Revision nach Filtrationschirurgie

Die Trabekulektomie wird in zahlreichen Vorträgen und Veröffentlichungen zur Abgrenzung und Einleitung von neuen alternativen Verfahren als ein aufwendiges und mit zahlreichen Komplikationen assoziiertes Operationsverfahren dargestellt, das gleichzeitig infolge der Wundheilung zahlreiche postoperative Interventionen notwendig macht. Dieses in den letzten Jahren fast stereotypische Vortragsverhalten führt letztendlich dazu, dass eine ernsthafte und zielführende Diskussion zu den offenen Fragen der filtrierenden Chirurgie nicht in dem notwendigen Umfang stattfindet.

Die Komplikationen nach Trabekulektomie sind hinreichend beschrieben [28]. Sie werden in frühe (<3 Monate) und späte (>3 Monate) Komplikationen unterteilt. Ernsthafte Komplikationen mit irreversiblem Visusverlust schließen Filterkissenentzündung, filterkissenassoziierte Endophthalmitis, Aderhautamotio, suprachoroidale Blutung sowie persistierende Hypotonie ein.

In diesen Diskussionen wird außer Acht gelassen, dass jedwede Glaukomchirurgie mit einer Wundheilung einhergeht. Durch die Chirurgie wird eine Gewebereaktion induziert, die bei der Trabekulektomie biomikroskopisch sichtbar ist, während sie bei allen anderen Verfahren derzeit nicht darstellbar ist. Infolgedessen sind bei der Trabekulektomie Interventionen möglich, während diese bei allen anderen Operationsverfahren – mit Ausnahme der Goniopunktion nach nicht penetrierenden Verfahren mit Descemet-Fenster – nicht möglich sind.

Die Filtrationschirurgie unterscheidet sich somit wesentlich von allen anderen Glaukomoperationen, da sie mit dem primären Eingriff nicht beendet ist, sondern eine interventionelle Nachbehandlung möglich und notwendig macht. Daher gehören filtrierende Verfahren, auch wenn sie in der Variante des XEN-Gel-Implantates [14] ab interno als eine sog. minimalinvasive Glaukomchirurgie durchgeführt werden, nicht in die Hände eines Kataraktchirurgen, der bis dahin keine Erfahrung mit dem Management der Filtrationschirurgie hat sammeln können.

Die Revisionen nach Trabekulektomie können prinzipiell in 2 Kategorien eingeteilt werden:

Die Ersteren können dem Filterkissenmanagement zugeordnet und in frühe und späte Revisionen unterteilt werden. Diese sollen Gegenstand der vorliegenden Übersichtsarbeit sein. Die zahlreichen mikrochirurgischen Modifizierungen bei der Trabekulektomie limitieren nicht nur ihre vergleichende Evaluierung, sondern erschweren auch die einheitliche Beurteilung der Revisionsverfahren sowie sogar deren Durchführung. So ist bei fehlender Transparenz des Filterkissens trotz Diaphanoskopie eine Beurteilung der Sklera erst nach Eröffnung von Bindehaut und Tenon möglich.

Die Umgehung aller Wandwiderstände mit subtenonaler Filtration bei der Trabekulektomie erlaubt ein postoperatives IOD-Niveau von 8–12 mmHg unabhängig vom Ausgangs-IOD. Insofern ist der auch in der TVT-Studie angegebene volle Erfolg für eine Trabekulektomie von unter 21 mmHg ohne Augentropfen bzw. 20 % [7] Senkung sicherlich kein Erfolg im Sinne der möglichen IOD-Senkung durch die Filtrationschirurgie. Augeninnendruckwerte über 12 mmHg bzw. ansteigende IOD-Werte sind im Sinne eines Nachlassens des Operationserfolges zu werten bzw. im Sinne eines Teilerfolges zu interpretieren. Schon der Anstieg von 12 auf 18 mmHg bedeutet einen Wiederanstieg des IOD um 50 %, wäre aber nach den in der Literatur allgemein akzeptierten Erfolgskriterien immer noch als voller Erfolg anzusehen.

