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Über dieses Buch

Der zuverlässige Begleiter durch den Common Trunk

Schritt für Schritt führt „Chirurgie Basisweiterbildung“ durch die Stationen der beiden ersten Weiterbildungsjahre: Chirurgische Ambulanz und Poliklinik - Notfallaufnahme - Intensivstation - Stationäre Patientenversorgung. Die Grundlagen des chirurgischen Handelns sind ebenso berücksichtigt wie diagnostische und therapeutische Techniken und wichtige Krankheitsbilder und Eingriffe aus allen chirurgischen Fachgebieten. Zahlreiche Anregungen von Lesern der 1. Auflage wurden aufgegriffen. Neu in der 2. Auflage sind Kapitel zu

-aktuellen Themen: multiresistente Keime, Patientenverfügung auf der Intensivstation

-speziellen Fragestellungen im chirurgischen Alltag: schwangere Patientinnen, Patienten mit Osteoporose, Arbeits- und Wegeunfälle

- häufigen Eingriffen: Portimplantation, Shuntchirurgie für die Dialyse, Amputationen

- wichtigen Fragestellungen: Chirurgie des kolorektalen Karzinoms, Strumachirurgie, Behandlung eines Sinus pilonidalis, thermische und chemische Unfälle.

99 fundierte, praxisbezogene Kapitel, von erfahrenen Chirurgen verfasst - der ideale wöchentliche Lesestoff für zwei Jahre Common Trunk.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

I Allgemeine Chirurgie

Frontmatter

1. Das Aufgabengebiet des Chirurgen

Zusammenfassung
Die Chirurgie ist das Gebiet der Medizin, das Störungen und Veränderungen der Organe mittels operativer Eingriffe behandelt. Ein Chirurg, nach der griechischen Wortwurzel „der mit der Hand arbeitende“, wird Chirurg, weil ihn die manuelle Tätigkeit des Operierens in Kombination mit seiner Aufgabe als ganzheitlich handelnder Arzt und seiner naturwissenschaftlichen Grundhaltung fasziniert. Oder wie es FC Spencer formuliert hat: „Surgical competence combines the intellectual excercise of decision making with the ability to perform mechanical tasks.“
Das Aufgabengebiet des Chirurgen hat sich in den vergangen Jahren stark verändert. Die Anforderungen, die an Assistenzärzte heute gestellt werden, unterscheiden sich gravierend von denen, die einst an ihre Weiterbilder gestellt wurden. Eines aber ist gleich geblieben: Der Patient steht im Zentrum unserer Arbeit.
Karl-Walter Jauch, Wolf Mutschler

2. Pathophysiologie des operativen Traumas

Zusammenfassung
Das Muster der physiologischen und biochemischen Veränderungen, die durch eine chirurgische Homöostasestörung hervorgerufen werden, resultiert aus einer spezifischen Wechselwirkung des Gesamtorganismus mit dem verletzten Gewebe. Die Art und Weise, die Stärke und die Dauer der Homöostasestörung bedingen die Intensität der Mediatorauslösung im Patienten und damit auch die daraus resultierenden sekundären Veränderungen in den Organsystemen. Bei hinreichender Intensität führen chirurgische Stressoren zu einer generalisierten Entzündungsantwort des Organismus. Sofern zwei der in der Übersicht genannten Kriterien nachweisbar sind, spricht man vom „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS). Von großer Bedeutung ist, dass diese systemische inflammatorische Reaktion bereits durch ein blandes Gewebetrauma (Operation) initiiert werden kann. Sie stellt somit eine allgemeine entzündliche Abwehrreaktion des Organismus dar. Diese Abwehrreaktion ist für das Überwinden der Homöostasestörung unerlässlich.
Wolfgang Hartl

3. Schmerztherapie

Zusammenfassung
Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die perioperative und posttraumatische Akutschmerztherapie zu verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend. Aktuelle Untersuchungen in Deutschland und verschiedenen Ländern Europas zeigen, dass eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vorliegt. Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die medizinischen Möglichkeiten einer ausreichenden Schmerztherapie sind prinzipiell vorhanden. Eine adäquate Schmerztherapie ist eine wesentliche Voraussetzung für eine rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko reduzieren. Zunehmend wichtig ist die Vermeidung von Spätfolgen. Mittelstarke bis starke Schmerzen sind unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen. Eine adäquate perioperative Schmerztherapie kann die Inzidenz chronischer Schmerzen nach Operationen senken. Eine optimierte Schmerztherapie ist mit einer Kostenersparnis und einer kürzeren Behandlungsdauer assoziiert.
Studien konnten zeigen, dass Patienten zu 50–70 % gerade wegen Schmerzen die Ambulanz einer Klinik aufsuchen. Patienten messen dem Schmerz eine große Bedeutung bei und verknüpfen den Erfolg der medizinischen Behandlung mit der Beseitigung der Schmerzen. Bereits in den Vereinbarungen der Berufsverbände aus dem Jahre 1992 wurde deshalb richtig festgestellt:
„Die Schmerzbehandlung verbessert die Lebensqualität des Patienten und kann die Heilungschancen erhöhen, sowie die Behandlungsdauer verkürzen.“
Christian Simanski, Edmund A. M. Neugebauer

4. Thromboembolieprophylaxe und perioperatives Gerinnungsmanagement

Zusammenfassung
Thromboembolische Ereignisse gehören in Deutschland zu den führenden Todesursachen. Nach jüngsten Angaben des Statistischen Bundesamtes übertrifft allein die Anzahl der tödlichen Lungenembolien die der Verkehrstoten um das Doppelte. Während bei rund 50 % der Patienten mit einer tiefen Venenthrombose eine asymptomatische Lungenembolie nachweisbar ist, sind bei etwa 70 % der Patienten, die an einer Lungenembolie verstarben, in der Autopsie tiefe Venenthrombosen nachweisbar. Aus diesen Gründen werden seit einiger Zeit tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE) als zwei verschiedene Manifestationen desselben Krankheitsbildes, nämlich der Thromboembolie angesehen. Ein Großteil der tiefen Beinvenenthrombosen verläuft hierbei zunächst klinisch unauffällig und kann unbehandelt zu Lungenembolien und langfristig zum postthrombotischen Syndrom führen.
Helmut P. Arbogast

5. Chirurgische Infektionen

Zusammenfassung
Von einer Infektion spricht man, wenn Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten in den Körper eindringen und sich in diesem vermehren. Die Eintrittspforten für die Erreger sind natürliche Körperöffnungen oder Verletzungen an Haut und Schleimhäuten. Ob die eingedrungenen Erreger auch zu einer klinisch manifesten Infektionskrankheit führen, hängt sowohl von der Zahl und Virulenz der Erreger als auch vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Setzt sich der Körper mit den eingedrungenen Erregern auseinander, so kommt es zu einer Entzündungsreaktion.
Von einer chirurgischen Infektion spricht man, wenn diese entweder operativ saniert werden muss oder im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff auftritt. Die chirurgischen Infektionen können in 5 Gruppen eingeteilt werden:
  • Primär abszedierende Infektionen (z. B. Furunkel, Karbunkel)
  • Sekundär abszedierende Infektionen (z. B. Leberabszess)
  • Nicht abszedierende Infektion (z. B. Fasziitis, Peritonitis)
  • Posttraumatische Infektionen (z. B. Osteomyelitis nach offener Fraktur)
  • Postoperative Infektionen (z. B. Wundinfektion, Bauchdeckenabszess)
Klinisch präsentiert sich eine Infektion an der Oberfläche des Körpers mit einem oder mehreren Kardinalsymptomen der Entzündung:
  • Rubor (= Rötung)
  • Calor (= Temperaturerhöhung)
  • Tumor (= Schwellung)
  • Dolor (= Schmerz)
  • Functio laesa (= gestörte Funktion)
Bei tief sitzenden Infektionen (wie z. B. intraabdominellen Abszessen) können diese Symptome teilweise oder ganz fehlen. Hier sind systemische Zeichen wie Schüttelfrost, Fieber, Leukozytose und BSG-Erhöhung richtungweisend.
Wolfgang Böcker, Wolf Mutschler

6. Umgang mit multiresistenten Erregern

Zusammenfassung
Multiresistente Erreger wie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE), Breitspektrum-Betalaktamase-bildende gramnegative Stäbchen aus der Familie der Enterobacteriaceae (ESBL-Bildner), Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter-baumannii-Stämme, die nur noch gegen Antibiotika wie Colistin sensibel sind oder Enterobacteriaceae, die Carbapenemasen bilden, nehmen weltweit, aber auch in Deutschland zu. Patienten können „nur“ kolonisiert sein oder eine Infektion erleiden. Dies hat Einfluss auf die systemische Antibiotikatherapie, die nur bei Infektion sinnvoll und erforderlich ist, aber nicht bei Kolonisierung, es hat aber keinen Einfluss auf das Hygienemanagement, das der Prävention gilt und zum primären Ziel hat, die Übertragung dieser Erreger auf weitere Personen – Patienten und Personal – im Krankenhaus zu verhindern. Das heißt, die Maßnahmen zur Infektionsprävention sind in jedem Fall und unabhängig von der Frage Kolonisation oder Infektion einzuhalten.
Infektionspräventionsmaßnahmen bei multiresistenten Erregern sind immer notwendig, unabhängig davon, ob der Patient kolonisiert oder infiziert ist.
Béatrice Grabein

7. Antibiotikaprophylaxe und -therapie

Zusammenfassung
Antibiotika gehören heute zu den am häufigsten in der Praxis eingesetzten Medikamenten. Sie sind kausale Therapeutika, aber durch Resistenzentwicklung wird der erfolgreiche Einsatz von Antibiotika zunehmend in Frage gestellt. Neue Antibiotika werden kaum entwickelt, daher kann nur der rationale Einsatz helfen, Selektionsdruck und Resistenzentwicklung zu reduzieren und Infektionen erfolgreich zu heilen. Als Nebeneffekt wird durch ein modernes Infektionsmanagement und durch „antimicrobial stewardship“ auch die Einsparung von Kosten und Pflegetagen erreicht.
Voraussetzung für den verantwortungsbewussten Einsatz von Antiinfektiva ist ein Basiswissen über Infektiologie und die einsetzbaren antimikrobiellen Substanzen. Hilfestellung und Behandlungspfade werden von vielen Fachgesellschaften, wie z. B. der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, in Form von Leitlinien oder Empfehlungen angeboten, welche in die folgenden Darstellungen integriert wurden. Die Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie unterliegen allerdings einem stetigen Wandel und können hier nur in Anteilen erfasst werden. Oftmals werden mehrere Therapieoptionen aufgeführt, sie sind in ihrem Therapiespektrum nicht immer gleichwertig. Therapiealternativen bieten jedoch die Möglichkeit, Antibiotikaunverträglichkeiten zu umgehen und die Auswahl der eingesetzten Substanz situativ zu adaptieren. Der behandelnde Arzt kann somit seine Therapieentscheidung dem Risikoprofil des einzelnen Patienten anpassen.
◘ Abb. 7.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Indikationen und Kontraindikationen der Antibiotika.
Christian Schneider, Béatrice Grabein

8. Die schwangere Patientin in der Chirurgie

Zusammenfassung
Chirurgisch relevante Erkrankungen und Verletzungen sind keine Seltenheit während der Schwangerschaft (Basaran u. Basaran 2009). So wird angenommen, dass in etwa 1 von 500 Schwangerschaften eine nicht gynäkologische chirurgische Intervention erforderlich ist (Dietrich et al. 2008). Die Untersuchung und Behandlung schwangerer Patientinnen kann jedoch auch für den erfahrenen Chirurgen eine Herausforderung darstellen. Dieser Umstand ist im Wesentlichen den mit der Schwangerschaft verbundenen anatomischen und physiologischen Veränderungen geschuldet. Die Sorge um die Gesundheit der Patientin sowie der Unversehrtheit ihres ungeborenen Kindes kann darüber hinaus auch mit einer Unsicherheit hinsichtlich der angemessenen weiteren Diagnostik und Therapie verbunden sein. Die Folgen einer verzögerten oder inadäquaten Therapie können, in Abhängigkeit von der Diagnose, zu einer deutlich erhöhten Mortalität der Patientin sowie zu einer erheblichen Fehlgeburtsrate führen (Klipatrick u. Monga 2007).
Philipe Khalil, M. Siebeck, Axel Kleespies

9. Grundlagen der onkologischen Chirurgie

Zusammenfassung
Die fortschreitende Charakterisierung molekulargenetischer Veränderungen in Tumorzellen hat mittlerweile zur weitgehenden Akzeptanz der Hypothese geführt, dass es sich bei einer Tumorerkrankung auf zellulärer Ebene um eine genetische Erkrankung handelt. Der rapide Fortschritt auf dem Gebiet der Molekularbiologie weist immer mehr darauf hin, dass die Transformation einer normalen in eine maligne Zelle ein Prozess ist, der in mehreren Schritten abläuft und eine Resultante multipler Genmutationen, Genamplifikationen, Veränderungen transkriptionale, translationaler Aktivität oder konstanter Überaktivierung auf Proteinebene sein könnte.
Die Akkumulation von Genmutationen findet weitgehend in solchen Genen statt, die für ein normales Zellwachstum wichtig sind. Im Wesentlichen unterscheidet man dabei zwei Klassen von Genen, die für die Tumorentstehung von Bedeutung sind: Protoonkogene/Onkogene (positiv regulierend auf das Zellwachstum) und Tumorsuppressorgene (negativ regulierend auf das Zellwachstum). Bei sporadisch auftretenden Tumoren werden Mutationen in diesen Genen in den Körperzellen erworben (somatische Mutation), bei erblichen Tumorerkrankungen wird eine Mutation in diesen Genen bereits über die Keimbahn vererbt (Keimbahnmutation) und ist somit in allen Zellen des Körpers von Geburt an vorhanden.
Somit hat die molekulare Genetik und Tumorbiologie mittlerweile einen festen Platz bei der Aufklärung von malignen Erkrankungen und gewinnt damit in der medizinischen Diagnostik und zukünftig auch in der Therapie immer mehr an Bedeutung.
Christiane Bruns

10. Transplantationsmedizin und Immunsuppression

Zusammenfassung
Einführung
Die Transplantationsmedizin stellt heute eine etablierte Therapieform für Patienten mit terminaler Organerkrankung dar. Die Realisierung einer Organtransplantation ist dabei geprägt, wie kein anderer Bereich der Medizin, durch ein ungewöhnlich hohes Maß einer interdisziplinäre Zusammenarbeit im Transplantationszentrum zusammen mit einer Koordination medizinischer und nicht-medizinischer Einrichtungen außerhalb des Zentrums.
Die Etablierung dieser Organisationsstrukturen, zusammen mit Verbesserungen in der Indikationsstellung, chirurgischer Technik und der Betreuung der Patienten post transplantationem ermöglichen inzwischen 1-Jahres-Patienten- und -Organüberlebenszeiten von bis zu 95 % und dies bei Patienten, die nicht selten eine Lebenserwartung ohne Transplantation von weniger als einem Jahr (z. B. Leber- oder Herztransplantation) haben. Im Gegensatz zur Lebertransplantation stehen für andere Organsysteme Ersatztherapieverfahren, wie z. B. die Dialyse bei terminaler Niereninsuffizienz, zur Verfügung, die ein Überleben auch ohne Organtransplantation ermöglichen. Die Tatsache, dass nicht für jeden potenziellen Organempfänger auch ein passendes Spenderorgan zur Verfügung steht, hat gerade bei Patienten, die auf eine Spenderniere warten zu einer grotesken Diskrepanz zwischen Organangebot und Organbedarf geführt (◘ Abb. 10.1).
Christian Graeb, Markus Guba

11. Patientenaufklärung und präoperative Aufklärung

Zusammenfassung
Einführung
Jeder ärztliche Heileingriff (unabhängig davon, ob er lege artis durchgeführt wurde) ist eine Körperverletzung. Damit diese sanktionslos bleibt, bedarf es der Rechtfertigung und somit zur Vermeidung der Haftung der Einwilligung des Patienten. Das Postulat der vorherigen Einwilligung erwächst aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Damit der Patient unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen kann, muss er über die mit einem medizinischen Eingriff verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufgeklärt werden (vgl. im Folgenden insbesondere Hüttl 2007.
Dem Patienten sollen die wesentlichen Eckdaten des Eingriffs vermittelt werden, damit er die Grundzüge des Eingriffes verstehen und überblicken kann, was mit ihm geschieht. Denn diese Informationen bilden die Grundlage für den Patienten, zu entscheiden und das Für und Wider des geplanten Eingriffes abzuschätzen.
Dabei ist grundsätzlich festzuhalten, dass dem Patienten keine minuziöse Aufklärung geschuldet ist, sondern vielmehr es als ausreichend anerkannt ist, wenn man dem Patienten die spezifischen Risiken des geplanten Eingriffs „im Großen und Ganzen“ darlegt (vgl. BGH, MDR 2000, 701).
Zu beachten gilt es aber, dass immer der Einzelfall maßgeblich für die Entscheidung ist, ob eine ordnungsgemäße Aufklärung erfolgt ist. Es spielen hierfür individuelle Merkmale, wie beispielsweise die Person des Patienten oder sein vorhandenes Wissen, eine Rolle, so dass vor einer pauschalen Art der Aufklärung „im Großen und Ganzen“ nur gewarnt werden kann.
Jörg Heberer

12. Leichenschau

Zusammenfassung
Juristische Aspekte
Die Leichenschau ist in den Bestattungsgesetzen der einzelnen Bundesländer geregelt, das Bestattungsrecht also nicht bundeseinheitlich.
Bei jeder Leiche muss eine Leichenschau durch einen Arzt durchgeführt und eine Todesbescheinigung ausgestellt werden. Als Leiche gilt der Körper eines Verstorbenen, solange der gewebliche Zusammenhang gewahrt ist. Alle lebend Geborenen und tot Geborenen ab einem Geburtsgewicht von 500 g gelten als Leichen (keine Lebenszeichen und <500 g = Fehlgeburt, keine Leichenschau).
Jeder Arzt ist zur Durchführung der Leichenschau berechtigt. Sehr variabel geregelt ist dagegen die Verpflichtung bestimmter Ärzte. Manche Ländergesetze verpflichten den niedergelassenen Arzt, andere den behandelnden Arzt, wieder andere jeden erreichbaren Arzt, Notärzte oder Amtsärzte. Eine Übersicht landesrechtlicher Besonderheiten gibt ◘ Tab. 12.1.
Die Durchführung der Leichenschau verpflichtet zur Ausstellung des Leichenschauscheins = Todesbescheinigung (TB). Diese ist eine Urkunde, kein ärztliches Attest. Es existiert bisher kein bundeseinheitliches Formular.
Mittlerweile gibt es in allen Bundesländern eine vorläufige Todesbescheinigung für Notärzte, die auf die Feststellung der Identität, des sicheren Todeseintritts, der Todeszeit und der Todesumstände beschränkt ist.
Die endgültige bzw. vollständige Leichenschau soll folgende Feststellungen treffen:
  • Sicherer Todeseintritt
  • Identität der Leiche
  • Todesursache
  • Todesart
  • Todeszeit
Wolfgang Eisenmenger, Oliver Peschel

