Beeinflussung der psychosozialen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen durch das Tragen von Gesichtsmasken im öffentlichen Raum zur Prävention von Infektionskrankheiten: Ein systematischer Review

Das Tragen von Gesichtsmasken zur Prävention einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV‑2 wird von nationalen und internationalen public-health-relevanten Organisationen wie der Weltgesundheitsorganisation [1] oder dem Robert Koch-Institut [2] unter bestimmten Umständen empfohlen. Zur Verwendung von Mund-Nasen-Bedeckung oder einer anderen Maske bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr wird unter Berücksichtigung bestimmter Aspekte wie Sicherheit und Freiwilligkeit geraten [3, 4]. Die Regelungen unterscheiden sich je nach Bundesland und der jeweiligen Schule oder Kindertagesstätte. Im Folgenden wird zur besseren Lesbarkeit der Begriff „Masken“ verwendet, der „Mund-Nasen-Bedeckungen“ („Alltagsmasken“), „medizinischen Mund-Nasen-Schutz“, „FFP-Masken“ und weitere „Gesichtsmasken“ einschließt. Mit allen soll eine Virusübertragung im Rahmen der COVID-19-Pandemie verhindert werden. Obwohl das Ausmaß der Effektivität noch diskutiert wird – insbesondere in Bezug auf die Nutzung von Masken im Freien –, wird der Einsatz von Masken als Public-Health-Maßnahme empfohlen [5‐7].

Der Einsatz von Masken wurde jedoch insbesondere zu Beginn der Pandemie auch kritisch diskutiert: So können bei Erwachsenen körperliche Symptome wie Kopfschmerzen oder kardiovaskuläre Effekte [8] sowie eine beeinträchtigte Kommunikation [9], bei Kindern und Jugendlichen körperliche Beschwerden wie Hitze/Feuchtigkeit oder Kurzatmigkeit [10, 11] und bei unter 2‑Jährigen Erstickungsgefahr [12] auftreten.

In der Diskussion, insbesondere bei rückläufigen Infektionszahlen – und damit abnehmendem Nutzen von Masken in Bezug auf Infektionsübertragung – stand auch die Frage, inwiefern die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen beeinträchtigt werde. Bisher existieren hier theoretische Erwartungen, basierend auf allgemeinen, wissenschaftlichen Erkenntnissen zur verbalen und nonverbalen Kommunikation [13, 14]. Dabei werden unterschiedliche Auswirkungen im familiären Umfeld [15], in der Kita [16] und im Setting Schule [17] thematisiert.

Zum spezifischen Effekt des Masketragens im Pandemiefall sind kaum empirische Forschungsbelege bekannt. Daher soll auf der Grundlage eines systematischen Reviews folgende Forschungsfrage beantwortet werden: „Wie beeinflusst das Tragen von Gesichtsmasken im öffentlichen Raum zur Prävention von Infektionskrankheiten die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen?“

Es wurde ein systematischer Review durchgeführt, dessen Studienprotokoll bei PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) unter der Registrierungsnummer CRD42020223217 veröffentlicht wurde [18]. Zur Gewährleistung einer hohen Berichtsqualität fand die PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)-Checkliste [19] Anwendung.

Die Ergebnisse der Literatursuche sind im PRISMA-Flussdiagramm schematisch dargestellt (Abb. 1). Der Kappa-Wert nach Cohen betrug für die Titel-Abstract-Sichtung 0,42 (deutliche Übereinstimmung) und für die Volltextsichtung 0,71 (starke Übereinstimmung; [23]).

