Behandlung dermaler Depressionen bei Cellulite

Charakteristisch für Cellulite sind dellenförmige Einziehungen der Haut, was zu sichtbaren Unebenheiten des Hautbildes führt. Diese dermalen Depressionen manifestieren sich häufig an Gesäß und Oberschenkeln bei 80–90 % der Frauen [2]. Diese Erscheinung wird nicht als krankhafter Prozess, sondern als physiologischer Zustand wahrgenommen. Es besteht ein deutlicher Leidensdruck, verbunden mit sozialem Stigma und reduzierter Selbstachtung [1, 9]. In diesem Beitrag werden erste Ergebnisse aus Deutschland zur Effektivität und Verträglichkeit des innovativen TS-GS(„tissue stablized-guided subcision“)-Systems bei Cellulite vorgestellt.

Cellulite zeichnet sich durch Dellen und eine unebene Hautoberfläche vornehmlich an Gesäß und am posterolateralen Oberschenkel postpubertärer Frauen aus. Die Prävalenz der Cellulite ist unabhängig vom Körpergewicht, wobei das Erscheinungsbild bei übergewichtigen Personen stärker ausgeprägt sein kann [5]. In der nichtmedizinischen Kommunikation werden die Begriffe Cellulite und Cellulitis oft synonym verwendet, sodass die ärztliche Aufklärung die Differenzierung beinhalten sollte [13]. Mittels magnetresonanztomographischer Untersuchungen konnte die Beteiligung fibröser Septen als strukturelle Ursache der Cellulite gezeigt werden [2, 8]. Die geschlechtsspezifische Struktur sowie die verschiedenartige Ausrichtung fibröser Septen korrelieren mit verschiedenen Ausprägungen der Hautoberfläche. Frauen mit Cellulite weisen eine höhere Anzahl an senkrecht zur Hautoberfläche und zu subdermalen Faszien ausgerichteten fibrösen Septen auf, was ursächlich zu den Cellulite-typischen dermalen Depressionen führen kann [15].

Erfahrungen aus der ästhetischen Praxis zeigen auch, dass fortschreitender Elastizitätsverlust der Haut zusätzlich zu einem insgesamt verschlechterten Hauterscheinungsbild an Gesäß und Oberschenkeln führen kann.

In Deutschland steht erstmalig eine innovative Subzisionstechnologie für das vakuumgestützte, präzise geführte Durchtrennen („tissue stabilized-guided subcision“, TS-GS, Cellfina®) fibröser Septen für die ambulante ärztliche Anwendung in der ästhetischen Praxis zur Verfügung. Dieses System beinhaltet eine Infiltrations- und Behandlungsplattform, die jeweils an ein Vakuumsystem angeschlossen werden. An der Cellulite-Delle wird eine lokale TS-GS durchgeführt (Abb. 1).

Cellfina® (Ulthera Inc/Merz, Mesa, AZ, USA) hat seine Effektivität in klinischen Studien mit Langzeitbeobachtungen für bis zu 3 Jahre nachgewiesen [10, 11] und ist das einzige von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassene Behandlungsverfahren zur Verbesserung des Hautbildes bei Cellulite [4]. Es bietet über eine Vakuumplattform die Möglichkeit einer präzisen Subzision in vordefinierter, kontrollierter Tiefe von 6 oder 10 mm (Abb. 1 und 2).

In dieser prospektiven, strukturierten Evaluation wurde die Wirkung einer einmaligen TS-GS-Behandlung bei Patientinnen mit Cellulite aller Schweregrade untersucht. 15 Patientinnen mit Cellulite nahmen an der Untersuchung teil. Die TS-GS-Behandlung erfolgte nach schriftlicher Aufklärung und Einwilligung der Patientinnen in der ambulanten Praxis für ästhetische Chirurgie entsprechend dem standardisierten Behandlungsprotokoll inklusive Kennzeichnung der Cellulite-Dellen, Tumeszenzanästhesie und präziser Subzision, mittels TS-GS durchgeführt. Ein Wiedervorstellungstermin zur Kontrolle und Bewertung zur anhaltenden Wirkung der Einmalbehandlung erfolgte nach 6 Monaten.

Einschlusskriterien waren ein klarer Behandlungswunsch der Patientin und eine moderate bis ausgeprägte Cellulite. Ausgeschlossen wurden Patientinnen mit bekannten Gerinnungsstörungen, bestehender Antikoagulanzientherapie und sehr stark ausgeprägter Hautlaxizität, da diese erfahrungsgemäß nicht von einer TS-GS-Behandlung profitieren. Die Haut besitzt vermutlich keine ausreichende Spannkraft und Elastizität mehr, um sich nach der Subzision der fibrösen Septen wieder zu straffen. Die Patientinnen wurden vor der Behandlung umfassend aufgeklärt und darauf hingewiesen, dass sie während des Beobachtungszeitraums keine weiteren Cellulite-Behandlungen durchführen sollten.

