Zahnmedizinische Beschwerdebilder mit psychosozialem Hintergrund

Traditionell gilt die Zahnmedizin als primär somatisch orientiertes Fach. Somit ist es für PatientInnen schwer nachvollziehbar, wenn rein somatisch erlebte Symptome nicht bzw. nicht nur somatisch erklärt werden können und psychosoziale Einflussfaktoren eine Rolle spielen sollen. Diese können unabhängig von zahnmedizinischen Befunden wesentliche Co- oder auch Kausalfaktoren sein. Ein Nichterkennen solcher Zusammenhänge im Sinne des auch für die Zahnmedizin geltenden biopsychosozialen Krankheitsmodells hat fatale Folgen, die durch viele erfolglose, irreversibel schädigende und oft kostspielige Maßnahmen gekennzeichnet sind. Betroffene sind schließlich nicht mehr bereit, ihr eigenes rein somatisches Krankheitsmodell aufzugeben. Die Beschwerden chronifizieren, Wut, Aggression und gegenseitige Kränkungen enden vielfach in juristischen Auseinandersetzungen, weil Betroffene sich missverstanden und stigmatisiert fühlen. Sie wollen rehabilitiert werden und beweisen, dass ihr Leiden nicht psychosomatisch begründet ist, sondern sie „Opfer“ einer zahnärztlichen Fehlleistung sind. Diese Krankheitsverläufe lassen sich vor allem bei PatientInnen mit der Diagnose okklusale Dysästhesie (OD) und somatoforme Prothesenunverträglichkeit (SP) beobachten [1, 2]. Beide Krankheitsbilder müssen aufgrund einer vergleichbaren Symptomatik differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden von funktionellen Störungen wie Bruxismus und der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD), zumal auch bei diesen Erkrankungen psychosoziale Aspekte in Entstehung, Verlauf und Bewältigung eine bedeutende Rolle spielen [3, 4]. Während Betroffene bei steigendem Leidensdruck eher zu einem Verhalten im Sinne eines „Ärztehoppings“ [5] tendieren, vermeiden ca. 5–10 % der Bevölkerung aufgrund einer Zahnbehandlungsangst (ZBA) die zahnärztliche Untersuchung und Therapie. Ein damit oft einhergehend zunehmend desolater Zahn- und Parodontalbefund treibt Betroffene mehr und mehr in die soziale Isolation. Zusammenhänge werden oftmals nicht oder zu spät erkannt [6].

Grundsätzlich muss jedoch auch bedacht werden, dass das Nichterkennen von somatischen (möglicherweise wenig offensichtlichen) Befunden dazu führen kann, dass PatientInnen einen hohen Leidensdruck aufbauen und auf diesem Wege psychosomatisch auffällig werden. Grundlage für die frühzeitige Vermeidung solcher Krankheitsverläufe ist eine umfassende, nicht redundante somatische und ggf. gezielt interdisziplinäre Diagnostik. Diese erlaubt die Beurteilung, ob eine Diskrepanz zwischen objektivierbaren Befunden und der subjektiv erlebten Befindlichkeit besteht. Nur so lässt sich das Ausmaß der psychosomatischen Mitbeteiligung feststellen. Eine enge Kooperation von Zahnmedizin und der im Einzelfall relevanten Fachdisziplin(en) muss getragen sein von gegenseitigem Verständnis und insbesondere für die Betroffenen transparent und nachvollziehbar gestaltet sein.

Die hohe Relevanz des Wissens um psychosomatische Aspekte im Kontext zahnmedizinischer Maßnahmen ergibt sich zudem aus der Tatsache, dass mindestens 20 % aller PatientInnen über derartige Beschwerden klagen und man im Unterschied zu sonstigen FachärztInnen davon ausgehen kann, dass ZahnärztInnen ähnlich wie HausärztInnen PatientInnen entsprechend des Querschnitts der Bevölkerung sehen [7].

Im folgenden Beitrag werden die wesentlichen Merkmale, diagnostische und therapeutische Aspekte psychosozial beeinflusster Krankheitsbilder im Bereich der Zahnmedizin dargestellt.

