Abschätzung des Progressionsrisikos zum Nierenversagen

Es wird geschätzt, dass ca. 8–10 Mio. Menschen in Deutschland eine CKD („chronic kidney disease“, chronische Nierenkrankheit) haben, von denen die meisten ausschließlich hausärztlich betreut werden und nur wenige eine Progression zum Nierenversagen erleben [1]. Auch wenn das individuelle Risiko, ein Nierenversagen zu erleiden, niedrig ist, benötigen jährlich ca. 12.000 neue Patient*innen in Deutschland dauerhaft eine Dialyse, und es werden ca. 2000 Nieren transplantiert [2]. Die hohe Zahl an Menschen mit CKD macht bei nur ca. 1300 Nephrolog*innen ein risikobasiertes Management notwendig. Die traditionelle, auf der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) basierende Klassifikation reflektiert den Zustand der Niere nur unzureichend. Die KDIGO-Klassifikation (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) berücksichtigt zusätzlich die UACR (Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin) als einen Marker für eine Nierenschädigung. Die UACR ist ein Maß für die Albuminausscheidung im Urin und hat die unpraktische und inzwischen auch unübliche 24-h-Urin-Sammlung ersetzt. Um zu verdeutlichen, dass eine auf der eGFR basierende Klassifikation unzureichend ist, wurde der Begriff Niereninsuffizienz zugunsten des CKD-Konzepts im Jahr 2012 von der KDIGO aufgegeben und in chronische Nierenkrankheit umbenannt. Albumin ist ein Serumprotein, dass bei Filtration des Primärharns im Glomerulum normalerweise nicht in den Harn gelangen sollte. Der Nachweis von Albumin im Urin ist Ausdruck einer Schädigung im Glomerulum (Abb. 1). Abrechnungsdaten zeigen, dass die UACR in Deutschland nur selten durchgeführt wird [3], obwohl dies schon lange in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen wird [4‐6]. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, für die Abschätzung der Prognose der CKD die sog. Kidney Failure Risk Equation (KFRE) und die deutschsprachige Version der Webpage zur Risikokalkulation (www.​risiko-nierenversagen.​de) vorzustellen.

Ziel von Krankheitsklassifikationen ist die Prognose abzuschätzen und ein am Schweregrad und der Prognose der Erkrankung orientiertes differenziertes Vorgehen zu steuern. Aus der Kombination von eGFR und Albuminurie wird in der KDIGO-Leitlinie eine Darstellung der Prognose der CKD mit Warnfarben gezeigt (Abb. 2; [1]). Diese Darstellung wird in fast allen Leitlinien und Übersichtsartikeln zur CKD verwendet. Hier wurden die sonst nicht dargestellten konkreten numerischen Angaben für die Höhe des Risikos eines Nierenversagens, bezogen auf 1000 Patienten pro Jahr, ergänzt.

Diese Darstellung des Risikos mit der KDIGO-Klassifikation ist für die Abschätzung des Progressionsrisikos und die Ableitung von klinischen Konsequenzen für individuelle Patient*innen nur eingeschränkt geeignet, weil:

Diese sehr verbreitete Darstellung basiert auf den Daten von 45 Kohortenstudien und wurde auch in einer aktualisierten Übersicht mit 140 Kohortenstudien verwendet [7]. Der Wert dieser Arbeit liegt darin, die Bedeutung der Nierenkrankheit für die Gesundheit insgesamt und der Albuminurie für die CKD zu zeigen. Nur der Originalpublikation ist zu entnehmen, dass sich die Prognose auf 5 Endpunkte bezieht:

