Coronoidaufbau mittels Beckenkammspan über einen medialen Zugang zur Therapie von chronischen Coronoiddefekten mit posteromedialer Rotationsinstabilität

Der Ellenbogen hat in den letzten Jahrzenten mehr und mehr an Interesse gewonnen [1‐4]. Das Coronoid dient der passiven Stabilisierung [5‐7], stellt die entscheidende ulnare Barriere gegen eine posteriore Luxation des Ellenbogens dar [8, 9] und wird nicht umsonst als „Keystone“ des Ellenbogens bezeichnet [10, 11]. Isolierte Frakturen des Coronoids sind selten und treten mit einer Inzidenz von ca. 2,1 bis 7,5 pro 100.000 auf [12, 13]. Dabei ist zu beachten, dass die Rate an knöchernen oder ligamentären Begleitverletzungen bei Coronoidfrakturen mit 73 % enorm hoch ist [12]. In den meisten Fällen werden Coronoidfrakturen als Teil komplexer Ellenbogenluxationsfrakturen beobachtet [14, 15]. Dem Coronoid wird in der Fraktursituation oftmals nicht die ausreichende Beachtung geschenkt bzw. das Ausmaß der Fraktur unterschätzt [16, 17], so dass es immer wieder zu chronischen posttraumatischen Defektsituationen mit Entstehung einer posteromedialen Rotationsinstabilität (PMRI) durch insuffiziente Frakturversorgung kommen kann [5, 6, 15]. Eine PMRI entsteht nicht nur bei basisnahen Frakturen des Coronoids, sondern auch bei Beteiligung der anteromedialen Facette [5, 6, 18, 19]. Aufgrund der hohen klinischen Relevanz der PMRI entwickelte O’Driscoll eine eigene Frakturklassifikation, welche die ursprüngliche Klassifikation von Regan und Morrey [20] um die Frakturen der anteromedialen Facette erweiterte (Abb. 1; [21]). Ursache für die akute PMRI des Ellenbogens ist v. a. die Coronoidfraktur des Typs 2. Aufgrund des Traumamechanismus [10, 22] ist die PMRI mit einer Ruptur des lateralen Kollateralbandkomplexes (LCL) sowie des posterioren Bündels des medialen Kollateralbandes (PMCL) assoziiert. Das anteriore Bündel des MCL (AMCL) kann bei der Verletzung betroffen sein, muss es allerdings nicht zwingend. Durch die fehlende knöcherne Abstützung durch den Defekt der anteromedialen Facette kommt es zu einem erhöhten Druck zwischen der medialen Trochlea und dem frakturierten Coronoid [21], was unbehandelt zu einer zeitnahen Entwicklung einer Ellenbogenarthrose führen kann [8, 21, 23].

In der chronischen Defektsituation ist die schnellstmögliche Rezentrierung des Gelenks von essenzieller Bedeutung. Es existieren verschiedene Techniken, die fehlenden anteromedialen Anteile der Incisura trochlearis zu rekonstruieren und damit die Kongruenz der Gelenkpartner wiederherzustellen [17, 24‐29]. Vergleichende Studien zu den verschiedenen Techniken existieren nicht. Wir stellen im Folgenden den Aufbau des Coronoids mittels autologen Beckenkammspans und additiver medialer Bandplastik mittels Gracilissehne (wahlweise auch Palmaris-longus-Sehne) über einen medialen Zugang vor. Der mediale Zugang erlaubt dabei eine gute Sicht auf die Defektsituation des Coronoids und unterstützt die stufenlose Wiederherstellung der Gelenklinie. Im gleichen Eingriff oder frühsekundär (nach ca. 6 Wochen) ist meist eine Plastik des lateralen ulnaren Kollateralbandes (LUCL) erforderlich [30].

Abb. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

Die posteromediale Rotationsinstabilität (PMRI) ist eine seltene, aber inzwischen detailliert untersuchte Verletzung des Ellenbogens, welche akut und chronisch auftreten kann und sich durch eine relevante Fraktur der anteromedialen Facette des Processus coronoideus bedingt [5, 6, 18, 22, 36]. Dabei sind isolierte Frakturen selten, vielmehr werden die Verletzungen des Coronoids im Zuge einer Ellenbogenluxation bzw. komplexen Fraktursituation nicht ausreichend versorgt. Eine konservative Behandlung der Coronoidfraktur [23] oder eine alleinige Rekonstruktion des LUCL [37, 38] führt dabei oft zu schwerwiegenden Verläufen mit zeitnaher Entwicklung einer Ellenbogenarthrose bedingt durch die persistierende posteromediale Subluxationsstellung.