II Diagnostik, Techniken und Eingriffe im Common Trunk

Frontmatter

13. Sonographie

Zusammenfassung
Einführung
Die Sonographie als primär noninvasives und den Patienten nicht belastendes bildgebendes Verfahren ist als integraler Bestandteil der apparativen Primärdiagnostik chirurgischer Erkrankungen etabliert. In Ergänzung zu Anamnese und körperlicher Untersuchung kann bei vielen chirurgisch relevanten Krankheitsbildern bereits mit dem Ultraschall eine wegweisende Befundkonstellation erhoben, somit eine eindeutige Diagnose gestellt und die adäquate Therapie eingeleitet werden. Führt die Sonographie nicht zu einer eindeutigen Diagnose, so weist sie jedoch meist den Weg zu speziellen weiteren diagnostischen Maßnahmen, mit denen letztendlich nach Diagnosestellung die adäquate Therapie veranlasst werden kann. Wenn keine Diagnose möglich ist, bringt die Methode doch in vielen Fällen den Nachweis wesentlicher Sekundärbefunde, die immerhin einen Ausschluss von Differenzialdiagnosen gestatten.
Heinrich Otto Steitz, Maximilian Sohn

14. Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Angiographie

Zusammenfassung
Die Indikationsstellung zur Untersuchung von Patienten mit bildgebenden Verfahren, insbesondere die Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen muss durch einen erfahrenen und fachkundigen Arzt erfolgen. Die Anordnung von Röntgenuntersuchungen wie der Computertomographie (CT), Angiographie (DSA) und Projektionsradiographie (CR) muss unter Hinzuziehung oder Anleitung eines Arztes erfolgen, der die Fachkunde für diese Untersuchungsverfahren besitzt. Nach der klinischen Indikationsstellung zur Durchführung einer Röntgenuntersuchung werden vom verantwortlichen Radiologen spezifisch die Indikation und das Vorliegen aller Voraussetzungen überprüfen. Nach der novellierten Röntgenverordnung ist bei Röntgenuntersuchungen die auch sog. rechtfertigende Indikationsstellung zu berücksichtigen, die ein explizite Rechtfertigung der Untersuchung durch den fachkundigen Arzt verlangt, daneben wurde Grundsätze zum Strahlenschutz definiert (RöV 2002). Für die Aufklärung und Durchführung von Röntgenuntersuchungen gelten bestimmte Voraussetzungen (◘ Tab. 14.1).
Ulrich Linsenmaier, Maximilian Reiser

15. Interventionelle Radiologie

Zusammenfassung
Einführung
Unter dem Begriff interventionelle Radiologie werden minimalinvasive Eingriffe zusammengefasst, die bildgebungsgesteuert durchgeführt werden. Mit der klinischen Einführung der Röntgenfluoroskopie und der Angiographietechniken, sowie später der Schnittbildgebung (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) wurde nicht nur das diagnostische Potenzial genutzt, sondern simultan auch die Anwendung dieser Technologien zur Führung von Instrumenten vorangetrieben. Die Vorteile interventioneller Techniken liegen in der minimalen Invasivität und des lokal begrenzten Traumas begründet. Das Gewebstrauma zur Exposition des Interventionsziels bei offener Chirurgie entfällt ebenso wie das allgemeine operative und anästhesiologische Risiko, ein wichtiger Aspekt v. a. bei polymorbiden Patienten, bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und in der kritischen postoperativen Phase.
Komplexe Interventionen (sog. Hybridverfahren) werden unter kombiniertem Einsatz mehrerer Bildgebungstechniken durchgeführt. Die Eingriffe werden in der Regel in Lokalanästhesie und Analgosedierung durchgeführt. Die Patientenvorbereitung orientiert sich an den Richtlinien operativer Standards (Nahrungskarenz, Laborcheck, ggf. Antibiotikaprophylaxe etc.) Aus früheren Angiographiearbeitsplätzen sind inzwischen Interventionsoperationssäle geworden, die den Hygienestandards und Organisationsabläufen in operativen Einheiten angelehnt sind.
Hermann Berger

16. Chirurgische Endoskopie

Zusammenfassung
Einführung
Die endoluminale flexible Endoskopie ist zum unverzichtbaren Bestandteil der täglichen chirurgischen Tätigkeit geworden. Gerade im Zeitalter der Minimierung des Zugangstraumas bei viszeralchirurgischen Eingriffen gewinnt sie zunehmend an Bedeutung. Im präoperativen Bereich wird sie zur Diagnostik und Therapieplanung eingesetzt: in der Tumorchirurgie z. B. zur Entscheidung über operatives Vorgehen, Resektionsausmaß und ggf. über eine neodadjuvante Therapie. Intraoperativ kann die endoskopische Untersuchung zur Lokalisationsdiagnostik vor resezierenden Eingriffen oder zur Anastomosenprüfung genutzt werden. Darüber hinaus wurde ein breites Spektrum an endochirurgischen Therapieverfahren z. B. zur definitiven lokalen Behandlung von Frühkarzinomen entwickelt. In spezialisierten Zentren werden außerdem laparoskopisch-endoskopische Rendezvous-Eingriffe durchgeführt.
Fritz W. Spelsberg

17. Grundlagen der Operationstechnik und Prinzipien der Operationsdurchführung

Zusammenfassung
Einführung
Eine Operation ist ein zu diagnostischen oder Heilzwecken vorgenommener Eingriff in einen lebenden Organismus, i. e. S. der bei strenger Indikation kunstgerecht auszuführende fachorientierte Eingriff in den menschlichen Körper und damit in die körperliche Integrität. So verschiedenartig die Operationstaktiken und -techniken in den chirurgischen Fächern und Subspezialitäten auch sind, so haben sie doch alle die gleichen Grundvoraussetzungen zu erfüllen: eine korrekte Indikationsstellung, eine Einwilligung des Patienten, eine Risikobewertung, eine sorgfältige Durchführung des Eingriffes selbst und eine postoperativen Nachbetreuung.
Eine Operation i. e. S. beginnt mit der Durchtrennung und endet mit der Vereinigung von Geweben. Dazwischen liegt die Verwirklichung der Zielvorstellung für die Operation, die schematisch in der Entfernung von Geweben (Beispiel Amputation, Tumorresektion), der Zusammenführung von Geweben (Beispiel Anastomose, Bypass, Osteosynthese), der Korrektur von Geweben (Beispiel Narbenkorrektur, Umstellungsosteotomie) oder dem Ersatz von Geweben (Beispiel plastischer Gewebetransfer, Transplantation) oder Kombinationen davon besteht.
Karl-Walter Jauch, Wolf Mutschler

18. Arthroskopie

Zusammenfassung
Einführung
Die Arthroskopie ist eine invasive Gelenksoperation, die mit Hilfe eines Arthroskops (griech. arthros = Gelenk und skopein = schauen) durchgeführt wird. Dieses Verfahren ermöglicht neben der diagnostischen Beurteilung eines Gelenks auch therapeutische Maßnahmen.
Im Vergleich zu offenen Operationen führen die über eine oder mehrere Stichinzisionen durchgeführten arthroskopischen Verfahren zu einer geringeren postoperativen Schwellung und Schmerzen. Außerdem ist das postoperative Infektionsrisiko bei arthroskopischen Operationen niedriger als bei offenen Verfahren und der Zeitraum der Genesung ist kürzer.
Bircher, der als Begründer der Arthroskopie gilt, führte 1921 die erste Arthroskopie eines Kniegelenks durch. Takagi präsentierte 1932 erste Photoaufnahmen vom Inneren eines Kniegelenks. 1957 erschien der erste Atlas für Kniegelenksarthroskopien. Videoaufnahmen eines Gelenks und die Live-Übertragung dieser auf einen Monitor wurden zum ersten Mal von McGinty beschrieben. Johnson entwickelte die ersten motorbetrieben Instrumente und legte damit die Grundlage für die heutigen Shaver-Systeme.
Arthroskopische Gelenkoperationen waren laut Statistischem Bundesamt im Jahr 2007 die am häufigsten in deutschen Krankenhäusern durchgeführten Operationen. Die Gesamtanzahl von 736.912 arthroskopischen Eingriffen an Gelenken machten 5,3 % aller durchgeführten Operationen aus. Zum Vergleich werden endoprothetische Gelenk- und Knochenersatzoperationen mit einer Anzahl von 458.305 (3,3 % aller durchführten Eingriffe) erst an sechster Stelle aller operativen Eingriffe genannt.
Volker Braunstein

19. Minimalinvasive Chirurgie

Zusammenfassung
Einführung
Kaum eine Innovation der letzten 100 Jahren hat die Chirurgie so verändert wie die Einführung der videoendoskopischen oder „minimalinvasiven Chirurgie“ (MIC). Videoendoskopische Techniken werden inzwischen in allen operativen Gebieten eingesetzt, technische Neuerungen und Operationstechniken beeinflussen sich wechselseitig und führen zu einer ständigen Erweiterung des Indikationsspektrums. Unter minimalinvasiver Chirurgie im engeren Sinn – der Terminus wurde von Wickham und Fizpatrick 1990 eingeführt – wurde und wird die videolaparoskopische Chirurgie verstanden. Mit Ausdehnung der videoendoskopischen „MIC-Techniken“ auf extraabdominelle Körperregionen (Thorax, Hals, Mamma etc.), der zunehmenden Zahl an endoskopischen endoluminalen Eingriffen und neuerdings doppeldeutiger Ausdehnung des Begriffs „minimalinvasiv“ auf offene orthopädische Eingriffe erscheint der Begriff „laparoskopische Chirurgie“ geeigneter.
Thomas P. Hüttl, Tanija K. Hüttl

20. Tracheotomie

Zusammenfassung
Einführung
Unter einer Tracheotomie versteht man die Schaffung eines extraanatomischen Luftweges im Verlauf der Trachea. Diese Tracheotomie wird heute als eine der ältesten Operationen erachtet. Auf ägyptischen Tafeln aus der ersten Dynastie um ca. 3000 v. Chr. erscheinen Darstellungen, die durchaus eine Tracheotomie darstellen können.
Später war es die Diphtherie, die chirurgisch tätige Ärzte dazu brachte, diesen Eingriff in höchster Not anzuwenden, um erkrankte Kinder vor dem Erstickungstod zu retten. Zu dieser Zeit wurde die Tatsache, dass von 60 Patienten, bei denen diese Operation durchgeführt wurde, 18 überlebten, als großer Erfolg gewertet. Weitere Verbesserungen der Ergebnisse wurden durch die genaue Definition der Indikation durch Baum (Greifswald) und durch die genaue Beschreibung der Operationstechnik durch Jackson (Pittsburgh) erreicht.
Anatomische Grundlagen
Der Kehlkopf bildet den „Eingang“ in die Trachea, die sich etwa in der Höhe des 4. bis 6. Halswirbels an den Ringknorpel anschließt. Äußerlich markantes Merkmal des Larynx ist die Prominentia laryngea, die vom Schildknorpel gebildet wird. Sie stellt den bei Männern stärker als bei Frauen ausgeprägten „Adamsapfel“ dar. Der erste direkt kaudal davon tastbare Ring ist der Ringknorpel. Zwischen diesen beiden findet sich eine elastische membranartige Verbindung, das Lig. conicum. Weiter nach kaudal wird die Trachea nach ventral hin von 16–20 Knorpelspangen gebildet, die fast ¾ der Zirkumferenz einnehmen. Die dorsale Wand, die direkt dem Ösophagus aufliegt, bildet die Pars membranacea.
Roland Huf

21. Bronchoskopie

Zusammenfassung
Einführung
Die Beherrschung der Bronchoskopie ist für den Chirurgen nicht nur bei Eingriffen an der Trachea und der Lunge von Bedeutung sondern auch im intensivmedizinischen Umfeld. Neben der Diagnostik ermöglicht die Bronchoskopie auch viele therapeutische Maßnahmen.
Die anatomische Aufzweigung des Bronchialsystems ist in ◘ Abb. 21.1 dargestellt.
Instrumentarium
Die flexible Bronchoskopie, wenn möglich mit einem Videobronchoskop, stellt heute das übliche Vorgehen dar. Der Durchmesser der Standardgeräte liegt bei 5–6 mm. Das Instrument ist am Distalende nach oben und unten abwinkelbar und mit einem Arbeitskanal (2,8–3,2 mm) ausgestattet.
Die starre Bronchoskopie ist wenigen, speziellen Indikationen vorbehalten – z. B. massive Blutungen, Fremdkörperextraktionen und Untersuchungen bei Kindern.
Patientenvorbereitung und Untersuchungstechnik
Der Patient muss über Indikation und Risiken der Untersuchung zeitgerecht aufgeklärt werden, er sollte mindestens 6 h nüchtern sein. Antikoagulanzien müssen ausreichend lange vorher abgesetzt worden sein, falls eine Intervention oder Biopsie geplant ist. Als Prämedikation können Dicodid (15 mg s.c.) oder Atropin verabreicht werden. Nach sorgfältiger Lokalanästhesie des Nasenrachenraums entweder mittels Pumpspray, Einträufeln in die Nase oder per Inhalation erfolgt eine Sedierung (Midazolam 3–5 mg i.v. oder Disoprivan). Eine pulsoxymetrische Überwachung und Sauerstoffgabe über Maske sind während der Untersuchung obligat.
Fritz W. Spelsberg

22. Laparotomie und Bauchdeckenverschluss

Zusammenfassung
Neben eigenen Erkrankungen (Abszess, Hernie) hat die Bauchdecke vor allem Bedeutung als Zugangsweg für die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der intraabdominellen Organe. Der Zugang kann dabei primär als Laparotomie, d. h. konventionell offen, oder als Laparoskopie erfolgen. Dieses Kapitel erläutert die wichtigsten Laparotomieformen sowie das Vorgehen beim postoperativen Bauchdeckenverschluss.
Die Mittellinienlaparotomie oder der Medianschnitt ist der Universalzugang zur Peritonealhöhle und insbesondere bei unklarer Diagnose und in Notfallsituationen sinnvoll einzusetzen. Sämtliche intraabdominellen und auch retroperitonealen Erkrankungen können über diesen Zugang versorgt werden. Die Lokalisation der Laparotomie richtet sich nach dem Operationsgebiet und kann als Oberbauch-, Mittelbauch-, oder Unterbauchlaparotomie erfolgen. Ebenso kann sich die Laparotomie vom Processus xyphoideus bis zum Mons pubis erstrecken. Bereits bei der sterilen Abdeckung des Patienten ist daher darauf zu achten, dass die Inzision ggf. über die ursprünglich gewählte Länge hinaus erweitert werden kann.
Markus Albertsmeier, Karl-Walter Jauch, Matthias Wichmann

23. Stomaanlage und Stomarückverlagerung

Zusammenfassung
Als Stoma (Syn. Anus praeter naturalis) bezeichnet man einen künstlichen Darmausgang durch die Bauchdecken, der als definitive Lösung bei Verlust des Kontinenzorgans oder als temporäre Lösung bis zum Abheilen verschiedener Prozesse in der Bauchhöhle angelegt wird. Die Einteilung erfolgt nach folgenden Kriterien:
  • Stomaform
    • Endständig (oraler Schenkel im Stoma, aboraler Schenkel blind verschlossen oder entfernt)
    • Doppelläufig (oraler und aboraler Schenkel im Stoma)
  • Art der Anlage
    • Temporär
    • Permanent
  • Für die Stomaanlage verwendeter Darmabschnitt
    • Ileostoma (◘ Abb. 23.1)
    • Kolostoma (◘ Abb. 23.2)
Die Indikation zur Anlage eines Stomas wird in bis zu 70 % der Fälle aufgrund maligner Tumoren von Kolon, Rektum oder Blase gestellt.
Alois Fürst, Gudrun Liebig-Hörl

24. Portimplantation

Zusammenfassung
Einführung
Die Implantation von subkutanen Portsystemen stellt einen häufigen Eingriff in der Gefäßchirurgie dar, welcher regelhaft bereits im frühen Stadium der Ausbildung von chirurgischen Assistenten durchgeführt wird.
Der Eingriff beinhaltet einige wesentliche Komplikationsmöglichkeiten, weshalb er nicht auf die leichte Schulter genommen werden sollte, insbesondere wenn Punktionen an zentralen Halsvenen durchgeführt werden.
Insbesondere arterielle Fehlpunktionen oder Katheterfehllagen können im Desaster enden. Technisch aufwändiger, aber sicherer ist die Implantation von Portsystemen über die rechte oder linke V. cephalica im Bereich der Mohrenheimschen Grube. Hierbei muss die V. cephalica manchmal bis zur Einmündung in die V. subclavia frei präpariert werden unter Ligatur von Seitenästen und es wird dann der Portschlauch nach Inzision der dünnen Venenwand im Bereich der Vorderwand eingebracht.
Dem Operateur sollten die wesentlichen Punktionsmöglichkeiten für Alternativzugänge am Hals bekannt sein. Die Punktion zentraler Venen wird im ▶ Kap. 80 genau ausgeführt. Um hier einen umfassenden Überblick über den Operationsablauf zu geben, wird die am häufigsten durchgeführte Operation mit Venenpunktion, die Portanlage mit Punktion der V. subclavia hier im Detail ausgeführt. Auch die V. cephalica-Implantation wird dargestellt.
Johannes N. Hoffmann

25. Thorakotomie

Zusammenfassung
Die Thorakotomie stellt einen Zugang über die Thoraxwand zum Pleuraspalt und zu den intrathorakalen Organen Herz, Lunge, Thymus und Ösophagus her. Somit gelingt ein guter Überblick über den vorderen und hinteren Anteil des jeweiligen Hemithorax. Zwingende Voraussetzung für eine gute Exposition ist eine seitengetrennte Intubation mittels Bronchocath-Doppellumentubus.
Je nach topographischer Zuordnung unterscheidet man die anterolaterale Standardthorakotomie von der posterolateralen Thorakotomie. Davon abgegrenzt sind die axilläre Thorakotomie, die gleichseitige doppelte Thorakotomie, die bilaterale Thorakotomie mit querer Sternotomie, und die Kombination mit der Sternotomie und der Laparotomie. Die Indikationen der einzelnen Thorakotomieformen sind in ◘ Tab. 25.1 aufgeführt.
Der Patient wird in Seitenlage unter Abknickung des Operationstisches mit leicht dorsal geneigtem Oberkörper und den Arm am Narkosebügel fixiert (◘ Abb. 25.1)
Die Inzision beginnt 4 Querfinger unterhalb der Mamille in der Medioklavikularlinie und zieht entlang der submammär Falte. Bei der anterolateralen Thorakotomie wird der Schnitt bis 2 Querfinger oberhalb der Skapulaspitze und bei der posterolateralen Thorakotomie um die Skapulaspitze bis 4 Querfinger vor den Dornfortsätzen der Wirbelsäule geführt (◘ Abb. 25.2).
Michael Lindner

