Hausärztliches Telemonitoring bei akuten Erkrankungen am Beispiel von COVID-19 – qualitative Interviewstudie

Von Januar bis Dezember 2021 wurde in Frankfurt am Main die prospektive Mixed-methods-Studie COVID-19@Home durchgeführt. Kern der Studie war ein Telemonitoringansatz, bei dem erwachsene COVID-19-Erkrankte mit einem Zugang zur App „SaniQ“ (Qurasoft GmbH, Koblenz, Deutschland, Version 1.x, Modul „Infekt“, Medizinprodukt der Klasse 1 nach Medizinprodukterichtlinie) und 5 digitalen Messgeräten (Pulsoximeter, Blutdruck, Fieberthermometer, Smartwatch, Spirometer) ausgestattet wurden. Damit erhoben Erkrankte im häuslichen Setting täglich über 4–12 Wochen verschiedene Parameter (S_pO₂, Blutdruck, Temperatur, Herzfrequenz, „peak flow“/FEV1, Schrittzahl). Die Messdaten wurden über eine Bluetooth®-Verbindung an die Smartphone-App übertragen. Zudem füllten Erkrankte täglich einen Symptomfragebogen in der App aus. Die Messdaten wurden über eine datenschutzkonforme Schnittstelle an die Hausärzte übermittelt und konnten per Webzugriff in der SaniQ-Telemedizinplattform eingesehen werden (siehe Abb. 1).

Um eine praxistaugliche Nutzung zu ermöglichen, wurde den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten freigestellt, wie intensiv (täglich, wöchentlich) und zu welchen Uhrzeiten sie die Plattform nutzten. Lag ein Vitalwert außerhalb eines vordefinierten Bereichs, wurde eine Meldung im Portal „SaniQ Praxis“ angezeigt und automatisiert eine E‑Mail an die Behandelnden versendet. Die Alarmgrenzwerte konnten im Praxisportal angepasst werden. Bei kritischen Werten erhielt die erkrankte Person zudem eine Pushbenachrichtigung oder eine automatisierte E‑Mail. In dieser wurden sie zur Wiederholung der Messung und ggf. Kontaktierung von Hausarztpraxis oder Notdienst aufgefordert.

Eine Gelegenheitsstichprobe aus Hausärztinnen und Hausärzte wurde über das Forschungspraxennetz Allgemeinmedizin Frankfurt am Main (ForN; [17]) und über eine bundesweite Mailingliste [18] rekrutiert. Acht interessierte Hausärztinnen und Hausärzte erhielten nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung in die Studie eine Onlineschulung für die webbasierte Telemedizinplattform „SaniQ Praxis“. Die Ärztinnen und Ärzte erhielten für die Studienteilnahme keine Vergütung. Während der Studienteilnahme stand unser Studienteam für organisatorische, das Team der Firma SaniQ für technische Fragen zur Verfügung. Mittels Flyer machten die Hausärztinnen und Hausärzte volljährige COVID-19-Erkrankte auf die Studie aufmerksam. Der Erstkontakt mit den Patientinnen und Patienten erfolgte in der Hausarztpraxis bei der Durchführung eines PCR-Tests. Die Patientinnen und Patienten kontaktierten selbstständig das Studienteam und wurden nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung in die Studie eingeschlossen. Insbesondere wurde darüber aufgeklärt, dass durch das Telemonitoring keine durchgehende Überwachung durch die Hausärztinnen und Hausärzte stattfand, sondern eine bessere Selbsteinschätzung ermöglicht werden sollte. Um eine Heterogenität der teilnehmenden Erkrankten hinsichtlich beispielsweise bestehender Risikofaktoren zu ermöglichen, bestanden abseits der Notwendigkeit einer COVID-19-Infektion keine weiteren Einschränkungen zur Aufnahme von Erkrankten in die Studie.