Die Häufigkeit von ZBA mit Krankheitswert liegt bei 5–10 % der Bevölkerung [8]. Angst- und depressive Störungen sind häufiger bei Menschen mit ZBA mit Krankheitswert zu finden [9]. ZBA ist ein wenig beachtetes Symptom in Zusammenhang mit posttraumatischer Belastungsstörung [6], Parodontitis [10] und mit eingeschränkter mentaler Gesundheit [11]. Nach Lenk et al. [11] weist ein Drittel der PatientInnen mit einer bekannten psychosomatischen Krankheit eine stark erhöhte ZBA auf.

Die Entwicklung von ZBA mit Krankheitswert gilt als multifaktoriell und zählt zu den spezifischen Phobien, welche charakterisiert sind durch intensive Angst bei zahnärztlicher Behandlung oder Vermeidung derselben [8]. Die spezifische Phobie zeichnet sich durch eine unangemessene Angstreaktion bei Vorliegen von eindeutig definierten, eigentlich ungefährlichen Stimuli aus. Der Einfluss traumatischer Erfahrungen, familiärer Beeinflussung und individueller Charaktereigenschaften ist gut belegt [6, 8‐10].

Unter einer CMD wird eine Reihe von klinischen Symptomen im Bereich der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke zusammengefasst. Die Leitsymptome sind Funktionseinschränkungen und/oder Schmerz als Kaumuskelschmerz und/oder Kiefergelenkschmerz und Schmerz als Folge von Bewegungsstörungen des Kauorgans (z. B. schmerzhaft eingeschränkte Mundöffnung oder Schmerzen beim Kauen). Die Beschwerden können akut auftreten, aber auch über einen längeren Zeitraum chronifizieren. In Abhängigkeit von der Intensität und Beeinträchtigung werden ZahnärztInnen und ÄrztInnen (z. B. HNO-ÄrztInnen bei Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke) konsultiert. Der geschätzte Behandlungsbedarf bei 19- bis 45-Jährigen liegt bei etwa 16 % [22]. Frauen scheinen nach aktueller Datenlage häufiger betroffen zu sein [23]. Genannte Gründe dafür sind eine höhere Belastung durch Stress, eine exogene Hormonsubstitution sowie auch Zyklusschwankungen mit erhöhter Prävalenz für chronischen Schmerz [24]. Grundsätzlich wird eine multifaktorielle Genese im Sinne eines biopsychosozialen Krankheitsgeschehens als gesichert angenommen. Der Stellenwert der verschiedenen Faktoren ist hoch individuell und variabel und ihre genaue Pathologie im Einzelnen noch nicht abschließend geklärt. Unter psychopathologischer Sicht werden Angst, Depression, Somatisierungstendenzen und das Gefühl mangelnder Kontrolle hinsichtlich der eigenen Gesundheit sowie stärker erlebte Belastungen durch Alltagsstress bzw. eine mangelhafte Stressverarbeitung Schlüsselstellungen zuerkannt [25‐27]. Es gibt Hinweise darauf, dass vor allem eine inadäquate Stressverarbeitung über das Kauorgan die Symptomatik aufrechterhält. Psychosoziale Auffälligkeiten können sowohl Ursache als auch Folge sein. Insbesondere bei chronisch bestehender Symptomatik lassen sich die Abhängigkeiten nicht immer eindeutig zuordnen.