26. Hauttransplantation

Zusammenfassung
Einführung
Die Haut ist das größte Organ des Menschen. Seine Oberfläche beträgt beim Erwachsenen etwa 1,5–2 m2. Die Haut besitzt hierbei wichtige Funktionen. Sie dient zum einen dem Schutz vor physikalischen und chemischen Einflüssen, zum anderen als Barriere gegen das Eindringen von Viren und Bakterien. Des Weiteren bewahrt die Haut den Körper vor Austrocknung und reguliert über ihre Schweißdrüsen den Wärmehaushalt. Eine weitere wichtige Funktion erfüllt die Haut als Sinnesorgan. Wir fühlen mit ihr, ertasten und erfassen die Umwelt, empfinden Druck, Temperatur und Schmerz und können emotional wichtige Kontakte über die Haut erfahren. Die Haut ist zudem ein wichtiger visueller Schlüsselreiz, sie besitzt als allgemeingültiges Schönheitsideal einen hohen Einfluss auf die persönlich empfundene Lebensqualität.
Defekte der Haut, angefangen bei der einfachen oberflächlichen Erosion bis hin zu komplexen Verlusten des Integuments, stellen somit ein ernst zu nehmendes Problem dar. Die Genese des Defektes kann hierbei vielfältig sein. Die meisten Hautdefekte resultieren aus traumatischen Einflüssen, sei es durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung oder aber aus thermischer Exposition der Haut. Weitere Ursachen für einen Verlust von Haut sind Dekubitalulzera, nekrotisierende Infektionen, Strahlenschäden, aber auch iatrogene Defekte durch Tumorresektion oder durch Extravasation toxischer Substanzen.
Christoph Rose, Bernhard Rozée

27. Metallentfernung

Zusammenfassung
Einführung
Die Entwicklung neuer, wenig auftragender Implantate und die zunehmende Verwendung von Titan beeinflussen die Indikation zur Metallentfernung. Generell werden das Alter des Patienten, die Lokalisation und die Lage des Implantates berücksichtigt. Die Materialentfernung ist nach wie vor eine der häufigsten Operationen in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Bezogen auf alle orthopädisch-traumatologischen Operationen stellen diese Eingriffe nach der initialen Frakturversorgung mit einem Anteil von 15 % das zweithäufigste Operationsverfahren dar und tragen mit einem Anteil von 30 % zu allen elektiven Eingriffen bei (Bostman 1996).
Da bei diesen Operationen aber zum Teil schwer wiegende intraoperative Probleme und Komplikationen auftreten können, sind operative Erfahrung und technische Tricks gefragt, um die leider fälschlicherweise oft als sog. „Anfängeroperationen“ abgehandelten Eingriffe erfolgreich und schadensfrei für den Patienten zu beenden. Dieses ist umso relevanter, da es sich hierbei in 50–60 % der Fälle um elektive Operationen bei beschwerdefreien Patienten handelt, was bei aufgetretenen Komplikationen gehäuft zu Arzthaftungsklagen führt (Sanderson et al. 1992).
Rainer Kirchner

28. Amputationen

Zusammenfassung
Die Amputation stellt das Absetzen eines Körperteils dar. Wird in einem Gelenk abgesetzt, spricht man von Exartikulation.
Es erfolgt zusätzlich die Unterscheidung von Minoramputation, Majoramputation und Grenzzonenamputation. Eine Majoramputation war bisher definiert durch eine Absetzungshöhe auf oder oberhalb des Knöchelniveaus (Syme, Unterschenkel, Kniegelenksexartikulation, Oberschenkelamputation und Hüftexartikulation). Aufgrund der DRG-Zuordnung und besseren Vergütung werden heute transmetatarsale Amputationen in die Majoramputationen eingruppiert.
Amputationen im Zehenbereich und Strahlresektionen sind Minoramputationen. Als Grenzzonenamputation wird die Kombination aus Minoramputation und Schonung von vitalem Gewebe mit gleichzeitig Debridement bezeichnet. Diese hält sich nicht an anatomische Grenzen.
Johannes N. Hoffmann

III Poliklinik und ambulante Chirurgie

Frontmatter

29. Wundheilung und Wundversorgung

Zusammenfassung
Einführung
Der Begriff der Wunde bezeichnet eine durch äußere Einflüsse entstandene umschriebene oder flächenhafte Gewebedurchtrennung oder -zerstörung. Prinzipiell kann diese Schädigung alle Organe oder Gewebe treffen. Entsprechend ihrer Ätiologie sind mechanische, thermische, chemische und elektrische Verletzungen beschrieben.
Die wesentlichen potenziellen Folgen von Verwundung sind:
  • Austritt von Blut und Serum, was zum Verlust von Flüssigkeit, humoralen und zellulären Bestandteilen des Blutes und damit verbundenen lokalen bzw. systemischen Komplikationen (Hämatom, Infektion, hämorrhagischer Schock etc.; s. unten) führen kann.
  • Verlust der Schutzfunktion der unverletzten Oberfläche und Möglichkeit des Eindringens von Erregern, Fremdkörpern, Giften oder radioaktiven Substanzen. Dies gilt sowohl bei äußeren (Haut) Wunden als auch bei inneren Verletzungen (Perforationen des Darms mit Kontamination der Bauchhöhle mit Bakterien etc.).
Die Behandlung von Wunden ist eine der zentralen Aufgaben der Chirurgie, um die genannten Komplikationen zu vermeiden und eine kosmetisch möglichst optimale Ausheilung der Verletzung zu gewährleisten.
Sebastian Siebenlist, Peter Biberthaler, Wolf Mutschler

30. Lokale und regionale Anästhesie

Zusammenfassung
Einführung
„Divinum est sedare dolorem et miseriam“ – „Es ist göttlich, Schmerz und Leid zu lindern” wusste schon der römische Arzt Galen aus Pergamon. Verfahren der Lokal- und Regionalanästhesie gewinnen in der Chirurgie zunehmend an Bedeutung, da systemische Wirkungen verringert sind und zusätzliche Schmerzmedikation eingespart werden kann. Insbesondere multimorbide Patienten profitieren von diesen Verfahren, da sie sich keiner Vollnarkose und den damit verbundenen Risiken aussetzen müssen. Vor allem Lokal- und Regionalanästhesie tragen dazu bei, dass Patienten kürzere Krankenhausaufenthalte haben und weniger Kapazitäten gebunden werden.
Pharmakologie und Pathophysiologie
Im Jahre 1884 wurden mit Kokain die ersten Lokalanästhesien durchgeführt und publiziert. Heute stehen für Lokal- und Regionalanästhesien eine Vielzahl von Substanzen und Verfahren zur Verfügung.
Lokalanästhetika werden in zwei Gruppen unterteilt: Aminoester und Aminoamide. Eine Merkhilfe zur Unterscheidung ist, dass Ester prinzipiell nur ein „i“ im Namen haben. Ester werden durch die Pseudocholinesterase hydrolytisch im Plasma abgebaut. Dabei entsteht der Metabolit Paraaminobenzoesäure, der häufig allergische Reaktionen triggern kann. Folglich finden Ester kaum noch klinische Anwendung. Amide werden in der Leber enzymatisch gespalten. Vorsicht ist deshalb bei Vorerkrankungen der Leber geboten.
April Olivia Paul, Karl-Georg Kanz

31. Atherome, Lymphknotenschwellung und periphere Weichteiltumoren

Zusammenfassung
Als Atherome (Im Volksmund „Grützbeutel“) werden von den Haarfollikeln ausgehende Zysten der Epidermis bezeichnet. Die beiden Hauptformen – Trichilemmalzysten und Epidermalzysten – sind klinisch nicht zu unterscheiden. Trichilemmalzysten können mehrere Zentimeter groß werden, sind mit Keratinmassen gefüllt und treten häufig multipel an der Kopfhaut auf (◘ Abb. 31.1). Oft sind sie autosomal-dominant vererbt. Epidermalzysten sind mehrere Millimeter bis 2 cm große, kugelige, prallelastische, hautfarbene Zysten, die langsam wachsen und vor allem im Gesicht, an Hals, Rücken sowie am Skrotum auftreten. Sie liegen dermal oder subkutan und sind mit Horn und Talk gefüllt.
Atherome können je nach Lage und Größe, z. B. am Hals durch Reiben des Kragens, mechanisch irritieren. Oft empfindet der Patient sie auch bei exponierter Lage als kosmetisch störend. Gelegentlich treten in Atherome Infektionen und Abszesse auf.
Glatt begrenzter, prallelastischer, mit der Haut verschieblicher Knoten, häufig befindet sich auf der Kuppe ein Komedo. Bei Infektionen kommt es zu einer eitrigen Einschmelzung des Atherominhaltes (= infiziertes Atherom) mit Schmerz, Rötung, Überwärmung.
Markus Guba, Karl-Walter Jauch

32. Unguis incarnatus

Zusammenfassung
Definition
Unter einem Unguis incarnatus oder eingewachsenem Zehennagel (Onychokryposis) verstehen wir die Reizung der Weichteile des medialen oder lateralen Nagelwalls. Diese Erkrankung tritt hauptsächlich an den Großzehen auf, kann jedoch selten auch die übrigen Zehen betreffen. Ursächlich sind unsachgemäß geschnittene Zehennägel, häufig in Kombination mit schlechtsitzendem Schuhwerk, vermehrter Schweißneigung oder auch eine unnatürliche Nagelkrümmung (Rollennagel). Wird der Nagel an den Ecken zu sehr gekürzt, wölbt sich die umgebende Haut über die Nagelplatte, sodass der wachsende Nagel eine chronische Hautläsion setzt (◘ Abb. 32.1). Die Umgebung reagiert mit einer zunächst abakteriellen Entzündung, die als Beschwerden und Schwellung wahrgenommen wird. Wird an dieser Stelle – mit dem Ziel, den Nagel zu reinigen und den Nageldruck zu verringern – vermehrt manipuliert, vergrößert man die Läsion, was schließlich zur bakteriellen Entzündung führt, die sich bis zur Phlegmone und Osteomyelitis ausweiten kann.
Prophylaxe und konservative Behandlung
Die Ausbildung eines Unguis incarnatus bzw. der entzündlichen Komplikationen lässt sich – abgesehen von anatomischen Besonderheiten wie Rollnägel – verhindern, wenn man die Nagelecken nach vorne über das Hautniveau wachsen lässt. Es sollte weites Schuhwerk getragen und bei starker Schweißneigung die Fußhaut so trocken wie möglich gehalten werden.
Sigurd Kessler, Christoph Volkering

33. Hernien

Zusammenfassung
Hernien sind Ausstülpung des Peritoneums durch angeborene oder erworbene Lücken (Bruchlücke). Eine Hernie besteht aus einer Bruchpforte (Bruchlücke; also dem Defekt in der Bauchwand), einem durch die Schwachstelle in der Bauchwand ausgetretenem Bruchsack (ausgestülptes Bauchfell) und dem Bruchinhalt selbst (Teile von Bauchorganen, meist Darm). Mögliche Lokalisationen für Bruchlücken sind die Bauchdecke, das Zwerchfell, der Beckenboden oder der intraabdominelle Raum.
Je nachdem, ob die Hernie durch eine Lücke in der Bauchwand oder durch eine Bruchpforte im Abdomen austritt, spricht man von äußeren oder inneren Hernien. Weiterhin unterscheidet man angeborene (Hernia congenita) und erworbene Hernien (Hernia acquisita).
Bilden Eingeweide selbst einen Teil des Brucksacks, spricht man von Gleitbrüchen. Nur retroperitoneal gelegene Organe, z. B. Zökum oder Blase, können Gleitbrüche ausbilden. Beim Prolaps fehlt eine peritoneale Auskleidung des Bruchs. Die Organe stülpen sich durch eine Lücke in der Bauchwand nach außen.
Die Inzidenz für Hernien beträgt 2–4 % der europäischen Bevölkerung. In Europa entfallen 95 % auf äußere Hernien, davon wiederum 75 % auf Leistenhernien.
Martin K. Angele

34. Proktologie

Zusammenfassung
Hämorrhoidalleiden
Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektumschleimhaut, findet sich ein zirkulär angelegtes arteriovenöses Gefäßkonglomerat, das Corpus cavernosum recti. Bei einer Hyperplasie dieser Gefäßstrukturen spricht man von Hämorrhoiden, bei zusätzlich auftretenden Beschwerden von einem Hämorrhoidalleiden. Diese arteriovenöse Schwellkörper mit Prädilektionsstellen bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage, denen eine wichtige Funktion bei der Feinkontinenz zukommt, werden über entsprechende Äste der Arteria rectalis superior gespeist.
Alexander Herold

35. Sinus pilonidalis

Zusammenfassung
Einführung
Der sakrokokzygeale Sinus pilonidalis ist eine häufig vorkommende erworbene Entität multifaktorieller Genese, die klinisch drei Verlaufsformen zeigt, wobei insbesondere die abzedierende Form mit zum Teil erheblichen lokalen Schmerzen verbunden ist. Statistisch betrachtet werden etwa 50 % der Patienten mit einem Sinus pilonidalis im Rahmen einer Notfallbehandlung versorgt (Chintapatla et al. 2003). Grundsätzlich handelt es sich bei dieser Entität um eine Entzündung des präsakral gelegenen Fettgewebes, ausgehend von der Rima ani. Nach vorherrschender Meinung wird diese Entzündung durch eine Fremdkörperreaktion gegen eingedrungene Haare hervorgerufen. Es kommt zu einer Fistelbildung unterschiedlichen Ausmaßes mit Fistelmündung in der Rima ani (Karydakis 1972; Wienert u. Mlitz 2003). Eine Spontanheilung des Sinus pilonidalis gibt es nicht (Wienert u. Mlitz 2003). Klinisch abzugrenzen ist eine asymptomatische, akut abzedierende und sezernierende Verlaufsform. Obgleich es sich bei dem Sinus pilonidalis um eine gut beschriebene Entität handelt, herrscht bis heute Uneinigkeit über die Therapie der Wahl, die ihren Ausdruck in einer Vielzahl von Operationstechniken, einem ein- oder zweizeitig Vorgehen, sowie einer möglichen ambulanten oder stationären Versorgung, findet (Wienert u. Mlitz 2003; Allen-Mersh 1990; Khalil et al. 2008). Für eine erfolgreiche kausale Therapie spielt das Verständnis der Pathogenese der Erkrankung eine entscheidende Rolle. Eine gezielte Aufklärung hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathogenese sowie der verschiedenen Behandlungsstrategien sollte daher ein zentrales Element zu Beginn der weiteren Therapie sein.
Philipe Khalil, Axel Kleespies

36. Varikose

Zusammenfassung
Krampfadern entstehen durch degenerative Veränderungen der Venenwand des epifaszialen Venensystems der Beine, für die primäre Varikosis wird eine genetische Disposition angenommen. Es werden verschiedene Typen der Varikose unterschieden.
Ältere epidemiologische Studien (Basler Studie 1978) zeigten, dass bei 56 % der Untersuchten Varizen nachweisbar waren, bei 12 % wurde die Varikose als medizinisch bedeutsam angesehen. Diese Zahlen bestätigen sich auch in einer jüngeren epidemiologischen Untersuchung (Bonner Venenstudie 2003). In dieser Studie, die an mehr als 3000 Probanden durchgeführt wurde, wiesen 12,4 % der Männer und 15,8 % der Frauen eine Varikose ohne Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz auf. 11,6 % der Männer und 14,9 % der Frauen hatten eine Varikose mit venösen Ödemen, ein fortgeschrittenes Stadium der chronisch venösen Insuffizienz (Hautveränderungen, durchgemachtes oder florides Ulkus) war bei 3,8 % der Männer und 3,4 % der Frauen festzustellen. Im Vergleich zu den früheren epidemiologischen Untersuchungen waren damit die schweren Ausprägungen der Varikose mit chronisch venöser Insuffizienz deutlich geringer vertreten.
Varizen finden sich bei ca. 50 % der Bevölkerung; ca. 28 % der Männer und 34 % der Frauen weisen eine behandlungsbedürftige Varikose auf.
Thomas Noppeney

37. Chronische Wunden

Zusammenfassung
Die Zunehmende Alterung unserer Bevölkerung führt zu einer deutlichen Zunahme von Patienten mit chronischen Wunden. Die Behandlung dieser Wunden ist komplex und sowohl für die behandelnden Ärzte, als auch für die Patienten aufwändig und langwierig. Sie erfordert eine intensive lokale Wundtherapie in Kombination mit einer interdisziplinären Behandlung der ursächlichen Grunderkrankungen und auslösenden Faktoren.
Eine einheitliche internationale Definition der chronischen Wunde existiert bisher nicht. Eine weithin akzeptierte Definition beschreibt diejenigen Wunden als chronisch, die trotz einer optimalen lokalen und systemischen Therapie innerhalb von 4 Wochen keine Heilungstendenz zeigen und nicht zur Abheilung gebracht werden können. Im Gegensatz zur akuten Wunde (▶ Kap. 29) ist bei einer chronischen Wunde im Rahmen des Heilverlaufs ein anatomischer und funktioneller Wundverschluss nicht erreicht worden.
Neben den postoperativ sekundär heilenden Wunden sind die häufigsten chronischen Wunden chronisch-venöse Ulzera der Beine, arterielle Ulzera, diabetische Läsionen, sowie Dekubital- und Strahlenulzera.
Rolf Weidenhagen, Thomas Koeppel