Zur Erfassung der hausärztlichen Perspektive wurden semistrukturierte Telefoninterviews durchgeführt. Der Interviewleitfaden sowie das untenstehend beschriebene Kategoriensystem basierten, neben Fragen zum Studiendesign und -ablauf, auf dem „modified technology acceptance model“ (mTAM; [12, 13]). Dem mTAM wurden Fragen zum individuellen Kontext (z. B. zur persönlichen Haltung zu Telemonitoring), zum organisationalen Kontext (z. B. zur Integration in den Arbeitsalltag) und zum technologischen Kontext (z. B. zur Benutzerfreundlichkeit und Zuverlässigkeit) entnommen. Der Fragebogen enthielt zudem Fragen zur Interaktion mit den Erkrankten und zum wahrgenommenen Nutzen (siehe Zusatzmaterial online). Vor Studiendurchführung wurde der Interviewleitfaden mit einer an der Projektdurchführung nicht beteiligten Person auf Länge und Verständlichkeit getestet. Alle 8 Hausärztinnen und Hausärzte wurden nach mindestens 3‑monatiger Studienteilnahme zu einem Interview eingeladen. Das Einladungsschreiben informierte darüber, dass im Rahmen der Projektevaluation im Interview ihre Erfahrungen mit dem Telemonitoring erfragt würden. Nach Einverständnis wurden die Interviews auf einem Diktiergerät aufgezeichnet. Die vorab geschulten Interviewenden (P.J.C., Medizinstudent im letzten Studienjahr, und S.H., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin) führten die Interviews zwischen April und August 2021 durch.

Alle Interviews wurden wortwörtlich transkribiert und von 5 Forschenden (P.J.C., S.H., K.D., Z.O., L.N.) mittels qualitativer Inhaltsanalyse nach Kuckartz in einem induktiv-deduktiven Ansatz analysiert [19]. Zunächst wurde basierend auf den Hauptthemen des Interviewleitfadens ein Codierleitfaden entwickelt. Die Hauptkategorien bestanden zum einen aus den deduktiv entwickelten Kategorien des mTAM, zum anderen aus den vor allem induktiv entwickelten Kategorien zu den Rückmeldungen zum Studiendesign und -ablauf. Jede Hauptkategorie hatte mindestens 2 Unterkategorien zur weiteren Differenzierung der Aussagen (Abb. 2). Die ersten 3 Interviews wurden jeweils von P.J.C., S.H. und einer weiteren, erfahreneren Person aus dem Forschungsteam codiert. Anschließend wurde der Codierleitfaden diskutiert und die Erläuterungen der Kategorien geringfügig angepasst, um ein einheitliches Verständnis der Definition einzelner Kategorien und der Abgrenzung voneinander zu schaffen. Alle Interviews wurden dann von P.J.C. und S.H. und jeweils einer weiteren Person mit dem überarbeiteten Codierleitfaden codiert. Die Auswertenden trafen sich regelmäßig zur Besprechung von Fragen. Zur abschließenden Analyse wurde ein Übersichtsraster erstellt und die Inhalte nach Kategorien zusammengefasst. Für die Datenauswertung wurde MAXQDA 2020 (VERBI – Software. Consult. Sozialforschung. GmbH, Berlin, Deutschland) verwendet. Die COREQ- sowie die STROBE-Checkliste [20, 21] wurden orientierend zur Konzeption des Studiensettings, der Datenerhebung, -auswertung und Publikation verwendet.

COVID-19@Home war Teil des Projekts „egePan Unimed“ [11], das eines der 13 Projekte der ersten Förderperiode des „Netzwerks Universitätsmedizin“ [10] war. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Goethe-Universität Frankfurt am Main genehmigt (Nr. 20-1023). Von allen teilnehmenden Patientinnen und Patienten sowie Hausärztinnen und Hausärzten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Studie wurde im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00024604).

