Reformvorhaben „Gelegenheits-Onkochirurgie“

Nach wie vor wird Krebs als zweithäufigste Todesursache in Deutschland in der Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamtes geführt [1]. Die Zahl der Neuerkrankungen steigt zudem stetig an [2]. Dass eine Leistungssteuerung und Spezialisierungskonzepte in der Medizin Potenziale bergen, die die Versorgung und die Überlebenschancen von Patientinnen und Patienten positiv beeinflussen, scheint bereits gesundheitspolitische Aufmerksamkeit zu genießen: So dient beispielsweise der gesetzliche Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), elektive stationäre Leistungen zu identifizieren und zu katalogisieren, bei denen ein evidenter Zusammenhang zwischen medizinischer Behandlungshäufigkeit und Ergebnisqualität besteht (Mindestmengen; [3]). Für die Krebsmedizin im Speziellen zeigte nicht zuletzt das durch den Innovationsfonds beim G‑BA geförderte Projekt „WiZen“ (Wirksamkeit der Versorgung in onkologischen Zentren), wie sich „Zentreneffekte“ auf die Überlebenschancen Tumorekrankter auswirken: Basierend auf bundesweiten GKV-Abrechnungsdaten sowie Daten aus vier klinischen Krebsregistern konnte demonstriert werden, dass die Erstbehandlung elf unterschiedlicher Krebserkrankungen in zertifizierten Zentren im Vergleich zu nichtzertifizierten Einrichtungen durchweg mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert ist. Die relativen Überlebensvorteile lagen bei den verschiedenen Entitäten zwischen 3 und 23 % [4]. Darüber hinaus konnten positive Effekte innerklinischer Qualitätsindikatoren im Zusammenhang mit der Behandlung in einem nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Zentrum gezeigt werden, wie bspw. ein verbessertes Komplikationsmanagement und eine sinkende Krankenhaussterblichkeit [5, 6].

Um die Konzentrationsbestrebungen auf dem Gebiet der onkochirurgischen Versorgung zu fördern, sieht der Gesetzentwurf des KHVVG die Einführung des neuen § 40 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vor. Die Regelung normiert Instruktionen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), um die Spezialisierung und Bündelung bei der Erbringung chirurgischer Leistungen im Zusammenhang mit einer onkologischen Diagnose (onkochirurgische Leistungen) zu unterstützen. Ausweislich der Begründung im Gesetzentwurf des KHVVG soll ab dem Jahr 2027 ein wesentlicher Anteil der Finanzierung für onkochirurgische Leistungen in einem onkochirurgischen Indikationsbereich für Krankenhäuser mit geringen Fallzahlen, die zusammen 15 % der Fälle des einschlägigen Indikationsbereichs erbringen, entfallen, wodurch eine Leistungsverlagerung in der Versorgungslandschaft zu erwarten ist. Eine plakative Darstellung dieser Logik ist in der Abb. 1 dargestellt.

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Der Gesetzgeber statuiert im Gesetzentwurf die Intension, durch die Bündelung von Ressourcen und Expertise in ausgewählten Gesundheitseinrichtungen die Qualität und Effizienz der onkochirurgischen Versorgung weiter zu verbessern. Die Effekte müssen leistungserbringerseitig antizipiert und in entsprechende medizinstrategische Überlegungen zur regionalen Gesundheitsversorgung einfließen.

Das Gesetzesvorhaben soll den Anreiz setzen, Gelegenheitsversorgung auf dem Gebiet der onkochirurgischen Versorgung zu vermeiden, um die Qualität dieser Behandlungen durch Zentralisierung zu verbessern. Die Hauptziele des Reformvorhabens lassen sich in diesem Kontext auf drei wesentliche Punkte zusammenfassen:

Das Reformvorhaben umfasst nach derzeitigem Stand drei wesentliche Komponenten, darunter die Definition des einschlägigen Leistungsgerüsts, die Identifikation der betroffenen Standorte sowie das Abrechnungsverbot für bestimmte Entgelte.

Die Reformierung onkochirurgischer Leistungen im Rahmen des KHVVG stellt grundsätzlich, basierend auf den Erkenntnissen der Mindestmengen- und Zentrumseffekte (s. oben), einen proaktiven Schritt zur Verbesserung der Qualität und Effizienz der onkologischen Versorgung dar. Durch die Förderung von Spezialisierung und Konzentration zielt die Reform darauf ab, den sich wandelnden Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten gerecht zu werden und die Ressourcennutzung im Gesundheitssystem zu optimieren. Eine kontinuierliche Einbindung der Stakeholder und Evaluation wird entscheidend sein, um die erfolgreiche Umsetzung und langfristige Wirkung der Reforminitiative sicherzustellen. Allerdings sind unserer Auffassung nach zum jetzigen Zeitpunkt noch eine Reihe an Punkten ungeklärt, die im Kontext des Reformvorhabens jedoch einer Klärung bedürfen: So bleibt beispielsweise der Umgang mit Notfällen bzw. Zufallsbefunden im aktuellen Gesetzentwurf unberücksichtigt und eine Evaluation der Maßnahmen ist erstmals zum 30.06.2032 vorgesehen – vor dem Hintergrund der dynamischen Entwicklungen um die „Krankenhausreform“ ein aus unserer Sicht sehr langer Zeitraum. Weiterhin stellt sich uns die Frage, ob die definierte Größe von 15 % arbiträr festgelegt oder auf einer wissenschaftlichen Herleitung beruht. Sollte ersteres zutreffen, muss diese Zahl aus unserer Sicht nach einer Übergangszeit kritisch auf Effekte evaluiert und bestenfalls auch mit der Deutschen Krebsgesellschaft oder anderen relevanten Fachgesellschaften abgestimmt werden. Unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten sollten die Maßnahmen eng im Sinne der tatsächlichen Auswirkungen auf die Behandlungs- und Prozessqualität begleitet, erfasst und perspektivisch näher hinsichtlich der unterstellten Effizienz- und Qualitätssteigerungseffekte in der stationären Versorgung onkologischer Patientinnen und Patienten quantifiziert werden. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass es sich nach unserer Interpretation um eine einmalige „Bereinigung“ von Versorgungsstrukturen handelt (s. erstmalige Maßnahmenevaluation im Jahr 2032).

