Bewertung der Einsätze des Robert Koch-Instituts für COVID-19-Ausbruchsuntersuchungen durch subnationale Gesundheitsbehörden

Am 27.01.2020 wurde die erste Coronavirus-19-Erkrankung (COVID-19) in Deutschland laborbestätigt [1]. Rund 6 Wochen später, am 11.03.2020 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Ausbruch von COVID-19 zur globalen Pandemie und auch der Deutsche Bundestag stufte wenig später, am 25.03.2020, die Verbreitung von COVID-19 als eine Epidemie von nationaler Bedeutung ein [2, 3].

Von Beginn bis Ende der Pandemie am 05.05.2023 wurden in Deutschland ca. 38,4 Mio. COVID-19-Fälle gezählt [4]. COVID-19-Ausbrüche hatten in Deutschland je nach Pandemiephase unterschiedlichen Charakter. Zu Beginn, in den ersten 2 Monaten des Jahres 2020, traten vor allem sporadische und importierte Fälle sowie kleinere, regional begrenzte Ausbrüche auf. Von März bis Mai 2020, während der ersten COVID-19-Welle in Deutschland, kam es vermehrt zu Ausbrüchen in Krankenhäusern sowie Alten- und Pflegeheimen. In den darauffolgenden Sommermonaten 2020 wurden vor allem größere überregionale Ausbrüche in Betrieben beobachtet und verschiedene Orte für Freizeitaktivitäten als wichtige Ausbruchssettings identifiziert [5]. Bis Mitte August 2020 wurden 55.141 (27 %) der 202.225 gemeldeten COVID-19-Fälle mindestens einem Ausbruch zugeordnet. Von diesen 55.141 Fällen lagen bei 50.755 (92 %) Angaben zum Infektionsumfeld vor. Von diesen entfallen 13.314 (26 %) auf Alten- und Pflegeheime und 4107 (8 %) auf Krankenhäuser. In Alten- und Pflegeheimen wurde der höchste Fall-Verstorbenen-Anteil beobachtet (19 %; [6]). Die Untersuchung und Kontrolle von COVID-19-Ausbrüchen in diesem Setting war von entscheidender Bedeutung, da dort Hochrisikogruppen (ältere Menschen, immungeschwächte Personen und Personen mit Komorbiditäten) betreut wurden, deren Erkrankungs- und Sterblichkeitsrisiko generell, aber auch ggf. durch einrichtungsspezifische Bedingungen erhöht gewesen sein konnte [7]. Im September 2020 begann eine zweite Erkrankungswelle, die von deutlich höheren Fallzahlen geprägt war. Ausbrüche in privaten Haushalten und am Arbeitsplatz traten in jeder Phase der Pandemie auf [5]. Insgesamt wurden im Jahr 2020 von 1.785.656 COVID-19-Fällen, die der Referenzdefinition entsprachen, 22 % (n = 385.730) als Teil eines Ausbruchs übermittelt [8].

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) obliegt es in Deutschland den Gesundheitsämtern (GÄ), die erforderlichen Maßnahmen zur Prävention und Eindämmung übertragbarer Krankheiten durchzuführen. Dies schließt auch die Durchführung von Ausbruchsuntersuchungen ein [9, 10], welche z. B. zum Ziel haben, Infektionsketten bzw. -vehikel zu identifizieren, Infektionsketten zu unterbrechen und die Anzahl der Erkrankten so gering wie möglich zu halten. Während der COVID-19-Pandemie boten Ausbruchsuntersuchungen zusätzlich die Gelegenheit, das Infektionsgeschehen und die Eigenschaften des neuartigen Erregers SARS-CoV‑2 in Deutschland besser zu verstehen [11].

Bei Bedarf kann das Robert Koch-Institut (RKI) als nationale Einrichtung des Bundes auf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prävention auf Anfrage GÄ oder Landesbehörden (LB) bei der Überwachung, Prävention und Bekämpfung schwerwiegender übertragbarer Krankheiten (z. B. im Rahmen von Ausbruchsuntersuchungen) unterstützen [10]. Um diese Unterstützung zu beantragen und dem RKI die Einsicht in personenbezogene Daten zu ermöglichen, erfolgt das Amtshilfeersuchen gemäß § 4 IfSG auf Anfrage der obersten LB an das RKI.