Die Hausärztinnen und Hausärzte konnten frei entscheiden, wie sie das Telemonitoringkonzept in ihren Arbeitsalltag integrierten. Die meisten empfanden die Benutzeroberfläche der Plattform als übersichtlich und intuitiv. Einige gaben Schwierigkeiten an, in den ersten Tagen der Studienteilnahme eine geeignete Routine zu finden.

Alle Hausärztinnen und Hausärzte kontrollierten die Daten selbst und delegierten diese Aufgabe nicht an weiteres ärztliches Personal oder medizinische Fachangestellte. Die meisten versuchten, die Vitaldaten und Symptomberichte mindestens einmal am Tag einzusehen, regelhaft außerhalb der Sprechstundenzeiten.

HA 1: „Was […] mir am Anfang schwergefallen ist, […] ist, einfach so ein bisschen eine Regelmäßigkeit zu haben. […] und dann hatte ich es […] für mich so institutionalisiert, dass ich gesagt habe: ‚Okay, einmal am Tag guckst du.‘“

Wenige loggten sich nur dann in die Telemedizinplattform ein, wenn sie eine E‑Mail-Benachrichtigung erhielten oder von einem teilnehmenden Patienten oder Patientin direkt kontaktiert wurden. Auch wurde über die mögliche Erwartungshaltung seitens der Erkrankten berichtet, dass der Hausarzt oder die Hausärztin die erhobenen Daten im Konsultationsgespräch kennt.

HA 3: „Ja, einige erwarten halt schon, dass man die Werte kennt. […] Es war jetzt nicht so, dass die gesagt haben: ‚Ja, haben Sie das denn nicht gesehen?‘ […] Aber wenn die dann vor einem sitzen, die sprechen schon so mit einem, als ob man weiß, was die da gemessen haben.“

Lagen kritische Werte vor, kontaktierten die teilnehmenden Hausärztinnen und Hausärzte die Erkrankten teilweise von sich aus.

HA 2: „Also ist tatsächlich so, dass, sobald die Werte aus der Reihe getanzt sind, dass ich dann angerufen habe. Das war das eine Mal so, als dieser […] Sauerstoffwert an die 92 gegangen [ist], habe ich erst einmal angerufen.“

Regelmäßig wurden die Daten zur klinischen Entscheidungsfindung herangezogen.

HA 5: „Also der Patient sagt, er kriegt so schlecht Luft, und Sie haben super Messwerte, dann sagen Sie: ‚Das ist einfach so, das kommt bei Corona vor. Machen Sie sich mal keine Gedanken. Und nehmen Sie mal das und das und nehmen Sie mal was gegen Fieber und Schmerzen und dann funktioniert das.‘ Das war schon gut.“

Die meisten Befragten empfanden die erhobenen Messwerte als zuverlässig, teilweise wurde aber angemerkt, die Datenqualität selbst nicht objektiv einschätzen zu können. Vereinzelt wurden die Messgeräte mit den praxiseigenen Messgeräten verglichen. Kritisiert wurde, dass teilweise auch unplausible Werte, wie eine Herzfrequenz von Null, eingetragen wurden.

HA 4: „Ich kann es ja nicht überprüfen. Ich habe die Daten gesehen, aber ob das gute Daten sind oder schlechte Daten sind, weiß ich nicht […].“

Die Möglichkeit der Datenübertragung per Bluetooth® schätzten die ärztlichen Teilnehmenden sehr.

HA 7: „Dadurch, dass die Geräte über Bluetooth® […] übertragen werden, gibt es keine Übertragungsfehler. […] Das ist das Schöne, dass das sozusagen alles homogen […] in einem System ist […]. Auch haben wir mal bei fraglichen Werten eines Patienten mit unseren Praxismessgeräten kontrolliert und es gab keine nennenswerten Unterschiede in den Messergebnissen.“

Insgesamt bewerteten Hausärztinnen und Hausärzte den Nutzen des Telemonitoringkonzepts unterschiedlich. Mehrere Personen äußerten sich positiv über das Telemonitoring. Sie gaben eine spürbar verringerte Arbeitsbelastung und ein besseres Zeitmanagement an, da Hausbesuche und Sprechstundentermine reduziert wurden und alle Daten digital verfügbar waren. Ein Hausarzt stellte zudem fest, dass sich seine eigene Unsicherheit bei der Behandlung infizierter Risikopatientinnen und -patienten durch die Nutzung des Telemonitorings verringerte.