Im Jahr 2013 wurde Bruxismus entsprechend einem internationalen Expertenkonsens definiert als „eine wiederholte Kaumuskelaktivität, charakterisiert durch Kieferpressen und Zähneknirschen und/oder Anspannen oder Verschieben des Unterkiefers ohne Zahnkontakt“ [3, 39]. Die Folge intensiven Knirschens mit den Zähnen sind Zahnhartsubstanzverluste (Attritionen = intrinsische mechanische Abnutzung in Funktion und/oder bei Parafunktionen (z. B. Bruxismus) aufgrund gegenseitigen Kontaktes der Zähne). „Bruxismus kommt in zwei zu unterscheidenden zirkadianen Erscheinungsformen vor: er kann während des Schlafs auftreten (Schlafbruxismus = SB) und während des Wachseins (Wachbruxismus = WB). … SB wird charakterisiert als rhythmisch (phasisch) oder nicht-rhythmisch (tonisch) und ist keine Bewegungsstörung oder eine Schlafstörung bei ansonsten gesunden Individuen. … WB ist eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Wachzustands. WB wird charakterisiert als wiederholter oder dauerhafter Zahnkontakt und/oder als Anspannen oder Verschieben des Unterkiefers ohne Zahnkontakt. Bei ansonsten gesunden Individuen handelt es sich dabei nicht um eine Bewegungsstörung“ [3]. Die Prävalenzzahlen variieren zwischen 22,1–31 % bei WB und 12,8 % ± 3,1 % bei SB. Eine geschlechterabhängige Prävalenz lässt sich nicht eindeutig nachweisen [43].

Die Ätiologie des Bruxismus ist multifaktoriell, wobei sich die Aufmerksamkeit zunehmend auf Faktoren wie Stress (selbst wahrgenommen oder im Sinne einer negativen Stressverarbeitung), Angststörungen, Depressivität, psychosoziale Störungen, Schlafstörungen (z. B. Insomnie), physiologische/biologische/genetische Faktoren, neurochemische Transmitter, Reflux oder exogene Faktoren, wie Nikotin‑, Alkohol- oder Drogenkonsum, richtet. Die in der Vergangenheit mit hoher Relevanz bewerteten peripheren Faktoren (z. B. Okklusionsstörungen) werden aktuell allenfalls als sekundäre Einflussfaktoren eingestuft [3].

Die OD bezeichnet Erkrankungen bei PatientInnen, die im Wachzustand über Beschwerden ausgehend von der Okklusion (= Zubiss) klagen. Zahnmedizinische Ursachen dafür lassen sich nicht bzw. nicht hinreichend objektivieren. In der Regel lassen sich eine psychosoziale Belastung und auch Merkmale einer somatischen Belastungsstörung¹, Persönlichkeitsstörung, Zwanghaftigkeit, Depression und/oder Angststörung feststellen.

Die OD kennzeichnet eine nahezu ausschließliche Fokussierung auf eine somatische/okklusale Ursache des Leidens im Sinne einer Zubissstörung und erhebliche Gewöhnungsstörungen nach zahnmedizinischen Maßnahmen. Jeder Versuch, durch somatische Behandlung (z. B. dem Einschleifen des Zubisses) Linderung zu verschaffen, führt in der Regel zu einer Intensivierung. Das für dieses Krankheitsbild in der Literatur beschriebene mittlere Alter wird mit 52 Jahren (plus/minus 11 Jahre) angegeben. In den Zeitraum der Erstmanifestation fallen häufig belastende Lebensereignisse. Frauen sind etwa 5‑mal häufiger betroffen. Zumeist kann man von einer Chronifizierung der Beschwerden ausgehen. Als ätiologische Faktoren werden psychopathologische Ursachen, Neuroplastizität, Phantomphänomene und Veränderungen der propriozeptiven Reize und ihrer Übertragung diskutiert [1].

