Flexibler Entscheidungsalgorithmus zum innerklinischen stationären Patient*innen-Management unter wechselnden Anforderungen der SARS-CoV-2-Pandemie

Die initial lokal z. T. rasant und nunmehr verbreitet verhalten verlaufende SARS-CoV-2-Pandemie stellt hohe Anforderungen an alle involvierten Kliniken hinsichtlich der Rückkehr zur Elektivversorgung wie auch in Hinsicht auf die Planungen für ein Worst-case-Szenario einer zweiten Welle, z. B. nach wieder vermehrter Reisetätigkeit im Sommer oder im Rahmen wieder zunehmender Erkältungskrankheiten im Herbst. Neben der Vorhalte von Verbrauchsmaterialien und Medikamenten stoßen wünschenswerte Planungswege für die meisten Kliniken auf begrenzte Ressourcen. Dazu zählen v. a. bauliche und personelle Aspekte: Das langfristige Vorhalten von Räumen und Personal mit möglichst strikter Trennung von infektiologischer und nichtinfektiologischer Patientenbetreuung stößt häufig auf eine weniger ideale Realität. Umso größer ist die Bedeutung eines schlanken und flexibel reagierenden Patientenmanagements unter Nutzung der vorhandenen Ressourcen vom Moment des ersten Patientenkontakts bis hin zur Entlassung bzw. Verlegung. Im Zuge eines sich normalisierenden Elektivprogrammes und je nach den Lockerungsmaßnahmen der jeweiligen Landesregierungen wird die Erstsichtung ambulanter wie auch stationär aufzunehmender Patient*innen wieder zunehmend dezentraler. Umso wichtiger ist die einheitliche Steuerung der innerklinischen Patientenströme trotz Dezentralisierung der aufnehmenden Einheiten (Notfallaufnahme, Ambulanzen, Sprechstunden, Aufnahme-Stationen etc.). Auch innerklinisch ist nach Aufnahme u. U. flexibel zu reagieren, da jede Klinik im Laufe der Zeit auch auf SARS-CoV-2-positiv getestete Beschäftigte wie auch Besucher*innen und entsprechende Kontaktpersonen wird reagieren müssen.

Deshalb war es unser Ziel, eine Handlungsanweisung in Form eines Algorithmus zu entwickeln und zu implementieren, die den ärztlichen und Pflegemitarbeitern einen verlässlichen Entscheidungsrahmen an die Hand gibt und die gleichzeitig Ressourcen schont, Patientenfehlallokationen minimiert und Patient*innen und Personal gleichermaßen Sicherheit und Rückhalt gibt.

Das stationäre Aufnahmemanagement unter Pandemiekautelen umfasst sowohl fußläufige Patient*innen als auch solche, die vom Rettungsdienst oder im Rahmen von Zuverlegungen aus anderen Krankenhäusern eingeliefert werden. Dies stellt die aufnehmenden Bereiche, darunter häufig die zentralen Notaufnahmen, vor große Herausforderungen, diejenigen Patient*innen zu identifizieren, die möglicherweise eine symptomlose Besiedelung mit SARS-CoV‑2 aufweisen, möglicherweise bereits an COVID-19 erkrankt sind oder als unkritisch im Sinne einer „Coronaerkrankung“ angesehen werden können. Während die Einschätzung von Patient*innen, bei denen respiratorische Symptome zum Aufsuchen der Notaufnahme führen, vergleichsweise klar vorgegeben ist, stellen Patient*innen, die aufgrund einer Verletzung oder einer anderen Erkrankung zur Aufnahme kommen, eine größere Herausforderung dar, um eine Komorbidität hinsichtlich COVID-19 oder asymptomatischer Besiedelung mit SARS-CoV‑2 auszuschließen. Entsprechend kann das Aufnahmeprozedere in drei Phasen eingeteilt werden:

Ab diesem Moment muss eine entscheidende Routine des ständigen Hinterfragens der vorher gestellten COVID-Entscheidung einsetzen, welche erst enden kann, wenn die Patient*innen entlassen werden, da auch nach Ablauf der SARS-CoV-2-Inkubationszeit durch die innerklinischen Kontakte jederzeit eine Änderung eintreten kann. Dabei kann nicht genug betont werden, dass die gestern negativ auf SARS-CoV‑2 getestete Patientin heute positiv und morgen infektiös für andere sein kann. Deswegen ist es kennzeichnend für diese Methodik, dass sie für alle klinischen Bereiche gilt und nicht bestimmten Örtlichkeiten zugeordnet werden kann.

