SGLT2-Hemmer: Initialer eGFR-Rückgang kein Anlass zu Sorge

Wenn bei Herzinsuffizienzpatienten zu Beginn einer SGLT2-Hemmer-Therapie die eGFR absinkt, ist das in der Regel kein Grund, die Therapie zu beenden: Nach Daten der DAPA-HF-Studie ist der Rückgang meistens nicht groß und sogar ein gutes Zeichen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. SGLT-2-Hemmer bewirken zwar langfristig eine Verlangsamung des Nierenfunktionsverlusts, initial verursachen sie aber oft einen Rückgang („dip“) der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Dies hat für Bedenken gesorgt, gerade Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter Nierenfunktion könnten zu Beginn der Therapie Schaden nehmen. Nach einer Post-hoc-Analyse der DAPA-HF-Studie ist diese Befürchtung jedoch weitgehend haltlos: Bei den allermeisten Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) unter Dapagliflozin hielt sich der anfängliche eGFR-Verlust in Grenzen. Zudem war ein Rückgang, anders als unter Placebo, langfristig mit einer besseren kardiovaskulären Prognose verknüpft als ein Ausbleiben der eGFR-Delle. eGFR-Rückgang um 4,2 ml/min Von 4618 Studienteilnehmern waren eGFR-Werte der Tage 0 und 14 verfügbar, die Differenz betrug im Durchschnitt –4,2 ml/min/1,73 m2 mit Dapagliflozin und –1,1 ml/min/1,73 m2 mit Placebo. Dabei war der absolute Verlust unter dem SGLT2-Hemmer über den gesamten Ausgangs-eGFR-Bereich weitgehend identisch. Ein eGFR-Abfall um > 10%, > 20% bzw. > 30% trat unter dem SGLT2-Hemmer bei 38,2%, 12,6% und 3,4% der Patienten auf. Unter Placebo wurden entsprechende Verluste bei 21,0%, 6,4% und 1,3% festgestellt. Ein eGFR-Rückgang um mindestens 10% war damit unter dem Gliflozin 2,4-mal so wahrscheinlich wie unter Placebo. Besonders anfällig für einen Dapagliflozin-abhängigen eGFR-Verlust in dieser Größenordnung waren ältere Patienten und Diabetiker. Besseres kardiovaskuläres Outcome Prognostisch war ein eGFR-Abfall unter dem SGLT2-Hemmer von Vorteil: Patienten mit einer Reduktion > 10% hatten im Vergleich zu den übrigen Dapagliflozin-Patienten ein um 27% und damit signifikant geringeres Risiko für den primären Endpunkt, bestehend aus Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulär bedingtem Tod. Darin unterschied sich die SGLT2-Hemmer-Gruppe von der Placebogruppe, in der ein anfänglicher eGFR-Verlust um > 10% im Vergleich zu einer geringeren Einbuße mit einem um 45% erhöhten Risiko für ein Ereignis des primären Endpunkts verbunden war. Langfristig verlangsamter Nierenfunktionsverlust Wie in anderen Studien kehrte sich der initiale Dapagliflozin-abhängige eGFR-Rückgang in den nächsten sechs bis acht Wochen teilweise um; je größer die anfängliche Reduktion, umso stärker der Wiederanstieg. Und in den folgenden zwei Jahren erfuhren die Patienten mit initialem eGFR-Verlust, unabhängig von dessen Höhe (≤ 10% oder > 10%), einen geringeren eGFR-Rückgang als Placebopatienten mit denselben anfänglichen Einbußen (–1,7 vs. –3,5 ml/min/1,73 m2 bzw. –0,7 vs. 2,3 ml/min/1,73 m2). Dagegen war bei konstanter oder sogar verbesserter eGFR bei Therapiebeginn die Langzeitentwicklung der Nierenfunktion mit Dapagliflozin nicht signifikant besser als mit Placebo. Ein früher eGFR-Rückgang unter dem SGLT2-Hemmer um > 10% war zudem nicht mit mehr Nebenwirkungen oder Therapieabbrüchen assoziiert. "Therapieabbruch nur bei inakzeptabel niedriger eGFR" Das internationale Studienteam um Carly Adamson von der Universität Glasgow empfiehlt daher, „bei HFrEF-Patienten mit eGFR-Rückgang zu Therapiebeginn den SGLT2-Hemmer nicht abzusetzen, ausgenommen die wenigen Patienten, bei denen die Nierenfunktion auf ein inakzeptabel niedriges Niveau sinkt“. Für dieses Niveau gibt es keine Definition, aber für die Ärzte und Ärztinnen um Adamson ist es bei einer eGFR von 20 ml/min/1,73 m2 bzw. bei einem mehr als 30%igen eGFR-Verlust erreicht. Da eine Reduktion um mehr als 30% relativ selten ist, raten sie, in diesem Fall auch andere Ursachen des Nierenfunktionsverlusts in Betracht zu ziehen. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie häufig ist bei HFrEF-Patienten unter Dapagliflozin ein initialer Rückgang der eGFR und wie wirkt er sich langfristig aus? Antwort: In der Studie DAPA-HF ging die eGFR unter dem SGLT2-Hemmer in den ersten zwei Wochen um 3,1 ml/min/1,73 m2 mehr zurück als unter Placebo. Die kardiovaskuläre Prognose von Dapagliflozin-Patienten war mit anfänglichem eGFR-Verlust besser als ohne. Bedeutung: Eine initiale eGFR-Einbuße unter einem SGLT2-Hemmer ist in der Regel kein Grund, die Behandlung abzusetzen. Einschränkung: Post-hoc-Studie; nur hämodynamisch stabile Teilnehmer ohne Multimorbidität.

Springer Medizin

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