Während der COVID-19-Pandemie konnte eine Unterstützung durch das RKI durch Amtshilfe auf verschiedene Weise erfolgen: 1) bei Ausbruchsuntersuchungen durch die Entsendung bzw. Zusammenstellung eines RKI-Ausbruchsteams (RKI-Einsätze), 2) durch die Entsendung von „Containment Scouts“ des RKI zur Verstärkung der Kapazitäten für v. a. Kontaktpersonennachverfolgung und -management [11, 12]. Bei Ersterem konnte strukturierte fachlich epidemiologische oder strategische Unterstützung vor Ort (RKI-Feldeinsätze) oder in virtueller bzw. telefonischer Form (RKI-Ferneinsätze) geleistet werden.

Zwischen Januar 2020 und September 2021 fanden 47 RKI-Einsätze zur Unterstützung bei COVID-19-Ausbruchsuntersuchungen statt, davon waren 30 RKI-Feldeinsätze und 17 RKI-Ferneinsätze. Der erste COVID-19-Feldeinsatz begann am 30.01.2020 [11].

Im Juni 2022 fand am RKI eine Feedbackrunde unter den Mitarbeitenden der RKI-Ausbruchsteams statt. Die Teilnehmenden berichteten über ihre vielfältigen Erfahrungen während der Einsätze und identifizierten offene Fragen, für deren Beantwortung eine umfangreichere Betrachtung und Bewertung des Nutzens dieser RKI-Einsätze notwendig erschien. Diese sollte die noch fehlende Perspektive der amtshilfeersuchenden Behörden (GÄ und LB) einschließen.

Die hier vorgestellte Studie verfolgte demnach 2 wichtige Zielstellungen: Zum einen sollte durch die Befragung von GÄ und LB untersucht werden, wie oft und aus welchen Gründen Amtshilfeersuchen für RKI-Einsätze zur Untersuchung von COVID-19-Ausbrüchen in Anspruch genommen oder unterlassen wurden. Zweitens sollten die aus den Amtshilfeersuchen resultierten RKI-Einsätze durch Rückmeldungen der entsprechenden Behörden hinsichtlich ihrer Nützlichkeit, Rechtzeitigkeit, Zufriedenheit und Arbeitsbelastung für GÄ und LB bewertet werden.

Die Studienergebnisse sollen dabei helfen, Aspekte der RKI-Einsätze zu identifizieren, die gut funktioniert haben und im Rahmen der Koordination zukünftiger RKI-Ausbruchsteams fortgesetzt werden sollten. Zudem sollen mögliche Hindernisse für das Stellen eines Amtshilfeersuchens aufgedeckt und Verbesserungsvorschläge für zukünftige RKI-Einsätze zusammengetragen werden.

Der Fragebogen enthielt einen Abschnitt, der alle GÄ und LB adressierte, sowie spezifische Abschnitte nur für diejenigen Behörden, die ein Amtshilfeersuchen gestellt hatten. Darunter waren auch Abschnitte nur für Behörden, die zwischen Januar 2020 und September 2021 mindestens einen RKI-Einsatz für eine Ausbruchsuntersuchung hatten. Der Abschnitt zu den RKI-Einsätzen konnte von den Behörden für jeden Einsatz separat ausgefüllt werden, je nachdem, wie viele verschiedene Einsätze von RKI-Ausbruchsteams in der Behörde durchgeführt wurden. Der Fragebogen wurde den teilnehmenden Behörden mithilfe der Befragungsplattform „Voxco“ (Acuity 4 Survey, Voxco, Montreal, Canada) online zur Verfügung gestellt, nachdem dieser vorab inhaltlich und bezüglich seiner technischen Umsetzung intern im RKI und mit Mitarbeitenden von LB und GÄ pilotiert und angepasst wurde.

Um die Antwortquoten zu berechnen, haben wir die Anzahl der teilnehmenden Behörden, wie oben definiert, als Zähler und die Gesamtanzahl der oberen LB (n = 16) und der GÄ in Deutschland (n = 376) mit Stand 27.04.2022 als Nenner verwendet [16]. Alle deskriptiven Datenanalysen wurden mit R Statistical Software (v4.1.2; [17]) oder Excel durchgeführt. Als Analyseeinheiten fungierten für die allgemeinen Abschnitte sowie die Abschnitte zu Amtshilfeersuchen die teilnehmenden Behörden, für die Abschnitte zu den Einsätzen der RKI-Ausbruchsteams die Einsätze. Bei kategorischen Fragen und Likert-Skalen analysierten wir die Anzahl der Antworten und den prozentualen Anteil dieser an der Gesamtzahl. Bei quantitativen Variablen berichteten wir den Median und den Interquartilsabstand (IQR). Freitextantworten wurden inhaltsanalytisch mit induktiver Kategorienbildung ausgewertet.