HA 5: „Und so brauchte ich aus meiner Praxis nicht raus, brauchte mich nicht in einen Anzug zu quälen. […] In zwei Fällen parallel dazu musste ich das […]. Also das Telemonitoring hat dem Patienten Sicherheit gegeben und mir eine Zeitersparnis.“

Im Gegensatz dazu sahen andere für sich und ihre Arbeitsabläufe keinen relevanten Mehrwert, da mit dem Telemonitoring der Zeitaufwand für Kommunikation und Patientenmanagement insgesamt zugenommen habe. Zudem stellten sie den Mehrwert bei einer COVID-19-Erkrankung infrage.

HA 6: „Und wir haben jetzt auch nicht so den medizinischen Bedarf direkt gesehen, ne? Weil also wir sind auch jemand, der sich nicht scheut, da auch mal einen Hausbesuch zu machen. […].“

Mehrmals wurde die Anzahl der eingesetzten Messgeräte angesprochen. Die Ansichten gingen auch hier auseinander. Während eine Person nur das Pulsoximeter als sinnvoll betrachtete, betonte eine weitere Person den Mehrwert davon, verschiedene Messgeräte einzusetzen.

Mehrere Personen konnten sich vorstellen, das Telemonitoring auch bei anderen Erkrankungen einzusetzen. Insgesamt wurde bemängelt, dass eine Funktion zum direkten Datenimport in die Praxisverwaltungssoftware fehlte.

Das Telemonitoring bei COVID-19 durch die Hausarztpraxis konnte erfolgreich in 8 Praxen etabliert werden. Unsere Interviewergebnisse zeichnen jedoch kein einheitliches Bild zur telemedizinischen Begleitung einer akuten Erkrankung wie der COVID-19-Infektion durch die Hausarztpraxis. Während die teilnehmenden Hausärztinnen und Hausärzte recht übereinstimmend die Datenqualität und technische Zuverlässigkeit hervorhoben, gingen die Ansichten zu Nutzen und Zeitaufwand auseinander. Die Meinungen reichten von keinem relevanten Mehrwert, da der Aufwand für Kommunikation und Patientenmanagement zugenommen habe, hin zu einer verringerten Arbeitsbelastung durch reduzierte Hausbesuche und Sprechstundentermine. Hervorgehoben wurde der Nutzen bei der Begleitung von Risikopatientinnen und -patienten. In keinem Fall wurde die Dateneinsicht an weiteres Praxispersonal delegiert. Meistens wurde sie außerhalb der Sprechstundenzeiten durchgeführt. Sowohl zur Implementation und Schulung als auch begleitend sind zielgruppenspezifische Supportstrukturen wesentlich für die Akzeptanz eines Telemonitoringkonzepts.

Unsere Erkenntnisse decken sich mit Empfehlungen internationaler Arbeitsgruppen zur Implementierung von Telemonitoring für COVID-19 [7, 9]. Diesen zufolge ist eine Akzeptanz durch das Gesundheitspersonal nur dann zu erwarten, wenn die Integration in den Arbeitsalltag gelingt und ein zeitlicher Nutzen resultiert. Für einen reibungslosen Start werden Supportstrukturen und zielgruppenorientierte Schulungen empfohlen, wie sie im Projekt COVID-19@Home vorgehalten bzw. durchgeführt wurden [7, 9, 12, 13]. Trotz Vorhalten von Supportstrukturen zeigte sich allerdings in Studien zum Telemonitoring bei COVID-19 und mehreren chronischen Erkrankungen, dass der Zeitaufwand insgesamt durch das Telemonitoring zunahm und kaum parallel zu den regulären Versorgungsstrukturen abbildbar war [22, 23]. Dies wurde auch durch mehrere Teilnehmende der Studie COVID-19@Home angemerkt.