Im Rahmen der gesamten Behandlung ist somit immer wieder eine Reihe von Entscheidungen erforderlich:

Für Aufnahmeeinheiten jeglicher Art stellt sich immer wieder die Frage nach der einzusetzenden persönlichen Schutzausrüstung (PSA), v. a. beim ersten Kontakt ohne genauere anamnestische Erkenntnisse. Während für COVID-19-Verdachtsfälle die Zusammenstellung vergleichsweise klar geregelt ist [4] und sich nur in Details zwischen Robert-Koch-Institut (RKI) und Fachverbänden unterscheidet (z. B. FFP2- bzw. FFP3-Masken-Einsatz bei potenziell aerosolprovozierenden Tätigkeiten), trifft das für aus anderen Gründen ein Krankenhaus aufsuchende Patient*innen nicht zu. Häufig stellt sich dann fast automatisch ein Dualismus aus „Schutz von begrenzten Vorräten der Schutzmaterialien“ und „lieber auf Nummer sicher gehen“ ein. Der Wunsch nach einem möglichst hohen Sicherheitsniveau lässt jedoch meist mehrere, z. T. pandemietypische Aspekte außer Acht:

Der hier vorgeschlagene differenzierte Einsatz von Persönlicher Schutzausrüstung (PSA) hat in unserem Klinikum bei zz. 108 vorrangig unter NFA-, Quarantäne- und Infektionsstationspersonal durchgeführten Antikörpertests (Euroimmun-Test) in keinem Fall eine berufliche Ansteckung bei zz. 234 kumulativ betreuten COVID-19- bzw. COVID-19-Verdachtsfällen ergeben. Der Eintrag von per PCR erkannten SARS-CoV-2-Fällen ist durch Personal bislang dreimal höher als durch Patient*innen. Nur eine wahrscheinliche Ansteckung von Personal an einem nach Aufnahme positiv gewordenen Patienten trat vor Einführung einer allgemeinen Pflicht zum Tragen von MNS auf, seither sind keine internen Infektionsketten mehr aufgetreten.

Noch vor den Überlegungen zum Einsatz von PSA sollten technische und organisatorische Maßnahmen zur Gefährdungsreduktion stehen. Die betrifft v. a. die Raumkonfiguration und -auswahl:

Letztlich zeigt jedoch der idealerweise differenzierte Einsatz von PSA wie auch die Raumzuteilung insbesondere für die weitere Betreuung der Patient*innen auch hier die Bedeutung der innerklinischen Einschätzung hinsichtlich COVID-19.

Vor allem die Zuordnung der Symptome zu COVID-19 [1] unterliegt einer starken Dynamik sowohl im wissenschaftlichen Erkenntnisprozess als auch im jahreszeitlichen Verlauf hinsichtlich konkurrierender Erkrankungen. So ist beispielsweise der für COVID-19 vergleichsweise untypische Fließschnupfen (<5 %) mit Beginn des Pollenflugs im Frühjahr unabhängig von COVID-19 häufiger geworden und kann allein betrachtet in die Irre führen. Leider geben jedoch Erlasse und Verordnungen das Fragen u. a. nach Schnupfen vor. Auf der anderen Seite wiesen die initialen Daten aus China nicht auf das aktuell wahrscheinlich führende Kardinalsymptom der Anosmie hin, welches wiederum kaum in die amtlichen Erhebungen Eingang gefunden hat. Darüber hinaus ist methodologisch zu beachten, dass im klinischen Alltag v. a. das gefragt und erfasst wird, was bereits vorher als Kardinalsymptom gilt. Andere, möglicherweise wegweisende Symptome können so systematisch untergehen. Dazu könnten gastrointestinale Symptome [7], Hauterscheinungen [8] oder/und Gerinnungsstörungen [9] zählen. Für bestimmte Altersgruppen bestehen Besonderheiten, wie z. B. das Projizieren von Symptomen auf Bauchschmerzen bei jüngeren Kindern wie auch altersspezifische Probleme, wie das „Kawasaki-like syndrome“ [10]. Entsprechend wäre zentral aktualisierte, aber datenschutzkonform dezentral installierte Befragungssoftware mit anonymisierter Auswertefunktion wünschenswert. Das mag zwar epidemiologisch nicht optimal sein, aber ein Bestehen auf zentraler Erfassung von Patientendaten führt in der Praxis aufgrund teilweise berechtigter datenschutzrechtlicher Bedenken zu Verzögerungen und ggf. keinem Einsatz dieser Tools.