Da die Bewertung der RKI-Einsätze im Rahmen der Routinetätigkeiten des Ausbruchskoordinationsteams der ÖGD-Kontaktstelle am RKI stattfand und keine sensiblen, gesundheitsbezogenen und personenbezogenen Daten erhoben wurden, wurde von einem Ethikvotum für die Studie abgesehen. Eine schriftliche Datenschutzfolgeabschätzung wurde jedoch vorab der RKI-Datenschutzabteilung vorgelegt und im Januar 2023 genehmigt.

In dieser Studie wollten wir den Prozess der Amtshilfeersuchen durch die Gesundheitsbehörden während der COVID-19-Pandemie bewerten und die vergangenen RKI-Einsätze, die im Rahmen des Amtshilfeersuchens in dieser Zeit durchgeführt wurden, evaluieren. Zusammenfassend haben insgesamt 136 GÄ und 10 LB an der Studie teilgenommen, von denen 21 (14 %) mindestens ein Amtshilfeersuchen für ein RKI-Einsatz gestellt haben. Als Gründe, warum kein Amtshilfeersuchen für ein RKI-Einsatz angefordert wurde, wurden neben „kein Bedarf“ häufig fehlende Erfahrungen und Kenntnisse über den Ablauf von Amtshilfeersuchen genannt. Wir erhielten Informationen aus 22 RKI-Feldeinsätzen, die zwischen Februar 2020 und September 2021 vor Ort stattfanden und zumeist im Setting Alten‑/Pflegeheim durchgeführt wurden. Fehlende fachliche Expertise und personelle Ressourcen sowie politischer/öffentlicher Druck wurden von den Behörden als Hauptgründe für die Anforderung eines RKI-Einsatzes genannt. Dazu passend zeigt unsere Studie, dass diese Hauptmotivationen sich auch für die meisten Behörden mit den größten Wirkungsfeldern der RKI-Einsätze decken: Am häufigsten wurden hier die Beantwortung epidemiologischer Fragen und die Verringerung des politischen/öffentlichen Drucks genannt. Bei 20 der 22 Einsätze waren die unterstützten Behörden mit dem Einsatz des RKI zufrieden, bei 19 Einsätzen waren Zeit und Dauer angemessen, einige Behörden gaben jedoch an, dass die Ausbruchsberichte möglichst zeitnah erstellt werden sollten. Auf der anderen Seite wurde jedoch angemerkt, dass die Einladung eines RKI-Ausbruchsteams auch zu einer Mehrarbeit in den amtshilfeersuchenden Behörden führen kann, insbesondere bei Abstimmungsprozessen. Dieser Mehraufwand war für die Behörden jedoch angemessen.

Ein wichtiges Ergebnis der Studie ist, dass der Prozess zur Stellung der Amtshilfe für ein Drittel der Antwortenden unklar oder unbekannt war. Dieses Verfahren wird in IfSG § 4 Abs. (1), Satz 5 und 6 beschrieben. Das RKI strebt aber an, dem ÖGD noch mehr Informationen über den Ablauf bzw. die Schritte des Amtshilfeersuchens und die möglichen Formen der Unterstützung zu geben. Im September 2020 wurde im RKI die „Kontaktstelle für den Öffentlichen Gesundheitsdienst“ eingerichtet [8] und im Jahr 2021 in diesem Rahmen auch ein Team für die Unterstützung von RKI-Einsätzen aufgebaut. Dieses Team befasst sich unter anderem mit der Koordination von Amtshilfeersuchen des ÖGD, der Zusammenstellung und Betreuung von Ausbruchsteams sowie der Zusammenstellung von Leitfäden und Arbeitshilfen. Zudem gehört es zu seinen Aufgaben, Vorträge zu Amtshilfeersuchen und RKI-Einsätzen in einschlägigen Gremien zu halten (z. B. ÖGD-Forum, gemeinsam mit der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen durchgeführtes Webseminar „Wissenschaft trifft Praxis“, Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Surveillance“, Kongress des Bundesverbandes der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes e. V. (BVÖGD-Kongress 2024) [20]).