Es wurden 13 Publikationen [24‐36], davon eine Längsschnittstudie [34], 2 Querschnittsstudien [29, 35], 2 Mixed-Methods-Studien [25, 27], eine unkontrollierte Interventionsstudie [24], 5 Experimentalstudien [26, 30‐32, 36] und 2 Übersichtsarbeiten [28, 33], eingeschlossen. Von den Studien, die im Feld durchgeführt wurden, behandelten 3 COVID-19 [29, 34, 35], 2 das schwere akute respiratorische Syndrom (SARS; [25, 27]) und eine Influenza [24]. Alle Primärstudien wurden mit einem hohen Gesamtverzerrungsrisiko bewertet. Abb. 2 zeigt die Beurteilung des Verzerrungsrisikos der Einzelstudien.

Im Folgenden werden die Ergebnisse für jede der eingeschlossenen Studien geordnet nach Studiendesign – also Beobachtungs‑/Interventionsstudien, Experimentalstudien und Übersichtsarbeiten – deskriptiv dargestellt. Eine genaue Auflistung aller relevanten, studienspezifischen Daten erfolgt zudem im Onlinematerial, Nr. 5 und 6.

Die umfassende Literatursuche identifizierte 13 Forschungsarbeiten, die die Auswirkungen des Masketragens zur Prävention von Infektionen auf die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen untersuchten [24‐36]. Das Gesamtverzerrungsrisiko wurde in allen eingeschlossenen Primärstudien als hoch eingeschätzt.

3 Studien lieferten Informationen zu psychosozialen Effekten durch das Masketragen während der COVID-19-Pandemie [29, 34, 35], wobei 2 Studien über negative Folgen des Masketragens berichten wie Ängste [29, 34], Stresserleben, psychische Zusammenbrüche, Frustration wegen behinderter Kommunikation [34] sowie stärkere Gereiztheit und verschlechterte Stimmungslage (vor allem bei den älteren Kindern), Unruhe und schlechterer Schlaf [29]. Im Gegensatz dazu ermittelten Qin et al. [35] einen negativen Zusammenhang zwischen Masketragen und psychischen Belastungen. Dieses Ergebnis könnte nach Meinung der Studienautor:innen daraus resultieren, dass Schüler:innen, die häufiger eine Maske trugen, es für weniger wahrscheinlich hielten, sich mit COVID-19 zu infizieren, was wiederum Gefühle von Sorge und Ängsten senken und damit die psychische Gesundheit steigern könnte.

Bei der Interpretation dieser Ergebnisse sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass in den beiden Studien, die abträgliche Effekte des Masketragens fanden, nicht die Kinder und Jugendlichen selbst, sondern deren Pädagog:innen bzw. Eltern befragt wurden und dass zudem in der Studie von Schwarz et al. [29] die Symptome und Verhaltensänderungen über Kausalattribution erhoben wurden: Eltern wurden gebeten, Folgen und Nebenwirkungen des Masketragens zu benennen. Damit nehmen sie implizit eine subjektive Ursachenzuschreibung vor. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass während des Befragungszeitraumes neben dem Masketragen weitere Maßnahmen der Pandemiebekämpfung wie Social Distancing (z. B. Homeschooling) relevant waren. Beobachtete Effekte wie verschlechterte Stimmungslage in einem solch komplexen Gefüge an Maßnahmen ausschließlich auf das Masketragen zurückzuführen, könnte möglicherweise zu einer Überschätzung von Effekten führen.

Mit Blick auf schulische Leistungsfähigkeit ihrer Kinder berichteten Eltern in der Studie von Schwarz et al. durch die Maske Konzentrationsschwierigkeiten und Beeinträchtigungen beim Lernen, vor allem bei älteren Kindern. Die Studie von Coniam zeigte, nicht für die Lern-, sondern die Testsituation, dass das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes keinen Einfluss auf die objektiv gemessenen Prüfungsleistungen bei einem mündlichen Sprachtest hatte, auch wenn die Geprüften selbst ihre Leistung beim Tragen der Maske schlechter einschätzten als in der Situation ohne Maske [25].

