Regulatorik: neue Endpunkte in chronische Nierenerkrankungs(CKD)-Studien

Die chronische Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) ist ein wachsendes globales Gesundheitsproblem, das mehr als 10 % der Bevölkerung und somit über 800 Mio. Menschen global betrifft [21]. CKD wird definiert als Anomalie der Nierenstruktur oder -funktion, die zumindest 3 Monate lang besteht. Sie ist durch einen schrittweisen Verlust der Nierenfunktion gekennzeichnet, der zu schwerwiegenden Komplikationen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und erhöhten Mortalitätsraten führen kann. Trotz der Fortschritte in der Prävention und Behandlung bleibt die Früherkennung der CKD eine Herausforderung.

Traditionell wurden harte Endpunkte untersucht, v. a. das Auftreten einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz oder Tod. Diese Endpunkte sind selbstverständlich klinisch bedeutsam, allerdings wenig geeignet für Studien in der Nephrologie. Das Erreichen einer Dialysepflicht stellt eine späte Komplikation dar, d. h., Studien mit dem Endpunkt Dialysepflicht müssten über einen langen Zeitraum eine Intervention nachbeobachten. Zudem versterben die meisten nierenkranken Patienten kardiovaskulär vor dem Erreichen der Dialysepflichtigkeit. Dies stellt traditionell ein Hindernis dar, da Medikamente schnellstmöglich auf den Markt gebracht werden sollten, bevor die Patentrechte ablaufen. Der Endpunkt Tod unterliegt bekanntermaßen konkurrierenden Risiken (z. B. durch verschiedene Komorbiditäten) und wird oftmals nicht erreicht [15]. Daher müssten Studien mit diesen Endpunkten entweder über Jahre bis Jahrzehnte laufen oder eine entsprechende Patientenzahl rekrutieren [31], die in der Nephrologie schwer zu erreichen ist.

Aufgrund dessen bestand ein wachsender Bedarf, neue Endpunkte zu identifizieren, die verlässlich eine Intervention evaluieren können und dabei in einem kürzeren Zeitraum eine potenzielle Effektivität einer solchen Intervention zu evaluieren vermögen. In diesem Artikel werden wir nicht nur die aktuellen Entwicklungen in der CKD-Forschung anhand von rezent zugelassenen und vielversprechenden Interventionen beleuchten, sondern auch auf Endpunkte in Studien zu CKD und der IgA(Immunglobulin A)-Nephropathie (IgAN) eingehen.

Klinische Studien müssen methodologisch korrekt durchgeführt werden und die klinische Fragestellung auf eine Weise behandeln, die mit größter Wahrscheinlichkeit klinisch bedeutsame und anwendbare Ergebnisse liefert. Dabei müssen grundsätzliche Überlegungen wie die Berechnung der statistischen Power und die Stichprobengröße in Betracht gezogen werden. Zudem sollte a priori das Design der Studie diskutiert werden, z. B. die Überlegenheit oder die Nichtunterlegenheit einer Intervention. Bezüglich randomisierter, kontrollierter Studien (RCT) war die Nephrologie bis vor einer Dekade an letzter Stelle unter allen internistischen Fächern. Zudem war die Qualität der durchgeführten Studien schlecht, z. B. fehlte in 89 % der Studien eine klare Verblindung hinsichtlich Zuteilung zur Intervention [29]. Detaillierte Analysen von nephrologischen Studien, die über einen Zeitraum von 2 Jahren durchgeführt wurden, zeigen weitere Schwachpunkte: 53 von 196 (27 %) haben den primären Endpunkt nicht definiert. Etwas mehr als 50 % der Studien führten eine Intention-to-treat(ITT)-Analyse durch, wobei lediglich 26 (44 %) von diesen Studien alle Studienteilnehmer inkludierten [8]. Dies verdeutlicht die mangelnde Qualität vieler RCT, die bis vor einer Dekade in der Nephrologie durchgeführt wurden. Allerdings hat eine Analyse von verschiedenen Qualitätsparametern von Studien, welche in den Jahren 1996, 2006 und 2016 publiziert wurden, eine lineare Zunahme gezeigt, u. a. der ITT-Analyse und auch der Darstellung der Ergebnisse. Letztlich zeigte die Analyse auch Unterschiede der verschiedenen Fachjournale auf, wobei z. B. Artikel im JASN häufiger keine ITT-Analysen hatten und lediglich das NEJM eine adäquate Beschreibung der statistischen Methoden publiziert hat [7].