Bewertungen der TS-GS-Behandlung wurden vom behandelnden Arzt und Patientin jeweils vor und 6 Monate nach der Behandlung vorgenommen. Die ärztlichen Bewertungen beinhalteten: Zufriedenheit mit der TS-GS-Behandlung mittels Global Aesthetic Improvement Score (GAIS; [12]), Vorher-nachher-Fotodokumentation, Cellulite-Schweregrad mittels Fotodokumentation und Cellulite Severity Scale (CSS). Die CSS dient der Eingruppierung der Cellulite in 4 Stadien: keine, milde, moderate oder schwere Form der Cellulite [7]. Mittels GAIS wird eine Veränderung nach der Behandlung in sehr stark verbessert, stark verbessert, verbessert, keine Veränderung und Verschlechterung dokumentiert.

Die Patientenzufriedenheit wurde mittels 5‑Punkte-Likert-Skala erhoben.

Die Verträglichkeit der TS-GS-Behandlung wurde über den gesamten Zeitraum dokumentiert, zusätzlich führten die Patientinnen in den ersten beiden Wochen nach Behandlung ein Patiententagebuch. Dokumentiert werden sollten die Zeitdauer des Austritts der Tumeszenzlösung, die Dauer der Hämatome und Schmerzen sowie eine evtl. Analgetikaeinnahme.

Vor der Behandlung mit dem TS-GS-System wird mittels standardisierter Fotografie der präoperative Befund dokumentiert, danach werden nach ausführlicher Untersuchung die Cellulite-Dellen markiert und ebenfalls fotografiert.

Die Behandlung erfolgt in der Regel in Bauchlage, wobei zunächst über die Infiltrationsplattform die Tumeszenzlokalanästhesie infiltriert wird. Nach abgeschlossener Infiltration wird nach ausreichender Wartezeit zur Wirkentwicklung des Lokalanästhetikums eine standardisierte Subzision über die Behandlungsplattform, welche ebenfalls am Vakuumsystem angeschlossen ist, in vordefinierter Tiefe von 6 oder 10 mm durchführt.

Nach Durchtrennung der fibrösen Septen erhalten die Patientinnen einen sterilen Verband mit Saugkompressen. Ein Verschluss der Einstichstellen mittels Naht ist nicht notwendig. Zuletzt erhalten die Patientinnen eine BodyShape-Kompressionsstrumpfhose. Spezielle medizinische Kompressionsmieder werden nicht benötigt. Die Behandlung dauert etwa 45–90 min je nach Ausprägung des Befundes und Anzahl der zu behandelnden Dellen.

Im Rahmen dieser Untersuchung konnten 15 Patientinnen im Alter von 29 bis 51 Jahren (im Mittel 38,9 Jahre) eingeschlossen werden. Die Nachuntersuchung fand 6 Monate (±5 Tage) nach der Behandlung statt.

Das angewendete Tissue-Stabilized-Guided-Subcision-System (Cellfina®) wird derzeit in Deutschland eingeführt; die Estetic Lounge Ludwigshafen gehört zu den ersten Kompetenzzentren in Deutschland. Als eines der ersten Anwendungszentren in Deutschland war es das Ziel, die Effektivität dieser innovativen Präzisionstechnologie in der ästhetischen Praxis zu evaluieren. In der US-amerikanischen Zulassungsstudie und Follow-up-Untersuchungen konnten vielversprechende Ergebnisse gezeigt werden [10, 11].

Zahlreiche Therapiemöglichkeiten wie verschiedene topisch anzuwendende Produkte, Kollagenaseinjektionen zur chemischen Septentrennung, lymphatische oder vakuumgestützte Massagen, akustische Wellen‑, Licht‑, Laser- und Radiofrequenztherapien werden bei Cellulite eingesetzt. Diese erfordern meist eine häufige bzw. regelmäßige Anwendung, erzielen jedoch überwiegend keine langfristigen bzw. reproduzierbaren Ergebnisse [3]. Die manuelle Subzision hat sich als wesentlich effektivere Methode erwiesen, wird aber nur vereinzelt von wenigen Anwendern eingesetzt und erfordert viel Erfahrung [3]. Die Anwendung der vakuumgestützten Subzisionstechnologie mit dem Cellfina®-System in der ästhetischen Praxis dagegen erzielt lang anhaltende Ergebnisse nach einmaliger Anwendung, ist einfach in den Praxisablauf integrierbar, präzise in der Durchführung und nach theoretischem und praktischem Einführungstraining direkt umsetzbar in praxi. Im Vergleich zu niedrigpreisigen Verfahren, die häufig und mehrfach angewendet werden müssen, scheint das Preis-Leistungs-Verhältnis der vakuumgestützten Subzision, die einmalig angewendet, lang anhaltende Ergebnisse erzielt, gerechtfertigt.