38. Shuntchirurgie

Zusammenfassung
Epidemiologie und Einführung
Aktuell werden in Deutschland etwa 70.000 Patienten mit Niereninsuffizienz durch Hämodialyse behandelt. Die Zahl dieser Patienten steigt über die letzten Jahre aufgrund der Altersstruktur der Bevölkerung kontinuierlich. So nimmt im Mittel die Lebenserwartung derzeit pro Jahr etwa 3 Monate zu. Die häufigsten Ursachen für die dialysepflichtige Niereninsuffizienz stellen die diabetische Nephropathie und die Nephrosklerose dar. Aufgrund des zunehmenden Altersdurchschnitts und der daraus resultierenden zunehmenden Morbidität der Dialysepatienten sind auch die Schwierigkeiten der medizinischen Versorgung gestiegen. Heutzutage wird das Management idealerweise in Shuntzentren, welche interdisziplinär verankert sind, durchgeführt, mit dem Ziel, einen möglichst dauerhaften und komplikationslosen Zugang zum Gefäßsystem zu erzielen. Dieser ist Voraussetzung für eine adäquate Dialysetherapie und bedeutet für den Patienten Lebensqualität.
Es sind verschiedene Möglichkeiten des Gefäßzugangs verfügbar, die sich bezüglich der erreichbaren Lebensqualität und der Morbidität erheblich unterscheiden, der AV-Shunt und der Gefäßprothesen-Shunt (◘ Tab. 38.1).
Die beste Option eines Dialysezugangs ist unzweifelhaft die arteriovenöse Eigengewebsfistel (AV-Shunt).
Johannes N. Hoffmann

39. Schrittmachertherapie

Zusammenfassung
In Deutschland werden pro Jahr über 100.000 Schrittmacheroperationen durchgeführt: ca. 75.000 Neuimplantationen, ca. 15.000 Aggregatwechsel und ca. 13.000 Revisionen. Neben den Grundprinzipien der Schrittmachertherapie und ihren Indikationen wird in diesem Kapitel vor allem die Neuimplantation eines Schrittmachersystems ausführlich dargestellt. Der Aggregatwechsel wird in seinen wesentlichen Schritten kurz beschrieben, auf die Darstellung des Vorgehens bei Revisionen wurde bewusst verzichtet, da diese Operationen in die Hände eines erfahrenen Operateurs an einem größeren Zentrum gehören. Der Interessierte findet zu diesbezüglichen Fragestellungen durch die Lektüre der empfohlenen Literatur Antworten auf seine Fragen.
Ein Schrittmachersystem hat 2 Aufgaben:
  • Stimulation des Herzens, wenn eine bestimmte Herzfrequenz unterschritten wird, und
  • Wahrnehmung der herzeigenen Signale, um unnötige Stimulationen bei ausreichender Herzfrequenz zu vermeiden.
Ein Schrittmachersystem hat 2 wesentliche Bestandteile:
  • das Schrittmacheraggregat, das wiederum aus der Batterie und der Elektronik besteht, wobei die Elektronik bestimmt, welche Funktion der Schrittmacher übernimmt, und die Batterie dafür sorgt, dass er es tun kann, und
  • die Schrittmachersonde(n), die die Verbindung zwischen dem Schrittmacheraggregat und dem Herzen des Patienten herstellt.
Andreas Markewitz

40. Leistenhernie, Hodenhochstand und Hodentorsion

Zusammenfassung
Kindliche Leistenhernien sind indirekte Leistenhernien, die sich entlang des Leistenkanals entwickeln und immer angeboren sind. Sie betreffen 10-fach häufiger Knaben als Mädchen, sind in ca. 60 % der Fälle rechts und in ca. 15 % beidseits zu finden und treten bei Frühgeborenen deutlich häufiger auf.
Sie entstehen durch eine ätiologisch ungeklärte fehlende oder unvollständige Obliteration oder Wiedereröffnung des Processus vaginalis, der bis kurz nach der Geburt eine offene Verbindung zur Bauchhöhle unterhält und den Bruchsack bildet. Die Bruchpforte ist der innere Leistenring. Auch eine Hydrocele testis oder funiculi ist hierdurch bedingt. Direkte Leistenhernien, Kombinationen aus direkten und indirekten Hernien sowie femorale Hernien sind eine Rarität im Kindesalter.
Meist findet sich eine symptomlose, weiche Schwellung in der Leiste medial des Leistenbandes, die gelegentlich bis ins Skrotum reichen kann. Zeitweise kann der Bruch nicht darstellbar sein, z. B. bei spontaner Reposition. Beim Mädchen findet sich häufig eine Asymmetrie der Labien und das Ovar im Bruchsack. Bei Inkarzerationen zeigen die Kinder dann eine deutlich schmerzhafte Schwellung in der Leiste (s. unten).
Roland Böhm

41. Gelenkpunktionen

Zusammenfassung
Einführung
Punktionen von Gelenken dienen der
  • Druckentlastung
  • Schmerzlinderung
  • Applikation von Medikamenten und
  • Flüssigkeitsgewinnung zur Diagnostik
Eine Gelenkpunktion ist ein aufklärungspflichtiger Eingriff, der das schriftliche Einverständnis des Patienten voraussetzt. Der Eingriff bedarf einer sorgfältigen Vorbereitung und Durchführung und sollte keinesfalls „zwischen Tür und Angel“ erfolgen. Das Gelenk darf nur unter streng aseptischen Kautelen punktiert werden, da ein Verschleppen von Keimen bedingt durch die bradytrophe Stoffwechsellage des Gelenkknorpels und konsekutiv geminderte Infektabwehr des körpereigenen Immunsystems an dieser Stelle nahezu regelhaft zum Gelenkinfekt führt.
Jede Gelenkpunktion muss unter strengen aseptischen Kautelen erfolgen, wobei der Patient über die Risiken aufgeklärt sein muss!
Deshalb wurden Regeln und Leitlinien der Gelenkpunktion erarbeitet, die mittlerweile auch in die Rechtssprechung Eingang gefunden haben und deren Einhaltung in Haftpflichtauseinandersetzungen geprüft wird. Deshalb erfordert eine intraartikuläre Injektion oder Punktion eine strenge Indikationsstellung. Kontraindikationen sind Hautschäden oder -erkrankungen im Bereich der Punktionsstelle, wobei ein Gelenkempyem in jedem Fall entlastet werden sollte. Wegen der Gefahr der Kontamination des Gelenkraums sollte auch bei jedem zeitlich unmittelbar folgenden operativen Gelenkeingriff eine Punktion unterbleiben.
Johannes Zellner, Michael Nerlich, Peter Angele

42. Ruhigstellung, Verbände, Gipse

Zusammenfassung
Die Ruhigstellung von Extremitäten durch schienende Verbände ist eine der ältesten Formen der Frakturbehandlung. Bereits in prähistorischer Zeit kamen Verbände mit aushärtenden Materialen wie Lehm oder Ton zum Einsatz, Gipsverbände wurden erstmals im osmanischen Reich Anfang des 18. Jahrhunderts beschrieben, in Europa wurde dieses Verfahren in der Mitte des 19. Jahrhunderts eingeführt, erst im auslaufenden 20. Jahrhundert kamen andere Materialien wie Kunststoff zur Anwendung. Im deutschen Sprachraum werden „Kunststoffgipse“ häufig mit dem englischen Begriff „Cast“ bezeichnet.
Schienende Verbände aus der Kombination von Gips und Baumwolle bieten auch heute noch eine Vielzahl von Vorteilen. Sie können günstig hergestellt werden, lassen sich leicht anlegen und wieder abnehmen, ermöglichen eine exakte Modellierung an die Körperoberfläche, härten sehr schnell aus und verfügen über eine ausgezeichnete Stabilität. Moderne Kunststoffmaterialien bieten den Vorteil von geringerem Gewicht bei einer noch schnelleren Aushärtung und besseren Röntgendurchlässigkeit. Ein entscheidender Nachteil ist neben den höheren Kosten und der Umweltverträglichkeit die geringe Modellierbarkeit des Materials.
Tobias Helfen, Karl-Georg Kanz

43. Handverletzungen

Zusammenfassung
Einführung
Handverletzungen werden wie in allen anderen Körperregionen in offene und geschlossene unterschieden. Sie reichen von kleinen Fingerverletzungen bis zu Amputationsverletzungen mit der kompletten Abtrennung von einem oder mehreren Fingern, der Mittelhand oder der gesamten Hand. Ziel der handchirurgischen Versorgung ist die bestmögliche Wiederherstellung der Funktion.
Jede offene Verletzung muss möglichst innerhalb der 6-h-Grenze versorgt werden oder bei ausgedehnteren und Amputationsverletzungen rasch einer Versorgung zugeführt werden, damit die operative Versorgung zügig begonnen werden kann. Eine adäquate Erstversorgung entscheidet bereits mit über das Ergebnis der bestmöglichen funktionellen Wiederherstellung, das Ziel jeder handchirurgischen Behandlung.
Unabhängig von einer Funktionsprüfung der Finger bei der klinischen Untersuchung ist bei jeder Schnittverletzung vor dem Wundverschluss eine Wundinspektion vorzunehmen, um das genaue Ausmaß der Verletzung aufzudecken, Begleitverletzung vor allem an Sehnen und Nerven zu erkennen und möglichst auch mitversorgen zu können.
Bei kleineren Verletzungen ist eine vollständige Wiederherstellung möglich, bei ausgedehnteren Traumen können jedoch Funktionsdefizite trotz rechtzeitiger und adäquater chirurgischer Versorgung bestehen bleiben.
Andreas Frick

44. Handinfektionen

Zusammenfassung
Pathophysiologie
„The hand is the cutting edge of the mind.” (Jacob Bronowski, 1908–1974).
In der Hand befinden sich 29 Knochen, mindestens 123 benannte Ligamente und 34 Muskel oder ihre Sehnen. Um die dreidimensionale Beweglichkeit zu gewährleisten, gibt es ferner mehrere Gewebeschichten, die gegeneinander gleiten müssen. Das führt zur raschen Ausbreitung einer Infektion von den oberflächigen zu den tiefen Gewebeschichten und Räumen, auch nach einem Bagatelltrauma. Ein Befall von Gelenken oder Sehnen innerhalb von 1–2 Tagen nach Beginn der Beschwerden ist nicht ungewöhnlich. Bei einem Gelenksempyem muss man dann bedenken, dass beim Knorpel innerhalb von 48 h irreversible dystrophische Veränderungen auftreten können.
Eine offene Verletzung ist der gewöhnlichste Auslöser einer Handinfektion. In etwa 50 % der Fälle ist jedoch anamnestisch kein Trauma erinnerlich. Hämatogene Ausbreitung aus fernen Körperteilen ist möglich z. B. postoperativ nach einem abdominellen oder urologischen Eingriff oder beim Vorhandensein eines Abszesses an anderer Stelle im Körper.
In den meisten Fällen handelt es sich bei den Erregern um Stämme des Staphylococcus aureus und anderen grampositive Mikroorganismen. Entsprechende Krankheitsbilder gehen mit Empyem und Ausbreitung in verschiedene Gewebeschichten einher, während Streptokokkeninfektionen zu Weichteilinfektionen mit weit ausgebreiteten Rötung und Schwellung führen können. In solchen Fällen wird das Krankheitsbild durch Lymphangiitis oder Lymphadenitis kompliziert.
Raymund E. Horch, Elias Polykandriotis

45. Begutachtung

Zusammenfassung
Einführung
„Zur Erstattung eines Gutachtens ist verpflichtet, wer zur Ausübung der Wissenschaft, deren Kenntnis Voraussetzung der Begutachtung ist, öffentlich bestellt oder ermächtigt ist.“ (§ 407, Abs. 1 ZPO). Diese generelle Rechtspflicht aus der Zivilprozessordnung, die für jeden approbierten Arzt zutrifft, regelt zusammen mit den Vorschriften des Sozialgesetzbuches X das Verhältnis zwischen Gutachtern und den Sozialversicherungsträgern, Gerichten und privaten Versicherungen. Gutachten sind Beweismittel zur Ermittlung von Sachverhalten (§ 21, Abs. 1 SGB X). „Ein ärztliches Gutachten ist die Anwendung der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis auf einen Einzelfall im Hinblick auf eine bestimmte meist außerhalb des direkten medizinischen Bereichs liegende Frage“ (Mehrhoff et al. 2005; Ludolph et al. 1998).
Die Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung sehen vor, dass für den Erwerb der Gebietsbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie 25 fachbezogene Begutachtungen für Berufsgenossenschaften, Unfallversicherungen und Gerichte erforderlich sind. Für die Basisweiterbildung Chirurgie ist die Erstattung von Gutachten nicht erforderlich (Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung).
In der Orthopädie und Unfallchirurgie werden Gutachten für verschiedene Rechtsbereiche erstattet, denen unterschiedliche Gesetze zugrunde liegen. Im klinischen Alltag sind Gutachtenaufträge zu Unfallverletzungen am häufigsten.
Ruprecht Beickert, Volker Bühren

IV Notfallaufnahme und ausgewählte Notfälle

Frontmatter

46. Reanimation und Notfälle auf chirurgischen Stationen

Zusammenfassung
Bei einer innerklinischen Reanimation ist in Abhängigkeit von der Anzahl und Qualifikation der Helfer der Übergang von Basisreanimationsmaßnahmen (◘ Abb. 46.1) und erweiterten Reanimationsmaßnahmen (◘ Abb. 46.2) fließend. Die wesentlichen Eckpfeiler einer Reanimation sind jedoch identisch (◘ Tab. 46.1).
Effektive Basismaßnahmen der Ersthelfer, bis das Reanimations- oder Herzalarmteam eintrifft, sind für ein gutes Behandlungsergebnis entscheidend!
Die Feststellung eines Kreislaufstillstandes ist auch für medizinisches Fachpersonal oft schwierig. Viele Patienten mit Kreislaufstillstand weisen in den ersten Minuten noch eine Schnappatmung auf, die nicht als normale Atmung oder normaler Kreislaufes missgedeutet werden sollte.
Bernd A. Leidel, Costanza Chiapponi, Karl-Georg Kanz

47. Polytraumamanagement

Zusammenfassung
Einführung
Etwa ein Drittel der schwerverletzten Patienten verstirbt während der ersten Sekunden oder Minuten nach dem Unfall in Folge der extremen Gewalteinwirkung. Ursächlich für diesen Soforttod sind offene oder schwerste Hirnverletzungen, hohe Querschnittsläsionen, Verletzungen des Herzens und Rupturen der Aorta oder anderer großer Gefäße. Durch medizinische Maßnahmen sind Art und Schwere der schicksalshaften Verletzung nicht beeinflussbar, lediglich präventive Maßnahmen im Vorfeld eines Trauma, z. B. die Verbesserung der passiven Fahrzeugsicherheit, können die Anzahl dieser Todesfälle vermindern.
Der zweite Sterblichkeitsgipfel entsteht innerhalb von Minuten und Stunden als Folge von akuter Hypoxie, Hypotension, Hypovolämie und Hypothermie. Ursächlich für diesen frühen Tod sind in der Mehrzahl der Fälle akute Atemwegsverlegungen, der Spannungspneumothorax, akute Blutungen sowie akute raumfordernde intrakranielle Blutungen. Diese Todesursachen können in der Mehrzahl der Fälle durch die gezielte und schnelle Behandlung am Unfallort und im Schockraum vermieden werden.
Der dritte Sterblichkeitsgipfel tritt im Zeitraum von Tagen und Wochen nach dem Unfallereignis in Folge einer lebensbedrohlichen Ganzkörperentzündungsreaktion oder „systemic inflammatoric response syndrome“ (SIRS) auf, die zum Versagen einzelner Organsysteme führt oder in ein Multiorganversagen (MOV) oder „multi organe dysfunction syndrome“ (MODS) einmündet.
Wolf Mutschler, Karl-Georg Kanz

48. Akutes Abdomen

Zusammenfassung
Einführung
Das akute Abdomen wird durch eine Notfallsituation mit Symptomen oder Zeichen einer akuten abdominellen Erkrankung (zunächst unbekannter Ursache) definiert, die bei verzögerter Diagnostik und Therapie einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen kann. Das akute Abdomen ist kein eigenes Krankheitsbild, sondern die Beschreibung eines Zustands, der durch zahlreiche Krankheitsbilder hervorgerufen werden kann und durch die folgenden Leitsymptome gekennzeichnet ist:
  • Akuter Bauchschmerz
  • Peritonismus mit Störung der Darmfunktion
  • Allgemeines Krankheitsgefühl, ggf. mit hämodynamischen Auswirkungen
5–10 % der Aufnahmediagnosen in den interdisziplinären Nothilfe-Abteilungen einer Klinik erfolgen wegen eines akuten Abdomens. Die Diagnostik und klinische Beurteilung eines Patienten mit akuten Bauchschmerzen ist trotz der erheblichen Fortschritte in den bildgebenden Verfahren immer noch eine Herausforderung in der klinischen Medizin. Für den behandelnden Chirurgen stellen sich zwei zentrale Fragen, die unter dem zielführenden Einsatz weniger diagnostischer Maßnahmen beantwortet werden müssen:
  • Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten und wie lautet die Differenzialdiagnose?
  • Muss der Patient operiert werden?
Aufgrund der sich ändernden Symptome und der evtl. neuen Informationen durch die weiterführende Diagnostik ist es für die richtige Therapie entscheidend, diese beiden Fragen im weiteren Krankheitsverlauf immer wieder neu zu stellen und sich auch Primärdiagnosen zu hinterfragen und sich von diesen wieder zu lösen.
Florian Löhe, Karl-Walter Jauch

49. Ileus

Zusammenfassung
Beim Ileus handelt es sich um eine Störung der Darmpassage bis hin zur vollständigen Darmlähmung. Es wird unterschieden zwischen dem mechanischen Ileus, der durch eine Obstruktion des Darmlumens verursacht wird, und dem funktionellen Ileus, bei dem die Darmpassage ohne ein mechanisches Hindernis gestört ist (◘ Tab. 21.1).
Der mechanische Ileus wird entweder durch eine Obstruktion des Lumens im Inneren (z. B. Kolonkarzinom; ◘ Abb. 49.1) oder durch eine Kompression des Darms von außen (z. B. Weichtteiltumoren, Ovarialkarzinome) bedingt. Im Gegensatz dazu liegt beim Strangulationsileus eine Durchblutungsstörung der Mesenterialgefäße vor, die durch einen Volvolus, eine Inkarzeration oder eine Invagination verursacht sein kann. Es ist zu unterscheiden zwischen dem hohen mechanischen Ileus, der die oberen Teile des Gastrointestinaltraktes (Duodenum, oberer Dünndarm) betrifft, und dem tiefen Ileus, der durch Stenosen in den distalen Darmabschnitten bedingt ist.
Typischerweise wird der Dickdarmileus häufig durch eine Obstruktion verursacht (Kolonkarzinom), während es sich beim Dünndarmileus – aufgrund des langen Mesenteriums – meist um einen Strangulationsileus handelt.
Rainer Isenmann, Doris Henne-Bruns