In 7 Studien wurde das Erkennen von Gesichtsausdrücken und damit verbundenen Emotionen untersucht [24‐27, 31, 32, 36]. Diese wichtige Determinante sozialer Interaktion war damit der am häufigsten untersuchte Aspekt psychosozialer Entwicklung im Zusammenhang mit dem Masketragen. In 3 dieser Studien berichteten Pädagog:innen aus dem Vorschul- bzw. Schulalltag sowie Schülerinnen in Prüfungssituationen, dass das Masketragen das Lesen von Gesichtsausdrücken sowohl bei den Kindern als auch Betreuungspersonen negativ beeinträchtigt habe und damit die soziale Interaktion gestört worden sei [24, 25, 27]. Vier Experimentalstudien untersuchten die Wirkung des Masketragens auf die Fähigkeit des Erkennens von Emotionen bei Kindern unterschiedlicher Altersgruppen. Während Ruba und Pollack [36] sowie Stajduhar et al. [31] übereinstimmend (bei 7‑ bis 13-Jährigen bzw. 6‑ bis 14-Jährigen) fanden, dass den Kindern das Erkennen von Gesichtsausdrücken unabhängig vom Alter besser gelang, wenn die abgebildeten Personen keine Maske trugen, untersuchten Gori et al. [32] und Roberson et al. [26] auch jüngere Kinder (ab 3 Jahre) sowie Erwachsene. Mit Blick auf jüngere Kinder kamen sie zu unterschiedlichen Ergebnissen: In einer Studie hatten besonders die jüngeren Kinder Probleme bei der Emotionserkennung in der Maskenbedingung [32], während es in der anderen Studie gerade bei den jüngeren Kindern keinen Unterschied in der Genauigkeit der Zuordnung machte, ob die betrachtete Person eine Maske trug oder nicht [26]. Erst ab einem Alter von 9 Jahren konnten Emotionen besser von Gesichtern ohne Maske abgelesen werden. Die Autoren [26] schlussfolgerten, dass das Entschlüsseln von Gesichtsausdrücken bis zum 7. Lebensjahr vorranging auf der Augenpartie beruht, so dass die Bedeckung anderer Teile des Gesichtes – unter anderem des Mund-Nasen-Bereiches – nur einen geringen Einfluss auf diesen Prozess hat. Demgegenüber erklären Gori et al. [32] ihre Befunde der schlechteren Emotionserkennung mit Maske bei jüngeren Kindern damit, dass sich vor allem Kleinkinder noch in der emotionalen Entwicklung befinden. Es stellt sich die Frage, ob durch das Tragen von Masken die Entwicklung sozialer Kompetenzen von Kindern gestört oder verzögert werden könnte.

Grundsätzlich weisen Ruba und Pollack [36] jedoch darauf hin, dass das Erkennen von Emotionen durch das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes zwar erschwert wird, den Kindern aber dennoch gelingt. Schließlich werde die Fähigkeit der Emotionserkennung durch weitere Faktoren, wie z. B. Umgebungskontext, Körperhaltung oder Stimmgebung, beeinflusst. Zusammenfassend leiten sie daher ab, dass das Deuten von Emotionen und die damit verbundene soziale Interaktion von Kindern in Zeiten der COVID-19-Pandemie nicht wesentlich beeinträchtigt sind.

Bei der Interpretation der Ergebnisse dieser Experimentalstudien sollten folgende Punkte berücksichtigt werden: (1.) Es handelt sich um ein experimentelles Setting, in dem den Teilnehmenden lediglich Fotoserien präsentiert wurden. Eine Generalisierung der Ergebnisse auf das reale Leben ist daher nur sehr eingeschränkt möglich. (2.) In den Studien von Ruba und Pollack [36] und Stajduhar et al. [31], in denen ältere Kinder untersucht wurden, war die Altersspanne wesentlich größer, während in den Studien, die auch jüngere Kinder ab 3 Jahren betrachteten [26, 32] die Altersspanne der Untersuchungsgruppen kleiner war. Durch weiter gefasste Altersgruppen könnte gegebenenfalls die Varianz des untersuchten Merkmals verloren gehen. (3.) In den Studien wurden unterschiedlich viele Emotionen (3–5) präsentiert.