In der hier beschriebenen Anwendungsuntersuchung in der ästhetisch-chirurgischen Praxis konnten aufgrund der noch relativ kurzen Verfügbarkeit des neu eingeführten Cellfina®-Systems bisher Kontrolluntersuchungen nach 6 Monaten erfolgen. Bereits diese zeigen, die anhaltende Wirksamkeit einer einmaligen TS-GS-Behandlung der dermalen Depressionen und die sehr hohe und hohe Zufriedenheit der Patientinnen (93,3 %); keine Patientin war unzufrieden mit dem Behandlungsergebnis.

Alle Patientinnen berichteten eine gute Verträglichkeit der ambulanten Behandlung unter 500–1000 ml Tumeszenzlokalanästhesie. Unerwartete Nebenwirkungen traten nicht auf. Die aufgetretenen Nebenwirkungen waren wie für Subzision und das Anlegen von Vakuum zu erwarten, insgesamt von milder Ausprägung und ohne weitere Behandlung reversibel. Alle Patientinnen berichteten Hämatome, die durchschnittlich innerhalb von 16,9 Tagen abklangen, ebenso wurde in den ersten Wochen nach Behandlung von einigen Patientinnen Schmerzempfindlichkeit an den behandelten Cellulite-Stellen berichtet. Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit den in der Zulassungsstudie [10] berichteten Ergebnissen. Einschränkungen im Alltag entstanden nicht. Auch die Zufriedenheitswerte seitens der ärztlichen Behandler waren hoch.

Der Besprechung realistischer Therapieerwartungen bei der Behandlung von Cellulite kommt, wie bei jeder ärztlichen Behandlung, ein erfolgskritischer Stellenwert zu [1]. Die Patientin sollte über ihre Eignung für Cellfina® aufgeklärt werden. Aufgrund der Wirkweise des Cellfina®-Systems an der strukturellen Ursache der Cellulite-Dellen können diese gezielt behandelt werden. Fibröse Septen werden präzise an der Stelle der Delle durchtrennt, die dermalen Depressionen dadurch entspannt. Andere problematische Hauterscheinungen, wie z. B. Hauterschlaffung, Dehnungsstreifen oder Fettdepots sind mit der TS-GS nicht behandelbar [14]. Es ist wichtig, die Patientinnen darüber zu informieren, dass diese anderen Erscheinungen nicht zufriedenstellend mit Cellfina® mitbehandelt werden können und hier ggf. eine andere Behandlung zusätzlich notwendig wird.

Patientinnen mit nachfolgend genannten Konstellationen sind im Allgemeinen prädisponiert für einen sehr zufriedenstellenden Behandlungserfolg: Alter von 18 bis 55 Jahre, moderate bis schwere Cellulite an Gesäß und/oder Oberschenkeln, keine oder geringe Hauterschlaffung sowie ein stabiles Normalgewicht [6]. Bei der in Abb. 3 gezeigten Patientin handelt es sich um eine moderat ausgeprägte Cellulite, die erfolgreich mit der TS-GS-Präzisionstechnologie behandelt werden konnte und nach 6 Monaten das verbesserte, geglättete Hautbild zeigt. Die Patientin berichtet über eine Gewichtsreduktion von 3 kg, was die anhaltende Wirkweise von Cellfina® nicht beeinflusst, aber bei dieser Patientin zusätzlich das ästhetische Erscheinungsbild positiv verstärkt.

Herausforderungen im Hinblick auf eine TS-GS-Behandlung können sich insbesondere bei Patientinnen mit Cellulite und gleichzeitig sehr starkem Elastizitätsverlust und starker Laxizität der Haut wie z. B. nach starkem Gewichtsverlust ergeben [6]. Hier könnte evtl. zur Verbesserung der Hautelastizität eine Kombinationstherapie mit kollagenstimulierenden Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. Zur weiteren Evaluation sind adäquate Protokolle, die geeignete effektive Kombinationstherapien beschreiben, wünschenswert.

Die in klinischen Studien in den USA untersuchte Wirkung des TS-GS-Systems (Cellfina®) konnte auch unter Praxisbedingungen in Deutschland hinsichtlich der Verbesserung der Cellulite, der sehr hohen Zufriedenheit von Ärzten und Patienten und der guten Verträglichkeit gezeigt werden. Bei den hier beschriebenen Ergebnissen handelt es sich um erste präliminare Daten nach 6 Monaten, die weiter evaluiert werden müssen. Aussagekräftige Follow-up-Untersuchungen nach 12 Monaten sind daher in Vorbereitung.