Die vorliegende Studie ist von Relevanz, da sie erstmals die während der Pandemie zur Unterstützung des ÖGD geleisteten RKI-Einsätze strukturiert untersucht, das Feedback der Unterstützten anonym erhebt und so dabei helfen kann, die Vorbereitung auf zukünftige Ereignisse zu verbessern. Die COVID-19-Pandemie hat gezeigt, wie wichtig eine schnelle und koordinierte Reaktion über alle Behörden auf Ausbrüche von Infektionskrankheiten für den Schutz der öffentlichen Gesundheit ist [21, 22]. Ausbruchsuntersuchungen spielen eine entscheidende Rolle bei der Eindämmung von Ausbrüchen und der Bewältigung von Gesundheitskrisen [11]. Die Fähigkeit eines öffentlichen Gesundheitssystems zur raschen Mobilisierung von Ressourcen und Fachwissen, auch vor Ort, wie z. B. durch Ausbruchsteams, ist hierbei ein wichtiger Bestandteil [23, 24].

Auf Ebene der Europäischen Union (EU) wird die Bedeutung von operativer Arbeit vor Ort erkannt und mit einem neuen Mandat gestärkt, das die Einrichtung einer EU-Gesundheits-Taskforce (EUHTF) vorsieht [25, 26]. Die Erfahrungen aus den RKI-Einsätzen und die Ergebnisse dieser Studie können Hinweise für den Entwicklungsprozess der EUHTF liefern. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass Deutschland das bevölkerungsreichste Land der EU ist und ein föderales Staatsmodell aufweist, in dem es einer differenzierten und partizipativen Entscheidungsfindung und Koordinierung bedarf, die auf dem Feedback der kommunalen und Landesebenen fußen soll.

Die hier beschriebene Studie weist einige Limitationen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen: 1) Eine freiwillige Online-Befragung kann zu Selbstselektion der Teilnehmenden und einem Selektionsbias führen [27]. Dies schränkt die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse auf den gesamten ÖGD ein, da sich die teilnehmenden Behörden von denen, die nicht teilgenommen haben, in ihren Antworten unterscheiden können. 2) Aufgrund des anonymen Charakters der Befragung und der Tatsache, dass der Link zur Befragung nicht personalisiert war, muss darauf hingewiesen werden, dass die Möglichkeit von Doppelbeantwortungen durch eine Behörde nicht ausgeschlossen werden konnte. 3) Die Rücklaufquote war relativ gering, aber vergleichbar oder sogar höher als bei anderen veröffentlichten ÖGD-Online-Befragungen [9, 28]. Andererseits haben wir für 73 % (22/30) der RKI-Feldeinsätze Antworten erhalten. Die RKI-Ferneinsätze konnten nicht ausgewertet werden, da hierzu keine Antworten vorlagen.

Nicht zuletzt hätte ggf. die Ergänzung der vorliegenden Befragung durch qualitative Methoden wie Expert/-innen-Interviews oder Fokusgruppen mit Mitarbeitenden von GÄ, LB oder RKI zusätzliche Erkenntnisse liefern können sowie eine bessere Interpretation der vorliegenden Evaluationsergebnisse ermöglichen können.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die Mehrheit der Behörden mit den RKI-Einsätzen und deren Rechtzeitigkeit zufrieden war, trotz des möglichen zusätzlichen Arbeitsaufwands. Diese Einsätze waren insbesondere bei der Beantwortung epidemiologischer Fragen hilfreich. Andererseits wurden auch Wissenslücken im ÖGD zum Prozess der Amtshilfeersuchen detektiert.

Aufgrund der Ergebnisse unserer Evaluation empfehlen wir, RKI-Einsätze bei epidemiologischen Bedarfen in Betracht zu ziehen, Anforderungs- und Einsatzprozesse als Vorbereitung auf zukünftige infektionsepidemiologische Lagen weiter zu etablieren und Wissen und Informationen dazu durch z. B. Schulungen zu vermitteln. Sollten ähnliche Konzepte der schnellen Entsendung von Teams zur Unterstützung von Ausbruchsuntersuchungen auf subnationalen Ebenen umgesetzt werden, empfehlen wir auf der Grundlage unserer Ergebnisse und Erfahrungen, klare, bekannte Prozesse für die Anforderung von Einsätzen einzurichten, die Vorbesprechungen und Nachbesprechungen standardmäßig durchzuführen sowie die Einsätze mit den anfordernden Behörden abschließend zu bewerten.