Die Zusammenfassung dieser Endpunkte ist aus mehreren Gründen nicht sinnvoll. Die Endpunkte wie z. B. Progression der CKD und Mortalität haben für Patient*innen eine völlig unterschiedliche Bedeutung. Da die Gesamtmortalität vom Alter und den Komorbiditäten abhängt, die in dem Risikomodell nicht berücksichtigt sind, können hier kaum Schlüsse für individuelle Patient*innen mit CKD getroffen werden. Die physiologische Abnahme der eGFR ab einem Alter von 40 Jahren wird auf ca. 1–2 ml/min/1,73 m² pro Jahr geschätzt. Dies führt bei älteren Patient*innen zu einer Überschätzung der Krankheitslast und zu einer unnötigen Ausweitung der Anzahl der Menschen, die als krank eingestuft werden [8]. Für den Endpunkt kardiovaskuläre Erkrankungen gibt es etablierte Risikokalkulatoren, die wesentlich relevantere prädiktive kardiovaskuläre Risikofaktoren wie z. B. Nikotinsucht oder Hyperlipidämie berücksichtigten. Das Auftreten einer AKD wird zwar von einer CKD begünstigt, hängt aber stark von äußeren Faktoren wie Dehydratation oder nephrotoxischen Medikamenten ab, die nicht vorhersagbar sind. Die Autor*innen selbst erklären, dass ihre Arbeit nur der erste Schritt für ein klinisch nützliches Klassifikationstool ist [7].

Die Verwendung von Warnfarben ist angesichts der Abhängigkeit von individuellen Kontextfaktoren und der subjektiven Einschätzung, was ein relevantes Risiko ist, nicht sinnvoll und ein Hindernis bei einer individualisierten Beratung. Daher verwendet z. B. der kardiovaskuläre Risikokalkulator arriba keine Warnfarben.

Es wurden bereits viele Risikokalkulatoren zur Abschätzung des Risikos eines Nierenversagens entwickelt [9]. Diese sind aber nur eingeschränkt verfügbar. Das Update der KDIGO-Leitlinie [4], das Update der DEGAM-Leitlinie [5] und andere internationale Leitlinien empfehlen die Verwendung eines Risikokalkulators bei CKD [6]. Sie legen sich allerdings, anders als NICE [6], auf kein bestimmtes Instrument fest. Der am besten validierte und praktikable Risiko-Score ist die Kidney Failure Risk Equation (KFRE). Die KFRE wurde von dem kanadischen Nephrologen Navdeep Tangri und seinem Team entwickelt und 2011 veröffentlicht [12]. KFRE wurde in vielen unabhängigen Populationen validiert [13‐17], auch in Deutschland [17].

Die KFRE kann über die nur auf Englisch verfügbare amerikanische Webseite https://​kidneyfailureris​k.​com genutzt werden. Dabei ist es sinnvoll, die Option „Non-North-America“ zu wählen, weil sonst das Risiko überschätzt wird. Eine deutschsprachige Webseite zur Risikokalkulation steht unter www.​risiko-nierenversagen.​de zur Verfügung. Die deutsche Webseite bietet nur das sog. 4‑Faktoren-Modell an. Auf der amerikanischen Webseite besteht zusätzlich die Möglichkeit, weitere Laborwerte wie Albumin, Phosphat, venöses Bikarbonat, korrigiertes Kalzium etc. einzugeben, die die Vorhersage nur minimal verbessern. Auf diese Option wird hier verzichtet, weil diese Laborwerte in Deutschland nicht regelmäßig erhoben werden, insbesondere die Bestimmung des venösen Bikarbonats ist in der allgemeinärztlichen Praxis unüblich. Die Verbesserung der Vorhersagegüte durch Berücksichtigung dieser zusätzlichen Faktoren ist nur minimal. Ebenfalls nicht übernommen wurde die Darstellung möglicher Therapieeffekte, wie es etwa beim kardiovaskulären Risikoinstrument arriba möglich ist. Die Evidenz für die dort gemachten Annahmen zu Therapieeffekten ist unzureichend, und man kann davon ausgehen, dass ein großer Teil der Patient*innen bereits einen ACE-Hemmer erhält.

Für Menschen mit CKD und Diabetes steht alternativ das Vorhersagemodell des BEAt-DKD-Projekts zur Verfügung: https://​beatdkd.​shinyapps.​io/​shiny/​. Dieser Rechner wurde in einer deutschen Population entwickelt und validiert [11]. Dieser Risikokalkulator ist nur auf Englisch verfügbar.