Der Schlüssel zur erfolgreichen Therapie dieser komplexen Pathologie liegt zum einen im Erkennen der Verletzungen und korrekten Einschätzung deren Ausmaßes (Begleitverletzungen!) und zum anderen im Verständnis von Anatomie und Funktionsweise des Coronoids und der ulnaren und radialen Seitenbänder [22]. In der Akutsituation kann eine Rekonstruktion der anteromedialen Facette mittels Osteosynthese oder Fadenankern mit – sofern notwendig – additiver medialer bzw. lateraler Bandrefixation die Entstehung einer chronischen PMRI vermeiden. Vor allem bei den chronischen Verläufen gestaltet sich die klinische Untersuchung schwierig, weil sich die Patienten oftmals ohne pathognomonische Symptome vorstellen. Aus diesem Grund kommt der Schnittbildgebung, idealerweise inklusive 3‑D-Rekonstruktion, eine besondere Bedeutung zu, in welcher die Fraktur nach O’Driscoll verlässlich interpretiert werden kann [39].

Zwischen April 2015 und November 2017 wurden von den Autoren 10 Patienten mit chronischer PMRI, bedingt durch einen Coronoiddefekt, in oben beschriebener Technik operiert. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation betrug 41,4 Jahre. Acht der 10 Patienten konnten 86,3 Wochen [Range: 53–137 Wochen] postoperativ klinisch-radiologisch nachuntersucht werden. Ein Patient musste im Verlauf aufgrund einer posttraumatischen Arthrose auf eine Ellenbogenprothese konvertiert werden und wurde deshalb aus dem Patientenkollektiv ausgeschlossen.

Neben einer Röntgenbildgebung des Ellenbogens in 2 Ebenen erfolgte eine klinische Untersuchung des Ellenbogens sowie die Erhebung des „Subjective Elbow Value“ (SEV), des aktuellen Schmerzniveaus anhand der visuellen Analogskala, des „Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand“(DASH)-Scores [40] sowie des „Mayo Elbow Performance Score“ (MEPS) [41].

Der Bewegungsumfang hat sich durch die Operation im Mittel von 108° auf 136° (Flexion) bzw. von 41° auf 16° (Extension) verbessert. Der durchschnittliche Grad der Supination verbesserte sich von 61° auf 82°, der der Pronation von 54° auf 60°. Der SEV konnte im Vergleich zum präoperativen Zustand von 44 % auf 81 % verbessert werden. Der DASH-Score fiel von 50 (9–91) auf 26 (0–57) Punkte und dokumentierte damit eine positive Entwicklung. Der Mittelwert des MEPS konnte von 39 (10–60) auf 81 (60–100) Punkte gesteigert werden. Demgegenüber fiel das angegebene Schmerzlevel der Patienten auf der visuellen Analogskala in Ruhe bzw. unter Belastung im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Operation von 6,25 (3–9) bzw. 8 (6–10) auf 1,1 (0–2,5) bzw. 3,6 (0–6). Bei 7 Patienten war zusätzliche eine LUCL-Bandplastik notwendig, welche im eigenen Vorgehen in allen Fällen sekundär durchgeführt wurde. In der klinischen Nachuntersuchung konnte bei einem dieser Patienten eine leichte posterolaterale Rotationsinstabilität im Pinzettengriff festgestellt werden. Keiner der nachuntersuchten Patienten erlitt eine erneute Ellenbogenluxation. Aufgrund einer Ellenbogensteife musste bei einem Patienten eine arthroskopische Arthrolyse zur Verbesserung der Beweglichkeit durchgeführt werden. Niemand aus dem Kollektiv wies postoperativ eine ulnare Instabilität auf (negativer Valgusstresstest, schmerzfreier Varusstresstest, negatives Milking-Manöver). Ein Patient klagte über eine Hypästhesie in den Fingern im Versorgungsgebiet des N. ulnaris, 2 weitere Patienten über eine dauerhafte Hypästhesie im Bereich der Narbe. Wie oben beschrieben, entwickelte sich bei 1 Patienten eine fortgeschrittene Ellenbogenarthrose, weshalb die Konversion auf eine Ellenbogentotalendoprothese notwendig war. In den radiologischen Nachuntersuchungen zeigten sich bei allen 7 Patienten regelrechte Gelenkstellungen ohne vorliegende Subluxationsstellung, allerdings wiesen 3 Patienten Zeichen einer beginnenden posttraumatischen Arthrose auf.

