ECMO-Therapie bei COVID-19-ARDS in der Schwangerschaft ermöglicht den Erhalt einer Schwangerschaft mit termingerechter Entbindung

In der Schwangerschaft besteht aufgrund physiologischer Veränderungen eine herabgesetzte antivirale Immunität, sodass eine akute virale Infektion bei der Schwangeren mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht [2]. Schwangere weisen bei einer SARS-CoV-2-Infektion im Vergleich zu nichtschwangeren Frauen ein höheres Risiko für schwere ante- und postpartale Verläufe auf [3]. Seit Dezember 2020 sind in Deutschland Impfstoffe gegen SARS-CoV‑2 zugelassen, die gut gegen schwere COVID-19-Verläufe schützen, für Schwangere wurde aber zunächst keine Impfempfehlung ausgesprochen. Die Ausbreitung der ansteckenderen Delta-Variante (B.1.617.2) führte jedoch im Vergleich zu den zuvor zirkulierenden Virusvarianten zu einer stärkeren Gefährdung ungeimpfter Schwangerer [4].

Eine SARS-CoV-2-Infektion muss in Bezug auf das ungeborene Kind nicht zwingend zu einer frühzeitigen Entbindung führen [5], sofern eine ausreichende fetale Überwachung gewährleistet ist. Deshalb führten wir tägliche CTG und Sonographien durch. Aus dem interdisziplinären Expertenaustausch mit Kolleginnen und Kollegen aus dem CRONOS-Register [6] wurde berichtet, dass Therapieentscheidungen bei schwangeren Intensivpatientinnen mitunter in kurzer Zeit und unter hohem emotionalem Druck getroffen werden müssen. Darum war es dem interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungsteam wichtig, vorab gemeinsame Behandlungsziele zu definieren und für kritische Situationen ein rationales Vorgehen zu konsentieren.

Als „Best-case“-Szenario strebten wir die Entlassung der schwangeren Mutter nach vollständiger Genesung an. Neben dem Überleben von Mutter und Kind stand der Erhalt einer intakten Schwangerschaft bis mindestens in die 32. Schwangerschaftswoche im Vordergrund [7]. Für den Fall eines progredienten Lungenversagens wurden Eskalationsstufen der ARDS-Therapie festgelegt und „Abbruchkriterien“ definiert, die zur vorzeitigen, notfallmäßigen Entbindung führen. Hierzu zählten jeder Anhalt für eine fetale Gefährdung, z. B. vaginale Blutungen oder ein auffälliges CTG. Bei unserer Patientin traten keine COVID-19- oder ECMO-typischen Komplikationen wie pulmonale oder intrazerebrale Blutungen und Thromboembolien, kardiales Pumpversagen oder systemische Infektion auf. Schließlich gab es keinen Anhalt für geburtshilfliche Komplikationen wie Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz.

Als Minimalwerte in Bezug auf den mütterlichen Sauerstoffgehalt wurden ein arterieller Sauerstoffpartialdruck (p_aO₂) von 70 mm Hg und ein Hämoglobinwert von 8,5 g/dl definiert [8]. Bei Unterschreiten des p_aO₂-Minimums trotz nasaler Sauerstoffinsufflation sahen wir zunächst eine High-Flow-Therapie und schließlich eine nichtinvasive Maskenbeatmung vor. Bei anhaltender Hypoxämie zogen wir die Anlage einer venovenösen Wach-ECMO der Intubation vor, um durch Erhalt der Spontanatmung die Ausbildung von zwerchfellnahen Atelektasen zu vermeiden sowie den Einsatz von kreislauf- und fetal-atemdepressiven Analgosedativa zu limitieren. Aufgrund von fachlicher Expertise vor Ort, innerklinischen Ressourcen und hohen Sicherheitsvorkehrungen war in diesem Fall die frühzeitige Anlage einer Wach-ECMO-Therapie umsetzbar. In ähnlichen Fällen wäre für die meisten Schwangeren vermutlich zunächst die konventionelle Beatmungstherapie das geeignetere Vorgehen, um ein adäquates Sauerstoffangebot bereitzustellen. Allerdings zeigen Fallserien und Multizenterstudien, dass die Komplikationsrate für Mutter und Kind mit zunehmender Invasivität der Beatmung zunimmt [3, 12].

Der Einsatz einer ECMO-Therapie in der Schwangerschaft muss nach wie vor als experimentelles Verfahren mit mitunter schlechtem fetalem Outcome angesehen werden [9]. Die Verlegung in ein Zentrum mit geburtshilflicher und neonatologischer Kompetenz hat dazu geführt, dass eine interdisziplinäre Behandlung möglich war. Die Intubation oder der Beginn einer ECMO-Therapie muss eine Notfallentbindung ebenso wenig triggern, wie eine 135°-Lagerung im wachen oder im intubierten Zustand [10]. Insbesondere die Bauchlagerung in der Schwangerschaft wurde in einem Review von Cavalcante et al. als „sicher, zuverlässig und komfortabel“ beschrieben, wenn es um das klinische Management von schwangeren Frauen mit ARDS- und COVID-assoziierten Infektionen geht [11].

Die COVID-19-ARDS-Therapie folgte den nationalen Therapieempfehlungen und -leitlinien. Davon abweichend wurde zur Kortikoidtherapie nicht Dexamethason, sondern das weniger plazentagängige Prednisolon verabreicht und die Antikoagulation in der extern begonnenen therapeutischen Dosis weitergeführt. Die Lungenreifeinduktion mit Betamethason wurde deshalb zusätzlich verabreicht. In der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie „SARS-CoV‑2 in der Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett“ wird empfohlen, SARS-CoV-2-infizierten Schwangeren die identischen Indikationen zur Gabe von Kortikosteroiden analog zu Nicht-Schwangeren zur Anwendung kommen zu lassen [5].

Während des stationären Aufenthalts sahen wir keinen Trigger für eine dringliche Beendigung der Schwangerschaft. Nach Entlassung der Mutter wurde die Schwangerschaft unter engmaschigen ambulanten Kontrollen fortgeführt und nach Terminüberschreitung und Einleitung der Geburt ein gesundes Kind per sekundärer Sectio entbunden.