer Schmerzen darzustellen, insbesondere in Fällen, die auf herkömmliche Behandlungen nicht ansprechen.
Weitere Forschung ist nötig, um die Reproduzierbarkeit des Therapieerfolgs zu überprüfen und optimale Dosierungen sowie Injektionsintervalle zu bestimmen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Balke, J. Höher, R. Akoto, T. Drenck, L. Eggeling und M. Balke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Allerdings handelt es sich bei dem betroffenen Patienten um die Erstautorin selber.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
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