50. Gastrointestinale Blutung

Zusammenfassung
Die akute gastrointestinale Blutung stellt mit mehr als 6000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr die häufigste Notfallsituation in der Gastroenterologie dar. Das Überleben dieser Patienten hängt im Gegensatz zur okkulten Blutung wesentlich von einer raschen und effizienten Diagnostik und Therapie ab. Die Letalität gerade der oberen Gastrointestinalblutung von 5–14 % ist jedoch weiterhin inakzeptabel hoch. Umso wichtiger ist eine eingehende Kenntnis der Ursachen, der klassischen Symptome und Differenzialdiagnosen des erstbehandelnden Arztes in der Notaufnahme.
Ca. 90 % aller akuten Gastrointestinalblutungen sind oberhalb des Treitz-Bandes lokalisiert. Wiederum ca. 80 % davon werden durch ulzeröse oder erosive Enteropathien verursacht (◘ Tab. 50.1, ◘ Abb. 50.1). Das Ausmaß der Blutung wird nach Forrest eingeteilt (▶ Kap. 16) und hat Einfluss auf die Indikationsstellung zur Operation, wenngleich eine erhebliche Interobserver-Bias besteht.
Bei 80 % der unteren Gastrointestinalblutungen handelt es sich um endoskopisch gut zugängliche kolorektale Blutungen, bei 5 % um Dünndarmblutungen. Die übrigen 15 %, die klinisch als akute untere Gastrointestinalblutung imponieren, werden durch Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt verursacht. Das Ursachenspektrum ist in der Übersicht dargestellt, die Verteilungsgipfel sind stark altersabhängig.
Thomas P. Hüttl, Tanija K. Hüttl

51. Akute Cholezystitis

Zusammenfassung
Epidemiologie
Die akute Cholezystitis stellt eine der häufigsten Komplikationen der symptomatischen Cholezystolithiasis dar. Etwa jeder fünfte Gallensteinträger erleidet im Verlauf eine Cholezystitis. In 95 % der Fälle können Gallensteine nachgewiesen werden, in 1 % der Fälle findet sich ein Karzinom. 20 % aller Cholezystektomien werden bei akuter Cholezystitis durchgeführt. Im Gegensatz zur einfachen Cholezystolithiasis wo das weibliche Geschlecht überwiegt, sind bei der Cholezystitis Männer und Frauen gleich häufig betroffen.
Ätiologie und Pathogenese
Der wesentliche Faktor in der Entstehung einer akuten Cholezystitis ist die mechanische Obstruktion des Gallenblasenausgangs, in der Mehrzahl der Fälle bedingt durch ein impaktiertes Konkrement im Infundibulum oder im Ductus cysticus. Entsprechend kommt es bei weiterer Sekretion in das Lumen zu einer Überdehnung der Gallenblase mit entsprechenden Durchblutungsstörungen der Gallenblasenwand. In 50 % aller akuten Cholezystitiden besteht ein positiver Keimnachweis in der Gallenblase, wobei es sich in der Regel um aerobe und anaerobe Bakterien handelt. In seltenen Fällen kommt es zur Ausbildung eines Gallenblasenempyems.
Klaus Hallfeldt

52. Appendizitis

Zusammenfassung
Epidemiologie
Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen mit Altersgipfel zwischen 10 und 30 Jahren (110–200/100.000 Menschen pro Jahr). Die Stellung der Diagnose Appendizitis ist bei Kindern und alten Menschen oft verzögert. Bei einem hohen Prozentsatz des gesamten Patientenkollektivs (10–20 %) ist beim ersten Arztkontakt bereits eine Perforation eingetreten. Bei 25 % der Patienten mit Appendizitis wird initial keine korrekte Diagnose gestellt und etwa 25 % der Patienten werden mit Verdacht auf Appendizitis operiert und es zeigt sich keine Appendizitis (Durchführung einer „negativen Appendektomie“). Hierdurch entsteht auch ein nicht unbeträchtlicher volkswirtschaftlicher Schaden.
Ätiologie und Pathogenese
Ursächlich für die Appendizitis ist eine enterogene (selten hämatogene) Infektion begünstigt durch Stauung, Verengung oder Verlegung des Darmlumens, Abknicken, Narbenstränge oder Kotsteine. Begünstigende Faktoren sind allgemeine und intestinale Infekte (lokale Dekompensation und entzündliche Schleimhautschwellung). Die Appendizitis ist histologisch durch das Einwandern von neutrophilen Granulozyten in die Umgebung der Lymphfollikel und durch oberflächliche Schleimhauterosion mit Fibrinauflagerungen gekennzeichnet.
Kerstin S. Schick, Johannes N. Hoffmann

53. Sigmadivertikulitis

Zusammenfassung
Epidemiologie
In den Ländern der westlichen Welt ist die Divertikulose eine Volkskrankheit und betrifft unabhängig vom Geschlecht etwa 12 % der Menschen. Die Prävalenz nimmt mit dem Lebensalter zu, im 6. Lebensjahrzehnt sind etwa 1/3 der Menschen, bei den über 80-Jährigen mehr als die Hälfte betroffen. Etwa 10–25 % der Menschen mit Divertikulose entwickeln eine krankheitsrelevante Divertikulitis, lediglich bei 5 % der Patienten ist eine chirurgische Sanierung erforderlich.
Risikofaktoren für die Entstehung einer Divertikulitis sind u. a.:
  • Kaukasische Abstammung
  • Höheres Lebensalter
  • Männliches Geschlecht
  • Übergewicht
  • Faserarme Ernährung
  • Mangelnde körperliche Aktivität
  • Immunsuppression
Lokalisation
Die Divertikulose betrifft bevorzugt das Colon sigmoideum und descendens. Auch bei Patienten mit einer pankolischen Divertikulose treten entzündliche Veränderungen meistens im linken Kolon auf, während sich Blutungskomplikationen eher im rechten Kolon manifestieren. Die Ursachen für die unterschiedliche Lokalisation dieser Divertikulitiskomplikationen sind nicht bekannt.
Matthias Wichmann, Karl-Walter Jauch

54. Mesenteriale Ischämie

Zusammenfassung
Die Inzidenz einer akuten mesenterialen Ischämie (AMI) beträgt 1/100.000 Einwohner und Jahr. Bei 0,4–1,0 % aller Patienten mit unklarem Abdomen ist sie die Ursache der Beschwerden, sie nimmt altersabhängig zu und steigert den Anteil bei den über 80-Jährigen auf ca. 3,8 %. Der venöse Verschluss ist seltener, er ist in seiner Pathogenese und Therapie deutlich unterschiedlich zur arteriell bedingten Ischämie und wird deshalb eigenständig abgehandelt.
Die mesenteriale Ischämie bezieht im Wesentlichen das Versorgungsgebiet der A. mesenterica superior ein, d. h., die Ischämie manifestiert sich i. d. R. ca. handbreit distal des Treitz-Bandes (Versorgung bis dorthin durch den Truncus coeliacus) bis zur linken Kolonflexur, da hier üblicherweise die A. mesenterica inferior die Versorgung übernimmt. Je nach Ausmaß der arteriellen Obstruktion sind auch kleinere und simultan sequentielle Ischämieareale möglich.
In 60 % der Fälle ist eine Störung der arteriellen Perfusion Ursache der AMI, in 25 % ist die Ischämie als nichtokklusiv zu bezeichnen (NOMI), in 15 % sind venöse Verschlussprozesse der Grund für eine mesenteriale Ischämie. Unabhängig von der jeweiligen Ursache, die sehr unterschiedlich sein kann, führen diese alle auf dem Boden einer gemeinsamen Endstrecke primär zur Nekrose der Mukosa (evtl. auch nur als Innenschichtschaden) und damit zur Zerstörung der Darmbarriere, fortschreitend zur Nekrose der Muskulatur, ggf. zur Pneumatosis intestini und schließlich zur Perforation und Peritonitis.
Heinrich Stiegler

55. Pankreatitis

Zusammenfassung
Einführung
Die akute Pankreatitis ist charakterisiert durch plötzlich auftretende, meist starke (Ober-)Bauchschmerzen und deutlich erhöhte Pankreasenzyme im Serum (>3-fach der Norm). Sie verläuft überwiegend (85 %) ohne Komplikationen (Letalität 1 %) und dauerhafte Organschäden (Restitutio ad integrum). Das morphologische Korrelat dieser milden Form der Pankreatitis ist ein intra- und peripankreatisches interstitielles Ödem.
Führt die Freisetzung aktivierter Enzyme neben einer massiven Flüssigkeitsexsudation zur Ausbildung von Nekrosen und Einblutungen im Pankreas und umgebenden peri-/extrapankreatischen Fettgewebe, spricht man von einer hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis (15 %).
Klinisch assoziiert ist zumeist eine schwere Verlaufsform mit Komplikationen und (Multi-)Organversagen und nach wie vor hoher Letalität (bis 20 %) und Defektheilung in ca. 50 % der Fälle.
Die chronische Pankreatitis ist eine kontinuierliche oder in Schüben fortschreitende Entzündung (Autodigestion), die zur narbigen Umwandlung (Fibrose) des Parenchyms führt. Sie kann mit einer Kalzifizierung einhergehen und führt nach entsprechendem Parenchymverlust zur exo- und endokrinen Funktionseinschränkung.
Hubert Zirngibl

56. Abdominelles Trauma

Zusammenfassung
Einführung
Das abdominelle Trauma wird vom Verletzungsmuster in stumpf oder penetrierend unterschieden und kann abhängig vom Schweregrad mit der Gefahr einer Blutung der parenchymatösen Organe in kurzer Zeit, bei einer verzögerten Therapie oder primärem Übersehen von Verletzungen des Intestinums oder des Pankreas auch erst nach Tagen, einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen.
Für den behandelnden Chirurgen stellen sich bei grundsätzlichem Verdacht eines Abdominaltraumas vier wesentliche Fragen, die unter dem zielführenden Einsatz weniger diagnostischer Maßnahmen beantwortet werden müssen:
  • Ist der Patient hämodynamisch instabil?
  • Besteht sonographisch intraabdominell freie Flüssigkeit?
  • Welche Organsysteme sind beteiligt?
  • Muss der Patient laparotomiert werden?
Epidemiologie
Etwa 20–30 % polytraumatisierter Patienten haben therapierelevante intraabdominelle Verletzungen. In abnehmender Häufigkeit liegen Leber-, Milz-, Darm-, Urogenital-, Peritoneal-, Pankreas-, und Zwerchfellverletzungen vor. Nach stumpfen Bauchtraumata ist die Milzverletzung die häufigste Indikation zur Laparotomie. Nach penetrierenden Bauchtraumata (Stich-, Schuss- und Perforationsverletzungen) ist in 50 % der Fälle das Intestinum verletzt.
Wolfgang Thasler, Karl-Walter Jauch

57. Venenthrombose und Lungenembolie

Zusammenfassung
Einführung
Bei einer Thrombose handelt es sich um einen teilweisen oder vollständigen akuten Verschluss oberflächlicher oder tiefer Venen durch ein Blutgerinnsel. Bei der Ätiologie der Thrombose kommt für den Chirurgen vor allem der postoperativen Thrombose eine besondere Bedeutung zu, da sie eine (u. U. auch juristisch relevante) Komplikation eines chirurgischen Eingriffes darstellt. Auch ohne vorausgegangene Operation können Thrombosen durch mehrtägige Immobilisation (Bettruhe, Gipsverband, lange Flugreisen) oder ohne jeden Auslöser (idiopathisch) entstehen. Insbesondere eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremität kann dabei in Form einer fulminanten Lungenembolie einen fatalen Verlauf nehmen.
Martin Storck, Rupert Bauersachs

58. Akute Extremitätenischämie

Zusammenfassung
Einführung
Unter einer akuten Extremitätenischämie versteht man eine plötzliche Verschlechterung der Extremitätenperfusion mit vitaler Gefährdung der entsprechenden Extremität (◘ Abb. 58.1) Die Übergänge zwischen der akute Extremitätenischämie und der Progression einer arteriosklerotisch bedingten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) können dabei fließend sein. Akute Gefäßverschlüsse der oberen und unteren Extremität können durch arterielle Embolien oder arterielle Thrombosen verursacht sein. Trotz der meist guten Revaskularisationsergebnisse müssen bei 8–15 % der Patienten mit akuter Extremitätenischämie und mit zusätzlicher fortgeschrittener Arteriosklerose Amputationen größerer Extremitätenabschnitte (Major-Amputation) vorgenommen werden. Bei den häufig multimorbiden Gefäßpatienten sind zusätzlich bestehende Begleiterkrankungen wie koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen zu berücksichtigen. Deshalb sind Eingriffe bei Patienten mit einer akuten Extremitätenischämie mit einer erheblichen perioperativen Letalität von 10–20 % assoziiert.
Bei der akuten Extremitätenischämie handelt es sich um eine akute Verschlechterung der Extremitätenperfusion mit meist vitaler Bedrohung der betroffenen Extremität.
Reinhard Kopp, Rolf Weidenhagen

59. Periphere traumatische Gefäßverletzungen

Zusammenfassung
Die Versorgung traumatisch bedingter peripherer Gefäßverletzungen erfordert bei einer akuten Blutung zunächst die unmittelbare und suffiziente Blutstillung. Prinzipielles Versorgungsziel ist außerdem die zeitgerechte Wiederherstellung der Perfusion im abhängigen Stromgebiet. Dies ist im weiteren Verlauf von entscheidender Bedeutung für die Morbidität und Mortalität der Patienten.
Rolf Weidenhagen, Reinhard Kopp

60. Aortenaneurysma

Zusammenfassung
Einführung
Die erste erfolgreiche operative Behandlung eines infrarenalen Aortenaneurysmas erfolgte 1951 durch Dubost. Bereits 1954 wurde von Gerbode die erste notfallmäßige Operation eines rupturierten Bauchaortenaneurysmas durchgeführt.
Obwohl sich die Ergebnisse der elektiven konventionellen Aortenaneurysmachirurgie in den letzten 5 Jahrzehnten substanziell verbessert haben, trifft dies auf Patienten mit rupturierten Aortenaneurysmen nicht zu. Trotz großer Fortschritte im Bereich der Operationstechnik, der Anästhesie und vor allem der postoperativen Intensivmedizin beträgt die Operationssterblichkeit nach wie vor 30–90%. Hauptursache dieser hohen Sterblichkeit ist die physiologische Dysfunktion relevanter Organe (Herz/Lunge/Niere) verursacht durch den hämorrhagischen Schock in Kombination mit altersbedingten Vorerkrankungen und dem schwerwiegenden Operationstrauma und der kardialen Belastung durch die Aortenabklemmung.
Definition und Klassifikation
Das Aortenaneurysma ist charakterisiert durch eine permanente, irreversible und lokalisierte Erweiterung der Gefäßwand.
Karl-Heinz Orend

61. Akuter Thorax

Zusammenfassung
Ein akuter Thorax entsteht, wenn die Atmungs-, Herz- und Kreislauffunktionen erhebliche lebensbedrohende Einschränkungen erfahren. Leitsymptom für die Diagnose akuter Thorax ist meist ein thorakaler oder sich auf den Thorax projizierender Schmerz. Thorakale Schmerzen werden häufig von dem Patienten auf das Herz projiziert. Da es sich um eine belanglose psychosomatische Störung, aber auch eine akut lebensbedrohliche Erkrankungen handeln kann, muss zuerst durch eine genaue Anamneseerhebung das betroffene Organsystem näher eingegrenzt werden. Hinweise hierauf liefern Angaben über den Schmerzcharakter und die klinische Untersuchung. Innerhalb dieses Kapitels sollen die für den Chirurgen aufgrund ihrer Häufigkeit wichtigen Krankheitsbilder Pneumothorax und Pleuraerguss eingehender betrachtet werden.
Die Differenzialdiagnose des akuten Thorax sollte immer folgende Krankheitsbilder einschließen, da eine rasche Diagnosestellung und Therapieeinleitung eine entscheidende Bedeutung für die Prognose des Patienten hat:
  • Myokardinfarkt
  • Lungenembolie
  • Spontanpneumothorax
  • Spontanruptur des Ösophagus
  • Aortenaneurysma mit Ruptur/mit drohender Ruptur
  • Aortendissektion (◘ Abb. 61.1)
  • Spontanfrakturen/pathologische Frakturen im Bereich der Rippen
  • Spontanfrakturen/pathologische Frakturen im Bereich der Wirbelsäule mit der Gefahr eines Querschnittsyndroms
Hauke Winter, Dominik Rüttinger, Rudolf Hatz

62. Grundsätze der (operativen) Frakturversorgung

Zusammenfassung
Einführung
Jährlich erleiden in Deutschland ungefähr 8,5 Mio. Personen einen Unfall, von denen ca. 1,6 Mio. anschließend stationär behandelt werden müssen. Mehr als 50 % dieser Verletzten weisen einen Knochenbruch auf. Wie sich die Knochenbrüche auf die einzelnen Körperabschnitte verteilen, hat Court-Brown für das Stadtgebiet von Edinburgh ermittelt. Ein ähnliches Verteilungsmuster auf diverse Knochen und auf die verschiedenen Altersgruppen ist auch für deutsche Städte anzunehmen (◘ Abb. 62.1, ◘ Tab. 62.1). Während die durch Hochenergietraumen verursachten Knochenbrüche in ihrer Zahl vor allem durch passive Sicherheitsmaßnehmen im Verkehr deutlich abnehmen, ist ein Anstieg der alters- und osteoporoseassoziierten Frakturen auf rund 50 % der stationär behandelten Patientinnen und Patienten zu verzeichnen und in der Therapie zu berücksichtigen.
Unter einer Fraktur versteht man eine Zusammenhangstrennung des Knochens durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, die die Elastizitätsgrenze des Knochens überschreitet. Die Frakturausprägung ist somit von externen Faktoren wie Art und Richtung der einwirkenden Gewalt und von internen Faktoren, nämlich der Knochenqualität (Osteoporose!) abhängig.
Eine Fraktur ist immer mit einem Weichteilschaden verbunden.
Ekkehard Euler, Wolf Mutschler

63. Luxationen der großen Gelenke

Zusammenfassung
Epidemiologie
Luxationen der großen Gelenke sind traumatologische Notfälle und erfordern eine entsprechend rasche und sachgerechte Therapie. Die Schulterluxation ist mit einem Anteil von etwa 50 % aller Gelenkluxationen die häufigste Luxation beim Menschen. Basierend auf einer dänischen Studie mit einer jährlichen Inzidenzrate von 17 Schulterluxationen pro 100.000 Einwohnern kann man für Deutschland eine jährliche Rate von 13.600 Schulterluxationen hochrechnen. Dabei ist die Luxation nach ventral mit einem Anteil von 84–97 % dominierend (◘ Tab. 63.1). In bis zu 96 % der Fälle handelt es sich dabei um eine traumatische Erstluxation, typischerweise im jungen Erwachsenenalter: 70 % aller Patienten mit Schulterluxation sind jünger als 30 Jahre.
Markus Regauer, Wolf Mutschler

