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14.09.2021 | Cholezystektomie | Nachrichten

„Trick“ aus Schweden

Schulterschmerzen nach Laparoskopie: Das CO2 muss raus!

Autor:
Dr. Elke Oberhofer

Um Schulterschmerzen und Übelkeit nach laparoskopischer Cholezystektomie vorzubeugen, schlagen schwedische Forscher ein Lungen-Recruitment-Manöver vor. In einer randomisierten Studie ließen sich die Beschwerden damit deutlich reduzieren.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Nach einem laparoskopischen Eingriff im Bauchraum berichten viele Patientinnen und Patienten über Schulterschmerzen und Übelkeit. Dieses für die Betroffenen überraschende Phänomen lässt sich durch eine Reizung des Nervus phrenicus erklären, der das Zwerchfell innerviert: Der Auslöser ist das für die Laparoskopie in den Bauchraum insufflierte CO2, welches zum einen eine lokale Azidose erzeugt und zum anderen dazu führt, dass die Zwerchfellkuppel in den Brustraum hinein gedehnt wird.

Druckanstieg in der Lunge treibt Gas aus dem Bauch

Ein Forscherteam aus Schweden hat nun eine Methode ersonnen, wie man diesem Mechanismus entgegenwirken kann: Über eine intrapulmonale Druckerhöhung, so die Hypothese, müsste sich das Zwerchfell absenken und somit das Gas aus dem Bauchraum weitestgehend austreiben lassen. Die Methode entspricht im Prinzip dem Lungen-Recruitment-Manöver, welches eingesetzt wird, um bei Patienten mit akutem Atemversagen kollabierte Lungenareale zu eröffnen und so die Oxygenierung zu verbessern. 

In einer randomisierten Studie mit insgesamt 147 frisch cholezystektomierten Patientinnen und Patienten war das Verfahren ebenso erfolgreich wie risikoarm. Wie Dr. Ebba Kihlstedt Pasquier und Dr. Ellen Andersson vom Vrinnevi Hospital in Norrköping berichten, traten Schulterschmerzen in der Gruppe mit Recruitment mit knapp 45% gegenüber 63% signifikant seltener auf als in einer Kontrollgruppe. Das Gleiche galt für postoperative Übelkeit (51% gegenüber 70%). Den Autorinnen zufolge musste man sechs Patientinnen und Patienten dem Manöver unterziehen, damit eine oder einer davon profitierte. Wie Kihlstedt und Pasquier betonen, war es in keiner der beiden Gruppen zu pulmonalen Komplikationen gekommen.

Erst nach dem Manöver wird der Port verschlossen

Das Team war bei dem Manöver folgendermaßen vorgegangen: Zunächst wurde bei allen Patienten, auch denen der Kontrollgruppe, intraabdominelles CO2 durch leichten Druck auf den Bauch über den epigastrischen Port abgelassen. Vor Entfernung des Ports kam dann in der Interventionsgruppe noch zusätzlich das Recruitment zum Einsatz. Dabei erhielt der auf dem Rücken liegende Patient über ein Beatmungsgerät innerhalb einer Minute sechs unterstützte Atemzüge bis zu einem Druck von insgesamt 40 cm H2O. Nach der Ableitung des intraabdominellen Gases wurde die subumbilikale Faszie vernäht. Die Hautinzisionen wurden dann per Intrakutannaht verschlossen.

Präoperativ hatten die Patienten oral Paracetamol erhalten, gegen Ende des Eingriffs wurden 30 mg Ketorolac und/oder Morphin i.v. gespritzt. Gegen die postoperative Übelkeit hatten die Teilnehmer prophylaktisch Droperidol und Betamethason (ebenfalls i.v.) erhalten.

Postoperative Schmerzen und Übelkeit wurden mithilfe eines Fragebogens dokumentiert, in dem die jeweilige Stärke der Symptome auf einer numerischen Rating-Skala mit Werten zwischen 0 und 10 Punkten angegeben wurde.

Die Schulterschmerzen waren in der Interventionsgruppe von der Intensität her deutlich geringer als die Schmerzen im Wundbereich, in der Kontrollgruppe war es dagegen umgekehrt. Dabei wurden die Wundschmerzen von beiden Gruppen als gleich stark bewertet. „Möglicherweise führt das Nichtempfinden von Schmerzen im Schulterbereich dazu, dass die Aufmerksamkeit stärker auf Schmerzen in anderen Körperregionen gelenkt wird“, so die Erklärung der Autorinnen.

Deutlich weniger Antiemetika

Die Übelkeit hielt sich in beiden Gruppen in Grenzen. Am stärksten war sie in den ersten vier Stunden nach dem Eingriff, wobei die Patienten der Kontrollgruppe median 2 Punkte und die der Recruitment-Gruppe 1 Punkt vergaben. Nach vier Stunden hatten sich 13% der Teilnehmer aus der Kontrollgruppe übergeben, in der Interventionsgruppe dagegen keiner. Dieses Ergebnis wurde bestätigt durch den signifikant geringeren Bedarf an Antiemetika im Anschluss an das Manöver (25% gegenüber 42%). Auch NSAR wurden in der Recruitment-Gruppe deutlich weniger verabreicht. Diese Gruppe war außerdem im Mittel deutlich früher wieder auf den Beinen.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Postoperative Schmerzen und Übelkeit mit und ohne Lungen-Recruitment bei Patienten nach Cholezystektomie.

Antwort: Das Lungen-Recruitment, welches die Ableitung von intraabdominellem Kohlenstoffdioxid vor dem Bauchwandverschluss verbessert, war mit deutlich weniger Schulterschmerzen und weniger Übelkeit assoziiert. Das Manöver hatte keine pulmonalen Nebenwirkungen.

Bedeutung: Zwischen intraabdominellem CO2-Volumen und Schulterschmerzen scheint eine Korrelation zu bestehen.

Einschränkung: Gefahr von Nebenwirkungen; nach der Randomisierung hatte man insgesamt 39 Patienten von der Studie ausgeschlossen, in den meisten Fällen aufgrund einer notwendigen ERCP-Untersuchung.

Literatur

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