Zur Verbesserung des Erkennens von Gesichtsausdrücken schlagen Gori et al. Masken vor, die eine Sichtbarkeit des Gesichtes ermöglichen [32]. Dass die Sicht auf das Gesicht dabei nicht unbedingt besser sein muss, zeigen Ergebnisse der Experimentalstudie von Singh et al. [30], in der die Fähigkeit zur Spracherkennung durch das Masketragen untersucht wurde. Hier waren transparente Schutzvorrichtungen, sogenannte Visoren, mit einer verminderten Fähigkeit zur Worterkennung bei Kleinkindern verbunden. Demgegenüber verstanden die Kinder die Sprechenden gleich gut, wenn diese keine Maske oder eine OP-Maske trugen.

Aufgrund der eher geringen Studienzahl, der Fokussierung auf die Emotionserkennung und der fehlenden Datengrundlage für eine Vielzahl anderer psychosozialer Endpunkte kann die Forschungsfrage des vorliegenden Reviews nur eingeschränkt beantwortet werden. Daraus ergeben sich Hinweise für Forschungsbedarfe.

Die Primärstudien beschäftigten sich nicht mit dem Einfluss des Masketragens auf die Beziehungs‑/Vertrauensentwicklung sowie die Entwicklung sozialer Kompetenz und des Sozialverhaltens und die Teilhabe von Kindern und Jugendlichen. Auch zum Schulerfolg konnten (außer einer Studie zur Prüfungsleistung während eines mündlichen Sprachtests und Elternberichten über Einschränkungen in Lernen und Konzentration) keine Forschungsarbeiten identifiziert werden. Empirische Studien zu Neugeborenen und Säuglingen fehlen, wobei für diese Population die Auswirkungen des Tragens von Masken auch eher im familiären oder klinischen Umfeld als im öffentlichen Raum zu erwarten sind. Themenrelevante Studien aus dem außerschulischen Bereich, wie z. B. Sportvereine sowie Kultur- und Bildungsstätten, wurden nicht aufgefunden. Im Hinblick auf die untersuchten Infektionskrankheiten liegen keine Veröffentlichungen zu Erkältungskrankheiten, MERS (Middle East Respiratory Syndrome), Ebola und Tuberkulose vor. Es fehlen Studien, die das längerfristige „Belästigungsempfinden“ und längerfristige Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung untersuchen, wobei eine Adaptation möglich erscheint.

Es fehlen Studien, in denen die Auswirkungen des Masketragens auf die psychosoziale Entwicklung (auch aus längsschnittlicher Perspektive) von der betroffenen Population selbst berichtet werden, da die Angaben in den eingeschlossenen Feldstudien größtenteils nicht über Angaben der Kinder und Jugendlichen selbst, sondern über deren Erzieher:innen, Lehrer:innen oder Eltern gewonnen wurden. Auch qualitative Studien, in denen Expert:innen aus den verschiedenen Bereichen des öffentlichen Raums zur möglichen Beeinflussung der psychosozialen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen durch die Pflicht zum Tragen von Masken befragt werden (wie Lehrer:innen, Erzieher:innen oder Entwicklungspsycholog:innen), könnten Hinweise geben, die über den Endpunkt Emotionserkennung hinausgehen.

Eine ausführliche Methodendiskussion des systematischen Reviews befindet sich im Onlinematerial Nr. 7.