Viele Mythen der Nephrologie basieren auf Beobachtungsstudien, die oftmals schlecht durchgeführt wurden und erheblichen Bias aufweisen. Ein Beispiel ist die Datenlage zu Bikarbonat, wo retrospektive Analysen dessen Wertigkeit als prognostischen Marker untermauert haben. Eine Analyse von 5165 Probanden mit einer errechneten Nierenfunktion (geschätzte [„estimated“] glomeruläre Filtrationsrate, eGFR) von 60 ml/min/1,73 m² oder mehr zeigte ein Quotenverhältnis (Odds Ratio, OR) von 1,35 für rapiden Verlust der Nierenfunktion bei denen, die im Vergleich zur Gruppe mit einem Bikarbonat von 23–24 mEq/l ein Bikarbonat von weniger als 21 mEq/l hatten [10]. Es wurde propagiert, dass die Azidose inflammatorische Wege induziert, u. a. durch eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und von Endothelin sowie des alternativen Komplementwegs [34]. Die größte Studie mit positivem Ergebnis der Bikarbonatgruppe war die italienische UBI-Studie. Problematisch bei dieser Arbeit waren jedoch das hohe Ausscheiden der PatientInnen sowie die fehlende Verblindung und Standardisierung zwischen den teilnehmenden Zentren. In der ITT-Analyse wurden 740 PatientInnen berücksichtigt, von denen 79 (10,7 %) in der Nachbeobachtung verlorengingen. Der primäre Endpunkt, die Verdopplung des Serumkreatinins, wurde von 62 PatientInnen im Kontroll-Arm und von 25 PatientInnen im Bikarbonat-Arm erreicht, was eine 64 %ige Reduktion des Endpunkts darstellt. Die Dialysepflicht trat bei 45 bzw. 26 PatientInnen ein [9]. Eine Metaanalyse bestätigte diese Resultate, wobei für beide Endpunkte (Verschlechterung der Nierenfunktion, Dialysepflicht) jeweils eine Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit gezeigt wurde [19]. Gegensätzliche Ergebnisse zeigte die Phase-III-Studie VALOR-CKD, wo Veverimer, ein nichtresorbierbares Polymer, zur Behandlung der metabolischen Azidose gegen Placebo getestet worden ist. In dieser sorgfältig angelegten Studie erhielten alle PatientInnen in der Run-in-Phase Veverimer, und nur diejenigen PatientInnen mit adäquatem Anstieg des Serumbikarbonats wurden im Anschluss randomisiert. Der primäre Endpunkt wurde definiert als CKD-Verschlechterung (Dialysepflicht, oder anhaltende eGFR-Verschlechterung um ≥ 40 %) oder renaler Tod. Dieser wurde von 149/741 in der Veverimer- sowie 148/739 in der Placebogruppe erreicht. Jegliche Subgruppenanalysen zeigten ein ähnliches Bild, auch die eGFR-Abnahme war identisch in beiden Gruppen. Dementsprechend hat sich die KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)-CKD-Arbeitsgruppe entschieden, die damalige Empfehlung aus 2012 (Supplementation mit Bikarbonat bei einer Konzentration von < 22 mmol/l; [1]) auf ein „in Betracht ziehen“ (2024) bei möglichen klinischen Implikationen (z. B. < 18 mmol/l) zu ändern, weil die aktuelle Datenlage eine solche Empfehlung nicht mehr unterstützt [13]. Diese Resultate zeigen, wie wichtig adäquat durchgeführte Studien sind und wie fehleranfällig Observationsstudien oder Studien mit inadäquatem Design sind.

