Gelingens- und Hindernisfaktoren bei der Implementierung von Gesundheitsförderung in Kitas und Grundschulen anhand von 4 ausgewählten Projekten

Gesundheitsförderung (GF) wird in Deutschland politisch für zahlreiche Lebenswelten (LW) gefordert [1, 2]. Kindliche LW wie Kindertagesstätten (Kitas) und Grundschulen nehmen einen besonderen Stellenwert bei der Umsetzung von Maßnahmen zur GF ein [3, 4].

Anders als bei medizinischen Interventionen ist der Wirksamkeitsnachweis bei komplexen Public-Health-Maßnahmen erschwert [5], da sie in Wechselwirkung mit ihrem Umsetzungskontext stehen. Es zeigte sich, dass die Implementierungsgüte die Effektivität begünstigt [6]. Zwar überwiegen in der Präventionsforschung gegenwärtig Fragen zur Wirksamkeit jene zur Implementierung, dennoch sollten beide Interessenpunkte verfolgt werden [7]. Bei Praktiker*innen stehen Überlegungen zur Machbarkeit im Vordergrund [8].

Insgesamt wächst das Interesse an der Implementierungsforschung. Es ist bedeutsam zu verstehen, wie GF umgesetzt werden kann, um die beabsichtigten Wirkungen zu erzielen [6, 9]. Ein umfassendes Verständnis für Implementierungsprozesse bei komplexen Interventionen trägt dazu bei, ihre Effektivität zu erhöhen [6, 10, 11]. Wie idealerweise evidenzbasierte Maßnahmen erfolgreich in realen Settings umgesetzt werden können, liegt im Fokus der Implementierungswissenschaften [12, 13]. Wirkungsvolle Maßnahmen in der GF basieren sowohl auf praktischen als auch auf wissenschaftlichen Erkenntnissen [14, 15]. Ein umfassendes Wissen zur Implementierung von GF kann dazu beitragen, dass Interventionen in unterschiedlichen Settings effektiver umgesetzt und disseminiert werden können [16]. Gegenwärtig unterbleibt noch häufig die Verstetigung und Dissemination wirksamer Projekte [17].

Für die Implementierung von komplexen Interventionen wurden zahlreiche Rahmenmodelle entwickelt, die Implementierungsaspekte in Kategorien abbilden [18]. Darunter hat sich das Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) nach Damschroder et al. [19] als nützliches Determinanten-Framework für die Analyse implementierungsrelevanter Faktoren erwiesen [18, 20]. Das CFIR umfasst 5 Ebenen: Die Implementierung einer Intervention ist von ihren Interventionsmerkmalen (1. Intervention) bestimmt und wird im Zusammenhang mit ihrem umgebenden Kontext (2. Inner Setting) und den dort interagierenden Individuen (3. Individuen) betrachtet. Zusätzlich beeinflusst das äußere Umfeld (4. Outer Setting) mit seinen gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Eigenschaften den gesamten Implementierungsprozess (5. Prozess).

Die COVID-19-Pandemie hat nicht nur auf die Gesundheit von Kindern eingewirkt [21, 22], sondern auch auf die Durchführung von Maßnahmen, die Kinder im Aufbau von Gesundheitsressourcen bestärken sollten [23]. Dieser Aspekt ist aufgrund seiner Aktualität noch nicht hinreichend erforscht. Kürzlich ergänzten Damschroder et al. in ihrer überarbeiteten Version die Outer-Setting-Domäne um das Konstrukt „kritische Ereignisse“ (Critical Incidents) und benannten als Beispiel die COVID-19-Pandemie [24], was deren Einfluss auf Implementierungsprozesse hervorhebt.

Im Jahr 2010 wurden erstmals „Gesundheitsregionen“ als Modellversuch zur Etablierung kommunaler Gesundheitsnetzwerke und -strukturen in Niedersachsen initiiert und 2014 im Bundesland ausgeweitet [25]. Sie hatten eine koordinierte GF und Gesundheitsversorgung zum Ziel [25]. In der Gesundheitsregion Göttingen/Südniedersachsen fanden in diesem Zusammenhang u. a. 4 Präventionsprojekte an Kitas und Schulen statt: Fit fürs Leben, fit für pisa +, Buchprojekt Sonnige Traurigtage und The Daily Mile.