In diesem Falle muss individuell über eine Intervention, also eine Revision, zum Erzielen des prinzipiell möglichen IOD-Niveaus entschieden werden. Die Indikation zur Intervention ist somit nicht erst bei einem IOD von 21 mmHg gegeben, sondern die Intervention muss bei Anstieg des IOD über das optimale postoperative Fenster von 8–12 mmHg bereits mit dem Patienten diskutiert werden. Zunächst sollten alle operativen Möglichkeiten ausgeschöpft werden, bevor die Medikamentenfreiheit wieder aufgegeben wird. Natürlich müssen „simples“ Tropfen und Intervention gegeneinander abgewogen werden. Organisatorischer und operativer Aufwand sowie Operationserfolg und Patientenwunsch fließen hierbei in die Entscheidungen ein.

Prinzipiell sollte jedoch der eingeschlagene operative Weg nicht verlassen bzw. eingehalten werden. Neben dem Zieldruck sind auch Medikamentenunverträglichkeit und der Wunsch des Patienten nach Medikamentenfreiheit häufige Indikationen zur Trabekulektomie, die im gegebenen Fall die Revision als dringlich geboten erscheinen lassen.

Das Wiederansetzen von Augentropfen sollte idealerweise immer in Rücksprache mit dem Operateur erfolgen. Die Entscheidung zur medikamentösen Senkung des IOD nach Trabekulektomie ist immer eine Entscheidung gegen die Revision, die letztendlich in Rücksprache mit dem Operateur durch den Patienten getroffen wird.

Die Vermeidung von Revisionen beginnt mit der Vorbereitung zur Operation. Jede lokale antiglaukomatöse Therapie führt zu einer chronischen Blepharokeratokonjunktivitis. Diese fällt im klinischen Alltag insbesondere bei den milden Formen häufig nicht auf, da die Glaukompatienten zum einen seit Jahren regelmäßig alle 3 Monate zur Verlaufskontrolle und zu IOD-Messungen mit ihrem bekannten Gesicht kommen, zum anderen meistens beidseitig tropfen und daher Seitenunterschiede kaum vorliegen (Abb. 1).

Die hierdurch bedingten Bindehautveränderungen können wesentlich zur postoperativen Fibrosereaktion beitragen [21]. So sind Behandlungsdauer und die Anzahl der vorangegangenen topischen Glaukommedikation ausschlaggebend für den Erfolg der Trabekulektomie[2]. Durch Absetzen der lokalen Therapie und gleichzeitiges Ansetzen einer lokalen Steroidtherapie wird die entzündliche Zellinfiltration in Tenon und Bindehaut reduziert und das Auge „weiß gemacht“ (Abb. 2). Dem ansteigenden Augeninnendruck kann durch systemische Karboanhydrasehemmer (CAI) wie Acetazolamid entgegengewirkt werden. Eine Regulierung des IOD durch systemische CAI ist jedoch nicht bei jedem Patienten möglich, sodass zum einen IOD-Kontrollen erfolgen müssen, zum anderen ggf. eine lokale IOD-Senkung wieder angesetzt werden muss. Prinzipiell sollten Benzalkoniumchlorid (BAC)-freie Medikamente verwendet werden. Eine lokale Steroidtherapie für 1 Monat präoperativ reduziert Fibroblasten und Entzündungszellen und verbessert die Erfolgsrate nach Trabekulektomie [3, 4]. Eine Vorbereitungsphase von 4 Wochen ist im Alltag häufig nicht praktikabel, sollte aber mindestens über 1 Woche erfolgen. Längere Zeiträume machen zusätzliche IOD-Messungen wegen eines möglichen IOD-Anstiegs notwendig.

Trotz der hinreichenden Kenntnis über den positiven Effekt der Vorbehandlung auf das Ergebnis der Trabekulektomie und somit die Revisionsrate ergab eine Befragung unter Glaukomspezialisten in England, dass nur 40,6 % konservierungsmittelfreie Augentropfen verschreiben, 29,7 % die Augentropfen präoperativ absetzen und nur 50 % topische Steroide verordnen [25].