Ein weiteres Problem der Nephrologie ist Persistenz von Lehrmeinungen. Denn allgemein wird argumentiert, dass die Prüfung von etablierten Interventionen PatientInnen einem Risiko aussetzen würde und es daher unethisch sei, dies zu tun, insbesondere weil die biologische Plausibilität und die mechanistische klinische Argumentation bereits eine eindeutige Antwort auf die Frage geliefert hätten [29]. Ein solcher Lehrmeinungsfall ist der etablierte Einsatz von oraler phosphatsenkender Therapie bei DialysepatientInnen trotz aktuell fehlender Datenlage. Die TARGET-Studie hat die Kontrolle des Phosphats nach 26 Wochen bei DialysepatientInnen untersucht. Dabei wurden 53 PatientInnen in die intensive Gruppe (Phosphat < 1,5 mmol/l) und 51 in die liberale Gruppe (Phosphat: 2,0–2,5 mmol/l) randomisiert. Die Autoren konnten die prinzipielle Durchführbarkeit einer größeren Studie mit dieser kleinen Pilotstudie bestätigen. Die Wertigkeit einer Normalisierung der Phosphatspiegel (≤ 1,5 mmol/l) gegenüber einer liberalen Einstellung (Therapie nur bei Phosphat > 2,5 mmol/l) wird gerade in der pragmatischen Studie PHOSPHATE untersucht. Es werden hierfür weltweit 3600 PatientInnen rekrutiert, wobei 1190 studienbezogene Endpunkte erreicht werden sollten. Der primäre Endpunkt inkludiert fatale sowie nichtfatale MACE(„major adverse cardiac events“)-Ereignisse (NCT03573089). Ein weiteres Beispiel für eine festgefahrene medizinische Meinung ist die Zurückhaltung mit Kontrastmittelapplikationen bei PatientInnen mit CKD bzw. die Vorbereitung dieser PatientInnen. Anders als bei der oben genannten Gabe von Phosphatbindern, wo es keine eindeutigen Daten gibt, ist hierbei die Lehrmeinung trotz vorliegender Daten, die dagegensprechen würden, etabliert. Die AMACING-Studie aus den Niederlanden hat gezeigt, dass bei PatientInnen mit einer mittleren eGFR von etwa 47,5 ml/min/1,73 m² eine Verabreichung von intravenösem Kochsalz (0,9 %) vor und nach Computertomographie mit Kontrastmittelapplikation die Rate an akuten Nierenversagen (2,6 % vs. 2,7 %) nicht beeinflusst, allerdings die Episoden einer akuten Herzinsuffizienz (4,0 % vs. 0 %) signifikant erhöht [22]. Eine wesentlich größere Studie (2-mal-2-faktorielles Design), die PRESERVE-Studie, randomisierte 5177 PatientInnen mit einer mittleren eGFR von etwa 50 ml/min/1,73 m² in einen Bikarbonat‑, Natriumchlorid‑, Acetylcystein- oder Placebo-Arm. Alle PatientInnen erhielten eine Angiographie, und der sekundäre Endpunkt akutes Nierenversagen trat bei 9,5 %, 8,3 %, 9,1 % bzw. 8,7 % auf. Der primäre Endpunkt, eine Kombination aus Tod, Dialysepflicht oder einer persistierenden Verschlechterung der Nierenfunktion, trat bei 4,4 %, 4,7 %, 4,6 % bzw. 4,5 % auf [33]. Diese Daten sind überzeugend und verdeutlichen, dass eine Kontrastmittelapplikation bei PatientInnen mit einer eGFR von 45 ml/min/1,73 m² oder mehr und mit Risikofaktoren sicher ist sowie dass bei PatientInnen ohne Risikofaktoren sogar eine Nierenfunktion von 30 ml/min/1,73 m² als sicher angenommen werden kann. Nichtsdestotrotz ist im klinischen Alltag „renalism“, d. h. die ausbleibende Durchführung potenziell lebensrettender Untersuchungen/Interventionen nach wie vor eine Realität.

Die zuvor erläuterte Selektion der Surrogatendpunkte „anhaltende“ Abnahme der eGFR, „eGFR slope“ und Reduktion der Proteinurie führte in der letzten Dekade zu bahnbrechenden Studien mit Auswirkungen auf das klinische Handeln in der Nephrologie.

Als primäres Beispiel für erfolgreiche positive Studien in der Nephrologie sind die SGLT2-Inhibitor-Studien (u. a. CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-Kidney; wesentliche Studiendetails siehe Tab. 2) zu erwähnen. Die CREDENCE-Studie war die erste Arbeit zu SGLT2-Inhibitoren, in der ein kombinierter renaler Endpunkt bei 4401 PatientInnen mit T2D und CKD untersucht worden ist. Die Studie wurde frühzeitig beendet, weil bereits die Interimsanalyse eine klare Wirksamkeit zeigte. Der kombinierte primäre Endpunkt aus Nierenversagen (Dialysepflicht bzw. Transplantation oder anhaltende eGFR < 15 ml/min/1,73 m²), Verdopplung des Serumkreatinins oder Tod mit renaler oder kardiovaskulärer Ursache konnte durch Canagliflozin um 30 % reduziert werden (Hazard Ratio [HR]: 0,7); zudem konnte eine signifikante Reduktion für kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt oder Schlaganfall (HR: 0,80) und Hospitalisierungen bei Herzinsuffizienz (HR: 0,61) gezeigt werden [24].