Vor dem Hintergrund, dass sich die Implementierungsgüte auf die Effektivität einer gesundheitsfördernden Intervention auswirkt, wird mit der vorliegenden Arbeit das Ziel verfolgt, Gelingens- und Hindernisfaktoren, die die Präventionsarbeit in Kitas und Schulen beeinflussen, anhand der Erfahrungen von Praxisexperten*innen mit der Umsetzung der 4 Projekte in der Gesundheitsregion Göttingen/Südniedersachsen zu identifizieren. Es wird angenommen, dass diese Faktoren auf vergleichbare Kontexte übertragbar sind. Die Ergebnisse sollen einerseits einen Beitrag für die Implementierungs- und Präventionsforschung leisten und andererseits den Praktiker*innen Anregungen in Form von Handlungsempfehlungen bieten. Im Untersuchungszeitraum war die COVID-19-Pandemie gegenwärtig, deren Auswirkungen als implementierungsrelevant angenommen und in der Analyse berücksichtigt wurden.

Es handelt sich um eine qualitative Forschungsarbeit, in der 39 Studienteilnehmende in 24 leitfadengestützten Einzelinterviews und 2 Fokusgruppen im Zeitraum August 2021 bis März 2022 einmalig befragt wurden. Das Sampling erfolgte kriterienbasiert. Es wurden nur Fachpersonen ausgewählt, die sich im Erhebungszeitraum aktiv an der Umsetzung der 4 ausgewählten Projekte (Tab. 1) in der Gesundheitsregion Göttingen/Südniedersachsen beteiligten. Potenzielle Studienteilnehmende konnten identifiziert werden, indem Einrichtungsleitungen und Projektanbietende kontaktiert wurden.

Die 4 Projekte wurden in Kooperation mit Mitarbeitenden der Gesundheitsregion Göttingen/Südniedersachsen ausgewählt. Die Projekte sind von Forschungsinteresse, da sie eine große Anzahl von Kindern in der Region erreichen, eine gewisse Umsetzungsdauer aufweisen (Projektbeginn, Tab. 1) und durch ein politisches Engagement unterstützt werden, was ihren bisherigen Implementierungserfolg verdeutlicht. Fit fürs Leben bezweckt Chancengleichheit beim Schulstart durch eine frühe Prävention. Fit für pisa + soll mithilfe eines Patenarztmoduls sowie Ernährungs- und Bewegungsmodulen Übergewicht und Adipositas im Kindesalter vorbeugen. Sonnige Traurigtage bietet Lehrenden und Kindern eine Hilfestellung bei kindlichen Notlagen infolge einer psychischen Erkrankung ihrer Eltern. Es soll die psychische Belastung von Kindern mindern, indem es sie informiert und ihnen Hilfestellen aufzeigt. Das internationale Projekt The Daily Mile zielt mit täglichen Bewegungseinheiten auf die Vermeidung von Übergewicht und die Vermittlung von Bewegungsfreude bei Kindern ab, es liegen bereits umfassende Studienergebnisse diesbezüglich vor [26].

20 von 24 Einzelinterviews wurden im persönlichen Kontakt in den Kitas und Grundschulen durchgeführt, die übrigen Interviews sowie die beiden Fokusgruppen fanden online statt. Der Interviewleitfaden sowie die Fokusgruppen-Inputs sind im Onlinematerial 1 zu diesem Artikel einsehbar. Für die Befragung der Experten*innen für das Projekt fit für pisa + wurde das Format von Fokusgruppeninterviews gewählt, da die Projektarbeit durch die Kooperation einzelner Berufsgruppen geprägt war. Die durchschnittliche Länge der Interviews betrug 26 min, die Fokusgruppen dauerten 51 min und 58 min. Die Audiodaten wurden von der Erstautorin wörtlich transkribiert und anschließend, unterstützt durch die Analysesoftware MAXQDA (Versionen 2020 und 2022; VERBI GmbH, Berlin, Deutschland) [27, 28], mittels qualitativer Inhaltsanalyse (QIA) ausgewertet. Das Verfahren ist angelehnt an die inhaltlich strukturierende Inhaltsanalyse nach Kuckartz [29]. Das transkribierte Interviewmaterial wurde in 2 Durchgängen vorwiegend induktiv kodiert. Der konsensuelle Kodierprozess wird grafisch in Anlehnung an Becker et al. [30] in Abb. 1 dargestellt.

Als Interpretationsrahmen für die Analyse von Gelingens- und Hindernisfaktoren wurde das CFIR ausgewählt [19], um sie aus einer Mehrebenenperspektive zu erfassen.