Jüngste Arbeiten zeigen, dass v. a. infolge von Modifikationen in der Operationstechnik die Komplikationsraten deutlich niedriger liegen als allgemein diskutiert. So wurde in den neuesten Arbeiten die filterkissenassoziierte kumulative Infektionsrate („bleb-related infections“, BRI), die nach Einführung der Antimetaboliten bis auf 8 % anstieg [9], mit 1,2 % nach 10 Jahren [12] bzw. 2 % nach 20 Jahren [19] angegeben. Vaziri et al. [27] gaben eine kumulative Inzidenz für die Filterkisseninfektion von 0,45–1,3 % und für die filterkissenassoziierte Endophthalmitis von 0,45–1,3 % nach 5 Jahren an.

Auch die suprachoroidale Hämorrhagie, die in der TVT-Studie bei 3 % der 105 Trabekulektomien vorkam [8], wurde bei Verwendung der „Moorfields Safer Surgery technique“ [11] in einer retrospektiven Serie von 131 Trabekulektomien nicht beobachtet [10].

Da die Tenonfibroblasten mit Recht als die „key player“ in der zellvermittelten Wundheilung erkannt sind („Only the fool does not care for the fibroblast“), wird auch heute noch die Tenon frei nach dem Theaterkritiker und Leiter des Lessing-Theaters Otto Brahm „Was gestrichen ist, kann nicht durchfallen“ exzidiert. Das Kammerwasser ist jedoch wie ein steter Tropfen, der den Stein höhlt. Flutet das Kammerwasser die Bindehaut direkt an, so wird diese über die Jahre gedehnt, und es entstehen – insbesondere in Kombination mit den Antimetaboliten wie Mitomycin C (MMC) oder 5‑Fluorouracil (5-FU) – die zystischen und dünnwandigen Filterkissen.

Es sollte vielmehr das Bestreben des Operateurs sein, die Tenon nicht oder wenig zu berühren und v. a. nicht zu dehnen oder Defekte zu erzeugen. Hierfür hat sich die Hydrodissektion der Tenon nach punktförmiger Eröffnung am Limbus bewährt. Am Ende der Operation sollte die Tenon, die unter Spannung steht und durch die Augenbewegungen auch wechselnd in Spannung gehalten wird, wieder an ihren ursprünglichen Ort gebracht werden. Die separate Tenonnaht mit Readaptation der Tenon am Limbus mit 2 10/0-Nylon-Einzelknopfnähten erlaubt dem Kammerwasser, nach Durchfluss durch den Skleradeckel den subtenonalen Raum zu erreichen und Richtung Äquator abzufließen (Abb. 3a–d). Hierdurch werden bei optimaler Positionierung der Tenon zum einen die limbal betonten zystischen Filterkissen weitestgehend vermieden (Abb. 4). Zum anderen kann das Kammerwasser widerstandsfrei in den präformierten subtenonalen Raum abfließen. Denn der Kammerwasserfluss nach filtrierender Operation folgt nicht dem Prinzip der Druckpumpe, sondern dem anliegenden Druckgradienten. Eine große weiche Kontaktlinse am Ende der Operation bedeckt die limbale Bindehautwunde und verhindert in den ersten Tagen die mechanische Belastung des Limbus durch den Lidschlag.

In der direkten postoperativen Phase, d. h. der ersten postoperativen Woche, ist die Beurteilung des Filterkissens in Relation zum Augeninnendruck der Schlüssel zum Erfolg der Trabekulektomie. Neben der konsequenten Anwendung einer maximalen Wundmodulation entscheidet das adäquate Filterkissenmanagement über die langfristige Funktionalität des Filterkissens und somit den Erfolg der Trabekulektomie. Dabei weist das prominente Filterkissen bei hohem IOD auf eine Tenonzyste, bei niedrigem IOD auf eine Hyperfiltration, das flache Filterkissen bei hohem IOD auf eine Kantenfibrosierung, bei niedrigem IOD auf eine äußere Filtration (Seidel positiv) hin (Abb. 5).

Prinzipiell bestehen 4 mögliche Lokalisationen für den erhöhten Abflusswiderstand:

Zur Planung der Revision muss präoperativ Klarheit über den Ort des Abflusswiderstandes herrschen, da die operative Vorgehensweise hierdurch direkt beeinflusst wird. Neben der biomikroskopischen Untersuchung des Filterkissens mit der Spaltlampe ist die Gonioskopie zur Beurteilung des Ostium internum zwingend notwendig. Bei prominentem, nicht transparentem Filterkissen, d. h. nicht darstellbaren Kanten des Skleradeckels, kann eine Bildgebung mit hochauflösendem Ultraschall bzw. OCT (optische Kohärenztomographie)-Technik zur Operationsplanung hilfreich sein (Abb. 6).