Die DAPA-CKD-Studie erweiterte das Patientenkollektiv und untersuchte die Effekte von Dapagliflozin bei PatientInnen mit und ohne T2D. Auch diese Studie wurde aufgrund der Effektgröße frühzeitig beendet. Der primäre Endpunkt trat zu 9,2 % im Dapagliflozin-Arm gegenüber 14,5 % im Placebo-Arm auf (HR: 0,61) mit einer NNT („number needed to treat“) von 19, um ein Primärevent zu verhindern [17]. Ein wesentlicher sekundärer Endpunkt der DAPA-CKD-Studie war der „eGFR slope“, also die Abnahme der eGFR über die Zeit. Hierbei konnte gezeigt werden, dass Dapagliflozin im Vergleich zu Placebo die eGFR-Abnahme von Studienbeginn bis zum Studienende (medianes Follow-up: 2,3 Jahre; IQR [„intertquartile range“]: 1,8–2,6) um 0,93 ml/min/1,73 m²/Jahr verlangsamt hat. Es konnte auch ein „eGFR dip“ zwischen Studienbeginn und Woche 2 mit einer eGFR-Abnahme von 2,61 ml/min/1,73 m² bzw. 2,01 ml/min/1,73 m² bei PatientInnen mit bzw. ohne T2D im Dapagliflozin-Arm beobachtet werden. Nach dem 2‑Wochen-Punkt lag die anschließende eGFR-Abnahme im Placebo-Arm bei 3,63 ml/min/1,73 m² pro Jahr, wohingegen die Abnahme im Dapagliflozin-Arm mit 1,68 ml/min/1,73 m² pro Jahr geringer ausfiel [16]. Die Übersetzung dieser Daten lieferte die wichtige klinische Erkenntnis, dass eine initiale eGFR-Abnahme nach Beginn des SGLT2-Inhibitors ein zu erwartender Effekt ist, welcher sich im Verlauf relativiert. Aus diesem Grund muss nach Beginn eines SGLT2-Inhibitors im Gegensatz zu Inhibitoren des RAAS keine Kontrolle des Kreatinins erfolgen. Rezente Daten einer gepoolten Analyse zu Empagliflozin mit mehr als 23.000 PatientInnen zeigten, dass es keinen Zusammenhang zwischen erhöhtem Risiko einer akuten Nierenfunktionseinschränkung („acute kidney injury“, AKI) und dem initialen „eGFR dip“ gibt, sodass dieser als harmloser Begleiteffekt eingestuft werden kann (ERA[European Renal Association]-Kongress 2025, Abstract-Nr.: 1258).

Mit der EMPA-Kidney-Studie wurden erstmals auch Daten zu CKD-PatientInnen ohne Albuminurie geliefert. Wie auch die vorherigen Arbeiten wurde EMPA-Kidney aufgrund des klaren Nutzens von Empagliflozin frühzeitig beendet. In einer medianen Nachbeobachtung von 2 Jahren wurde der primäre Endpunkt bei 13,1 % der EmpagliflozinpatientInnen und bei 16,9 % in der Placebogruppe erreicht (HR: 0,72; [18]).

Der Effekt der SGLT2-Inhibitoren unabhängig vom Diabetesstatus wurde in einer Metaanalyse von 13 Studien mit 9409 PatientInnen untersucht. Hierbei konnte durch die Allokation zum SGLT2-Inihitor im Vergleich zu Placebo eine Senkung des Risikos des renalen Progresses um 37 % (relatives Risiko [RR]: 0,63) unabhängig vom Diabetesstatus und von der zugrunde liegenden Nierenkrankheit gezeigt werden. Auch das Risiko eines AKI wurde um 23 % und das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz um 23 % reduziert [14].