Die Ergebnisse dieser Arbeit basieren auf der Datenerhebung mit 39 Interviewpersonen, deren Charakteristika in Tab. 2 gezeigt sind. Das Kategoriensystem mit 13 Haupt- und 52 Unterkategorien, das sich aus der QIA ergab, ist im Onlinematerial 2 zu finden. Es baut auf 1600 Kodierungen auf und stellt die Basis der CFIR-unterstützten Datenanalyse dar. In den nachfolgenden Abschnitten wird der Begriff „Projekt“ in Analogie zur Terminologie des CFIR von dem Begriff „Intervention“ abgelöst.

Mithilfe des CFIR wurden 22 Faktorengruppen analysiert. Eine positive Haltung und Überzeugungen sowie Motivation für eine Intervention waren auf der Individuenebene entscheidend. Weitere bedeutsame Faktoren für eine erfolgreiche Implementierung waren einerseits die Akzeptanz und angemessene Komplexität einer Intervention, eine gelungene Kooperation aller Beteiligten sowie die Vereinbarkeit mit Einrichtungsstrukturen. Im Outer Setting war bedeutsam, dass Interventionsinhalte mit dem Bildungsauftrag kompatibel waren.

Im Gleichklang mit Schrader et al. [32] wurden vorrangig Gelingensfaktoren identifiziert. Die Stärke dieser Studie liegt in der umfassenden Exploration implementierungsrelevanter Faktoren auf der Individuenebene, was auf das Studiendesign zurückzuführen ist. Projektbeteiligte Fachpersonen zu befragen, wird als sinnvoll erachtet, um Implementierungsfragen zu beforschen [33]. In Folgestudien sollten die Inner-Setting- und Outer-Setting-Ebene stärker berücksichtigt werden, was aufgrund methodischer Einschränkungen in dieser Studie nicht gelungen ist. Eine Chance besteht darin, die Stichprobe auf Projektinitiatoren auszuweiten.

Inhaltliche Parallelen der Ergebnisse dieser Studie zu den identifizierten Implementierungsfaktoren anderer Forschender [7, 34] unterstreichen die Relevanz der Ergebnisse. Obwohl die qualitative Erhebung mit einer Berücksichtigung von 4 Projekten zur GF in 3 Kitas und 12 Grundschulen in einer Region keine Generalisierbarkeit der Ergebnisse für sich beanspruchen kann [35], kann eine gewisse Übertragbarkeit der Ergebnisse in andere Kontexte der GF aufgrund der Übereinstimmung der Ergebnisse angenommen werden. Anschlussstudien, die andere methodische Ansätze, wie z. B. Mixed Methods nutzen, könnten auf der Vorarbeit dieser Studie aufbauen. Die Kombination verschiedener Erhebungsmethoden diente in dieser Studie nicht einer Triangulation, was eine Limitation darstellen könnte.

Die Ergebnisse leisten ferner einen Beitrag in der Fidelity-Adaptation-Debatte [13] der Implementierungswissenschaften, in der Anpassungen und die Implementierungstreue von Interventionen kontrovers diskutiert werden. In der zum Untersuchungszeitpunkt gegenwärtigen COVID-19-Pandemie waren Anpassungen und Handlungsspielräume Erfolgsfaktoren und entsprachen notwendigen Voraussetzungen, die die Umsetzung von GF erst ermöglichten. Der Erfolgsfaktor Anpassungen sollte zukünftig verstärkt im Implementierungskontext einer Intervention erforscht werden. Inwiefern sich Umsetzungsgüte bzw. -treue und Adaptationen bei der Implementierung integrieren lassen könnten, kann auch diese Studie nicht beantworten.

In der Präventionsforschung ist es wichtig, wissenschaftliche Ergebnisse der Praxis zugänglich zu machen [16, 31]. Zu diesem Zweck wurden Handlungsempfehlungen formuliert, die Orientierungshilfen bei der Planung, Durchführung und Evaluation von GF in der Praxis bieten. Aufgrund ihrer allgemeinen Formulierung können sie nach Anpassungen auch in spezifischen Kontexten verwendet werden.

Obwohl das CFIR Beziehungen zwischen Faktoren und Ebenen nicht ausreichend aufzeigen kann [24], zeichneten sich in der Analyse Zusammenhänge zwischen der Individuen- und Interventionsebene ab, die auch Hartmann et al. beschreiben [36]. Es zeigte sich an zahlreichen Stellen eine inhaltliche Nähe zwischen einzelnen Faktoren(gruppen) und Ebenen. In zukünftigen Studien sollten die Interaktion und Beziehung zwischen Faktoren stärker fokussiert werden, um besser zu verstehen, wie sich Faktoren positiv und negativ beeinflussen. Dies könnte unter Zuhilfenahme weiterer Rahmenmodelle gelingen, die außerdem die Validität der Ergebnisse stärken könnten.