Mehr als 90 % der Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom weisen einen IOD-Anstieg von mehr als 6 mmHg nach 4 Wochen lokaler Steroidtherapie auf [1]. Bei gut ausgeprägtem Filterkissen bzw. biomikroskopisch nicht ersichtlichem Grund für den IOD-Anstieg kann sich insofern 2 bis 4 Wochen postoperativ die Frage der Steroidresponse stellen. Die operativ angelegte Fistel ist jedoch groß genug, um die reduzierte Fazilität des übrigen Maschenwerks durch eine evtl. Steroidresponse voll zu kompensieren. Der therapeutische Ansatz ist daher nicht das Absetzen der benötigten lokalen Steroide, sondern ggf. die Revision des Filterkissens bei beginnender Fibrosierung. Das Konzept der Wundmodulation mit diskontinuierlicher intraoperativer und direkt postoperativer Applikation von Antimetaboliten ist vor dem Hintergrund des langjährigen Umbaus der extrazellulären Matrix unzureichend. Selbst die lokale Steroidtherapie wurde nur von etwa jedem zweiten Augenarzt für 1 bis 2 Monate und jedem zweiten Glaukomspezialisten für 2 bis 3 Monate bei einer Befragung in Australien und Neuseeland nach Trabekulektomie gegeben [15]. Es hat sich bewährt, postoperativ die lokale Steroidtherapie über ein halbes Jahr langsam auszuschleichen. Dabei wird das konservierungsmittelfreie Steroid die ersten 3 Monate 5‑mal täglich gegeben, im vierten Monat auf 3‑mal täglich und dann im fünften bzw. sechsten Monat auf 2‑mal bzw. 1‑mal täglich reduziert.

Diese Form der Adjustierung ist von der operativen Technik abhängig. Bei Anwendung der „Moorfields Safer Surgery technique“ [11] werden zusätzlich zu den fixen Nähten adjustierbare Skleradeckelnähte gelegt, die bei IOD-Werten oberhalb des IOD-Korridors von 8–12 mmHg durch den Schlaufenverschluss an der Spaltlampe gezogen werden können. In der Regel reichen jedoch bei einem 4 × 4 mm großen quadratischen Skleradeckel mit einer 2 × 1 mm Exzision zentriert auf den Skleralsporn 2 schräge Skleradeckelnähte an den beiden hinteren Skleradeckelecken aus, um die Vorderkammer am Operationsende stabil tief zu halten. Bei intraoperativem Abflachen der Vorderkammer trotz Adaptation des Skleradeckels werden 2 weitere Nähte im vorderen Drittel der Seitenkanten notwendig, um den Kammerwasserabfluss durch einen erhöhten Anpressdruck des Skleradeckels an das Sklerabett zu reduzieren. In diesem Fall kann bei postoperativ erhöhten Augeninnendruckwerten eine Laserfadenkappung dieser beiden Fäden notwendig werden (Abb. 7). Der Zeitpunkt der Laserfadenkappung bzw. der Entfernung der adjustierbaren Nähte wird durch die zum Stellen des Filterkissens notwendige Kraft bestimmt. Dabei ist der Begriff der Filterkissenmassage eine fehlführende Bezeichnung. Das Filterkissen wird nicht „massiert“, sondern durch einen kontinuierlichen Druck auf das Auge wird der Druckgradient erhöht. Dieser Druck kann am bestem mit einem Wattestäbchen entweder in der 6‑Uhr Position oder mit dem Anheben des Oberlides bei Abblick hinter dem Filterkissen bei gleichzeitiger Beobachtung seines Füllungsverhaltens appliziert werden. Je länger und stärker dieser Druck erfolgen muss, desto fester ist die Verbindung zwischen Skleradeckel und Sklerabett bzw. Sklera und Tenon. Ein im postoperativen Verlauf sich zeigender Anstieg der für das Stellen des Filterkissens notwendigen Kraft weist ebenfalls auf die Notwendigkeit der Fazilitätsverbesserung durch Laserfadenkappung der Entfernung der adjustierbaren Fäden hin.