Weitere wichtige Endpunkte in der Nephrologie wurden durch die beiden Phase-III-Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD gezeigt. Hierbei wurde der nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptorantagonist Finerenon bei PatientInnen mit CKD und T2D untersucht. Die primären Endpunkte wie auch das eingeschlossene Patientenkollektiv unterschieden sich in den beiden Studien. In FIDELIO-DKD wurden PatientInnen mit einer mittleren eGFR von 44,3 ml/min/1,73 m² und einer mittleren UACR von 852 mg/g untersucht mit dem kombinierten primären Endpunkt aus Erreichen eines Nierenversagens (KFRT), anhaltendem eGFR-Abfall um 40 % oder mehr oder Tod durch renale Ursachen. FIGARO-DKD hingegen hatte ein relativ gesünderes Kollektiv mit einer mittleren eGFR von 67,8 ml/min/1,73 m² und einer mittleren UACR von 308 mg/g, und als primärer kombinierter Endpunkt wurde die Zeit bis zum Erreichen von kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfakt bzw. Schlaganfall oder Hospitalisierung durch Herzinsuffizienz untersucht. Sekundärer Endpunkt war jeweils der primäre Endpunkt der anderen Studie. In beiden Studien konnte ein signifikantes Ergebnis für den primären Endpunkt erreicht werden (HR: 0,82 [FIDELIO-DKD] und 0,87 [FIGARO-DKD]), wodurch Finerenon in den KDIGO-Leitlinien als Therapieoption bei CKD-PatientInnen mit T2D aufgenommen worden ist. Interessanterweise war in der FIGARO-DKD-Studie der sekundäre Endpunkt mit einem mindestens 40 %igen Abfall der eGFR nicht signifikant. Eine weitere Analyse eines mindestens 57 %igen eGFR-Abfalls lieferte letztlich ein positives Ergebnis, was vermuten lässt, dass Finerenon im FIGARO-DKD-Patientenkollektiv wirksamer war, eine starke (≥ 57 %) als eine moderate eGFR-Abnahme (≥ 40 %) zu verhindern [5, 27]. In der gepoolten FIDELITY-Analyse der beiden Studien wurde daher im renalen kombinierten Endpunkt die Abnahme der eGFR um 57 % oder mehr gewählt, mit der Begründung, dass dies die in früheren Studien zur diabetischen Nephropathie gewählte Verdopplung des Serumkreatinins (z. B. CREDENCE) besser widerspiegelt [2].

In der rezent veröffentlichten CONFIDENCE-Studie wurde die Kombination eines SGLT2-Hemmers mit Finerenon bei PatientInnen mit CKD und T2D, einer eGFR von 30–90 ml/min/1,73 m² und einer UACR von 100–5000 mg/g oder mehr untersucht. Anders als in den Zulassungsstudien der Medikamente wurde hier als primärer Endpunkt die relative Änderung der UACR von Baseline zu Tag 180 der Studie gewählt, und die PatientInnen wurden in einer 1:1:1-Ratio in 3 Gruppen randomisiert (Finerenon, Empagliflozin oder Finerenon und Empagliflozin). An Tag 180 war die UACR-Reduktion in der Kombinationstherapiegruppe um 29 % größer als mit Finerenon allein und um 32 % größer als mit Empagliflozin allein. Eine wesentliche klinische Erkenntnis dieser Studie war, dass Finerenon und Empagliflozin ohne Risiko für schwere Nebenwirkungen zeitgleich begonnen werden können [3].

Eine weitere Studie, die zur Zulassung einer neuen Medikation bei PatientInnen mit CKD und T2D geführt hat, ist die FLOW-Studie. Hier wurde der Effekt des GLP(„glucagon-like peptide“)-1-Rezeptor-Agonisten (GLP1-RA) Semaglutid bei 3533 PatientInnen mit einer eGFR von 50–75 ml/min/1,73 m² und einer UACR von mehr als 300 bis weniger als 5000 mg/g oder einer eGFR von 25–49 ml/min/1,73 m² und einer UACR von mehr als 100 bis weniger als 5000 mg/g untersucht. Der primäre Endpunkt war erneut ein kombinierter renaler Endpunkt mit Erreichen von Nierenversagen (Dialyse, Transplantation oder eGFR < 15 ml/min/1,73 m²), einer mindestens 50 %igen eGFR-Abnahme im Vergleich zu Baseline oder Tod durch renale oder kardiovaskuläre Ursachen. In einer medianen Nachbeobachtung von 3,4 Jahren wurde die Studie nach einer Interimsanalyse mit überwältigendem Effekt frühzeitig beendet. Das Risiko, den primären Endpunkt zu erreichen, war in der Semaglutidgruppe, verglichen mit Placebo, um 24 % niedriger (HR: 0,76). Als sekundärer Endpunkt wurde auch hier der „eGFR slope“ analysiert, mit einem weniger steilen Verlauf unter Semaglutid (−1,16 ml/min/1,73 m²) und damit geringerer eGFR-Abnahme im Vergleich zu Placebo [26].