Klinische Ergebnisse von Patienten, deren Verletzung initial unterschätzt und im Verlauf wegen chronischer PMRI mittels Coronoidaufbauplastik therapiert wurde, sind in der Literatur selten und beschränken sich auf kleine Fallserien oder Case Reports mit mehr oder weniger langen Follow-up-Zeiträumen [25, 26, 29, 42‐44]. Die Ergebnisse einer größeren Fallserie (n = 44) mit einem durchschnittlichen Follow-up von 5,8 Jahren (n = 26) wurden während des Jahreskongresses der DVSE 2018 in Regensburg präsentiert [45], wobei die Coronoidrekonstruktion mittels Beckenkammspan nicht wie in diesem Beitrag von medial, sondern über einen anterioren Zugang durchgeführt wurde [46, 47].

In der Literatur ist der Coronoidaufbau nicht nur mittels autologen Beckenkammspans [25, 27, 42] beschrieben, sondern wird auch mit allogenem oder autologem Radiuskopfgraft [9, 29, 44, 48, 49], einem costochondralen Graft [50] oder der Olekranonspitze [26] dargestellt. Die Vorteile von Radiuskopf- und Olekranonspitzengraft liegen in der geringeren Entnahmemorbidität und der Möglichkeit der Wiederherstellung einer knorpligen Gelenkfläche bei hoher Passgenauigkeit [44, 51]. Der Radiuskopf wird v. a. dann verwendet, wenn aufgrund einer Defektsituation eine prothetische Versorgung notwendig ist. Bei chronischen Defekten erscheint eine Entnahme des intakten Radiuskopfes obsolet, da dies zu einer zusätzlichen Destabilisierung des bereits kompromittierten Ellenbogens führt [34, 35, 52]. Die Olekranonspitze kann zwar theoretisch sowohl in der akuten und chronischen Situation verwendet werden, allerdings ist dieses Graft aus eigener Erfahrung bei den chronischen Fällen oft zu klein, um das Coronoid adäquat zu rekonstruieren. Allen genannten Studien ist gemeinsam, dass der präoperative Zustand verbessert werden konnte, sich in den Folgeuntersuchungen – wie auch in unserer Studie – allerdings radiologisch degenerative Veränderungen zeigten, die sich trotz der Re-Zentrierung des ulnohumeralen Gelenks nicht vollständig aufhalten lassen und am ehesten durch den Unfallmechanismus und die aus der osteoligamentären Verletzung resultierenden Subluxationsstellung verursacht werden.

Zusammengefasst stellt die Rekonstruktion des Coronoids mittels Beckenkammspan und additiver Bandplastik bei korrekter Durchführung eine adäquate Therapie zur Wiederherstellung der Kongruenz und Rezentrierung des Ellenbogengelenks dar, mit der präoperative Beschwerden reduziert werden können und eine Arthroseentwicklung zumindest ausgebremst werden kann. Vergleichsstudien und Langzeitergebnisse sind allerdings notwendig, um den Coronoidaufbau noch besser einordnen zu können. Idealerweise werden Verletzungen bzw. eine Beteiligung des Coronoids in komplexen Fraktursituationen oder Ellenbogenluxationen initial erkannt und korrekt behandelt, so dass es gar nicht erst zur Ausbildung einer chronischen PMRI kommen kann.

In der von uns durchgeführten Studie ließen sich mit der beschriebenen Technik objektive wie subjektive Verbesserungen erzielen. Kein Patient zeigte eine erneute Reluxation und die Patienten waren mit dem Ergebnis des Behandlungsverlaufs zufrieden. Limitationen der Studie sind neben dem retrospektiven Charakter auch die geringe Fallzahl.