Leitlinie: Überwachung bei Chronisch Entzündlichen Darmerkrankungen

Die neuen Leitlinien der European Crohn und Colitis Organisation (ECCO) aus 2017 zur Überwachung von CED-Patienten enthalten zahlreiche Veränderungen zu Zeitpunkt, Art des Verfahrens und auch der therapeutischen Konsequenzen bei nachgewiesenen Läsionen. Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist nach den Ergebnissen von Metaanalysen bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa (CU) das Karzinomrisiko um das 2,4-fache, bei Morbus-Crohn(MC)- Patienten um das 1,9-fache erhöht. „Somit stellt sich die Frage, wann, in welchen Abständen und wie sollte die Überwachungskoloskopie durchgeführt werden“, erläuterte Prof. Siegbert Faiss, Hamburg. Aber auch die Frage, wie mit nachgewiesenen Schleimhautveränderungen wie einer intraepithelialen Neoplasie beziehungsweise einer „adenoma like mass“ (ALM) - oder „Dysplasie associated lesions or mass“ (DALM)-Läsion umgegangen werden sollte, müsse immer wieder neu beantwortet werden. Neue Empfehlungen zum „wann“ Die deutschen CU- beziehungsweise MC-Leitlinien aus 2011 und 2014 empfehlen Überwachungskoloskopien bei ausgedehntem Befall ab dem achten und bei linksseitigem oder distalem Befall ab dem 15. Jahr nach Erstmanifestation alle ein bis zwei Jahre. Bei Patienten mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) sollten generell jährliche Kontrollen erfolgen. Entsprechend der Ergebnisse neuer Studien empfiehlt jetzt die ECCO unabhängig vom Befallsmuster bei allen Patienten ab dem achten Jahr endoskopische Kontrollen. „Nur Patienten mit einem reinen Rektumbefall brauchen nicht mehr überwacht werden“, so Faiss. Colitispatienten mit hohem Risiko (Strikturen, Nachweis einer Dysplasie in den letzen fünf Jahren, PSC, Pankolitis oder schwerer Verlauf) sollten jährlich kontrolliert werden. Bei Patienten mit einem mittlerem Risiko (moderate entzündliche Aktivität, postentzündliche Polypen und familiäres Karzinomrisiko) wird jetzt nur noch eine Kontrolle alle zwei bis drei Jahre, bei Patienten ohne diese Risiken sogar nur noch alle fünf Jahre empfohlen. Chromoendoskopie als Methode der ersten Wahl Auch beim „wie“ hat es eine wichtige Veränderung gegeben. Bisher war die Quadrantenbiopsie der Standard mit mindestens vier Biopsien alle 10 cm und gezielten Biopsien aus auffälligen Arealen. Alternativ konnte die Chromoendoskopie eingesetzt werden. „Die aktuellen ECCO-Leitlinien drehen die Reihenfolge um“, betonte Faiss. Überwachungskoloskopien sollten primär mittels Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarminblau und zusätzlich gezielten Biopsien aus auffälligen Bereichen durchgeführt werden. Die Alternative mit Quadrantenbiopsien und gezielten Biopsien ist jetzt die Methode der zweiten Wahl. Veränderungen auch bei der Therapie Bisher wurde bei einer durch einen Zweitpathologen gesicherten hochgradigen Dysplasie eine Proktokolektomie empfohlen. Bei einer niedrig-gradigen Dysplasie in einer flachen Mukosa wurde entweder eine Proktokolektomie oder eine Rebiopsie nach drei Monaten mit anschließend regelmäßigen Kontrollen propagiert. Bei einem ALM galt bisher die Empfehlung, die Läsion entweder endoskopisch oder chirurgisch zu entfernen. DALM sollten ebenfalls endoskopisch oder chirurgisch entfernt werden, wobei aber auch eine Proktokolektomie diskutiert werden sollte. „In den aktuellen ECCO-Leitlinien werden diese beiden Begriffe total verworfen, da sie sowohl bei Klinikern als auch bei Pathologen zu einer großen Verwirrung geführt haben“, erklärte Faiss. Nach den neuen Empfehlungen sollten alle umschriebenen polypoiden oder flachen dysplastischen Areale endoskopisch komplett reseziert werden und diese Patienten müssen dann regelmäßig überwacht werden. Dies gilt aber nur dann, wenn keine zusätzlichen dysplastischen Areale nachgewiesen werden können. Bei zusätzlichen dysplatischen Arealen wird die Proktokolektomie empfohlen. „Dysplastische Polypen außerhalb befallener Kolonabschnitte gelten jetzt als sporadische Adenome und können nunmehr wie normale Adenome therapiert und nachgesorgt werden“, resümierte Faiss. Basierend auf: 72. DGVS Jahrestagung und 11. DGAV Herbsttagung, 13.-16.09.2017 in Dresden

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