64. Frakturen des koxalen Femurs

Zusammenfassung
Einführung
Neben der Fraktur des distalen Radius gehören Frakturen des koxalen Femurs zu den häufigsten Frakturen des Menschen. In der Bundesrepublik muss derzeit mit einer Inzidenz von etwa 140.000 koxalen Frakturen gerechnet werden. Da das Verhältnis zwischen Schenkelhalsfrakturen und pertrochantären Frakturen heutzutage fast 1:1 beträgt, kann von jeweils 60–70.000 pertrochantären bzw. Schenkelhalsfrakturen ausgegangen werden. Pro Patient resultieren hieraus im ersten Jahr Behandlungskosten inkl. Pflegeleistungen von ca. 20.000 €.
Ätiologie
Frakturen des koxalen Femurs sind typische Verletzungen des alten Menschen, insbesondere des weiblichen Geschlechtes. Mehr als 75 % der Patienten sind über 65 Jahre alt. Ursache hierfür ist die mit dem steigenden Alter der Patienten verbundene Abnahme der Knochendichte (Osteopenie bzw. Osteoporose). Weitere wesentliche Ursachen stellen psychomotorische Erkrankungen wie Morbus Parkinson, präsenile Demenz, Residuen von Schlaganfällen sowie die Polyneuropathie dar. Der häufigste Unfallmechanismus ist der Sturz auf die Seite mit Aufprall des ungeschützt unter der Haut liegenden Trochanter major auf hartem Untergrund. Ebenso sind Stürze auf das Gesäß geeignet, bei osteoporotischem Knochen eine Schenkelhalsfraktur oder eine pertrochantäre Fraktur hervorzurufen.
Stefan Piltz

65. Klavikulafraktur und Schultereckgelenksprengung

Zusammenfassung
Einführung
Die Klavikula stützt das Schultergelenk vom Thorax über das Sternum ab und ermöglicht dadurch eine stabile und symmetrische Beweglichkeit der oberen Extremität. Darüber hinaus hat die S-förmig gekrümmte Klavikula eine Schutzfunktion für die aus dem Rumpf in den Arm ziehenden neuralen und vaskulären Strukturen.
Die Klavikulafraktur ist eine der häufigsten knöchernen Verletzungen des Menschen mit einem Gipfel im jungendlichen und mittleren Alter (Durchschnitt: 33,5 Jahre). Der Anteil der Klavikulafrakturen an allen Frakturen wird für den Erwachsenen mit bis zu 10 % und beim Heranwachsenden mit 20–25 % beziffert. Nur 3 % aller Klavikulafrakturen betreffen das mediale Klavikuladrittel, ca. 20 % das laterale. Die mit Abstand am häufigsten anzutreffende Klavikulafraktur ist im mittleren Klavikuladrittel lokalisiert (>75 %). Die meisten Klavikulafrakturen entstehen durch einen Sturz auf die Schulter (87 %). Seltenere Ursache ist ein Sturz auf das posterior-laterale Akromioneck oder auf die ausgestreckte Hand.
Das Schultereckgelenk (Syn: Akromioklavikulargelenk (ACG)) wird aus der medialen klavikulären Facette des Akrominons und dem lateralen Ende der Klavikula gebildet. Das Gelenk beinhaltet einen in Form und Größe variablen, fibrokartilaginären Meniskus, der aufgrund eines relativ raschen Degradationsprozesses ab ca. der 4. Lebensdekade funktionslos wird. Das Schultereckgelenk wird von 3 Bändern fixiert: Dem Ligamentum acromioclaviculare (AC) und dem Ligamentum coracoclaviculare (CC), das sich aus dem Ligamentum conoideum und dem Ligamentum trapezoideum zusammensetzt.
Oliver Pieske

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66. Humerusfrakturen

Zusammenfassung
Einführung
Etwa 3–5 % aller Extremitätenfrakturen betreffen den Humerus. Häufigster Unfallmechanismus ist dabei der Sturz auf die Schulter oder den Oberarm. Es entstehen unterschiedliche Verletzungsmuster des proximalen und distalen Humerus sowie des Humerusschaftes. Eine bestehende Osteoporose begünstigt in besonderer Weise die Frakturgefährdung des Oberarms.
Frakturart und -form der Humerusdiaphyse reichen von einfachen Quer- und Schrägbrüchen ohne offensichtlichen Weichteilschaden bis zu komplexen Bruchformen mit schwerwiegenden Begleitweichteilschäden
Die Behandlung des distalen Humerusfraktur ist in vielerlei Hinsicht anspruchsvoll: In beinahe der Hälfte handelt es sich um intraartikuläre Mehrfragmentfrakturen, der Anteil der Begleitverletzungen liegt bei ca. 40 %, davon bis zu 20 % Nervenläsionen (Bauer u. Hoellen 1997).
Gefäßanatomie
Von besonderer Bedeutung ist die Gefäßsituation des proximalen Humerus zu verstehen sehr wichtig, da unsachgemäße Repositionsmanöver und spezielle Denudierungen zu einer Kopfnekrose führen können.
Rainer Kirchner

67. Distale Radiusfrakturen

Zusammenfassung
Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen. Sie betrifft etwa 10–25 % aller Frakturen und damit 1/6 aller Frakturen in einer chirurgischen Notaufnahme. Die Inzidenz liegt bei 2–3 Frakturen pro 1000 Einwohner und Jahr. Die Häufigkeitsverteilung zeigt einen zweigipfligen Verlauf mit einem ersten Gipfel in der Adoleszentenphase und einem zweiten Gipfel ab der 5. Lebensdekade. Als Jugendliche ist das männliche Geschlecht häufiger betroffen, dagegen im Alter eher das weibliche. Bei 75 % der Frakturen jenseits des 55. Lebensjahres ist eine Osteoporose, die möglicherweise der Fraktur auch zugrunde liegt, diagnostizierbar.
Der distale Radius bildet zusammen mit der distalen Ulna sowie den Handwurzelknochen das Handgelenk. Der Radius selbst artikuliert zur Ulna hin im distalen Radioulnargelenk, zur Handwurzel hin steht der Radius in direktem Kontakt mit Skaphoid und Lunatum. Die radiokarpale Gelenkfläche des distalen Radius zeigt in der Koronarebene einen Winkel von 20–25° zur Horizontalen. Dieser Winkel wird als „radial tilt“ bezeichnet. In der Sagittalebene ist die radiokarpale Gelenkfläche des Radius mit 10–15° nach volar gekippt („palmar tilt“). In der Koronarebene steht die Gelenkfläche des distalen Radius ca. 3 mm distal der Gelenkfläche der distalen Ulna. Die radiokarpale Gelenkfläche des Radius besitzt 2 Mulden, eine für die Artikulation mit dem Os lunatum, die andere für die Artikulation mit dem Os scaphoideum.
Edgar Mayr

68. Kniegelenkstrauma

Zusammenfassung
Anatomie des Kniegelenks
Das Kniegelenk besitzt 3 knöcherne Gelenkpartner: die Femurkondylen, das Tibiaplateau und die Patella. Die Gelenkflächen sind mit hyalinem Knorpel überzogen, der einen Schutz vor hohen Belastungen bietet. Zwischen den Femurkondylen und dem Tibiaplateau liegen die Menisken (◘ Abb. 68.1). Diese bikonkaven Scheiben bestehen aus rigidem Faserknorpel und tragen neben dem Abfangen von Scher- und Translationsbewegungen in vielfältiger Art und Weise zu einer normalen Kniefunktion bei. So haben sie Einfluss auf die Kraftverteilung, Stoßabsorption, Gelenkstabilität, Gleitfähigkeit, Knorpelernährung und Propriozeption des Knies.
Johannes Zellner, Michael Nerlich, Peter Angele

69. Tibiafrakturen

Zusammenfassung
Zu unterscheiden ist zwischen den Plateaufrakturen (ohne Bandläsionen des Kniegelenks) und den Luxationsfrakturen. Bezüglich der Behandlung der ligamentären Komponente sei auf das entsprechende Kapitel verwiesen. Die Plateaufrakturen werden meist nach der AO-Klassifikation eingeteilt (◘ Abb. 69.1 sowie ▶ Übersicht).
Die klinische Untersuchung umfasst die Beurteilung der Weichteile, Durchblutung, Sensibilität und Motorik. An bildgebender Diagnostik sind neben konventionellen Röntgenbildern in 2 Ebenen, die bei einfachen Frakturen zur Therapieplanung ausreichen, bei komplexen Frakturen die CT-Untersuchung mit MPR (multiplanare Rekonstruktion) und ggf. zusätzliche dreidimensionale Oberflächen-Darstellungen indiziert. Zur Diagnostik zusätzlicher Weichteilverletzungen (Menisken, ligamentäre Strukturen) bietet sich die MNR-Untersuchung an.
Die Therapie nicht dislozierter Frakturen und Gelenkfrakturen mit einer Stufe in der Gelenkfläche von <2 mm ist konservativ, d. h. früh-funktionell unter Teilbelastung von 6–8 Wochen, v. a. bei alten Patienten.
Ekkehard Euler, Wolf Mutschler

70. Sprunggelenksverletzungen

Zusammenfassung
Frakturen des oberen Sprunggelenkes (OSG) machen 10 % aller Frakturen aus und gehören damit zu den häufigsten von Chirurgen und Orthopäden versorgten Verletzungen. In Deutschland treten pro Jahr zwischen 5000 und 15.000 Frakturen des OSG auf. Die Häufigkeitsverteilung zwischen Männern und Frauen beträgt 2:1. Über 80 % aller Sprunggelenksverletzungen entstehen durch Stürze, über 50 % bei Freizeitaktivitäten.
Die gebräuchlichste Klassifikation der Sprunggelenksfrakturen ist die der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). Sie basiert auf der Klassifikation nach Weber. In beiden Klassifikationen werden unterschieden (◘ Abb. 70.1):
  • Typ A: Infrasyndesmale Verletzungen
  • Typ B: Transsyndesmale Verletzungen
  • Typ C: Suprasyndesmale Verletzungen
Hans Polzer, Wolf Mutschler

71. Achillessehnenruptur

Zusammenfassung
Anatomie und Biomechanik
Die Achillessehne setzt sich aus den Sehnen des Musculus gastrocnemius und des Musculus soleus zusammen. Die sehnigen Anteile dieser beiden Muskeln sind variabel. Die Sehne des Musculus gastrocnemius ist 11–26 cm lang, die Sehne des Musculus soleus weist eine durchschnittliche Länge von 7–8 cm auf. Beide Sehnen verschmelzen 5–6 cm proximal ihrer Insertionsstelle am Kalkaneus zur Achillessehne. Sie hat im Bereich ihrer Insertion am Kalkaneus eine Weite von 1,5–2 cm.
Die Achillessehne ist mit einem Querschnitt von 6 mm die dickste und mit einer Zugfestigkeit von 100 N/mm2 die stärkste Sehne im menschlichen Körper (Schepsis et al. 2002).
Die Achillessehne wird auf 3 Wegen durchblutet. Ein kleiner Teil stammt aus den Zentralblutgefäßen, die vom Muskelbauch entspringen. Ein weiterer Teil erfolgt über die Knochen bzw. das Periost nahe an der Insertionsstelle. Die Hauptdurchblutung der Achillessehne kommt aus den kleinen Gefäßen des Peritendineums.
Die Musculi gastrocnemius und soleus stellen die Hauptplantarflexoren im Sprunggelenk dar. Beim Gehen, Laufen und Springen liefern sie die primäre Kraft für die Vorwärtsbewegung am Ende der Standphase. Die Muskelspannung, die über die Achillessehne übertragen wird, wird beim normalen Gehen auf das 2,5-fache des Körpergewichts geschätzt, beim Laufen auf das 6- bis 8-fache.
V. Quack, Markus Tingart, Joachim Grifka, J. Götz

72. Schädel-Hirn-Trauma

Zusammenfassung
Definition
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist definiert als eine durch äußere Gewalteinwirkung entstandene strukturelle Schädigung des Schädels und/oder des Gehirns mit oder ohne nachweisbarer temporärer oder permanenter Störung kognitiver, neurologischer oder psychosozialer Funktionen. Dabei kann zwischen geschlossenem und offenem SHT unterschieden werden. Letzteres liegt vor, wenn es durch eine Verletzung der Hirnhäute zu einer Eröffnung der Liquorräume kommt. Darüber hinaus ist es sinnvoll, zwischen dem direkt auf das Trauma zurückzuführenden Primärschaden und dem sich im weiteren Verlauf entwickelnden Sekundärschaden zu unterscheiden.
Epidemiologie
Das schwere SHT gehört zu den wichtigsten Ursachen für Tod und Behinderung nicht nur in den westlichen Industrienationen, sondern auch in der Dritten Welt. Betroffen sind vor allem Kinder und jüngere Erwachsene. In Deutschland sind insbesondere Verkehrsunfälle von Bedeutung (Ursache für 50–60 % aller schweren SHT), wobei die Zahl aufgrund präventiver Maßnahmen (Gurtpflicht, Alkoholverbot, verbesserte Straßenführung, Geschwindigkeitsbegrenzungen) in den letzten Jahren zurückgegangen ist. Sport und Arbeitsunfälle tragen nur gering zur Zahl der SHT bei. In Deutschland ereignen sich jährlich ca. 250.000 Schädel-Hirn-Verletzungen, von denen etwa 90 % als leichte Verletzungen ohne intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit eingestuft werden. Die Inzidenz von SHT aller Schweregrade liegt bei ca. 330 Patienten/100.000 Einwohner/Jahr.
Eberhard Uhl, Jörg-Christian Tonn

73. Wirbelsäulenverletzungen

Zusammenfassung
Der vergleichsweise geringe Anteil von Wirbelsäulenverletzungen von 0,5–1 % am Gesamtaufkommen aller Frakturen steht in einem gewissen Gegensatz zur Bedeutung der Verletzung und deren Folgen für den Verletzten selbst. Von den 5000–6000 Verletzungen der Wirbelsäule in Deutschland führt jede fünfte zu bleibenden neurologischen Ausfällen bis hin zur Querschnittlähmung.
Aufgrund einfach nachzuvollziehender anatomischer und biomechanischer Gegebenheiten verteilen sich die Verletzungen in unterschiedlicher Häufigkeit auf die einzelnen Abschnitte der Wirbelsäule. Übergänge von besonders beweglichen zu fest in die Körperstruktur eingebetteten Abschnitten wie die Übergangssegmente von der Hals- zur Brustwirbelsäule und der thorakolumbale Übergang sind mit über 50 % aller Wirbelsäulenverletzungen am häufigsten betroffen. Diese sind meist Folge abgelaufener Stauchungs- oder Flexionsmechanismen und als solche nicht selten mit typischen Begleitverletzungen wie Stirnplatzwunden, Schädel-Hirn-Trauma, Sternum- oder Kalkaneusfrakturen assoziiert. Diese typischen Begleitverletzungen mit dazu passendem Unfallmechanismus sollten immer an eine mögliche Wirbelsäulenverletzung und umgekehrt denken lassen.
Rudolf W. Beisse, Bernd A. Leidel, Volker Bühren

74. Akuter Wirbelsäulenschmerz

Zusammenfassung
Einführung
Patienten, die mit der Diagnose „akute Lumbago“ oder „akute Lumboischialgie“ in eine Notaufnahme gebracht werden, sind meist extrem schmerzgeplagt, immobilisiert und daher schwer zu untersuchen. Chirurgen haben in der Regel Erfahrung mit der Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen, jedoch eher wenig Routine in der Behandlung von Rückenschmerzpatienten und der operativen Versorgung von Bandscheibenvorfällen. Gleichzeitig hat jeder diensthabende Berufsanfänger im Zusammenhang mit Bandscheibenvorfällen das Alarmwort „Kaudasyndrom“ parat. Diese Konstellation kann zu einer Unsicherheit im Umgang mit solchen Patienten führen. Der nachfolgende Text soll dabei helfen, die Diagnostik und Therapie von Patienten mit akuten Wirbelsäulenschmerzen systematisch und rationell ablaufen zu lassen. Folgende Kernpunkte sind dabei wichtig:
  • Die Symptombeschreibung „Lumbago“ kann nicht-vertebragene Schmerzursachen (z. B. Bauchaortenaneurysma, Myokardinfarkt) beinhalten, die im Gegensatz zu Bandscheibenvorfällen akut vital bedrohlich sein können. Auf thorakaler Ebene kommen neben dem Myokardinfarkt auch eine Lungenembolie oder ein Spontanpneumothorax in Frage. Solche Differenzialdiagnosen gilt es früh zu erkennen.
  • Bei Bandscheibenvorfällen und anderen, selteneren Wirbelsäulenerkrankungen (mit Ausnahme von spinalen Infekten) ergibt sich eine sofortige operative Konsequenz meist nur beim Vorliegen eines Konus- oder Kaudasyndroms bzw. bei frischen Paresen. Diese lassen sich klinisch meist eindeutig feststellen, wobei oft zunächst eine adäquate Schmerztherapie notwendig ist.
  • In allen anderen Fällen ist im Sinne der Akutbehandlung zunächst eine ambulante oder stationäre Schmerztherapie völlig ausreichend.
Christof Birkenmaier, Carolin Melcher

75. Arbeits- und Wegeunfälle

Zusammenfassung
Im Zuge der Industrialisierung war es Ende des 19. Jahrhunderts erforderlich, die Haftung der Unternehmer für Unfälle der Arbeiter gesetzlich neu zu regeln. Das Reichshaftpflichtgesetz reichte dazu nicht aus, da es den Verletzten verpflichtete, ein schuldhaftes Verhalten des Unternehmers nachzuweisen. Mit dem „Unfallversicherungsgesetz“ vom 6. Juli 1884 wurden die Unternehmer aus ihrer zivilrechtlichen Haftpflicht bei Arbeitsunfällen entlassen und an deren Stelle traten von den Unternehmen finanzierte Genossenschaften, die ohne Rücksicht auf das Verschuldensprinzip die Behandlungskosten und die Rente nach Eintritt der Erwerbsunfähigkeit übernahmen. Am 1. März 1890 wurde das erste berufsgenossenschaftliche Unfallkrankenhaus in Bochum eröffnet. Am 14. Dezember 1911 erließ das Reichsversicherungsamt in den „Leitsätzen für das Heilverfahren während der Wartezeit“ die Grundzüge für das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren, u. a. das Durchgangsarztverfahren. Damit wurde die Krankenkasse verpflichtet, sofort nach der Krankmeldung den Unfallverletzten einem von den Berufsgenossenschaften bevollmächtigten Facharzt vorzustellen. Dieser hatte dann zu entscheiden, ob die Behandlung durch einen Kassenarzt ausreichte oder ob besondere Heilmaßnahmen erforderlich waren.
Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (§ 8 Abs. 1 SGB VII).
Ruprecht Beickert, Volker Bühren