Neben dem Burning Mouth Syndrome (BMS), der somatoformen Schmerzstörung und der körperdysmorphen Störung (als Sonderform) stellt die SP eine für die Zahnmedizin relevante Untergruppe der somatoformen Störung dar: „Das Charakteristikum der somatoformen Störung ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherungen der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Ist aber irgendeine Organpathologie vorhanden, dann erklärt sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten“ [2]. Der Begriff „Prothesenunverträglichkeit“ kann zu 2 Missverständnissen führen. Zum einen unterstellt er fälschlicherweise eine Unverträglichkeit im Sinne einer Materialunverträglichkeit. Zum anderen wird suggeriert, dass es sich bei dem Phänomen ausschließlich um Beschwerden mit herausnehmbarem Zahnersatz handelt. Das mag vor dem Hintergrund der anfänglichen Auseinandersetzung mit dieser Thematik auch so gewesen sein, da die PatientInnen in der Regel älter als 55 Jahre und mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt waren. Heute sind zunehmend PatientInnen mit allen Versorgungsarten davon betroffen. Dennoch ist der Begriff der „Prothesenunverträglichkeit“ nicht falsch vor dem Hintergrund der eigentlichen Bedeutung des Begriffes „Prothese“: künstlicher Ersatz eines fehlenden Körperteils. In diesem Sinne ist damit jegliche Ersatzform einbezogen. Die Betroffenen klagen in der Regel über einen sehr langen Zeitraum (> 6 Monate) über Schmerz, Mundschleimhautbrennen und/oder Gewöhnungsstörungen. Begleitet werden diese Leitsymptome teils von Mundtrockenheit oder Geschmacksirritationen. Die Beschwerden sind hinsichtlich ihrer Intensität individuell unterschiedlich und variabel. Sie können lokalisiert auftreten oder auch weit über die Mundhöhle hinaus den gesamten Körper betreffen. Die Betroffenen sind der festen Überzeugung, dass die Ursache allen Leidens im Zahnsystem verankert ist und auch nur eine entsprechende Zahnbehandlung Heilung verschaffen wird. Der Weg der PatientInnen auf der Suche nach Entlastung ist somit gekennzeichnet von „Ärztehopping“. Betroffene wie auch nahestehende Personen unterwerfen das gesamte Leben dem Diktat der Beschwerden und die Lebensqualität ist deutlich reduziert [44]. Diese beschriebenen Merkmale sind auch wesentliche Kriterien der neu in die Klassifikationen eingeführten Diagnose der „somatischen Belastungsstörung“, was somit als übergeordnete Kategorie angesehen werden kann.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass psychosoziale Zusammenhänge in der Zahnmedizin eine große Rolle spielen können und somit bedacht werden sollten. Eine entsprechende Diagnostik ist in der Regel zeitintensiv, vermeidet aber eine für alle Beteiligten hoch belastende Situation bei nicht angemessener Vorgehensweise sowie Über- oder Untertherapien. Nachhaltige Behandlungsformen zur Angstreduktion sollen weiterentwickelt werden. Leitlinien zur ZBA, zum Bruxismus und zur OD bieten wissenschaftlich fundierte Informationen über Diagnose- und Therapiemöglichkeiten. Die darin enthaltenen Patientenleitlinien sind gerade für „Nichtzahnärzte/innen“ hilfreich bei der Aufklärung Betroffener. ZahnärztInnen haben seit 2006 die Möglichkeit, ein Curriculum zur „Psychosomatischen Grundkompetenz“ der Akademie Praxis und Wissenschaft zu absolvieren. Mit Einführung der neuen Approbationsordnung für ZahnärztInnen 2021 werden unter anderem Aspekte wie Patientenführung, Arzt-Patienten-Gespräch und Psychologie in den Lehrplan aufgenommen. Zur Sensibilisierung nichtzahnmedizinischer Fachdisziplinen für diese spezifischen zahnmedizinischen Themen werden in Lehrbücher und Curricula zur Stressmedizin und Schmerztherapie zunehmend auch relevante zahnmedizinische Themen integriert. In den allgemeinmedizinischen Disziplinen sollte bedacht werden, dass ZahnärztInnen vielfach nicht direkt überweisen können. Stattdessen können sie die PatientInnen nur motivieren, die hausärztliche Praxis aufzusuchen und ggf. dort das Anliegen zu besprechen. Damit ist die Gefahr besonders bei PatientInnen mit somatischer Fixierung groß, dass die Intention nicht entsprechend übermittelt wird. Damit dennoch eine Kommunikation zwischen ZahnärztInnen und spezialisierten FachkollegInnen stattfindet, ist es entscheidend, dass einerseits von zahnmedizinischer Seite alle relevanten Informationen schriftlich übermittelt werden. Andererseits sollte darauf geachtet werden, dass im Gegenzug alle relevanten Informationen auch den ZahnärztInnen zugänglich sind. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass der Kenntnisstand der unterschiedlichen Behandelnden gleich ist und damit oft unbewusste, aber dennoch kontraproduktive „Manipulationen“ seitens der PatientInnen vermieden werden.