In Ermangelung solcher Instrumente wurde insbesondere während der seinerzeit noch laufenden Erkältungs- und Influenzazeit eine ständig aktualisierte Tabelle in den mittlerweile in 45 Versionen fortgeschriebenen Pandemieplan unseres Klinikums aufgenommen, welche nach jeweiligem Kenntnisstand Wichtungen bei Symptomen zwischen grippalen Infekten, Influenza und COVID-19 vornimmt. Dieser dynamische Pandemieplan gilt weiterhin als Dienstanweisung inkl. der Verpflichtung, sich über die Änderungen zur Vorversion zu informieren. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse wurden auch in die Fragebögen übernommen, die z. B. ambulante Patient*innen, aber auch Besucher*innen ausfüllen müssen.

Jegliche Erfassung anamnestisch wegweisender Symptome kommt jedoch an ihre Grenzen, wenn bspw. die einzige fremdanamnestische Angabe für eine demenzkranke Bewohnerin aus einem Altersheim ist: „Die spricht nicht mehr wie sonst!“ In diesen Fällen kommt nach der umso wichtigeren körperlichen Untersuchung der weiteren laborchemischen und bildgebenden Diagnostik (insbesondere CT Thorax bei bettlägerigen Patient*innen) eine besondere Rolle zu. Die medienwirksame Messung der Körpertemperatur direkt beim ersten Kontakt führt nach unseren Erfahrungen angesichts des weitverbreiteten Einsatzes von NSAR inkl. Over-the-counter(OTC)-Präparaten häufig in die Irre und kann eher zu einer Vernachlässigung von z. B. Schutzmaßnahmen führen.

Aber auch jenseits der Frage, welche Symptome COVID-19-typisch sind, gibt es für alle Aspekte Definitionen und Empfehlungen des RKI, von Fachgesellschaften, von Klinikträgern und verschiedenen Abteilungen innerhalb eines Krankenhauses. Sie haben gemeinsam, dass sie sich dynamisch ändern, sich nicht selten zumindest in Details voneinander unterscheiden und häufig weder in Terminologie noch Inhalten und Prozessen aufeinander abgestimmt sind. Bei den handelnden Personen besteht nicht zuletzt deshalb häufig Unsicherheit bezüglich der korrekten Vorgehensweise.

Ein diese Unsicherheiten hinsichtlich der Patientensteuerung möglichst auffangender Algorithmus wurde von den Mitgliedern der Pandemiegruppe unseres Klinikums entwickelt und sollte den o. g. Entscheidungsfragen Rechnung tragen.