Die Entwicklung von Risikokalkulatoren für Nierenversagen ist anspruchsvoll, weil das Ereignis einer Progression zum Nierenversagen auch bei CKD relativ selten ist. Darum braucht man sehr große Kohorten, um das Ereignis Nierenversagen in ausreichender Häufigkeit zu beobachten, oder kleine Kohorten mit sehr hohem Risiko. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse von kleineren Kohorten auf Patient*innen in der Hausarztpraxis ist eingeschränkt. Risikokalkulationen sollten immer in unabhängigen Beobachtungsstudien extern validiert werden. Die KFRE ist der am besten extern in über 30 Ländern mit über einer Million Patient*innen validierte Risikokalkulator [12, 13, 15‐19]. Es gibt mehrere Möglichkeiten zu bewerten, wie gut ein Risikokalkulator das vorherzusagende Ereignis, hier Nierenversagen in 2 und 5 Jahren, erkennt.

Welche Risikoschwelle als bedrohlich empfunden wird oder entscheidungsrelevant ist, z. B. für eine Überweisung in die Nephrologie oder die Verordnung bestimmter Medikamente, unterliegt stark subjektiven und individuellen Faktoren. Es gibt keinen objektiven und allgemein akzeptierten Maßstab, ein bestimmtes Risiko als niedrig, mittel oder hoch einzuordnen. Ein absolutes Risiko von 5 % ist bei hochbetagten Patient*innen im Pflegeheim anders zu bewerten als bei jüngeren Patient*innen mit einer längeren Lebenserwartung. Daher macht die Leitlinie „Chronische Nierenkrankheit in der Hausarztpraxis“ keine Angabe zu einer konkreten Risikoschwelle, ab der eine bestimmte Maßnahme erfolgen sollte. Vielmehr soll die Risikoabschätzung Ärzt*innen und Patient*innen unterstützen, gemeinsam unter Berücksichtigung der individuellen Faktoren eine informierte Entscheidung zu treffen.

Eine orientierende Empfehlung ist es, bei einer Risikoschätzung von mehr als 3 bis 5 % in den nächsten 5 Jahren, eine Überweisung in die Nephrologie zu erwägen. Bisher gibt es keine Studien, die die Entscheidung für bestimmte Medikamente, z. B. SGLT2-Hemmer, von der Risikoeinschätzung eines Nierenversagens abhängig machen. Das Risiko der Patient*innen in den Zulassungsstudien z. B. für Empagliflozin für den Endpunkt Nierenversagen lag in der Placebogruppe bei 6 % in 2 Jahren [20].

Es ist wichtig zu verstehen, dass Risikokalkulatoren nur eine Schätzung eines Risikos abgeben. Andere, nicht in der Formel berücksichtige Faktoren können im Einzelfall für das individuelle Risiko eine größere Rolle spielen. Behandlungseffekte, die z. B. die UACR beeinflussen, können zu falschen Annahmen führen, ebenso Messschwankungen oder akute Ereignisse, die kurzfristig die eGFR oder UACR beeinflussen [21]. Ein Risikokalkulator sollte nur bei Menschen genutzt werden, die in den wichtigsten Merkmalen mit den Teilnehmenden der Beobachtungsstudie, in denen der Risikokalkulator entwickelt wurde, übereinstimmen. Für Menschen, z. B. mit seltenen Ursachen für die CKD, ist dieser Risikokalkulator evtl. nicht geeignet. Eine Evaluation der Vorhersagegüte der KFRE bei verschiedenen Nierenkrankheiten, wie z. B. polyzystischer Nierenkrankheit und Glomerulonephritis, zeigte auch hier eine gute Diskrimination [18]. Diese Annahme muss nicht immer stimmen. Für Menschen mit einer eGFR > 60 ml/min/1,73 m², die bei hoher Albuminurie ein erhöhtes Risiko einer Progression zum Nierenversagen haben, ist der Rechner nicht geeignet und auch nicht für Kinder und Schwangere. Die Validierung der KFRE in Deutschland fand in einer Kohorte von Patient*innen einer Universitätsambulanz statt [17]. Die Übertragbarkeit in das hausärztliche Setting ist nicht sicher, aber wahrscheinlich. Populationsbasierte Studien, die eher dem hausärztlichen Setting entsprechen, fanden ebenfalls eine gute Vorhersagegüte [15].