Darüber hinaus möchten wir darauf hinweisen, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Regelung zu notwendigen investiven Mitteln in die Infrastruktur solcher Krankenhäuser mitgedacht wird, die perspektivisch mit den Leistungsverlagerungen aus benachbarten Krankenhäusern konfrontiert sein werden. Die Berücksichtigung eines potenziellen „Zentralisierungseffektes“ und folgelogischer monetärer Konsequenzen auf die verbleibenden Leistungserbringer im System findet auch keine explizite Erwähnung in den Fördertatbeständen des neu einzurichtenden Transformationsfonds nach § 12b KHG. Zudem scheint der gesetzgeberische Gedanke, die Leistungskonzentration lediglich an eine mengenmäßige Komponente zu knüpfen, nicht weit genug zu gehen. So könnte darüber nachgedacht werden, die Initiative flankierende Qualitätsanforderungen an die potenziell im System verbleibenden Leistungserbringer zu stellen und gesetzlich zu verankern (z. B. analog Zentrumszertifizierung nach Deutscher Krebsgesellschaft). Auch sollte der Harmonisierungsgrad mit den Zentrumsregelungen des G‑BA näher beleuchtet werden, um etwaige Redundanzen zu identifizieren. Mit dem Regelwerk liegen bereits seit dem Jahr 2020 bundeseinheitliche Kriterien vor, welche als Anforderungen an die Ausweisung und Finanzierung von G‑BA-Zentren formuliert sind (z. B. Mindestfallzahlen, Forschungstätigkeiten, Kooperationen, Art und Anzahl von Fachabteilungen).

Als positiv hervorheben möchten wir die Absicht, die Deutsche Krebsgesellschaft in die Leistungsidentifikation einzubeziehen. Hierdurch ist notwendiger wissenschaftlicher Sachverstand frühzeitig im Prozess repräsentiert. Nach unserer Auffassung könnte die Einflussnahme der Deutschen Krebsgesellschaft durch ihre Stellungnahmen detaillierter im Gesetzestext spezifiziert werden.

Medizinstrategisch bleiben vor dem Hintergrund des noch laufenden politischen Prozesses noch mannigfaltige Unsicherheiten. Unserer Meinung nach sollten Krankenhäuser jedoch bereits jetzt proaktiv das Gespräch mit benachbarten Krankenhäusern suchen und Kooperationsgespräche zur Gestaltung der regionalen Gesundheitsversorgung führen, um die lokale Allokation onkologischer Patientinnen und Patienten im Sinne einer bestmöglichen Behandlung an einem Zentrum optimal abzubilden, den Verlust von Patientinnen und Patienten an den betroffenen Standorten abzufedern sowie auf der anderen Seite den Patientenaufwuchs bei den Einrichtungen, die weiterhin onkochirurgisch versorgen werden, vorzubereiten. Die oben skizzierten Handlungsfelder sind von globaler Natur und können daher, unabhängig von der Versorgungsstufe eines Krankenhauses, Impulse für die leistungserbringerseitige Auseinandersetzung mit dem Reformvorhaben „Gelegenheits-Onkochirurgie“ setzen. Mutmaßlich werden aber insbesondere universitäre Standorte und Maximalversorger mit einem zusätzlichen Aufkommen onkologischer Patienten rechnen müssen, welche über die aktuell vorhandenen – personellen sowie infrastrukturellen – Versorgungskapazitäten hinaus behandelt werden müssen.

Einschränkend muss gesagt werden, dass die relevanten Codes frühestens im ersten Quartal, realistisch auch erst im zweiten Quartal 2025 identifiziert und öffentlichkeitswirksam zugänglich werden; entsprechende Berechnungsmodelle, insbesondere unter regionalen Gesichtspunkten, können erst nach Bekanntwerden der einschlägigen Kodierungen erstellt werden. Eine belastbare detailgenaue Analyse ist damit derzeit nicht möglich. Diese muss, wie oben bereits erwähnt, neben medizinisch-prozessualen Gesichtspunkten und der neu zu organisierenden Ressourcenallokation an den betroffenen Standorten auch zwingend die wissenschaftliche Aufarbeitung des Reformvorhabens zu Qualitäts- und Strukturaspekten und somit seines Gelingens berücksichtigen.