Schrader et al. merken in ihrem Review zur Implementationsforschung im Bildungssystem beispielsweise die fehlende Orientierung an Frameworks kritisch an [32]. Die Verwendung des CFIR in der Analyse kann daher als methodische Stärke dieser Studie bewertet werden. Insgesamt manifestierte sich die Eignung des CFIR darin, eine Mehrebenenperspektive zu eröffnen. Möglicherweise könnte die theoretische Verankerung der Ergebnisse gesteigert werden, wenn das CFIR bereits während der Datensammlung und -auswertung mittels QIA berücksichtigt wird [20].

Eine besondere Stärke der Studienplanung und -durchführung liegt in der Zusammenarbeit von Wissenschaft und Praxis, die in der Präventionsforschung gleichermaßen gefordert wie notwendig ist [15]. Experten*innen der Gesundheitsregion Göttingen/Südniedersachsen beteiligten sich an der Auswahl der Projekte für diese Erhebung und ermöglichten den Zugang zum Forschungsfeld, in dem sie wichtige Informationen mit dem Studienteam teilten. Im Sinne einer partizipativen Forschung könnte es sinnvoll sein, Praktiker*innen auch in die Datenanalyse einzubeziehen.

Da diese Studie während der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurde, konnten pandemiebedingte Einflussfaktoren herausgestellt werden. Erhebungen zu pandemiefreien Zeitpunkten könnten eine sinnvolle Ergänzung sein, die vergleichende Überlegungen zulassen und neue Ergebnisse hervorbringen könnten.

Eine Limitation dieser Arbeit ist, dass Gelingens- und Hindernisfaktoren nicht im gleichen Ausmaß identifiziert werden konnten. Letztere wurden nur vereinzelt auf der Individuen‑, Inner-Setting- und Prozessebene sichtbar, was auf die positive Grundhaltung und hohe Motivation der Interviewpersonen für das Themenfeld GF zurückzuführen sein könnte. Es ist von einer Verzerrung zugunsten positiver Implementierungsfaktoren auszugehen, die die gesamte Analyse durchzieht. Um dieser Schwachstelle vorzubeugen wurde versucht, Interviewpersonen zu gewinnen, die sich gegen die Teilnahme an einem der 4 Projekte entschieden hatten, allerdings ohne Erfolg.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass die Konstrukte des CFIR in der Analyse unberücksichtigt blieben, sodass sein Potenzial – auch aufgrund fehlender Berücksichtigung in der Datenerhebung – nicht ausgeschöpft werden konnte. Um die Ergebnisse stärker theoretisch zu verankern, ist es unerlässlich, die Konstrukte miteinzubeziehen [20]. Gleichwohl leistete diese Studie eine wichtige Vorarbeit, um in Folgestudien eine umfassende Operationalisierung der CFIR-Ebenen vorzunehmen.

Diese qualitative Studie liefert einen Beitrag für die Präventions- und Implementierungsforschung in dem Teilbereich Gesundheitsförderung (GF) in den Lebenswelten (LW) Kita und Grundschule. Die identifizierten Faktoren weisen darauf hin, wie die Umsetzung in diesen LW in Deutschland zukünftig vorangetrieben werden kann. Elementare Voraussetzung für die Entwicklung einer Präventionskultur, die GF als integralen Bestandteil unterstützt, sind motivierte Individuen, deren Engagement durch bereitgestellte Ressourcen ermöglicht und von Projektinitiatoren unterstützt wird. Das Ergebnis, dass sich Fachpersonen in Kitas und Grundschulen durch ein hohes Problembewusstsein für das Thema Gesundheit im Kindesalter und ein hohes Engagement für das Feld der GF auszeichnen, obwohl diese Aufgabe teilweise in Konkurrenz zum Bildungsauftrag wahrgenommen wurde, sollte zur weiteren politischen Unterstützung veranlassen. Es bleibt offen, wie man die Rahmenbedingungen für die Implementierung von GF optimieren kann, um das Engagement in den Bildungseinrichtungen stärker zu fördern. Diese Studie verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Praxisperspektive bei der Implementierung von Interventionen zur GF zu berücksichtigen. Die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie zeigen eindrücklich, wie bedeutsam der Implementierungskontext für eine erfolgreiche GF ist.