76. Thermische Verletzungen

Zusammenfassung
Einführung
Thermische Schädigungen der Haut durch Hitzeeinwirkung zeigen eine Bandbreite, welche von Verbrennungen, Verbrühungen über chemische Verätzungen bis zu Stromverletzungen reicht. Verbrennungen entstehen durch Flammen oder durch Kontakt mit heißen Gegenständen, Verbrühungen dagegen werden durch heiße Flüssigkeiten oder heißen Dampf verursacht. Beachtenswert ist, dass nichtthermische Noxen wie z. B. elektrischer Strom oder ionisierende Strahlung analoge Hautschäden hervorrufen können. Thermische und chemische Verletzungen einschließlich der Stromunfälle gehören zu den häufigsten Unfallursachen in unseren Bandbreiten.
Der klinische Verlauf einer Verbrennung kann von leichten Bagatellverletzungen bis hin zu lebensbedrohlichen Traumen mit der Notwendigkeit einer Intensivtherapie in einem Verbrennungszentrum und operativen Maßnahmen reichen. Die adäquate Behandlung einer thermischen Verletzung erfordert eine genaue Beurteilung der Brandwunden und eventueller Begleitverletzungen.
Hautschädigungen durch chemische oder toxische Substanzen werden aufgrund ihrer pathophysiologischen Ähnlichkeit zu Verbrennungen als sog. Paraverbrennungen gruppiert.
Pathophysiologie
Die Prognose einer Verbrennungsverletzung wird signifikant durch die Verbrennungstiefe, die Verbrennungsausdehnung und das Vorhandensein von Nebenerkrankungen beeinflusst.
Norbert Pallua, Erhan Demir

V Chirurgische Intensivmedizin

Frontmatter

77. Analgosedierung

Zusammenfassung
Einführung
Die Linderung von Leid ist, neben dem Versuch Krankheiten zu heilen oder deren Verlauf zu verzögern, die vornehmste ärztliche Aufgabe. Es gibt nur wenige Bereiche in der Medizin, in denen Patienten und Angehörige so viel Leid erfahren wie auf Intensivstationen. Trotz einer hohen Anwendungsrate von Schmerz- und Beruhigungsmedikamenten erfahren nach wie vor über 70 % der Intensivpatienten mittelstarke bis stärkste Schmerzen (z. B. beim endotrachealen Absaugen, Lagerungsmaßnahmen, Betten und Waschen, interventionellen Manipulationen), bis zu 90 % erleiden ausgeprägte Angst- und Unruhezustände und ein hoher Anteil von kritisch Kranken durchläuft, zumindest kurzfristig, delirante Phasen. Diese wenigen Zahlen zeigen die dringende Notwendigkeit, neben einer adäquaten kausalen Therapie ein zentrales Augenmerk auf die Palliation von Leid und die Linderung von Angst und Schmerz zu legen. Eine gute Analgosedierung erfordert eine entsprechende ethische Grundeinstellung beim ärztlichen und Pflegepersonal, konzeptionelle Überlegungen, wie das Management der Analgosedierung am besten durchgeführt werden soll sowie eine gute Kenntnis der zur Verfügung stehenden Medikamente, deren Indikationsfelder, Stärken, Schwächen, unerwünschten Wirkungen und Interaktionen mit anderen Substanzen.
Grundprinzipien und Konzepte
Grundsätzlich ist zwischen Schmerzen, Angst und Delirium sowie Entzugssyndromen zu unterscheiden.
Christian Waydhas

78. Monitoring und Zugänge

Zusammenfassung
Allgemeine Prinzipien der perioperativen Kreislaufüberwachung
Die Überwachung der postoperativen Herz-Kreislauf-Funktion bzw. des Volumenhaushaltes stützt sich im Wesentlichen auf eine nichtinvasive Funktionsdiagnostik, ferner auf die Bestimmung der Hämoglobinkonzentration im Plasma und auf die Inspektion von Wundgebiet und Drainageflüssigkeit. Nach größeren Eingriffen bzw. schweren chirurgischen Traumata wird eine zunehmende Invasivität der postoperativen Überwachungsmaßnahmen erforderlich, die mit dem zusätzlichen Einsatz eines zentralen Venenkatheters (ZVK) beginnt, in der nächsten Stufe die zusätzliche kontinuierliche Überwachung der Urinausscheidung und zuletzt die kontinuierliche invasive Überwachung des arteriellen Blutdrucks umfasst. Das Ausmaß der Laborüberwachung bzw. der klinischen Kontrollen wird ganz wesentlich durch den intraoperativen Verlauf (Blutungskomplikationen, Gerinnungsversagen, diffuse Diathese) vorgegeben. ◘ Tab. 78.1 fasst die allgemeinen Zielwerte der postoperativen Überwachung zusammen.
Die Differenzialdiagnostik der postoperativen Kreislaufinsuffizienz orientiert sich an der Pathophysiologie, die im Wesentlichen Störungen des Volumenhaushaltes, des peripheren Widerstandes und der myokardialen Pumpfunktion beinhaltet.
Wolfgang Hartl

79. Infusionstherapie

Zusammenfassung
Überwachung und Therapie postoperativer Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen
Aufgrund von pathophysiologischen Veränderungen in der Mikrozirkulation besteht – in Abhängigkeit von der intraoperativen Volumentherapie – postoperativ ein hohes Risiko für einen Volumenmangel bzw. für eine Volumenpflichtigkeit. Da ein postoperativer Volumenmangel ganz überwiegend durch Umverteilungsvorgänge (kapilläres Leck durch SIRS oder Sepsis) zustande kommt, sind die üblichen klinischen Zeichen eines Volumenmangels, wie z. B. bei Dehydratation, nur bedingt aussagekräftig. Im Vordergrund der Volumenüberwachung des operierten Patienten steht die regelmäßige engmaschige Kontrolle des arteriellen Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Urinausscheidung.
Bei herzgesunden Patienten sind die wichtigsten Zeichen einer postoperativen intravasalen Hypovolämie das Auftreten einer Tachykardie bei gleichzeitig sinkenden arteriellen Blutdruckwerten und rückläufigen Diuresemengen (<1 ml/kg KG/h).
Wolfgang Hartl

80. Blutersatz und Transfusionsmedizin

Zusammenfassung
◘ Abb. 80.1 zeigt das Ablaufschema der Transfusion.
Identitätssicherung
Verwechslungen kommen häufiger vor als Fehlbestimmungen. Es ist daher unerlässlich, Verwechslungen auszuschließen. Für die Identität der Blutprobe ist der anfordernde Arzt verantwortlich (RL 4.2.3).
Bekleben – Vergleichen – Entnehmen!
Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum oder Kodierung). Der Untersuchungsauftrag muss vollständig einschließlich Entnahmedatum ausgefüllt und von der abnehmenden Person unterschrieben sein. Der Einsender muss auf dem Untersuchungsantrag eindeutig ausgewiesen sein.
Antikörpersuche
Die Antikörpersuche (AKS) ist Bestandteil der Blutgruppenbestimmung. Der Befund ist ebenso wie die Kreuzprobe nur begrenzt gültig (Tag der Blutentnahme plus drei Tage). Dieser Zeitraum kann bei der medizinisch indizierten, insbesondere präoperativen Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten auf sieben Tage ausgedehnt werden, wenn durch den transfundierenden Arzt nach Rücksprache mit dem zuständigen immunhämatologischen Laboratorium sichergestellt wird, dass zwischenzeitlich keine Transfusionen durchgeführt worden sind, wenn innerhalb von 3 Monaten vor dem Antikörper-Suchtest keine Transfusion zellulärer Bestandteile stattgefunden hat und wenn bei einer Empfängerin innerhalb von 3 Monaten keine Schwangerschaft vorlag. Die Verantwortung hierfür trägt der transfundierende Arzt, der auch für die Rücksprache mit dem zuständigen immunhämatologischen Laboratorium und die Dokumentation in der Krankenakte zuständig ist (RL 4.2.5.7).
Karin Pfister, Norbert Ahrens

81. Ernährungstherapie des chirurgischen Patienten

Zusammenfassung
Einführung
Die Ernährungstherapie des chirurgischen Patienten ist wichtiger Bestandteil der perioperativen Therapie. Nach heutigem Kenntnisstand erstreckt sich diese nicht nur auf die post-, sondern auch auf die präoperative Phase, wobei neben der kalorischen Wirkung der einzelnen Substrate bestimmte spezifische, z. B. immunmodulatorische Wirkungen zum Tragen kommen und inzwischen klinische Bedeutung erlangt haben. Aus Kostengründen und aufgrund potenzieller Nebenwirkungen muss auf eine richtige Indikationsstellung und Anwendung geachtet werden. Grundvoraussetzung dafür ist das Verständnis der posttraumatischen Reaktion des Organismus mit stoffwechselspezifischen Veränderungen des Metabolismus.
Peter Rittler, Wolfgang Hartl, Karl-Walter Jauch

82. Neurotrauma

Zusammenfassung
Pathophysiologie von Schädel-Hirn-Trauma und spinaler Verletzung
Entsprechend epidemiologischer Daten aus den Jahren 2001–2005 erleiden in Deutschland etwa 250.000 Menschen ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT), wobei die Inzidenz schwerwiegender traumatischer Läsionen mit konsekutiver Intensivbehandlung mit 29/100.000 Einwohner/Jahr (ca. 23.000) angegeben wird. Die Hospitalletalität nach schwerem SHT liegt bei etwa 30 %, somit ist in den letzten 20 Jahren nur eine mäßige Steigerung der Überlebensrate erreicht worden.
Thomas Bein

83. Respiratorische Insuffizienz und Beatmung

Zusammenfassung
Der Gasaustausch setzt sich aus der äußeren Atmung, dem pulmonalen Gasaustausch, und der inneren Atmung, der Sauerstoffabgabe und Kohlendioxidaufnahme im Gewebe zur Nahrungsstoffoxidation, zusammen.
Als respiratorische Insuffizienz wird eine Störung der äußeren Atmung, also ein unzureichender Gasaustausch in der Lunge bezeichnet.
Eine Störung des respiratorischen Systems kann durch eine Störung in zwei Kompartimenten verursacht werden (◘ Abb. 83.1): zum einen im Parenchym des Gasaustauschorgans Lunge (Typ I) und zum anderen in der das Lungenparenchym ventilierenden Atempumpe (Typ II). Bei progredienten Krankheitsverläufen oder komplexen Krankheitsbildern sind auch kombinierte Störungen möglich (Typ III).
Die Funktion des Lungenparenchyms, der Alveolen, wird bestimmt durch die alveoläre Ventilation und Perfusion sowie deren regionales Verhältnis zueinander (Distribution) und durch die Diffusion durch die alveolokapilläre Membran. Eine Störung im funktionellen Lungengewebe führt zuerst zu Oxygenierungsstörungen mit dem Leitsymptom der Hypoxie (Partialinsuffizienz). Erst später kommt es zur Hyperkapnie und dem relativen Versagen der Atempumpe (Globalinsuffizienz).
Die Atempumpe schließt das Atemzentrum im Hirnstamm, die nervalen Leitungsbahnen, die muskuläre und knöcherne Thoraxwand sowie die mechanischen Eigenschaften des Lungenparenchyms und der Atemwege ein. Eine unzureichende Ventilation wird als Hypoventilation mit dem Leitsymptom der Hyperkapnie bezeichnet.
Dierk Schreiter, Andreas Reske

84. Herz-Kreislauf-Insuffizienz

Zusammenfassung
Ätiologie und Pathophysiologie des Schocksyndroms
Die initiale Stabilisierung eines Patienten nach Aufnahme auf die Intensivstation im Gefolge eines Trauma, einer intestinalen Blutung oder einer akuten myokardialen Schädigung ist eine häufige, zumeist angekündigte Maßnahme und darf als „Routine“ gelten, während sich ein akutes Schocksyndrom bei einem Patienten im intensivmedizinischen „steady state“ zwar selten ereignet, aber durch Heftigkeit und plötzliches Auftreten bedrohlich werden kann. Das Schocksyndrom ist charakterisiert als globales komplexes Kreislaufversagen mit einem gravierenden Missverhältnis zwischen aktuellem Herzzeitvolumen und dem Durchströmungsbedarf der Organe.
Als Ursachen für eine akute Schocksymptomatik eines kritisch kranken Patienten müssen erwogen werden:
  • (Gefäß-)Blutung nach operativem Eingriff
  • Anaphylaktisch/immunologische Reaktion (z. B. neues Antibiotikum, Bluttransfusion)
  • Akutes septisches/inflammatorisches Syndrom
  • Myokardiale Dekompensation
  • Akute Herzrhythmusstörung (z. B. Kammertachykardie, Vorhofflimmern)
  • Akute Lungenembolie
Die Manifestation eines Schocksyndroms ist daher abhängig von der verursachenden Ätiologie; hieraus ergeben sich auch unterschiedliche Therapiestrategien. Dennoch besteht bei akuter Kreislaufinstabilität ungeachtet der Genese die Notwendigkeit eines „gemeinsamen“, zügig durchzuführenden Basismanagements.
Thomas Bein

85. Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie

Zusammenfassung
Das akute Nierenversagen (ANV) ist definiert als die rasche, akut einsetzende Verschlechterung der Nierenfunktion (bis zum Ausfall der Organfunktion) mit in der Folge eines Anstiegs der harnpflichtigen Substanzen. Man unterscheidet zwischen polyurischem Nierenversagen (1/3 der Fälle), bei dem die Ausscheidung bis zu 20 l betragen kann und trotzdem die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen insuffizient ist, und der oligurischen Form (rund 2/3 der Fälle).
Die Ausscheidungsmenge über 24 h definiert die Form des akuten Nierenversagens:
  • Eine Oligurie ist definiert als Ausscheidungsmenge von weniger als 500 ml/24 h.
  • Eine Anurie liegt bei einer Ausscheidung von <100 ml/24 h vor.
Bemerkenswert und extrem wichtig für die Klinik ist, dass trotz nur gering erhöhter Kreatininkonzentrationen bzw. Harnstoffkonzentrationen eine erhebliche Einschränkung der Nierenfunktion möglich ist, insbesondere, wenn beim kritisch kranken Intensivpatienten eine massive Abnahme der Muskelmasse vorliegt.
Bei einer Kreatininkonzentration von 2 mg/dl ist das Glomerulusfiltrat bereits um ca. 50 % reduziert.
Ein Anstieg des Serumharnstoffs ist ein Maß für den Proteinabbau und ist somit bei Katabolie oft erhöht und nicht spezifisch für ein akutes Nierenversagen.
Etwa 5–10 % aller Intensivpatienten erleiden im Verlauf ihrer schweren Grunderkrankung ein akutes Nierenversagen. Die Prognose vom Patienten mit einem akuten Nierenversagen ist ernst; die Gesamtletalität liegt zwischen 50 und 70 %.
Johannes N. Hoffmann

86. Abdominelles Kompartmentsyndrom

Zusammenfassung
Bei einer intraabdominellen Volumenzunahme steigt der intraabdominelle Druck, zuerst aufgrund elastischer Begrenzungsstrukturen (Zwerchfell, Bauchwand) langsam, bei fortschreitender Volumenzunahme aber exponentiell. Das hieraus resultierende akute abdominelle Kompartmentsyndrom (AKS) kann bei übersehener Diagnose und fehlender Entlastung zur Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen führen.
Das abdominelle Kompartmentsyndrom (AKS) ist definiert als eine Kombination einer pathologischen intraabdominelle Druckerhöhung (IAD) von >20 mmHg und dem gleichzeitigem Vorliegen progressiver Organdysfunktionen.
Die Inzidenz des AKS liegt nach großen chirurgischen Eingriffen bei ca. 10 %. Auch kritisch kranke internistische Patienten können ein AKS entwickeln, welches in der Regel einen langsameren Verlauf nimmt und zunächst medikamentös (Volumenmanagement, diuretische Therapie) behandelt wird. Die Mortalität bei internistischen Patienten ist vergleichbar zum AKS des chirurgischen Patienten.
Die frühzeitige Diagnose des AKS beruht zunächst auf der Anamnese und der Erhebung von Risikofaktoren und der klinischen Symptomatik. Die Früherkennung ist kritisch, da nur durch die frühzeitige Diagnose und Therapie die Abwärtsspirale bis zum Multiorganversagen verhindert werden kann.
Johannes N. Hoffmann, Wolfgang Ertel

87. Peritonitis

Zusammenfassung
Definition
Die Peritonitis ist eine Entzündung des Peritoneums, die diffus oder lokalisiert oder nach zeitlichem Verlauf akut oder chronisch auftreten kann. Gekennzeichnet ist die Peritonitis durch eine Hyperämie, Ausbildung eines interstitiellen Ödems sowie Infiltration von relevanten antinflammatorischen Zellverbänden. Für den größten Teil von Peritonitiden sind bakterielle oder andere Mikroorganismen, wie z. B. Pilze, der auslösende Fakt. Selten kann es im Rahmen von immunparalytischen Geschehen oder fortgeschrittenen malignen Erkrankungen (Peritonealkarzinose) zu einer Peritonitis ohne Keimnachweis kommen. Eine Peritonitis nach radiogener Exposition ist ebenfalls möglich.
Allen Peritonitisformen gemein ist die schnelle systemische Ausbreitung und die damit verbundene Entwicklung von lebensbedrohlichen Zuständen bei fehlender oder zu spät eingeleiteter therapeutischer Behandlung.
Hans Lippert

88. Sepsistherapie

Zusammenfassung
Definition
Traditionell gibt es deutliche Unterschiede im Verständnis des Krankheitsbilds „Sepsis“ und der Bezeichnung „septic“ oder „sepsis“ zwischen den angloamerikanischen Ländern und Europa. Patienten mit Sepsis auf der Intensivstation haben in der Regel keine einfache Sepsis, sondern eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Mit der Initiierung der ersten großen Studien zur Sepsistherapie wurde in den frühen 1990er-Jahren die Notwendigkeit einer allgemein gültigen Definition der Sepsis erkannt: Im Gegensatz zu historischen Definitionen, welche die Bakteriämie implizierten (u. a. von Schottmüller 1914), wurde erstmalig die systemische Reaktion des Organismus auf eine Infektion („sepsis syndrome“ nach Bone) anhand klinischer Kriterien als Sepsis definiert. Diese Änderung erfolgte aufgrund der Tatsache, dass bei etwa 40–50 % der Patienten mit Sepsis keine Bakteriämie besteht.
Die Diagnose Sepsis beinhaltet nicht notwendigerweise die Diagnose der Bakteriämie. Bei 40–50 % der Patienten mit Sepsis sind mikrobiologische Befunde trotz eindeutiger klinischer Zeichen einer Infektion negativ.
1992 wurde eine Konsensusdefinition der Sepsis publiziert (u. a. American College of Chest Physicians [ACCP], Society of Critical Care Medicine ([SCCM]), die aktuell international auch im Rahmen von Studien Anwendung findet:
Johannes N. Hoffmann