Über Auswirkungen des Masketragens im öffentlichen Raum zur Prävention von Infektionserkrankungen auf verschiedene Entwicklungsbereiche von Kindern und Jugendlichen gibt es vor allem seit der COVID-19-Pandemie erste, aber dennoch bislang wenige Erkenntnisse, die angesichts eines recht hohen Verzerrungsrisikos nur eingeschränkt aussagekräftig sind. Die geringe Anzahl von Studien zeigt, dass dieses Thema für Kinder und Jugendliche im öffentlichen Raum kaum Relevanz hatte. Dass die Hälfte der eingeschlossenen Studien erst 2021 erschienen, weist auf die steigende Bedeutung des Forschungsthemas durch die Pandemiesituation hin. Es gibt Hinweise darauf, dass die Fähigkeit zum Lesen der Mimik durch das Masketragen von Kindern/Jugendlichen und ihren Betreuer:innen im Vorschul- und Schulsetting als beeinträchtigt erlebt wird. Diese Beeinträchtigung könnte die soziale Interaktion stören. Diese Beobachtungen wurden in mehreren Experimentalstudien bestätigt. Ob dieser Effekt als schwerwiegend angesehen werden kann, ist jedoch fraglich, da die Fähigkeit zum Deuten von Emotionen abgesehen vom Lesen der Mimik im Bereich Mund und Nase auch über die Berücksichtigung der Augenpartie und durch weitere Faktoren (unter anderem Stimmgebung, Körperhaltung und Umgebungskontext) bestimmt wird. 2 Feldstudien zeigen negative, psychische Folgen des Masketragens für Kinder und Jugendliche während der COVID-19-Pandemie u. a. in Form von Stresserleben, Ängsten, verschlechterter Stimmungslage, Konzentrationsschwierigkeiten und beeinträchtigtem Lernen. Es fehlen Forschungsdaten zu den längerfristigen Folgen des Masketragens in der Öffentlichkeit auf die Endpunkte psychische Entwicklung, Sprachentwicklung, sozioemotionale Entwicklung, soziales Verhalten, Schulleistungen und Teilhabe im Kindes- und Jugendalter.

Dennoch finden sich erste Empfehlungen zum Umgang mit Einschränkungen und Belastungen. Um mögliche Probleme mit der Sprachverständlichkeit und Höranstrengungen durch das Tragen von Masken in der Lernumgebung zu minimieren, sollten nach den Resultaten einer Experimentalstudie, die allerdings mit Studierenden und nicht mit Schulkindern durchgeführt wurde, OP-Masken und N95-Masken (Äquivalent dazu nach Europäischer Norm ist die FFP2-Atemschutzmaske) anstatt Alltagsmasken genutzt werden [37]. So ergaben Letztere eine signifikant größere Einschränkung der Sprachverständlichkeit im Vergleich zu medizinischen Masken. Alternativ wäre der Einsatz von transparenten Trennwänden in Erwägung zu ziehen [38]. Nobrega et al. formulierten praktische Empfehlungen für Eltern und Lehrkräfte, um Beeinträchtigungen der Schulleistungen durch das Masketragen entgegenzuwirken. Hilfreich seien unter anderem langsameres und lauteres Sprechen, der Einsatz von visuellen Hilfen und eine Minderung des Umgebungslärms vonseiten der Lehrkräfte. Darüber hinaus empfehlen die Autor:innen eine regelmäßige Überprüfung der Schulleistung sowie die Beobachtung von Verhaltensänderungen bei den Kindern [14].

Bei der Planung und Umsetzung von Public-Health-Maßnahmen sollten neben Befunden zu Folgen des Masketragens auf verschiedene Entwicklungsbereiche Erkenntnisse zu Einflussfaktoren auf die Compliance des Masketragens berücksichtigt werden [28]. Schulen können schon den Jüngsten die Relevanz von Masken sowie das richtige Trageverhalten vermitteln [28]. Angesichts des Mangels an Daten zum Einfluss des Masketragens auf das Leben und die Entwicklung von Kindern sollten clusterrandomisierte kontrollierte Studien (RCTs) oder methodisch hochwertige Studien im Längsschnitt durchgeführt werden.