Das Filterkissen-Needling als Terminus technicus ist für die Intervention bei der Tenonzyste reserviert und von der Nadelrevision des Filterkissens abzugrenzen. Die Häufigkeit einer Tenonzyste wird in der Literatur mit 6–29 % angegeben [22]. Männliches Geschlecht und eine vorausgegangene Argonlasertrabekuloplastik stellen unter anderem Risikofaktoren dar. Die Tenonzyste entwickelt sich zwischen der zweiten und sechsten postoperativen Woche und ist durch ein hochprominentes, relativ kleinflächiges Filterkissen mit steil abfallenden Rändern charakterisiert (Abb. 8). Ursache ist eine äußere Abkapselung des Filterkissens auf dem Niveau der Episklera, jedoch außerhalb der Kanten des Skleradeckels, sodass das Kammerwasser den subtenonalen Raum erreichen, aber nicht weiter diffundieren kann.

Das Revisionsverfahren der Wahl ist das Filterkissen-Needling. Dieses kann in Tropf- oder Gelanästhesie durchgeführt werden. Die korneale Traktionsnaht bei 12 Uhr mit 8/0 Vicryl und das zusätzliche Halten des am Unterlid fixierten Fadens mit dem Nadelhalter erlauben ein kontrolliertes Eröffnen der Tenon mit der 30-Gauge-Kanüle.

Im Gegensatz zur Tenonzyste mit prominentem Filterkissen ist die Fibrosierung der Kanten des Skleradeckels durch eine meist komplette Abflachung des Filterkissens charakterisiert, da das Kammerwasser infolge des Verschlusses der Kanten den subtenonalen Raum nicht erreichen kann. Eine leichte Prominenz des Filterkissens kann aus einer Hypertrophie der Tenon resultieren. Das operative Vorgehen entspricht initial dem Filterkissen-Needling. Nach dem Eingehen mit der 30-Gauge-Nadel wird bei viereckigem Skleradeckel zunächst die Fibrosierung der Hinterkante eröffnet. Bei fehlendem Stellen des Filterkissens über die Hinterkante wird die Nadel unter wischenden Bewegungen zur Mobilisierung der gesamten Deckelfläche bis in die Vorderkammer vorgeschoben. Spätestens zu diesem Zeitpunkt stellt sich das Filterkissen. Im Anschluss werden die beiden Seitenkanten eröffnet. Durch die Eingabe von Trypanblau über eine Parazentese in die Vorderkammer kann intraoperativ die erfolgreiche Eröffnung der Kanten des Skleradeckels überprüft werden. Da nach Nadelrevisionen in 15–30 % Hypotonien beobachtet werden [24], können diese mit transkonjunktivalen Skleradeckelnähten kombiniert werden [13].

Die postoperative Hypotonie ist aus 2 Gründen zu vermeiden. Zum einen kommt es in Augen mit einer hypotonen postoperativen Phase häufiger zu einer Filterkissenvernarbung. Ein erhöhter Kammerwasserfluss trägt über seine „aktiven“ Komponenten wie TGF („transforming growth factor“)-β, „vascular endothelial growth factor“ (VEGF), Platelet-derived growth factor (PDGF) und IL (Interleukin)-8 zur Fibrosebildung bei [21]. Zum anderen kann die Hypotonie zur Abflachung der Vorderkammer, passageren Refraktionsänderung, Makulopathie, Stauungspapille e vacuo, Aderhautamotio bis zu „kissing choroids“ und suprachoroidaler Blutung mit desaströsem Visusverlust führen [23].

Die Indikation zur Revision sollte daher eher früher gestellt werden. Dabei ist nicht der IOD-Wert von <6 mmHg, sondern das Vorliegen von Hypotoniezeichen ausschlaggebend. Wie bei der okulären Hypertonie nicht jeder IOD-Wert über 21 mmHg zu einer glaukomatösen Optikusatrophie führt, so entwickelt auch nicht jede okuläre Hypotonie die oben genannten Zeichen. Zentrale Hornhautdicke und die biomechanischen Eigenschaften des Auges beeinflussen den IOD-Messwert bzw. die Reagibilität des okulären Gewebes.