VI Stationäre Patientenversorgung

Frontmatter

89. Angehörigengespräch und Patientenverfügung

Zusammenfassung
Eine der Besonderheiten der Intensivtherapie ist, dass wir mit vielen unserer Patienten nicht oder nur sehr eingeschränkt kommunizieren können. Primäre Hirnschäden (z. B. Schädel-Hirn-Trauma), typische intensivmedizinische Therapiekomponenten (z. B. Analgosedierung) oder sekundäre Störungen (z. B. postoperatives oder posttraumatisches Delir) verhindern aus Sicht des Patienten eine tragfähige und inhaltlich tiefergehende Willens- oder Befindlichkeitsaussage nach außen und eine verlässliche aktuelle Willensbildung.
Das stellt uns als behandelnde Ärzte vor ein zentrales Problem: Neben der vorliegenden Indikation ist die wesentliche Voraussetzung für jeden einzelnen Diagnose- oder Therapieschritt die Einwilligung des Patienten – im Regelfall nach entsprechender Aufklärung. In § 7 der Musterberufsordnung der Bundesärztekammer ist festgelegt, dass „jede medizinische Behandlung [...] unter Wahrung [...] des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen [hat]. Das Recht der Patientinnen und Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, ist zu respektieren.“ (Bundesärztekammer 2011a). Der „informed consent“ – also die Einwilligung nach vorangegangener Aufklärung – ist eine Voraussetzung, damit der medizinische Eingriff, der ja juristisch als Körperverletzung gelten kann, straffrei bleibt.
Ludwig Ney

90. Fallpauschalensystem und Behandlungspfade

Zusammenfassung
Einführung
Die Verschiebung der Alterspyramide, die Entwicklung immer aufwändigerer Behandlungsformen sowie das wirtschaftliche Umfeld in Deutschland führen zu einer Mittelverknappung in der stationären Patientenversorgung. Zur möglichst gerechten Verteilung der knappen Ressourcen wurde das Fallpauschalensystem eingeführt. Zur Entwicklung möglichst effizienter und qualitätsgesicherter Behandlungsabläufe soll die Entwicklung und Anwendung von Behandlungspfaden dienen.
Fallpauschalensystem
Im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 hat der Gesetzgeber eine Abkehr von der bisherigen Krankenhausfinanzierung über Tagessätze hin zu einem durchgängigen Fallpauschalensystem für die gesamte stationäre Vergütung verfügt. Als Grundlage wurde das australische DRG-System (DRG: „Diagnosis Related Groups“) gewählt, das schrittweise auf deutsche Verhältnisse angepasst wurde.
Das Prinzip dieser Patientenklassifikation ist es, Patienten anhand von Diagnosen, Prozeduren und weiteren Parametern in medizinisch ähnliche Gruppen einzuteilen, die einen vergleichbaren Ressourcenverbrauch aufweisen. Jeder Patient wird in diesem System anhand der Hauptdiagnose („die Diagnose, die retrospektiv betrachtet zur Aufnahme des Patienten geführt hat“) sowie von Nebendiagnosen und Prozeduren in eine Fallgruppe eingeteilt. Eine weitere Unterteilung einer derartigen Fallgruppe kann dann anhand von Zusatzparametern (z. B. Alter, Komorbidität und Komplikationen, unterschiedliche Operationsverfahren und Komplexbehandlungen) erfolgen.
Arend Billing, Monika Thalhammer

91. Fast-Track-Chirurgie

Zusammenfassung
Einführung
Die perioperative Versorgung von Patienten in der Chirurgie ist durch eine Vielzahl von Traditionen gekennzeichnet, die in der Regel nicht durch Studien abgesichert sind und zunehmend in Frage gestellt werden. Zu diesen chirurgischen Traditionen zählen u. a. die präoperative Nüchternheit, der operative Zugang, Drainagen und der postoperative Kostaufbau. Diese Aspekte werden im Rahmen der multimodalen Rehabilitation und der Fast-Track-Chirurgie überdacht und kritisch überprüft. Es gilt dabei als sicher, dass zahlreiche der chirurgischen Traditionen selbst einen erheblichen Einfluss auf das operative Trauma haben (◘ Abb. 91.1).
Matthias Wichmann, Karl-Walter Jauch

92. Ärztliche Stationsführung

Zusammenfassung
Stationsorganisation
Die kontinuierliche prä- und postoperative Betreuung der Patienten durch das Ärzte- und Pflegeteam stellt einen der wichtigsten Eckpfeiler zu einer erfolgreichen Behandlung dar. So können z. B. im Rahmen der präoperativen Betreuung zu Komplikationen disponierende Nebendiagnosen abgeklärt und Patienten ggf. durch entsprechende Maßnahmen optimal vorbereitet oder durch ein auf den Patienten individuell zugeschnittenes intraoperatives Monitoring besser überwacht werden.
Durch eine sachgerechte standardisierte postoperative Betreuung können zusammen mit dem „Gespür für den Patienten“ Komplikationen frühzeitig erkannt und effizient therapiert und damit eine schnellere Genesung des Patienten erreicht werden. Die unten aufgeführten Maßnahmen einschließlich der Dokumentation stellen sicherlich idealtypische Situationen und Forderungen dar, die jedoch helfen sollten, Probleme zu meistern und Prozessklagen zu vermeiden.
Dabei steht vor allem die durch eine gute Betreuung bedingte schnelle Rekonvaleszenz des Patienten im Vordergrund. Jedoch spielen im Zeitalter der Kostenoptimierung auch betriebswirtschaftliche Aspekte eine Rolle. Insofern kann ein optimierter und ggf. durch Behandlungspfade standardisierte „Work-Flow“ zielführend für eine optimierte Verweildauer des Patienten sein
Wolfgang Eisenmenger, Karl-Walter Jauch

93. Operationsindikation und Operationsvorbereitung

Zusammenfassung
Einführung
Jeder operative Eingriff ist mit Risiken verbunden. Daher muss die Indikation zur Operation sehr sorgfältig gestellt werden. Das operative Risiko umfasst alle möglichen intra- und postoperativen Komplikationen und ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren, wie dem Gesundheitszustand und dem Alter des Patienten, Begleiterkrankungen, sowie der Größe und Art des geplanten Eingriffs. Die Qualität der chirurgischen, anästhesiologischen und pflegerischen Versorgung als auch die apparative und personelle Ausstattung des Krankenhauses ist hierbei entscheidend.
Die Indikationsstellung zur Operation stellt eine der wichtigsten Aufgaben des Chirurgen dar. Sie setzt Wissen und Erfahrung voraus und entscheidet nicht selten über Leben und Gesundheit des Kranken.
Indikation als Rechtfertigungsgrund
Eine Operation erfüllt nach der geltenden Rechtslage in Deutschland den Straftatbestand der Körperverletzung (vgl. §§ 223 ff. StGB). Sie ist nur rechtmäßig, wenn zugleich ein Rechtfertigungsgrund, eine Indikation vorliegt und wenn der Patient dem Vorgehen zustimmt. Im Normalfall bestätigt der Patient mit seiner schriftlichen Einwilligung, nachdem er über den geplanten Eingriff, die Vorgehensweise, die Dringlichkeit, die damit verbundenen Risiken und Folgen, sowie die Behandlungsalternativen aufgeklärt worden ist. Um das Risiko einer Strafbarkeit zu vermeiden, werden die erfolgte Aufklärung und die Einwilligung des Patienten üblicherweise mit einer Einverständniserklärung dokumentiert (s. unten).
Markus Rentsch, Karl-Walter Jauch

94. Postoperatives Fieber

Zusammenfassung
Einführung
Fieber ist eines der ältesten und am meisten Beachteten klinischen Vitalzeichen und grenzt sich von der Hyperthermie, bei der eine Überwärmung des Körpers über die normale Temperatur vorliegt (z. B. Hitzschlag) als eine biologisch gesteuerte Erhöhung der Kerntemperatur aufgrund einer zentralen Sollwerterhöhung ab.
Unter physiologischen Bedingungen ist die Körpertemperatur des Menschen mit einem Normalwert von ca. 37,0 °C relativ konstant. Individuelle Schwankungen zwischen 35,6 °C und 38,2 °C in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Messmethode und Tageszeit sind normal, genauso wie zirkadianen Schwankungen mit Tiefstwerten in den frühen Morgenstunden und Maximalwerten am frühen Abend (Barone 2009). Ab einer Körpertemperatur von 38,3 °C spricht man von Fieber. Präoperativ infektfreie Patienten zeigen innerhalb der ersten 24 h nach der Operation einen Anstieg der Körperkerntemperatur auf ≥38 °C in 50 % und ≥38,5 °C in 25 % der Fälle (Frank et al. 2000).
Heiko Trentzsch, Eugen Faist

95. Komplikationen – Erkennung und Management

Zusammenfassung
Einführung
Die Medizin und damit auch die Chirurgie waren für den Patienten noch nie so sicher und nachvollziehbar wie heute. Trotzdem gewinnt man aus der öffentlichen Diskussion den Eindruck, dass Komplikations- und Fehlerhäufigkeit zunehmen und dass dabei die chirurgischen Fächer mit ca. drei Viertel aller Vorwürfe über Behandlungsfehler ganz im Vordergrund stehen. Dies hat wesentlich mit der leichtfertigen Verknüpfung der Begriffe Komplikation und Fehler, aber auch mit unterschiedlichen Betrachtungsweisen von Patienten, Ärzten und Juristen zu tun.
Mit unserer ärztlichen Tätigkeit sind obligat auch Komplikationen verbunden. Sie dürfen weder beschönigt noch negiert werden. Die Minimierung des Komplikationsrisikos einerseits, die rasche Erkennung und der sorgfältige Umgang mit der eingetretenen Komplikation andererseits machen (auch) eine gute Chirurgie aus. Davon handelt dieses Kapitel, denn oft ist nicht die Komplikation das Problem, sondern der Umgang mit ihr.
Zunächst muss aber erläutert werden, wie eine Komplikation definiert ist, wie Komplikation und Fehler zusammenhängen, was unter unvermeidbar bzw. schicksalshaft und was unter vermeidbare Fehlerfolge zu verstehen ist.
Karl-Walter Jauch, Tim Strauss, Wolf Mutschler

96. Dokumentation, Arztbrief und Operationsbericht

Zusammenfassung
Einführung
Die Dokumentation ärztlichen Handelns ist eine grundlegende Pflicht im Behandlungsprozess und ist rechtlich zur Sicherheit des Patienten unverzichtbar. Die Dokumentation von Anamnese, Befunderhebung und Diagnostik, Gesprächen und Interventionen bis hin zur Operation dient der sachgerechten Behandlung/Weiterbehandlung des Patienten, aber genauso der Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten und Kostenträgern, als auch der Beweissicherung für Arzt und Patient sowie letztlich der ordnungsgemäßen Abrechnung von Leistungen.
Der Arztbrief ist zweifellos bei der Behandlung eines Patienten die wichtigste Informationshilfe für den weiterbehandelnden Arzt. Nach einer Analyse der Arztbriefe im Rahmen einer Feldstudie Rektumkarzinom konnten wir sogar nachweisen, dass die Qualität eines Arztbriefes mit der Versorgungsqualität eines Hauses korreliert und unzureichende Informationsweitergabe in Arztbriefen zu schlechteren Behandlungsstrategien führen (Spatz et al. 2001). Andererseits wird kaum systematisch gelehrt, wie ein Arztbrief aufgebaut sein sollte, und immer wieder kommen Arztbriefe erst nach Wochen oder Monaten zum Hausarzt oder Einweiser, zu einem Zeitpunkt, zu dem bereits im Brief Kontrollen empfohlen wurden.
Ein schwer verständliches Versäumnis stellt auch eine späte Information des Hausarztes bei Todesfällen oder schweren Komplikationen dar. Gerade hier ist die Information und Interaktion im Dreieck von Patient und Angehörigen, Krankenhausarzt und Hausarzt eminent wichtig, um Vorwürfen, die oft auf Fehl- und Desinformation beruhen, vorzubeugen.
Karl-Walter Jauch

97. Kolorektales Karzinom

Zusammenfassung
Nach Mamma- bzw. Prostatakarzinom rangiert das kolorektale Karzinom auf Platz zwei hinsichtlich der Krebsneuerkrankungen in Deutschland, wobei Männer etwa 1,5-mal so häufig betroffen sind wie Frauen. Während sich die Sterblichkeit der Darmkrebserkrankten bei den Frauen nach Brust- und Lungenkrebs den dritten Platz zusammen mit dem Krebs der weiblichen Geschlechtsorgane teilt (14,7 Gestorbene/100.000 Einwohner und Jahr), belegt der Darmkrebs bei den Männern mit 23,9 Gestorbene/100.000 Einwohner und Jahr Platz zwei nach den an Lungenkrebs Verstorbenen. Interessanterweise konnte von 1998 bis 2008 die Sterblichkeit von 20,8 bei den Frauen und 31,4 bei den Männern auf die oben genannten Werte reduziert werden, was vermutlich auf eine zunehmend flächendeckende Früherkennung sowie eine Optimierung der multimodalen Therapie der kolorektalen Karzinome zurückzuführen ist.
Michael Kasparek, Karl-Walter Jauch

98. Schilddrüsenoperationen

Zusammenfassung
Operationen an der Schilddrüse gehören zu den am häufigsten durchgeführten in Deutschland, wobei Eingriffe wegen einer Struma nodosa den Hauptanteil einnehmen. Schilddrüsenknoten finden sich bei ca. 15.000.000 Menschen in Deutschland. Außer einer persönlichen und familiären Disposition ist vor allem Jodmangel die Ursache der Kropfentstehung, in Deutschland besonders im Süden weit verbreitet. Die Prävalenz der Struma, die mit dem Alter deutlich zunimmt, ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. Bei 4–7 % der Patienten mit einer Knotenstruma findet sich histologisch ein Schilddrüsenkarzinom, wobei das Risiko, ein Schilddrüsenkarzinom zu entwickeln, nicht von der Anzahl der Knoten abhängig zu sein scheint.
Die Schilddrüse wird arteriell durch die
  • Aa. thyreoideae superiores aus der A. carotis externa, und die
  • Aa. thyroideae inferiores aus dem Truncus thyreocervicalis, die aus der A. subclavia mit Blut versorgt.
  • Bei 10 % der Bevölkerung findet sich eine unpaare A. thyreoidea ima direkt aus dem Aortenbogen. Durch die gute Kollateralisierung der Arterien mit extraglandulären Gefäßen führt die Ligatur aller 4 Schilddrüsenarterien nicht zu einer Ernährungsstörung des Schilddrüsengewebes.
Der venöse Abstrom erfolgt über den
  • Plexus thyroideus impar zu den Venae thyroidea inferior in die Vena brachiocephalica.
  • Venae thyroidea media und die
  • Venae thyroidea superior in die Venae jugulares interna.
Hauke Winter, Karl-Walter Jauch

99. Osteoporose in der stationären Versorgung chirurgischer Patienten

Zusammenfassung
Einführung
Osteoporose ist eine bedeutende Volkskrankheit von der in Deutschland fast 8 Millionen Menschen betroffen sind. Häufig wird die Erkrankung erst durch eine Fraktur bei inadäquatem Trauma (sog: „Low-energy“-Fraktur) festgestellt. Als systemische Erkrankung des Knochens zeichnet sich die Osteoporose durch eine unzureichende Knochenfestigkeit aus, was die Patienten zu einem höheren Frakturrisiko prädisponiert. In Deutschland treten mehr als 300.000 Frakturen jährlich bei Osteoporosepatienten auf. Das Risiko eine Fraktur zu erleiden steigt mit zunehmendem Alter erheblich an. Deshalb wird aufgrund der demographischen Entwicklung in unserer Gesellschaft die Inzidenz von osteoporotischen Frakturen mit daraus resultierenden akuten und chronischen Schmerzen, funktionellen Alltagsdefiziten, Hospitalisation, Pflegebedürftigkeit und Bettlägerigkeit in den nächsten Jahren deutlich ansteigen.
Klinik
Ursachen der Osteoporose können ein verminderter osteoblastärer Knochenaufbau, vor allem aber ein postmenopausal verstärkter osteoklastärer Knochenabbau oder kombinierte Formen mit erhöhtem Abbau und erniedrigtem Anbau sein.
Matthias Schieker, Wolf Mutschler

100. Klinische Studien in der Chirurgie

Zusammenfassung
Einführung
Effektivität und Sicherheit operativer Innovationen müssen im Gegensatz zu Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz, Phasenmodell) häufig nicht in klinischen Studien vor deren Einführung geprüft werden. Als Folge daraus haben sich für zahlreiche chirurgische Krankheitsbilder unterschiedliche Therapiekonzepte oder Operationsverfahren (z. B. beim Verschluss der Bauchdecke) etabliert. In der Vergangenheit beruhten viele chirurgische Innovationen auf dem „Trial-and-error-Prinzip“ und folgten oft klaren anatomischen oder pathophysiologischen Konzepten. Um fundierte und nachprüfbare Aussagen über den Erfolg eines neuen Verfahrens machen zu können, müssen vermehrt klinische Studien entsprechend international anerkannter Standards durchgeführt werden. Hierzu sind in der Chirurgie, wie auch in anderen medizinischen Fachbereichen, spezielle methodische Kenntnisse zur Planung, Durchführung und Auswertung zwingende Voraussetzung. Gerade in der Chirurgie hat sich der Sektor der klinischen „patientenorientierten“ Forschung in den letzten Jahrzehnten nur unzureichend entwickelt. Mangelnde Institutionalisierung von klinischen Forschungseinheiten an den Kliniken, übergeordneten koordinierenden Zentren, Überbelastung von Wissenschaftlern mit gleichzeitiger Aktivität in der Patientenversorgung und eine unzureichende finanzielle Förderung bereiten eine schwierige Ausgangssituation. Darüber hinaus belastet die fehlende prä- und postgraduelle Ausbildung in klinischer Epidemiologie die Personalentwicklung in diesem Bereich.
Markus Diener, Philipp Knebel, Hanns-Peter Knaebel

Backmatter

In b.Flat Common Trunk Chirurgie enthaltene Bücher

In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie pro enthaltene Bücher

In b.flat Klinik Chirurgie enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

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