Die erste Version wurde über einen 5‑Tages-Zeitraum an 111 Patient*innen überprüft (Tab. 1). Es zeigte sich, dass der Algorithmus in Bezug auf die Indikation zur Abstrichentnahme nach entsprechender Einweisung unkompliziert umgesetzt und vom Pflege- und ärztlichen Personal in der Notaufnahme und zuarbeitenden Bereichen (Labor, Radiologie etc.) gut akzeptiert wurde. Dies ist der Eindruck, den die Mitglieder der Pandemiegruppe im Rahmen der Begleitung der Prozesse gewonnen haben, ohne dass dies durch eine formale Befragung belegt werden kann. Für die Patientenallokation wurde der Algorithmus (Abb. 1) über mehrere Wochen fortentwickelt und immer wieder hinterfragt. Der Algorithmus wird in Verbindung mit einer standardisierten Anamneseerhebung und Aufnahmetriage (COVID-19-spezifischer Fragenkatalog, ansonsten Manchester Triage Score) angewendet. Beim Initialkontakt zur Erhebung der Anamnese und der Symptome ist sicherer Abstand (z. B. Telefon) zu halten und/oder geeigneter Eigenschutz (mindestens Patienten- plus Beschäftigten-MNS bei fehlenden Erkältungssymptomen bzw. erweiterte PSA bei vorhandenen Erkältungssymptomen) zu beachten.

Vom ersten Kontakt über jegliche neue Veränderung im Ablauf eines Patientenaufenthalts bis zur Entlassung sind mittels des Algorithmus die folgenden Entscheidungsebenen abzuarbeiten und immer wieder zu überprüfen:

Kommen im Verlauf der Behandlung neue Informationen hinzu oder treten neue Symptome auf, dann ist der Algorithmus erneut bei der Entscheidungsebene 1 zu beginnen.

Mit dem Algorithmus werden somit die Indikation zur Entnahme von Abstrichen, die Art der einzuleitenden Isolationsmaßnahmen, die Verpflichtung zur Meldung an das Gesundheitsamt, die Festlegung der versorgenden Station (COVID- oder Nicht-COVID-Bereich) und die Dauer der Isolationsmaßnahmen gesteuert. Er folgt den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts [1, 11] und muss den jeweiligen Aktualisierungen folgend angepasst werden.

Der Algorithmus weist eine Reihe von Limitationen auf. Er kann und soll nicht dazu dienen, unter Berücksichtigung verschiedener Befundkonstellationen (Labor, Klinik, Bildgebung) die Diagnose zu stellen. Das ist aber auch nicht die Intention des von uns vorgestellten Flussschemas. Er zielt auf das (organisatorische) Management und die Allokation einschließlich der erforderlichen Hygienemaßnahmen ab. Ein diagnostischer Algorithmus ist hier als sinnvolle Ergänzung anzusehen [12, 13]. Wie mit jedem Algorithmus können auch hiermit nicht alle denkbaren Konstellationen eindeutig geregelt werden. So verbleiben Graubereiche in der Wertung von wenig ausgeprägten Symptomen. Auch können Thorax-CT-Zufallsbefunde (z. B. Lungenbefunde bei CT der Schulter oder der Wirbelsäule oder des Abdomens) manchmal schwer eingeordnet werden. Vielmehr wäre dann der Algorithmus beginnend mit der Einstiegsebene nochmals zu durchlaufen. Die Abfrage der Symptome beschränkt sich auf die häufigen und typischen Symptome und Beschwerden. Es gibt jedoch Fälle, bei denen die typischen Symptome (anfangs) fehlen können. Angesichts der großen Zahl unspezifischer Beschwerden ohne COVID-19 und der limitierten Ressourcen erscheint aber eine 100 %ige Sicherheit nicht erreichbar.

Die Stärke des Algorithmus liegt in seiner klaren Strukturierung und darin, dass er die Aspekte Anamnese und Symptome, ein diagnostisches Grundgerüst zum Virusnachweis, angepasste Hygienemaßnahmen, eine Zuordnung zu definierten stationären Bereichen des Krankenhauses (COVID vs. Nicht-COVID) sowie zur Dauer der speziellen Hygienemaßnahmen in einer Synopse berücksichtigt.

Die Ausformulierung von Definitionen, Aufzählungen, Maßnahmen und Erfordernissen im Algorithmus ist nicht als feststehend zu verstehen. Da die medizinischen Erkenntnisse, die Empfehlungen des RKI und auch die gesetzlichen Vorgaben einer ständigen Änderung unterliegen, müssen die Inhalte des Algorithmus daran jeweils angepasst werden.