Internationale Studien weisen darauf hin, dass Telemonitoring bei COVID-19 vor allem bei Erkrankten mit Risiken für einen schweren Verlauf ein positives Aufwand-Nutzen-Verhältnis für die Hausarztpraxis haben kann [15]. Dies deckt sich mit den Rückmeldungen unserer Teilnehmenden. Weitere Forschung ist hier nötig, um solide und eindeutige Einschlusskriterien für den Einsatz festzulegen.

In unserer Studie kamen 5 Messgeräte zum Einsatz, deren Mehrwert von der Hausärzteschaft ambivalent beurteilt wurde. Insbesondere die Bedeutung des Pulsoximeters wurde positiv hervorgehoben. Dies steht im Einklang mit anderen Studien, nach denen der zuverlässigste Marker für eine schwerwiegende COVID-19-Erkrankung der Grad der Hypoxie ist [5]. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Verringerung der Anzahl der Messgeräte das Aufwand-Nutzen-Verhältnis verbessern kann. Besonders wichtig war unseren Teilnehmenden zudem die direkte Datenübertragung in die Praxisverwaltungssoftware. Dies wird auch international empfohlen [7, 9, 14, 24]. Die Hürden dafür sind hierzulande insbesondere aufgrund fehlender Schnittstellen noch hoch [25].

Diese Arbeit ist eine der wenigen, die sich mit der hausärztlichen Perspektive auf Telemonitoring von Akuterkrankungen in der Primärversorgung befasst. Der qualitative Ansatz ermöglichte einen ersten, explorativen Zugang zu Erfahrungen und zum empfundenen Nutzen. Die Teilnahmequote an den Interviews war mit 7 von 8 zufriedenstellend. Einschränkend ist zu sagen, dass die teilnehmende Hausärzteschaft möglicherweise aufgeschlossener gegenüber digitalen Lösungen war als die Grundgesamtheit (Selektionsbias). Patientenseitig waren ältere Erkrankte aufgrund geringerer digitaler Kompetenzen mutmaßlich ohne Unterstützung durch z. B. Angehörige kaum in der Lage, an der Studie teilzunehmen. Möglicherweise waren so die tatsächlich teilnehmenden Patientinnen und Patienten unterdurchschnittlich belastet durch die Infektion. Dies mag wiederum den durch die Hausärzteschaft empfundenen Nutzen des Telemonitorings reduziert haben. Zudem wird in dieser Publikation nur die Perspektive der Hausärztinnen und Hausärzte dargelegt. Es erfolgt kein Vergleich mit der Perspektive der teilnehmenden Patientinnen und Patienten. Diese Ergebnisse werden separat publiziert.

Limitierend ist zudem, dass unsere Studie auf Fragen der Durchführbarkeit und mögliche Anwendungsszenarien fokussierte. Zukünftige Studien sollten auch Fragen zur Kosteneffizienz, Reduktion von Krankenhauseinweisungen oder früheren Erkennung schwerer Krankheitsverläufe untersuchen. Ebenfalls fand die Studie zu einem Zeitpunkt statt, der sich hinsichtlich vorliegender Virusvarianten, Anzahl der stattgefundenen Impfungen und Krankheitsverläufe vom Zustand nach der Pandemie unterscheidet. Dies ist bei der Übertragung der Ergebnisse auf die postpandemische Situation oder weitere Anwendungsbereiche zu berücksichtigen. Hinsichtlich der Messgeräte ist anzumerken, dass diese zwar vereinzelt mit den praxiseigenen Messgeräten verglichen wurden. Es fand jedoch keine objektive Validierung der durch die Patientinnen und Patienten gemessenen Werte statt.