Die Art der Revision richtet sich dabei nach der Ursache der Hypotonie. Eine Hypotonie kann entweder durch eine undichte äußere Wunde (Seidel positiv) bei flachem Filterkissen (Abb. 9) oder durch Hyperfiltration bei prominentem Filterkissen verursacht sein. Bei Ersterer kann eine konservative Therapie mit Kontaktlinse, Druckverband und Azetazolamid zur Reduktion der Kammerwasserproduktion und somit zu einer Abdichtung der äußeren Wunde führen [18]. Das Nachlegen eines konjunktivalen Fadens ist zwar ein operatives Vorgehen, behebt jedoch die Hypotonie sofort und ist insofern den konservativen Maßnahmen vorzuziehen.

Die Hypersekretion mit prominentem Filterkissen als Ursache der Hypotonie erfordert das Nachlegen von transkonjunktivalen Skleradeckelnähten. Diese sollten limbusnah platziert werden, um durch einen höheren Anpressdruck des Skleradeckels den Kammerwasserausfluss zu reduzieren. Der Zeitpunkt der Revision ist nicht klar definiert. Im Sinne des negativen Einflusses des Kammerwassers auf die Wundheilung (dieser ist nicht bei jedem Patienten gleich) ist eher eine frühe Revision anzustreben. Auf der anderen Seite kann bei fehlenden Hypotoniezeichen zugewartet werden, da die hypotone Phase auch ohne Revision passager sein kann. Die Fäden wandern durch die Binderhaut und liegen am Ende subkonjunktival. Bei deutlichem Wiederanstieg des IOD sollten die Fäden wieder entfernt werden. Nach der Durchwanderung können sie nur durch eine Laserfadenkappung eröffnet werden.

Weitere Maßnahmen können Eingabe von Viskoelastikum in die Vorderkammer und autologe Blutinjektion in das Filterkissen sein. Diese wirken jedoch nicht kausal und sollten wegen der schlechten Steuerbarkeit mit teilweise deutlich überschießendem Effekt vermieden werden. Als letzte Maßnahme kann die Wiedereröffnung von Bindehaut und Tenon mit direkter Revision des Skleradeckels notwendig werden.

Die Revision des Filterkissens kann verschiedene Ursachen haben:

Entscheidend für Revision ist die exakte Diagnose. Beste Voraussetzung für den Erfolg der Revision ist die Kenntnis der lokalen Gewebeverhältnisse, die natürlich bei gleichem Operateur am besten ist. Prinzipiell können alle Revisionsoperationen in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Bei der offenen Revision ist jedoch eine Vollnarkose aus folgenden Gründen vorzuziehen: Das Auge kann besser mittels der kornealen Traktionsnaht bei fehlendem Muskeltonus weiter nach unten bewegt werden, sodass insbesondere bei tief liegenden Augen die Übersicht besser ist. Zum anderen liegt eine sichere Schmerzfreiheit vor. Die lokale Filtrationsanästhesie und nachträgliche Eingabe von Anästhetikum verändern durch die Schwellung des Gewebes die Übersicht und anatomischen Verhältnisse und können hierdurch die Operationsplanung negativ beeinflussen bzw. sich störend auswirken.

Der Operationserfolg von Filterkissen-Needling, Nadelrevision und offener Revision des Filterkissens kann durch eine Nachbehandlung mit Antimetaboliten verbessert werden [13, 20, 26]. Die Anzahl der postoperativen subkonjunktivalen 5‑FU-Injektionen richtet sich dabei nach der Invasivität des Revisionsverfahrens sowie der Morphologie und Funktionalität des Filterkissens. Vaskularisationsgrad mit Korkenziehergefäßen als Zeichen der Myofibroblastentransformation, Intransparenz bei dicker Tenon und fehlende Mikrozysten als Hinweis für eine fehlende konjunktivale Filtration sind mit einer höheren Fibroseneigung assoziiert und machen eine höhere Anzahl mit bis zu 7 Injektionen notwendig. Die Wundmodulation sollte entweder am Ende der Operation oder spätestens am ersten postoperativen Tag erfolgen.