Die oben genannten Studien zu SGLT2-Hemmern, Finerenon und GLP1-RA haben eine neue Ära der positiven Studienergebnisse im Bereich der Nephrologie eingeleitet. Die in diesen bahnbrechenden Studien definierten Endpunkte lieferten neue Surrogatendpunkte, die seitdem für die Zulassung von Medikamenten in der Nephrologie verwendet werden. Sämtliche nachfolgenden Studien orientieren sich im Aufbau sehr stark an den „Meilensteinstudien“ zu SGLT2-Hemmern, Finerenon oder GLP1-RA.

Die Ergebnisse zu Sparsentan, einem dualen Endothelinrezeptorantagonisten, im Vergleich zu Irbesartan führten zuletzt zur Zulassung in der Therapie der IgAN. In der PROTECT-Studie wurden 406 PatientInnen 1:1 zu entweder Sparsentan oder Irbesartan randomisiert. Als primärer Endpunkt der Studie wurde die Änderung der Proteinurie von Studieneinschluss zum 36-Wochen-Zeitpunkt gewählt. Sekundäre Endpunkte waren „eGFR slope“, Proteinurieänderungen (über 2 Jahre), kombinierter renaler Endpunkt (anhaltende 40 %ige eGFR-Reduktion, Nierenversagen, Tod) sowie Sicherheit und Verträglichkeit nach 110 Wochen. Die Ergebnisse der Proteinurieänderung nach 36 Wochen fielen mit einer relativen Reduktion um 41 % für Sparsentan im Vergleich zu Irbesartan statistisch signifikant aus. Dieser Effekt zeigte sich über die 110 Wochen anhaltend. Auch die Ergebnisse des „eGFR slope“ fielen mit einem „total eGFR slope“ von −2,9 ml/min/1,73 m² pro Jahr für Sparsentan versus −3,9 ml/min/1,73 m² pro Jahr für Irbesartan signifikant aus. Mit diesen Ergebnissen erlangte Sparsentan die Zulassung für die Behandlung der IgAN [28].

Danach folgte eine Vielzahl an Phase-II/III-Studien zu neuen Therapien bei der IgAN, die allesamt einen ähnlichen Studienaufbau aufweisen. Primärer Endpunkt ist die Änderung der Urin-Protein-Kreatinin-Ratio (UPCR) zu einem vordefinierten Zeitpunkt (meist 9 Monate), die als Prädiktor für die Auswirkung auf die eGFR dienen soll. Dies wird dann im weiteren Studienverlauf anhand von „eGFR slope“ und anhaltender Änderung der eGFR untersucht und bestätigt. Diese Vorgehensweise ermöglicht es zwar, dass neue Medikationen aufgrund ihrer Wirksamkeit auf die Proteinurie zugelassen werden, allerdings stellt dies in der Praxis ein gewisses Problem bei der Verschreibung der Medikationen dar. Da sämtliche Studien PatientInnen mit einer UPCR von zumindest 1 g/g eingeschlossen haben, ist dies auch die Voraussetzung für die Verschreibung und die Erstattung der Kosten der Medikation. Dennoch wird empfohlen, dass bei der IgAN eine Proteinurie von weniger als 0,3 g/g angestrebt werden sollte [11], was oft nur durch eine Kombinationstherapie erzielt werden kann. Die Kosten der zugelassenen Medikamente stellen daher im Alltag ein Problem dar. Weitere Studien sollten evtl. neue Endpunkte definieren, die breitere Zulassungskriterien für unsere PatientInnen ermöglichen.

Eine Übersicht zu den relevanten Unterschieden zwischen traditionellen Endpunkten liefert Tab. 3.